Die Behandlung symptomatischer osteo-chondraler Defekte im Bereich des Talusist schwierig, und die vorhandenen Be-handlungskonzepte sind bisher nicht stan-dardisiert [25].Unabhängig von der Ätio-logie der Schäden, die posttraumatischeLäsionen,Osteochondrosis dissecans oderavaskuläre Nekrosen einschließt, ist dasZiel der Therapie neben der Schmerz-freiheit insbesondere bei jüngeren Patien-ten eine Wiederherstellung der Knorpel-oberfläche und der Gelenkkongruenz undsomit das Erreichen einer normalen Ge-lenkfunktion [23].

Die bisherigen Therapieansätze zurBehandlung von Gelenkschäden am obe-ren Sprunggelenk wie Debridement [20],retrograde [26] und anterograde Anboh-rung [16], Mikrofrakturierung [19] oderAbrasionsarthroplastik [21] führen nachden heutigen Erkenntnissen zu enttäu-schenden mittel- und langfristigen Ergeb-nissen [9].Der Nachteil der knochenmark-stimulierenden Verfahren insbesonderein Behandlung größerer talarer Defekteist die Entstehung von biomechanischminderwertigem Faserknorpel, der diegroßen Belastungen im oberen Sprung-gelenk nicht kompensieren kann.NeuereMethoden wie Transplantation von Peri-ost, autologe Chondrozytentransplanta-tion [5] und autologe [9] bzw.allogene [7]ostechondrale Transplantation verfolgendeshalb das Ziel, in den Defekten die Bil-dung von hyalinem bzw. hyalinartigem

Osteonekrose

V. Martinek · P. Ansah · A. B. ImhoffAbteilung für Sportorthopädie,Technische Universität München,

Osteochondrale autologeKnorpel-Knochen-Transplantation (OATS) in der Behandlung der Talus-Osteonekrose

Knorpel anzuregen oder diesen direkt zu transplantieren.Unter diesem Metho-den hat sich inzwischen das Prinzip derautologen osteochondralen Transplan-tation am Talus bewährt [1, 4, 9, 11, 12, 17,23].

Indikation

Die Hauptindikation für die autologe os-teochondrale Transplantation sind fokalechondrale und osteochondrale Defekteoder Osteonekrosen am medialen und la-teralen Talus bis zu einem Durchmesservon 3 cm2 bei Patienten jünger als 60 Jahre[23].Bei größeren Defekten müssen alter-native Verfahren wie z. B. die autologeChondrozytentransplantation zweizeitigin Kombination mit autologer Spongio-saplastik oder die Transplantation einesfrischen Allografts in Erwägung gezogenwerden [7]. Generalisierte Arthrosen imoberen Sprunggelenk oder chronischeArthritiden gelten als Kontraindikatio-nen.

Operationsvorbereitung

Zur präoperativen Diagnostik gehörtneben einer gründlichen Anamnese, kli-nischer Untersuchung und Röntgenauf-nahmen des OSG in 2 Ebenen eine Kern-spintomographie (⊡ Abb. 1). Damit kön-nen Größe und Lokalisation des Defektsfestgelegt werden [17]. Gelegentlich wird

die Vitalität des betroffenen Bezirks durchi.v.-Gabe von Gd-DPTA bestimmt, wasinsbesondere bei adoleszenten Patientenzur Planung des therapeutischen Vorge-hens wichtig ist [17]. Eine diagnostischeArthroskopie ist nicht obligat, da diemodernen MRT-Aufnahmen ausreichendInformation über den Zustand des Knor-pels liefern können, zudem sind die häu-fig weiter dorsal gelegenen Defekte arthro-skopisch nicht genau zu erfassen.Bei aus-gedehnten Schäden,die beispielsweise zurAllografttransplantation gedacht sind,wird eine CT-Untersuchung des OSG an-gefertigt.Zur Operationsvorbereitung istdie Erfassung der Spenderregion uner-lässlich. Das normalerweise verwendeteipsilaterale Kniegelenk darf keine Patho-logie im Sinne einer Arthrose oder einerentzündlichen Gelenkerkrankung auf-weisen, in diesem Fall muss auf das kon-tralaterale Kniegelenk oder auf ein Allo-graft ausgewichen werden.

Durchführung der Operation

Lagerung

Die Operation kann in Regional- oder In-tubationsnarkose durchgeführt werden.Die betroffene Extremität wird in üblicherArt und Weise steril oberhalb des Kniege-lenks abgedeckt und eine Blutsperre an-gebracht.

Arthroskopie 1 · 2003 | 29

Arthroskopie 2003 · 16 : 29–33DOI 10.1007/s00142-003-0208-0 Online publiziert: 20. März 2003 © Springer-Verlag 2003

Osteonekrose

Operationstechnik

Je nach Lokalisation des Knorpeldefektswird ein Zugang medial oder lateral vordem entsprechenden Malleolus gewähltund der Hautschnitt in Höhe des Malleo-lus nach hinten konkav geführt. NachArthrotomie wird zunächst der Defektinspiziert und in maximaler Plantarfle-xion entschieden,ob eine Malleolarosteo-tomie erforderlich ist.

In der Regel ist eine mediale oder late-rale Malleolusosteotomie zur komplettenExposition der Defektzone notwendig.Diese wird schräg dachförmig am medi-alen Malleolus auf die mediale Talus-schulter zielend nach Vorbohren desSchraubenlagers durchgeführt (⊡ Abb. 2).Lateral ist neben der Fibulaosteotomieauch eine ossäre Ablösung der vorderen

Syndesmose notwendig, um einen suffi-zienten Zugang zum Defekt zu gewähr-leisten.

Nach Wegklappen des osteotomiertenMalleolus nach distal wird der Defekt inRückfußinversion bzw. -eversion ausge-messen und mit Hohlmeißeln möglichstweit und tief ausgestanzt, um die gesam-te Nekrosezone zu entfernen. Aus derDefektzone werden in der Regel mit Hilfedes „Recipient-Meißels“ Stanzzylinder miteiner Tiefe von 10–15 mm entnommen.Am Talus ist wegen der kantennahenLokalisation der Defekte ein schräges Ent-nehmen der Zylinder erforderlich, umeine ausreichende Stabilität der späterenSpenderzylinder zu gewährleisten.

Die bevorzugte Spenderregion mitgering belasteten Knorpelzonen des Knie-gelenks ist der proximale anterolaterale

Femurkondylus,seltener die interkondy-läre Notch.Dafür eignet sich ein standar-disierter peripatellärer lateraler Zugangvon ca. 2 cm in 30°-Flexion des Kniege-lenks. Bei der Entnahme des Spenderzy-linders mit dem passenden „Donor-Hohlmeißel“ aus dem Kniegelenk müs-sen die Oberflächenkontur und -krüm-mung der Empfängerregion am Talussowie der Entnahmewinkel mit berück-sichtigt werden.

Nach Zurichtung der Länge der Spen-derzylinder werden diese in die zuvor aus-gestanzten Defekte am Talus mittels derSpenderführungshülse in Press-fit-Technikin den Empfängertunnel eingetrieben.Durch Überlappung der Spenderzylinderkann ein flächendeckender Ersatz des De-fekts erfolgen,Stufenbildung sollte auf je-den Fall vermieden werden (⊡ Abb. 3).

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Abb. 1 ▲ Magnetresonanztomographie mit Darstellung einer zystisch veränderten Osteo-nekrose im Bereich der medialen Talusschulter

Abb. 2 � Nach dachförmiger medialer Malleolar-osteotomie lässt sich der weit nach dorsal rei-chende Defekt nach Wegklappen des Malleolusexponieren

Abb. 3 ▲ Rekonstruktion der medialen Talus-schulter mit 3 z. T. überlappenden autologenosteochondralen Zylindern

Abb. 4 � Röntgen zur post-operativen Kontrolle derOsteotomie und der OATS-Therapie

Die im Bereich der Spenderregion amproximalen lateralen Femurkondylus ent-standenen Stanzdefekte können durchSpenderzylinder aus dem distalen extra-artikulären Femur aufgefüllt werden, aufkeinen Fall dürfen die Defektzylinder ausdem Talus in den Femur implantiert wer-den.

Nach Abschluss der Transplantationenerfolgen die Reposition des Malleolus mitOsteosynthese des Malleolus mit 2 Mal-leolarschrauben am medialen Malleolus(⊡ Abb. 4) bzw. Plattenosteosynthese amlateralen Malleolus.

Postoperative Behandlung

Nach Eröffnung der Blutsperre wird eine90°-Gipsschiene am Unterschenkel ange-passt.Am 1.postoperativen Tag beginnendie passive Beübung des Kniegelenks aufder Motorschiene und Extensions-/Fle-xionsübungen des Sprunggelenks durchden Physiotherapeuten. Die Beweglich-keit ist in Extension/Flexion frei, ab der 2. postoperativen Woche wird isometri-sches Training durchgeführt. Das Spen-derkniegelenk kann sofort im Rahmender Schmerzen voll mobilisiert werden.Röntgenkontrollen erfolgen am 2. post-operativen Tag,nach 6 Wochen und nach3 Monaten (⊡ Abb. 4).

Eigene Ergebnisse

Zwischen 1997 und 2000 haben wir 39 Pa-tienten (20 Männer, 19 Frauen), Alters-durchschnitt 28,7 Jahre [16–57 Jahre]),mitosteochondralen Defekten und Osteone-krosen mit einer Defektgröße von 1–3 cm2

am Talus operativ behandelt. Im Mittelwurde mit einem 1,4 (1–3) autologen Knor-pel-Knochen-Zylinder in OATS-Technik(Arthrex, Deutschland) behandelt. DieDefekte waren im medialen Talus (n = 31),im lateralen Talus (n = 6) und an der dis-talen Tibia (n = 2) lokalisiert. Bei 31 Pa-tienten wurde eine Malleolarosteotomie(27 medial und 4 lateral) zur Expositiondes Operationssitus durchgeführt. Diemittlere Nachuntersuchungszeit betrug15,9 Monate (6–40 Monate).Der Lysholm-Score aller Patienten verbesserte sich imNachuntersuchungszeitraum von 15,9 Mo-naten von 62 Punkten (20–77) präopera-tiv auf 92 Punkte (63–100) postoperativ.

Arthroskopie 1 · 2003 | 31

Zusammenfassung · Abstract

Arthroskopie 2003 · 16 : 29–33DOI 10.1007/s00142-003-0208-0© Springer-Verlag 2003

V. Martinek · P. Ansah · A. B. Imhoff

Osteochondrale autologe Knorpel-Knochen-Transplantation (OATS) in der Behandlung der Talus-Osteonekrose

ZusammenfassungDie autologe osteochondrale Transplantationstellt heute eine der wichtigsten Möglichkeitenzur Therapie von Osteonekrosen und osteochon-dralen Defekten am Talus dar.Bei dieser tech-nisch aufwändigen Technik werden Knorpel-Knochen-Zylinder aus dem ipsilateralen proxi-malen lateralen Femurkondylus zur Transplanta-tion in die zuvor ausgestanzten Zylinder imBereich der talaren Defekte verwendet.Der Vor-teil dieser Operationsmethode gegenüber denknochenmarkstimulierenden Verfahren ist dieWiederherstellung der Gelenkfläche mit biolo-gisch und biomechanisch vollwertigem hyali-nem Knorpel.Die Transplantation ist bei Defektenbis zu einer Größe von 3 cm2 und bei Patienten

unter 60 Jahren anwendbar.Die Nachteile, wiedie Notwendigkeit der Kniegelenkarthrotomieund die häufig erforderliche Malleolarosteotomiesind, zumindest nach unseren mittelfristigenDaten, den guten klinischen Ergebnissen deutlichunterlegen.Bei richtiger und frühzeitiger Indika-tion bietet die autologe osteochondrale Trans-plantation am Talus heute die beste Alternativefür sportlich aktive Patienten zur Behandlungosteochondraler Defekte am oberen Sprungge-lenk.

SchlüsselwörterAutologe osteochondrale Transplantation · Talus ·Osteonekrose

Autologous osteochondral transplantation rep-resents today one of the most important pos-sibilities for the treatment of talar osteonecrosisand osteochondral defects. Using this technique,cartilage-bone plugs harvested from the ipsilat-eral proximal femoral condyle are used for autol-ogous transplantation into talar defects.Theadvantage of this method in comparison tobone marrow stimulating procedures is therestoration of the articular surface with hyalinecartilage of superior biological and biomechani-cal quality.The transplantation is applicable indefects up to 3 cm2 and in patients up to 60

years old.The disadvantages such as the necessi-ty of knee joint arthrotomy and of the malleolarosteotomy are, according to our mid-term data,inferior to the good clinical results. In case of acorrect and early indication, autologous osteo-chondral transplantation today offers the alter-native for active patients in the treatment ofosteochondral defects of the ankle.

KeywordsAutologous osteochondral transplantation ·

Talus · Osteonecrosis

Autologous osteochondral transplantation in the treatment of talar osteonecrosis

Abstract

Osteonekrose

Eine Malleolarosteotomie führte nicht zueiner Ergebnisverschlechterung.Röntgenund MRT-Kontrolle zeigten in allen Fälleneine gute Inkorporation und Vitalitätsowie eine gute Oberflächenkongruenzder Transplantate (⊡ Abb. 5).

Schmerzen im Bereich der Osteotomiebei 3 Patienten verschwanden nach Ent-fernung des Osteosynthesematerials.Wei-tere Komplikationen waren schmerzhaf-te Bewegungseinschränkung mit der Not-wendigkeit einer arthroskopischen Arthro-lyse, passagere femoropatelläre Schmer-zen an der Entnahmestelle am Kniegelenksowie ein Wundinfekt bei je einem Patien-ten.

Diskussion

Zur Therapie der osteochondralen Läsio-nen und Osteonekrosen am Talus stehenmehrere Verfahren zur Verfügung [1,4,6,7, 10, 13, 15, 16, 19, 22, 23, 24]. Die schlech-testen Ergebnisse erzielen konservativeTherapievorgehen. Bessere Ergebnissewurden für Exzision, Abrasion, Refixie-rung, Kürettage, Herdanbohrung undSpongiosaplastik offen sowie arthrosko-pisch beschrieben [2, 13, 16, 18, 19, 24,26]. Für die Kombination von Exzision,Kürettage und Herdanbohrung werdenErfolgsraten von über 80% angegeben[24]. Trotz evidenter Vorteile minimal-invasiver arthroskopischer Verfahrenkönnen alle genannten Techniken den-noch lediglich eine Defektauffüllung mitFaserknorpel erzielen [14]. Die Trans-plantation von Knorpel-Knochen-Zylin-dern in der sog. „OATS-Technik“ hinge-gen bietet eine Möglichkeit, vollwertigenautologen hyalinen Gelenkknorpel an die

Stelle des Defekts zu transplantieren [9].Des Weiteren können größere Osteone-kroseareale bis 3 cm2 suffizient versorgtwerden.

Die von Hangody ursprünglich für dieTherapie fokaler Knorpeldefekte derFemurkondylen inaugurierte Technik der„mosaic plasty“ hat in den letzten Jahrenweite Verbreitung gefunden [8].Erste län-gerfristige Studien berichten von gutenErfolgen nicht nur am Kniegelenk [1,9,11].

Bisher existieren nur wenige Studienüber langfristige Ergebnisse nach autolo-ger osteochondraler Transplantation amTalus. Unsere Arbeitsgruppe berichtete2001 erstmalig über Ergebnisse einer grö-ßeren Patientenpopulation (n = 39) mitmittlerem follow-up von 20 Monaten [23].Draper publizierte 2000 signifikant bes-sere Ergebnisse dieser Technik im Vergleichzu Debridement und Anbohrung [3].

Offensichtlich ist der Vorteil autologerTransplantate bzgl. möglicher Pathoge-nität und immunologischer Abstoßungs-reaktionen gegenüber der Verwendungvon Allografts [7]. Des Weiteren ist dieChance des Langzeitüberlebens und Ein-heilens von allogenem Spendermaterialnach Tiefgefrieren und Bestrahlung si-cherlich reduziert. Demgegenüber stehtder Vorteil der unbegrenzten Verfügbar-keit von Spendermaterial bei Verwendungvon Allografts.Das Kniegelenk des Patien-ten muss als Spenderorgan nicht zusätz-lich eröffnet werden (2-Gelenk-Eingriff);es entfallen das Problem der „donor sitemorbidity“ und die Gefahr des postope-rativen femoropatellaren Schmerzes [7].

Häufig findet sich die Lokalisation vonOsteonekrosen und der klassischen Osteo-chondrosis dissecans im Bereich der zen-

tralen bzw.dorsalen Talusrolle.Technischist es daher oft notwendig, eine medialebzw. laterale Malleolarosteotomie durch-zuführen.Durch sorgfältige anatomischeReposition kann die zusätzliche Morbi-dität gering gehalten werden [23].

Wie am Kniegelenk ist für den Erfolgder Operation die genaue Anpassung derSpenderzylinder wichtig.Das Transplan-tat sollte das Niveau des angrenzendenKnorpels nicht überragen, um so einenunphysiologischen Anpressdruck zu ver-meiden [23]. Sowohl die Einheilung derSpenderzylinder als auch der korrespon-dierende Knorpel der Tibia wären gefähr-det. Wird das Transplantat hingegen zutief eingebracht, kann er nicht wie ge-wünscht seine Funktion erfüllen und einegleichmäßige Druck-/Lastverteilung imGelenk gewährleisten. Bei ausgedehntenNekrosen ist es wichtig,die avitalen Bezir-ke am Talus komplett zu entfernen. DerVorteil der Spenderentnahme am Knie-gelenk ist dabei, dass in solchen Fällenauch entsprechend lange Donorzylinderzu gewinnen sind und keine zusätzlicheEntnahme von autologer Spongiosa z. B.am Beckenkamm notwendig ist.

Eine passgenaue Transplantation amTalus erfordert,anders als am Kniegelenk,meist ein schräges Einbringen der Zylin-der, was bei der Entnahme der Spender-zylinder aus dem Femurschild bedachtwerden muss. Nur so kann aufgrund derhäufig kantennahen Lage der Defekte einegenügende Stabilität erzielt werden. Beiunbefriedigender Kongruenz steht einspezielles Instrumentarium zur Ver-fügung, um den osteochondralen Zylin-der wieder zu entfernen und ggf. denSpenderzylinder zu kürzen oder bei unge-

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Abb. 5 � Die Magnetresonanztomo-graphie mit i.v.-Gd-DPTA zur Ver-laufskontrolle zeigt 6 Monate post-operativ eine gute Integration undVitalität der transplantierten osteo-chondralen Zylinder

nügender Länge mit Spongiosa zu unter-füttern.

Zum Nachweis der Vitalität von Trans-plantat und Empfängerseite sowie Kon-gruenz der Knorpeloberflächen steht dieKernspintomographie ggf. mit i.v.-Kon-trastmittelgabe zur Verfügung (⊡ Abb. 5).

Die aktuellen Ergebnisse in der Lite-ratur und eigene gute Erfahrungen mitder beschriebenen Technik bei inzwischenmehr als 90 Patienten sind ermutigend.Die aufwändige Operationstechnik unddie relativ hohen Kosten stehen den bis-herigen guten klinischen Ergebnissen unddamit langfristiger Kostenreduktion ge-genüber. Es ist anzunehmen, dass durchdie kongruente Defektauffüllung mit auto-logen osteochondralen Zylindern mit hya-linem Knorpel das langfristige Arthrose-risiko gesenkt werden kann. Mittel- bislangfristige Ergebnisse an größeren Pa-tientengruppen stehen dennoch aus undwerden in Kürze von unserer Arbeitsgrup-pen präsentiert.

Korrespondierender AutorPriv.-Doz. Dr. V. Martinek

Abteilung für Sportorthopädie,TU München,Connolly-Straße 32, 80809 München,E-mail: vmartinek@lrz.tum.de

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Springer-Verlag und Die DeutscheBibliothek kooperieren in derLangzeitarchivierung von Online-Publikationen

Der wissenschaftliche Springer-Verlag und DieDeutsche Bibliothek haben die Volltext-Ver-sionen von derzeit 430 Springer-Zeitschriftenin über zwei Millionen Einzeldateien zur Lang-zeiterhaltung auf den Archivserver der Deut-schen Bibliothek überführt. Das 1998 be-gonnene Pilotprojekt mit dem Ziel, die Lang-zeitarchivierung von Online-Publikationensicherzustellen, wurde damit für den Zeit-schriftenbereich zu einem vorläufigen Ab-schluss gebracht. Somit können Leserinnenund Leser die archivierten Volltext-Daten inden Räumen der Deutschen Bibliothek be-quem nutzen. Darüber hinaus arbeiten derSpringer-Verlag und Die Deutsche Bibliothekdaran, das Archivierungsverfahren auf dieelektronisch verfügbaren Springer-Buchreihenauszudehnen.Bereits im März 2002 hatte der Springer-Verlaggemeinsam mit anderen Verlagen der Arbeits-gruppe “Elektronische Depotbibliothek”mitder Deutschen Bibliothek eine Rahmen-vereinbarung über die Archivierung von Onli-ne-Publikationen abgeschlossen. Die Biblio-thek strebt an, ihrem Auftrag der lückenlosenArchivierung aller deutschen und deutschspra-chigen Publikationen auch im elektronischenBereich gerecht zu werden.Der Springer-Verlag ist mit seinem Internet-basierten Informationsservice einer der füh-renden internationalen Anbieter wissen-schaftlicher Online-Inhalte mit Zugang zuknapp 500 Zeitschriften, 1.600 Büchern, zweiLernsoftwares und fünf Expertensystemen.Monatlich kann der Springer-Online-Serviceim Durchschnitt 55 Millionen Zugriffe ver-zeichnen. Das inhaltliche Spektrum umfasst elfverschiedene Fachgebiete aus Naturwissen-schaft,Technik, Medizin, Psychologie,Wirt-schaftswissenschaften und Jura.Die Deutsche Bibliothek ist die deutsche Natio-nalbibliothek mit den drei Standorten Deut-sche Bücherei Leipzig, Deutsche BibliothekFrankfurt am Main und Deutsches MusikarchivBerlin. Sie hat die Aufgabe, lückenlos alle deut-schen und deutschsprachigen Publikationenab 1913 zu sammeln. Mit inzwischen etwa12.000 Online-Dissertationen verfügt sie überdie weltweit größte Sammlung an originärdigital veröffentlichten Hochschulschriften. DieDeutsche Bibliothek hat im Oktober 2001 eineAnmeldeschnittstelle für Online-Publikationeneingerichtet, die allen Verlagen und verlegen-den Stellen die freiwillige Abgabe von Veröf-fentlichungen zur Archivierung ermöglicht.Weitere Informationen unter: http://link.sprin-ger.de und http://www.ddb.de

Fachnachricht