SEMINARIOS OSTEOARTICULAR 2001- 07- 25

Ind ice

1.- Osteogénesis y Anatomía del hueso (Dr. Navarrete)

2.- Osteoporosis y Osteomalacia (Dra. Cofré)

3.- Enfermedad Degenerativa Espinal (Dr. Navarrete)

4.- Enfermedad Degenerativa Extraespinal (Dra. Cofré)

5.- Artritis Reumatoide (Dr. Cupello)

6.- Otras Artropatías (Psoriasis, neuropática,etc.)

7.- Espondilitis Anquilosante y HEDI (Dr. Retamal)

8.- Enf. por Depósito de Cristales (Dr. Navarrete)

9.- Atritis Séptica y Osteomielitis (Dra. Cofré)

10.- Enf. Metabólicas (Paget, ODR, HPT) (Dra. Fuentealba)

11.- Trauma (Dr. Orellana)

12.- Semiología del Tumor Óseo (Dr. Navarrete)

OSTEOGÉNESIS Y ANATOMÍA DEL HUESO

Los procesos de formación de tejido óseo son esencialmente los mismos, tanto en la osificación intramembranosa como en la endocondral y son:

1.- Los osteoblastos se diferencian de las células mesenquimatosas.

2.- Los osteoblastos depositan la matriz que posteriormente sufrirá una mineralización.

3.- El hueso aparece inicialmente en forma de red constituída por trabéculas (el hueso esponjoso primario).

4.- El hueso esponjoso primario es sustituído por hueso secundario, posteriormente eliminado para eliminar la médula ósea, o transformado en hueso cortical primario mediante la ocupación de los espacios entre las trabéculas.

Osi f icac ión In t ra m e m b r a n osa :

Las celulas del mesénquima proliferan en torno a una red de capilares y gradualmente se modifica su forma. Estas células neoformadas llamadas os teob las t os en una etapa inicial se disponen en forma irregular, luego se disponen en hileras y secretan una sustancia colágena llamada hueso provisional, hueso no maduro o te j i do os teo ide . Esta sustancia da al tejido aspecto membranoso. A alguna distancia de los osteoblastos el tejido osteoide se tranforma en matriz ósea y posteriormente se calcifica. Esta calcificación es consecuencia de la liberación de una enzima llamada fosfatasa por parte de los osteoblastos. El hueso neoformado siempre está separado de los osteoblastos por una capa delgada de tejido osteoide, sin embargo, algunos osteoblastos quedan atrapados en el hueso mismo, dentro de las llamadas lagunas, y forman las célu las óseas u os teoc i tos . Los osteocitos rodeados se dedican principalmente a mantener la integridad de la matriz circundante y no intervienen de forma directa en la formación ósea. Con el tiempo se forman espículas óseas que progresivamente se irradian desde los centros primarios de osificación hacia la periferia.

La características definitivas del tejido dependen de su localización dentro del hueso: en las áreas esponjosas, el entramado de tejido óseo contiene tejido conectivo vascular intermedio que corresponde al precursor embrionario de la médula ósea; en las áreas compactas, el tejido óseo está más condensado y se dispone en forma de masas cilíndricas que contienen un canal vascular central, el sistema haversiano. Sobre las superficies externa e interna del hueso compacto se encuentran unas capas fibrovasculares (periostio y endostio) que presentan células que conservan la capacidad osteogénica, dotando al hueso de su naturaleza permanentemente variable. Esta forma de osificación es característica de los huesos de la bóveda craneal tales como: frontales y parietales, parte del occipital y temporales, mandíbula y maxilares.

Osi f icac ión endocon d r a l :Hacia el final de la sexta semana de

desarrollo los moldes de cartílago hialino, en los esbozos de las extremidades, están rodeados por una capa de mesénquima vascularizado y compacto que en una etapa inicial forma el pericondrio y posteriormente se convierte en periostio. Poco después, una yema vascular invade el centro del modelo cartilaginoso, lugar denominado núcleo de osificación, que en los huesos largos el núcleo primario se ubica en la diafisis y los núcleos secundarios se ubican en las epífisis. Alrededor de los sitios de erosión las células cartilaginosas reaccionan de manera que por último se identifican cuatro zonas(núcleo de osificación), cada una de las cuales corresponde a una etapa específica de la formación endocondral de tejido óseo:1.- Una zona en la cual las células de cartílago muestran mitosis abundantes, llamada región de crecimiento activo.2.- Zona de hipertrofia celular.3.- Zona donde las células mueren y la matriz intercelular presenta depósitos de sales cálcicas.

4.- Zona de capilares invasores que ocupan las lagunas dejadas por las células muertas.

Los capilares invasores se acompañan de células mesenquimatosas especializadas, los os teoc las tos , que disgregan la matriz calcificada, de manera que se fusionan las lagunas que eran pequeñas en etapa inicial. Otras células mesenquimatosas especializadas, los osteoblastos, se disponen siguiendo las paredes de las lagunas grandes neoformadas y depositan hueso sobre las espículas cartilaginosas calcificadas restantes. Este fenómeno llamado osificación endocondral, origina espículas de cartílago revestidas de hueso.Poco después de haberse formado, muchas espículas de situación central son disgregadas por osteoclastos y solo quedan intactas las espículas laterales que refuerzan la pared del hueso. Por la resorción, en el centro del hueso se forma la cavidad medular de grueso calibre.A partir del centro primario de osificación en la diafisis del hueso, la osificación endocondral progresa gradualmente hacia los extremos del modelo cartilaginoso. Al nacer la diafisis del hueso suele estar completamente osificada, pero las dos epífisis siguen siendo cartilaginosas. Poco después aparecen centros de osificación en las epífisis en las cuales continúa la osificación endocondral. Las epífisis quedan constituídas por hueso esponjoso cubierto de una corteza cartilaginosa.Entre los centros de osificación diafisiario y epifisiario permanece cierto tiempo una lámina cartilaginosa, llamada lámina de crec im ie n t o , que tiene un papel importante en el crecimiento longitudinal del hueso. En las dos superficies del cartílago continua la osificación endocondral, rápidamente en el lado diafisiario y con mucha lentitud en el epifisiario.

Cuando el hueso ha alcanzado su longitud completa, desaparecen los cartílagos epifisiarios y las epífisis consolidan con las diáfisis.

Mode lado :Corresponde a las principales modificaciones en el

tamaño y forma del hueso, que predominan en el esqueleto inmaduro. Se lleva a cabo mediante un proceso combinado de resorción y aposición. ejemplos de este proceso son la disposición del eje de un hueso largo, la dirección de los extremos de un hueso largo y el crecimiento de la bóveda craneana y la modificación de la curvatura craneal.

Remode lac ión :Corresponde a las modificaciones menos evidentes

que afectan la naturaleza ósea. Para mantener un tejido óseo en buenas condiciones es necesaria la transformación del hueso inmaduro, de tipo esponjoso, en hueso laminar más compacto. Normalmente, este proceso de remodelación es el que predomina en los jóvenes, pero continúa en pequeño grado durante toda la vida.

Est ruc t u r a genera l de l hueso

El hueso cortical está revestido por una membrana perióstica, que contiene arteriolas y capilares que atraviesan la corteza, asegurando la irrigación sanguínea del hueso. Esta membrana perióstica varía con la edad, siendo más gruesa, vascular y activa en el niño, y más delgada e inactiva en el adulto.En la corteza se observan unas unidades cilíndricas llamadas sistemas de Havers u osteones, que constan de un conducto de Havers central que contiene la irrigación vascular e inervación y unas láminas óseas concéntricas que lo rodean. Los conductos de Havers discurren en una dirección longitudinal con ramas que conectan cada sistema con los conductos de Havers circundantes.

En el hueso esponjoso se observan trabéculas óseas con una distribución entrecruzada que dividen el espacio medular en compartimentos comunicados.La principal diferencia entre el hueso esponjoso y el cortical reside en la porosidad del tejido óseo.

Cons t i t u y e n t es celu la res de l hueso :

1.- Célu las óseas precu rso ras : Las células indiferenciadas del estroma presentan la capacidad de proliferar dando lugar a los osteoblastos. Los osteoclastos derivan de las células del sistema hematopoyético.

2.- Osteob las t os : Células que intervienen en los procesos de osificación endocondral e intramembranosa. La actividad de estas células aumenta cuando es necesaria la formación de nuevo hueso. Los osteoblastos son numerosos en el hueso en desarrollo para comenzar a disminuir en el esqueleto adulto, sin embargo, es capaz de responder a los estímulos producidos durante un proceso patológico.

3.- Osteoc i tos : Los osteocitos se originan a partir de los osteoblastos que han quedado encerrados en el interior del tejido óseo. Los osteocitos se ocupan del mantenimiento apropiado de la matriz ósea debido a su propiedad de producirla en menor escala que los osteoblastos. Los osteocitos también cumplen un papel en la resorción

ósea en un proceso llamado osteolisis osteocítica.

4.- Osteoclas tos : Células multinucleadas, de breve vida media, relacionada con los procesos de resorción ósea. Derivan de células del sistema hematopoyético de la línea fagocitaria- monocitaria. Los osteoclastos participan activamente en la resorción ósea.

5.- Células óseas de reves t i m ie n t o : Se cree que derivan de los osteoblastos que se han inactivado, desconociéndose la función exacta de estas células.

Cons t i t u y e n t es no celu la res de l hueso

1.- Los compone n t es celu la res son una pequeña fracción del peso total del hueso.

2.- El agua representa un 20% del peso húmedo del tejido óseo.

3.- La ma t r i z o rgán ica corresponde aproximadamente a un 20 a 30% del peso seco del tejido óseo. Esta matriz está constituída principalmente por proteínas, glicoproteínas y polisacáridos, siendo el colágeno el principal componente (90%).

4.- La ma t r i z ino rgán ica corresponde a un 70 a 80% del peso seco del tejido óseo aparece en forma cristalina distribuído a lo largo de las fibras de colágeno, rodeadas por sustancia fundamental.

Médu la Ósea

La médula ósea constituye un tejido blando pulposo que ocupa los espacios situados entre las trabéculas de la totalidad de los huesos. Entre sus funciones está el suministro continuo de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.

Compos ic ión de la méd u la : consta de una matriz ósea mineralizada, tejido conectivo y distintas células, entre las que se cuentan todas las fases de desarrollo de los eritrocitos y los leucocitos, así como células adiposas y del sistema reticuloendotelial.

Existen dos tipos de Médula Ósea:1.- La MO ro ja que es una médula activa desde el punto de vista hematopoyético. Está formada en un 40% de agua, 40% de grasa y 20% de proteínas.

2.- La MO amar i l la es inactiva hematopoyéticamente. Está formada por un 15% de agua, 80% de grasa y un 5% de proteínas.

Trans fo r m ac ión de la Médu la Ósea: Las proporciones de MO roja y amarilla dependen de la edad del individuo. En el nacimiento la MO roja está presente en todo el esqueleto, y a la edad de 20 a 25 años se observa la prescencia de MO roja sólo en ciertas porciones de las vértebras, esternón, costillas, clavículas, omóplatos, cráneo y en las metáfisis del fémur y del húmero. El aumento de MO amarilla respecto a la roja en los últimos años de vida se atribuye al aumento de las necesidades de células adiposas requeridas para reemplazar el hueso trabecular que se pierde como consecuencia de la edad avanzada y de la osteoporosis postmenopáusica.Cuando se incrementan las demandas corporales de hematopoyesis se produce una reconversión de MO amarilla a MO roja.

Ana to mía de l Hueso

El esqueleto está compuesto por aproximadamente 205 huesos y podemos dividirlo en dos partes:

• Axia l : Esqueleto dispuesto en la línea media, a saber: cráneo, columna vertebral, esternón y costillas.

• Apend icu la r : cintura escapular, cintura pelviana y miembros.

Tipos de Hueso:

Histológicamente podemos clasificarlo en:

• Hueso compac t o : Caracterizado por láminas concéntricas de tejido óseo compacto, alrededor de un sistema de havers central.

• Hueso Espon joso : Formado por innumerables trabéculas de tejido óseo, caracterizado por su mayor porosidad.

Si los clasificamos en relación con su aspecto macroscópico los podemos clasificar en:

• Huesos Largos : Aquellos en que su longitud es mayor que su ancho. En ellos podemos reconocer una diafisis o porción central, dos epífisis o extremos, y dos metáfisis en donde se ubica el cartílago de crecimiento. Estos huesos son característicos de las extremidades.

• Huesos Cor tos : de forma cuboidal, en los cuales su longitud es similar a su ancho. Se ubican típicamente en el tarso y en el carpo.

• Huesos Planos : Formados por 2 láminas de hueso compacto que rodean una capa de hueso esponjoso. Suelen ejercer funciones de protectoras o de refuerzo, formando las paredes de las cavidades. Ejemplo de estos son: costillas, esternón, huesos de la bóveda del cráneo.

• Huesos I r reg u la res : Aquellos que no es posible de clasificar respecto a su relación ancho- largo por su peculiar forma. Ejemplo típico de esto son los huesos de la cara y vértebras.

• Huesos Sesamoideos : Son nódulos redondos u ovalados que se forman en algunos tendones, como por ejemplo, la rótula. Con frecuencia se localizan en los lugares donde los tendones se cruzan con los extremos de los huesos largos de los miembros. Estos huesos protegen al tendón de un desgaste excesivo y cambian el ángulo del tendón a su paso hacia su inserción distal.

• Huesos Super n u m e r a r i os : Se forman de centros adicionales de osificación y no deben confundirse con fragmentos óseos de fracturas. En ocasiones se forman sobre tejidos blandos, en los que normalmente no se observa hueso (por ejemplo, sobre cicatrices).

La irrigación ósea proviene del periostio a través de dos vasos

principales:

-Arteria nutricia: que ingresa a nivel de la diáfisis.

-Arteria epifisiaria: que se origina a partir de arterias que irrigan la articulación adyacente. Venas, vasos linfáticos y nervios acompañan a las arterias en una disposición más o menos semejante.

Ana to mía Ar t i cu la r

Las articulaciones se han clasificado:

• Según movilidad articular:

- Sinar t r os is : articulaciones fijas o rígidas.

- An f ia r t r os is : con un mínimo movimiento.

- Dia r t r os is : de amplio movimiento.

• Según Histología:

- Fib rosas : unidas por tejido conectivo fibroso.- Car t i l ag inosas : conectadas por tejido cartilaginoso.- Sinov ia les : las superficies óseas están separadas por una

cavidad articular envuelta en una membrana sinovial.

Ar t i cu lac iones Fib rosas

• Sutu ra : Exclusivas del cráneo. No permiten ningún movimiento activo. En un período posterior pueden experimentar una unión ósea o sinostosis.

• Sindes mos is : Las superficies óseas adyacentes se unen mediante un ligamento interóseo , como en la articulación tibioperoneal distal; o mediante una membrana interósea, como en la diáfisis del radio, cúbito, tibia y peroné.

• Gonfosis : Ubicada entre los dientes y los maxilares. La membrana intermedia situada entre los dientes y el hueso se llama Ligamento periodontal.

Ar t i cu lac iones Car t i l ag i nosas

• Sínf is is : Las superficies óseas adyacentes están conectadas por un disco cartilaginoso. Presentan un pequeño grado de movimiento que se produce mediante la deformación del tejido conectivo intermedio. Ejemplos típicos son la sínfisis pubiana, los discos intervertebrales y la unión del manubrio esternal con el esternón.

• Sincond ros is : Articulación no permanente que se observa durante la fase de crecimiento del esqueleto. Formada por una lámina de cartílago hialino situada entre metáfisis y epífisis de los huesos largos. Al madurar el esqueleto la sincondrosis llega a desaparecer.

Ar t i cu lac iones Sinov ia les

Articulación localizada principalmente en el esqueleto de los miembros, permitiendo generalmente un movimiento sin restricción. Las superficies óseas están fijadas entre sí mediante una cápsula fibrosa, reforzada por ligamentos accesorios, y separadas por la cavidad articular.

Car t í lago Ar t i cu la r (C) : El cartílago articular, generalmente del tipo hialino, recubre las superficies articulares del hueso, permitiendo la transmisión y distribución de pesos elevados, movimiento con escaso rozamiento y la amortiguación de los golpes. Su nutrición se obtiene a partir de difusión desde el líquido sinovial. El cartílago articular se observa más grueso en: 1) articulaciones de mayor tamaño; 2) articulaciones que soportan mayor peso; 3) en localizaciones de intenso roce; 4) en articulaciones lesionadas; 5) individuos jóvenes; 6) articulaciones en desuso.

Cápsu la Ar t i cu la r (FC) : Tejido conectivo que envuelve la cavidad articular. Formada por una capa externa gruesa (cápsula fibrosa), y una capa interna delgada (membrana sinovial). La cápsula fibrosa no presenta un grosor uniforme debido a los tendones y ligamentos que se insertan en ella y está muy bien irrigada e inervada.

La membrana sinovial también está muy vascularizada y reviste la porción no articular de la articulación sinovial y los ligamentos y tendones intraarticulares. Se observan sobre su superficie interna unas proyecciones digitiformes llamadas vellosidades sinoviales. En general, presenta dos capas, una superficial y delgada (íntima) y una profunda y vascular(subíntima). Las funciones de la membrana sinovial son: secreción de una sustancia mucoide viscosa en el líquido sinovial, facilita la modificación de la forma de la cavidad articular, facilita la eliminación de deshechos de la cavidad articular.

Disco in t raa r t i c u la r (D) : Un disco o menisco de fibrocartílago aparece en determinadas articulaciones, como en la rodilla, la muñeca, y las articulaciones temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular y costovertebrales. La porción periférica del disco se inserta en la cápsula fibrosa. Existen vasos sanguíneos y nervios aferentes en la zona periférica del disco, siendo la mayor parte del disco avascular. Funciones: amortiguación de traumatismos, distribución del peso sobre una mayor superficie, facilitación de ciertos movimientos(rotación), y la protección de la superficie articular. Además representan un importante papel en la lubricación de la articulación.

ESTRUCTURAS DE SOSTÉN

Tendones : Son las porciones terminales de los músculos, formado por fibras de colágeno que transmiten la tensión muscular. Las vainas sinoviales pueden envolver porciones del tendón. Los puntos de inserción de los tendones se llaman entesis.

Aponeurosis : formado por capas aplanadas de vainas de fibras colágenas asociadas a la inserción de un músculo.

Ligamentos : Corresponden a bandas fibrosas que unen huesos. Fundamentales para el control de la actitud y mantenimiento de la estabilidad articular. Histológica y biomecánicamente son similares a los tendones y sus entesis son similares.

OSTEOPOROSIS (OP)

Es la enfermedad metabólica ósea más frecuente, puede acompañar a

diversas enfermedades. Se caracteriza por disminución progresiva de masa ósea , con un hueso estructuralmente normal según los análisis histológicos y químicos. La rad iog ra f ía simp le evidencia los cambios radiográficos sólo cuando se ha perdido un 30 a 50% del calcio óseo, por tanto es prácticamente incapaz de detectarla precozmente.Muestra un aumento de la radiolucencia ósea u os teope n ia , que ocurre cundo la resorción ósea excede a la formación, independientemente de la causa: osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo, neoplasias. (Por lo tanto, osteopenia radiográfica no implica osteoporosis).

Diagnóstico certero de OP se basa en los hallazgos radiográficos de osteopenia y en las características clínicas e histológicas de la enfermedad, para diferenciar de la pérdida ósea fisiológica durante el envejecimiento. Se establece OP cuando la pérdida de masa ósea es mayor que la estimada para una persona de la misma edad, sexo y raza, y cuando existe una alteración estructural del hueso, manifestada por la aparición de fracturas ( típicamente en : columna , extremo proximal de fémur y extremo distal de radio).

ETIOLOGÍA.

Se puede clasificar en :_ Generalizada: afecta a la mayoría del esqueleto, principalmente al eje axial._ Regional: a un segmento del esqueleto_ Localizada: a un área única o a múltiples áreas focales.

A) OSTEOPOROSIS GENERALIZADA

Predomina en esqueleto axial y extremos proximales de huesos largos de esqueleto apendicular, con una disminución uniforme de la radiodensidad:- Alteraciones en columna vertebral: osteopenia, cambios en contorno

vertebral (cuerpos vertebrales bicóncavos o vértebras en pez) y colapso vertebral.

- Pelvis: osteopenia y patrón trabecular grosero- Cuellos femorales: resorción trabecular

Según la enfermedad que causa la OP generalizada, la osteopenia varía en distribución y apariencia :

1- Estados edad- depend ien t e s : Osteopo ros is Seni l y pos t m e n o p á us ica .

Causas más comunes de OP generalizada. Pérdida gradual de masa ósea comienza en 5°- 6° décadas en el hombre y en 4° década en la mujer. Clínica: dolor óseo ( espalda), pérdida de estatura por compresión vertebral, aumento de xifosis dorsal, fracturas de cuello femoral espontáneas o postraumáticas, acompañadas de fracturas costales, humerales o radiales.

1- Estados endoc r i no lóg icos :a) Hiper pa ra t i r o i d i s m o

b) Hiper t i r o i d i s m o : resorción y formación ósea aumentada. La progresión radiológica es rápida antes del tratamiento y mejora rápidamente después de él.

c) Cushing : el exceso de corticoides provoca una disminución de la formación ósea y un aumento de su resorción . Radiológicamente hay signos clásicos de OP, y además existe condensación ósea característica en los márgenes de los cuerpos vertebrales, pudiendo afectar también zonas extraespinales.

d) Acrome g a l iae) Embarazo y lac tanc iaf) Diabe t es Mie l l i t usg) Hipogona d is m o

2- Fármacos :a) Cor t i co ides

b) Hepar i na : en grandes dosis (más de 15.000 unidades/día). Mecanismo dsconocido. Radiológicamente hay osteopenia y aplastamiento vertebral.

3- Estados carenc ia les.a) Escorbu t ob) Malnu t r i c ió n c) Déf ic i t de calc io

4- Alcoho l ismo5- Ane mias6- Hepa to p a t ía crón ica

7- Inmu no de f i c ienc ias8- Osteopo ros is id iopá t i ca Juveni l : enfermedad autolimitada,

generalmente da síntomas espinales y extraespinales unos dos años antes de la pubertad. Radiológicamente hay: OP de la columna con o sin aplastamientos vertebrales, la xifosis es la complicación espinal característica, lesiones metafisiarias de rodillas y tobillos que pueden evolucionar a fracturas completas con deformidades. Diferenciar de...

9- Osteogé nes is Impe r fec t a : pueden darse escleróticas azules,

deformidades craneales, faciales y pélvicas progresivas, con una histología ósea cualitativamente normal.

Diagnóstico diferencial de la OP generalizada: Osteomalacia

- En niños: presencia de raquitismo con sus cambios metafisiarios característicos es útil.

- En adultos con osteomalacia: la osteopenia difusa puede parecerse a la OP generalizada; sin embargo, en la osteomalacia: las trabéculas pueden tener un aspecto diferente , sin verse la interfase entre hueso cortical y medular; también pueden verse deformidades óseas (protrusión acetabular y tórax en barril) y fracturas por insuficiencia (en ramas púbicas, porción medial de cuello femoral, márgenes axilares de costillas, escápula y a veces en huesos tubulares).En raquitismo: puede asociarse una entesopatía generalizada, en la que hay una proliferación ósea en las inserciones tendinosas y ligamentosas, además de calcificación del cartílago y pequeños huesecillos.

B) OSTEOPOROSIS REGIONAL

Afecta un segmento del cuerpo, se asocia con procesos que afectan el esqueleto apendicular. Patrones radiológicos son: - osteopenia uniforme (en OP regional de larga data)- osteopenia en banda (en región subcondral o metafisiaria)- OP parcheada (epífisis)- En OP aguda: - alteraciones corticales: erosión subperiostal,

intracortical y endostal. - alteraciones de hueso esponjoso.

Causas de OP regional:

1- Inmov i l i da d y desuso : en pacientes inmovilizados o paralizados

(fracturas, parálisis motora, inflamación ósea y articular). Apariencia radiológica depende de: edad (OP aparece antes en jóvenes), gravedad y duración del balance negativo de calcio (a mayor déficit de calcio la OP es más grave). Hallazgos radiológicos ( todos pueden simular neoplasia: sarcoma de Ewing o Mieloma múltiple):

- OP uniforme (forma más común)- OP moteada: pequeñas zonas lucentes periarticulares y en carpo y

tarso- OP en banda: en regiones subcondrales o metafisiarias- Cortical lamelizada o festoneada : traslucencia de la parte externa o

interna de la cortical.

Para diferenciar un verdadero proceso intramedular permeativo (neo) de un proceso cortical como la OP se debe observar el córtex : si es sólido, se puede asumir que el proceso permeativo se origina en el espacio medular; si tiene múltiples agujeritos se debe asumir que corresponde a un proceso cortical.

2- Dis t ro f i a simpá t i ca re f le ja : causada por cualquier proceso neural de origen visceral, musculoesquelético, neurológico o vascular. Factor desencadenante más común: trauma , otros son: procesos cerebrovasculares, enfermedades degenerativas de columna cervical, hernias discales, estados postinfecciosos, tendinitis calcificante, vasculitis y neoplasias. Patogenia: la lesión produce un estímulo doloroso a través de las vías aferentes a lo cordones medulares, inciándose reflejos que estimulan los tractos laterales y anteriores, estimulando las vías eferentes hacia los nervios periféricos, produciéndose las manifestaciones locales. Clínica y duración es variable. Distribución característica es en hombro y mano: rigidez, dolor, debilidad, tumefacción, cambios vasomotores, hiperestesia e incapacidad funcional. Hallazgos radiológicos:- Tumefacción de tejidos blandos - Rápida y severa osteopenia : debida a resorción ósea difusa: metafisiaria (lleva a OP periarticular), subperióstica, intracortical (produce tunelización de la corteza), endostal (produce inicialmente festoneado de la superficie endostal con posterior ensanchamiento del conducto medular), subcondrales y yuxtaarticulares ( producen pequeñas erosiones articulares).- Ausencia de erosiones intraarticulares significativas- Preservación del espacio articular

La gamagrafía ósea y articular demuestran un flujo vascular aumentado que puede anteceder a los cambios clínicos y radiólogicos.

Es un proceso bilateral con manifestaciones más marcadas en un lado. Puede darse un patrón segmentario que afecte únicamente una porción de una extremidad; forma localizada , que afecta una sola articulación de una extremidad, ouno de los dedos de una mano o pie, o una porción de una superficie articular ( patela, cóndilo femoral).

3- Osteopo ros is Regiona l Trans i to r i a : grupo de patologías caracterizadas por:- Rápido desarrollo de OP- Afectación del hueso periarticular- Naturaleza autolimitada y reversible- Ausencia de factor desencadenante

a) OP Trans i to r i a de la cadera : afecta a adulto joven de edad mediana, siendo más frecuente en los hombres. En ellos puede afectar cualquiera de las dos caderas, mientras que en las mujeres afecta casi exclusivamente la cadera izquierda, casi siempre comienza en el 3° trimestre de gestación. Clínica: dolor de caderas espontáneo y progresivo, en pocas semanas llega a ser severo con cojera. Reversible (en 2-6 meses) sin secuelas. Etiología desconocida, se la considera una necrosis isquémica autolimitada del hueso, por su similitud a la DSR se considera patogenia neurógena.

Hallazgos radiológicos:- OP progresiva de cabeza femoral- OP de menor severidad en cuello femoral y acetábulo- Espacio articular conservado- Rápida restauración radiológica de la densidad ósea.

b) OP Mig ra t o r i a Regiona l : Afecta principalmente rodilla, tobillo y pie, menos frecuente cadera. Es más frecuente en varones durante 4° o 5° década de vida. Clínica: dolor e inflamación local, particularmente en la extremidad inferior, de desarrollo rápido, duración hasta de 9 meses, luego disminuye hasta desaparecer. Posteriormente se afectan otras regiones de la misma extremidad o de la opuesta; generalmente la articulación más próxima a la enferma es la siguiente en afectarse, ya sea completamente o una porción de ella, además la clínica puede solaparse, de tal manera que una articulación puede ser sintomática en cualquier momento de la evolución, es esta naturaleza migratoria el rasgo principal que la diferencia de la OP transitoria de la cadera.

Radiológicamente: - OP evidente después de semanas o meses del inicio de la clínica- De rápida progresión, luego disminuye y reaparece en otros lugares

- Espacio articular conservado, sin erosiones intraarticulares Gamagrafía ósea demuestra actividad aumentada. RM demuestra alteraciones de la intensidad de la señal en la médula ósea.

Diagnóstico Diferencial de la OP Regional:1. Artritis séptica: OP regional, pero con disminución del espacio

articular y erosiones óseas.2. Artritis Reumatoide: importante inflamación sinovial, puede destruir

cartílago y hueso.3. Osteonecrosis

c- OSTEOPOROSIS LOCALIZADA.

Se asocia con lesiones óseas focales: neoplasias e infecciones.

CORRELACIÓN RADIOPATOLÓGICA

Dis t r i b uc ió n gene ra l de las al te rac iones :

OP gene ra l izada :- más evidente en esqueleto axial: columna vertebral, pelvis, costillas y esternón - en menor extensión se afectan los huesos tubulares - leves alteraciones de calota craneal

OP reg iona l : - predominan las alteraciones del esqueleto apendicular sobre el axial, principalmente las Regiones periarticulares.

OSTEOPOROSIS DE COLUMNA : Su diagnóstico se basa en:

1- camb ios en la rad io lucenc ia : aumento de la radiolucencia de los cuerpos vertebrales ; sin embargo el aplastamiento vertebral puede inducir una mayor densidad ósea debido a consolidación de las trabéculas y formación del callo.

2- Cambios de l pa t ró n t ra becu la r : - adelgazamiento y pérdida trabecular- estriaciones verticales radiodensas más evidentes, debido al resalte

relativo de las trabéculas verticales (imagen con aspecto esponjoso similar al hemangioma)

- marcado, pero adelgazado hueso subcondral, en partes superiores e inferiores del cuerpo vertebral

A diferencia de esto , en la Osteomalacia , cada trabécula está definida, dando un patrón trabecular grosero.

3- Cambios en la fo r ma de los cuerpos ve r te b r a les :Deben distinguirse de: - variantes normales del contorno vertebral - artefactos por mala técnicaRecordar que en condiciones normales: las superficies superior e inferior del cuerpo vertebral son relativamente paralelas, aunque puede observarse una ligera protuberancia o elevación en la cara posterosuperior.

a) Vér te b r a Cunei fo r m e y vé r te b r a Ap las ta da : ambas indican fractura del cuerpo Vertebral. El patrón de la forma vertebral alterada depende de: el segmento vertebral específico afectado, del tipo y cuantía de la carga aplicada sobre la columna y del grado de OP.

- Fractura por aplastamiento del cuerpo vertebral : aquella que no afecta la porción posterior del cv. ( segmento medio de la columna). Las típicas ocurren preferentemente en columna lumbar. Pueden ser complicación de un traumatismo único, o varios traumatismos ocasionales, o un remodelamiento óseo lento debido a microfracturas crónicas.

- Fractura en estallido : aquella que afecta las porciones anterior y posterior del cv ( segmentos anterior y medio de la columna). Pueden ser:- Estables o “Fracturas por compresión con afectación del

segmento medio de la columna” : sin compromiso neurológico; en columna torácica inferior y lumbar.

- Inestables: también ocurren en columna torácica inferior y lumbar

- Fractura cuneiforme : afecta el segmento anterior de la columna. Más frecuente en región

medio torácica y unión toracolumbar. Por tanto:

• vér te b r a Cunei fo r m e : se debe a colapso de la superficie anterior

del cuerpo vertebral.

• Vér te b r a Aplanada o en to r t a : se debe a compresión de toda la superficie vertebral

Cualquiera de estas fracturas raramente se produce sobre el nivel de la séptima dorsal, por tanto si existen fracturas sobre este nivel debe sospecharse la existencia de otro proceso agregado, incluso en caso de osteoporosis severa.

Vér te b r a en Pez: deformidad bicóncava del cuerpo vertebral secundaria a compresión local sobre su porción central,con el margen anterior intacto del mismo.Se ve en: OP, osteomalacia, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo y neoplasias.En osteomalacia : la superficie ósea dentada es lisa, y el grado de afectación de los bordes superiores e inferiores es igual; las vértebras adyacentes pueden afectarse de la misma forma (extensión). En cambio en Osteoporosis la depresión es más angular o irregular y frecuentemente el grado de afectación de las superficies superior e inferior es diferente.

Vér te b r a en arco de Cupido: concavidad normal de la cara inferior de los cuerpos vertebrales lumbares, semejante al aspecto bicóncavo de las vértebras en Pez. En la radiografía anterior se ven las concavidades parasagitales lisas en la superficie inferior de las vértebras lumbares inferiores (parecen un arco que apunta cranealmente y las flechas son los procesos espinosos).

c) Nódu los car t i l ag inosos (de Schmor l ) : defecto en contorno vertebral, debido al desplazamiento de una porción del disco intervertebral en el cuerpo vertebral, a través de una muesca del platillo cartilaginoso y subcondral. Evidencia radiológica:- Solución de continuidad en el platillo subcondral óseo (que

corresponde al lugar de desplazamiento discal)- Una zona lucente de tamaño variable que bordea el disco

intervertebral (corresponde al lugar y cantidad de disco protruido)- Leve esclerosis circundante (corresponde a condensación y

engrosamiento trabecular)

PORCIÓN PROXIMAL DEL FÉMUR:

Su patrón trabecular se usa como índice de Osteoporosis.( Indice de Singh).

En esta región existen 5 grupos anatómicos de trabéculas:1- principal grupo de compresión : trabéculas comprimidas más

superiores, desde la corteza medial del cuello femoral hasta la parte superior de la cabeza femoral en líneas radiales levemente curvas. Contiene las trabéculas más engrosadas y empaquetadas más densamente.

2- Grupo de compresión secundario : trabéculas originadas de la corteza medial de la diáfisis debajo del grupo de compresión principal, se incurvan hacia arriba y ligeramente laterales hacia el trócanter mayor y porción superior del cuello femoral.

3- Grupo del trocánter mayor : delgadas trabéculas tensoras, originadas lateralmente y debajo del trocánter mayor , hacia arriba terminan cerca de la superficie superior.

4- Principal grupo de tensión : trabéculas tensoras más gruesas, se originan de la corteza lateral debajo del trocánter mayor, siguen de manera curva superior y medialmente a través del cuello femoral, terminando en la parte inferior de su cabeza.

5- Grupo de tensión secundario : trabéculas nacen de la corteza lateral, debajo del principal grupo de tensión , siguen hacia arriba y medialmenet terminandotras cruzar por la mitad del cuello femoral.

Triángulo de Ward: área triangular que contiene delgadas trabéculas dispuestas separadamente., rodeado por el principal grupo de compresión, grupo de compresión secundario y por los grupos de tensión.

Patrones de pérdida trabecular pueden correlacionarse con severidad de la osteoporosis:- resorción trabecular precoz: resaltan trabéculas del principal grupo

de compresión y de tensión.- mayor resorción: disminuyen las trabéculas de tensión.- Aún mayor resorción: desaparece porción externa del principal grupo

de tensión- OP más severa: resorción de todos los grupos excepto el principal

grupo de compresión.- OP muy severa. Se obliteran trabéculas de este último grupo.

COMPROMISO DE LA CORTEZA DE HUESOS TUBULARES

La resorción ósea de la cortical puede verse en 3 zonas específicas:1- Envoltura endostal: membrana vascularizada que cubre la superficie

endostal de la corteza.La resorción endóstica produce cavidades festoneadas en el margen interno de la corteza, ensanchando la cavidad medular

2- Envoltura intracortical o Haversiana: superficie dentro del hueso cortical ( canales de Havers y Volkman). Esta resorción se caracteriza por prominentes estriaciones longitudinales dentro de la corteza; en OP difusa , osteomalacia y otras enfermedades pueden detectarse zonas lineales radiolucentes anormales.

3- Envoltura periostal: cubre la superficie de la corteza. La resorción subperióstica produce irrefgularidades

Estas tres capas responden de manera diferente a los estímulos inducidos por distintas enfermedades endocrinológicas y metabólicas.

COMPROMISO DE LA ESPONJOSA EN EL ESQUELETO APENDICULAR

Existen varios patrones radiológicos de resorción:- En zonas periarticulares: OP moteada. El grado de resorción ósea puede ser tal que simula Artritis, infección o neoplasia.- Zonas subcondrales: OP lineal, en banda o moteada - Zonas metafisiarias: OP lineal y en banda- Compromiso difuso: zonas radiolucentes homogéneas o moteadas.

Otras manifestaciones óseas de la OP:

FRACTURAS

a) Frac t u r as Agudas : afectan principalmente a cuerpos vertebrales, cuello femoral y región intertrocantérea, porción distal del radio y cuello humeral.Aún no está clara la importancia de la pérdida de hueso trabecular y/o cortical como contribuyentes a la aparición de fracturas. En fracturas vertebrales y distales de radio la pérdida de hueso trabecular es mayor que la del hueso cortical, en cambio en el fémur la pérdida de hueso cortical parece ser más importante.

b) Frac t u r as por insu f ic ienc ia : es un tipo de fractura por estrés que se da en la OP, típicamente afecta: sínfisis púbica y rama pubiana, sacro, zona supraacetabular, otras regiones de la pelvis, cuello femoral, extremos proximal y distal de la tibia y esterrnón.

LINEAS DE REFUERZO ( Barras óseas)

En la osteopenia crónica los huesos tubulares generalmente muestran bandas de trabéculas de grosor variable, que se extienden parcial o completamente a través de la cavidad medular. Ocurren en niños y

adultos. Patogenia desconocida.

OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO

Grupo de enfermedades con patología, radiología e histología semejantes. Debidas a alteración del metabolismo de la vitamina D y a síndromes debidos a trastornos en la reabsorción tubular renal de fosfatos. Los cambios patológicos se deben a:- mineralización alterada o tardía del tejido osteoide del hueso cortical

y esponjoso: OSTEOMALACIA (existe mucho osteoide no mineralizado)

- interrupción del desarrollo y mineralización de la placa de crecimiento: RAQUITISMO

Por tanto, antes de que la placa de crecimiento se fusione, ambas patologías coexisten.

Vi ta m i na D:

- Prohormona que requiere 2 hidroxilaciones antes de ser metabólicamente activa: la primera de ellas ocurre a nivel hepático, pero también intestinal y renal; la segunda es exclusivamente renal.

- Funciones: - mantención de la homeostasis de los niveles séricos de calcio y fósforo.

- mineralización ósea- Organos blanco:1- Intestinos: aumenta absorción de Ca y P 2- Hueso: tiene 2 acciones aparentemente opuestas: moviliza Ca y P

desde el hueso previamente formado estimulando los osteoclastos y favorece la maduración y mineralización de la matriz orgánica.

( manteniendo los niveles séricos de Ca y P, y ejerciendo un efecto directo sobre el tejido óseo.)

3- Riñón: inhibe directamente la función tubular proximal4- Glándulas paratiroides: suprime la secreción de hormona

paratiroidea

- Regulación de su producción: niveles séricos de Ca, P Y PTH, también: la misma vitamina D, calcitonina, corticoides, hormonas sexuales, hormona tiroidea y hormona del crecimiento.

Carac te r ís t i cas h is to lóg icas y rad io lóg icas de la os teo m a lac ia y raqu i t i s m o :

- Las alteraciones típicas del raquitismo se producen en las placas de crecimiento antes de cerrarse.

- Las de la Osteomalacia en zonas de hueso trabecular y cortical maduro.

Placa de crecimiento Normal : Estructura compleja formada por tejido fibroso, cartílago y hueso; localizada en los extremos de los huesos largos entre la epífisis y la metáfisis. En ella las células se disponen ordenadamente: desde la epífisis hasta la metáfisis aumenta progresivamente el número y tamaño de los condrocitos y existen columnas celulares alineadas con el eje mayor de la diáfisis. Las zonas en desarrollo se pueden dividir en:1.- Zona de reserva (zona en reposo o germinal) : escasos condrocitos esféricos, aleatoriamente en parejas o solo. Su función es nutricional.2.- Zona proliferativa : Los condrocitos se aplanan y se disponen longitudinalmente en columnas paralelas, son las únicas células que se dividen en la porción cartilaginosa de la placa de crecimiento. La función de esta zona es la producción de matriz y proliferación celular.3.- Zona Hipertrófica : Dividida en zona de: maduración, degeneración y calcificación provisional. Las porciones superiores de estas zonas son activas metabólicamente y calcifican la matriz cartilaginosa.4- Zonas de esponjosa primaria y secundaria : ubicadas en las metáfisis inmediatamente subyacentes a la placa de crecimiento, las columnas de cartílago se calcifican parcial o concretamente y se rellenan de osteoblastos produciendo placas de osteoide; el hueso se produce por osificación endocondral.

Raqu i t i s mo : Hay una desorganización de la placa de crecimiento y de la metáfisis subyacente. Las zonas de reposo y proliferativa son normales; en la zona de maduración hay un aumento celular desorganizado con pérdida del patrón normal de la columna, esta masa celular aumenta el largo y el ancho de la placa de crecimiento. Además

a partir de la metáfisis hay una penetración vascular y subsecuentemente disminuye la calcificación de las columnas cartilaginosas que macroscópicamente se ven alteradas. Finalmente hay un defecto en la mineralización de la zona esponjosa primaria, falta de formación de hueso laminar normal y de las sistemas haversianos.

Osteo m a lac ia : Existen cantidades anormales de osteoide (matriz ósea inadecuadamente mineralizada), cubriendo el revestimiento de las trabéculas y el interior de los canales haversianos corticales ( costuras osteoides ). Las trabéculas se adelgazan y disminuyen en número. En la corteza los sistemas haversianos son irregulares y los canales se ensanchan. Las costuras osteoides, aumentan en número y ancho en la osteomalacia, sin embargo no son patognomónicas de ella y pueden encontrarse en otros procesos con alto remodelamiento óseo. Las líneas de Looser o las pseudofracturas de Milkman, que fuertemente sugieren osteomalacia, se deben a acumulaciones focales de osteoide.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:

OSTEOMALACIA :

Su confirmación radiológica es difícil : muchos de los camb ios son inespecí f icos e idén t i cos a la osteoporosis. Existen áreas de hueso esponjoso con disminución del número total de trabéculas, las trabéculas restantes están prominentes pero indistinguibles y proyectan un patrón “grosero”. Las zonas radiolúcidas en la corteza representan acúmulos de osteoide y canales haversianos ensanchados e irregulares.Unico hallazgo característico son las zonas de Looser o pseudo f r ac t u r a s : áreas lúcidas orientadas en ángulo recto en la corteza que aumentan parcialmente el diámetro del hueso; son extremadamente infrecuentes pero tienden a aparecer en lugares característicos: márgenes axilares de la escápula, costillas, rama pubiana, márgenes internos de los extremos proximales de fémur y cúbito. Típicamente son bilaterales y simétricas. Se las considera una forma de fractura de stress por insuficiencia. Áreas radiolúcidas similares pueden darse en la enfermedad de Paget.

RAQUITISMO:

Las alteraciones radiológicas son más evidentes en las zonas de mayor actividad de crecimiento: unión costocondral de las costillas medias, la

porción distal del fémur, porción proximal del húmero, ambos extremos de la tibia y extremo distal del radio y del cúbito.- Alteraciones radiológicas inespecíficas : re t r aso gene ra l de l

crec im ien t o óseo y os teope n ia . - Las características específicas aparecen en la p laca de crec im ien t o . La alteración temprana más específica es un leve ensancha mie n t o de ella, a esto le sigue una disminución de la densidad del área de calcificación provisional (en el lado metafisiario de la placa de crecimiento). Al progresar la enfermedad la placa se ensancha y la zona de calcificación se hace irregular, el hueso esponjoso se desorganiza y “se deshilacha” en la metáfisis. A veces se ve un margen fino de hueso que se extiende desde las porciones periféricas de las metáfisis y rodea la masa de cartílago no calcificado. Las voluminosas placas de crecimiento en la unión hueso cartílago de los huesos largos y en las costillas explican algunas de las manifestaciones clínicas del raquitismo. Son típicas la tumefacción articular y el “rosario raquítico” en la unión costocondral de las costillas mediales. Puede haber una indentación semicoronal en la inserción del diafragma en las costillas: Surco de Harrison.Las deformidades producidas tienen diferentes patrones según la edad del niño al desarrollarse la enfermedad: la cabeza se afecta generalmente durante los primeros meses de vida. Durante la infancia y la niñez temprana los huesos largos muestran la mayor deformidad, tanto en el cartílago diafisiario como en las diáfisis (arqueamiento de brazos y piernas), debido a reblandecimiento óseo, ej: Tibia en Sable debida a la potente tracción posterior del tendón de Aquiles sobre el calcáneo A medida que la edad del niño avanza se hacen más notorias las deformidades relacionadas con la carga: escoliosis se asocia con el arqueamiento de los huesos largos, produciendo estatura baja; los discos intervertebrales ensanchados producen impresiones cóncavas de los platillos vertebrales.

Síndro mes clín icos :

Etiológicamente se pueden clasificar en:1- Alteraciones de la vitamina D2- Síndromes secundarios a la pérdida renal tubular de fosfatos3- Síndromes sin evidencia de alteración en el metabolismo de la

vitamina D o del metabolismo fosfocálcico.

Síndromes.1- Déficit de vitamina D: por insuficiente exposición a rayos solares uv que producen la conversión endógena del precursor a la prohomona vitamina D3.

Una exposición solar adecuada previene la aparición de raquitismo y osteomalacia en una persona que ingiera cantidades suficientes de calcio y fósforo.2- Malaabsorción gastrointestinal3- Raquitismo asociado a prematuridad4- Enfermedad hepática: complicación de las lesiones crónicas de vía

biliar y de las alteraciones hepatocelulares. Histológicamente hay OP y osteomalacia

5- Raquitismo y osteomalacia secundarios a anticonvulsivantes: Fenobarbital y fenitoína, mecanismo desconocido.

6- Osteodistrofia renal: por el hiperparatiroidismo 2° y la alteración del metabolismo de la vitamina D. Se produce osteomalacia y/ raquitismo, osteoesclerosis y OP

7- Toxicidad por aluminio (osteomalacia del dializado)8- Raquitismo hereditario dependiente de la vitamina D9- Raquitismo y osteomalacia secundarios a pérdida de fosfatos10- Hipofosfatemia ligada al cromososoma x11- Tumores asociados con raquitismo y osteomalacia: se ubican en

tejidos blandos o en el hueso y varían de tamaño. Lesiones típicas son vasculares: hemangiopericitoma; lesiones ósea: fibroma no osificante, tumor de células gigantes, osteoblastoma; lesiones no tumorales. Displasia fibrosa y neurofibromatosis

12- Osteomalacia Axial atípica: patrón trabecular grosero denso principalmente en columna cervical, y también en columna lumbar, pelvis y costillas.

13- Hipofosfatasia14- Condrodisplasia metafisiaria (tipo Schmid)15- Alteración de glándulas paratiroides

OSTEOPOROSIS OSTEOMALACIACANTIDAD DE HUESO Dismin u i da nor m a lESTRUCTURA ÓSEA nor ma l Anor m a l: exceso de

osteoide no mineralizadoHALLAZGO CARACTERÍSTICO

ade lgaza mie n t o de las cor t i ca les : se aprecia mejor en parte media de diáfisis del 2° metacarpiano: (grosor normal de su cortical es 1/4 o 1/3 del grosor del metacarpiano), en OP está disminuido.

zonas de Looser o pseudo f r ac t u r as : fracturas en acúmulos grandes de osteoide, generalmente en pelvis y escápula.

ENFERMEDAD DEGENERATIVA ESPINALlas Articulaciones Vertebrales son:

- Cartilaginosas : discos intervertebrales.- Sinoviales : articulaciones de las apofisis articulares.- Ligamentos : Ligamento Longitudinal Anterior, L L

Posterior, L Amarillo, L InterEspinoso, L Supra Espinoso, L Inter Transverso.

Disco Intervertebral : - La porción central del disco intervertebral se llama Núcleo pulposo, formado por fibrocartílago, y rodeado de un anillo fibroso hecho de colágeno y fibracartílago.

- Hacia anterior el Anillo fibroso se une a un platillo cartilaginoso y al periostio del cuerpo vertebral a través de fibras colágenas, siendo las últimas más gruesas, llamadas fibras de

Sharpey.- La nutrición de los discos intervertebrales depende de la difusión de líquidos procedente de la médula ósea vertebral, o a través del anillo fibroso desde los vasos sanguineos que la rodean.

Art. de las Apófisis Art. : - Poseen una membrana sinovial, estructuras semejantes a un menisco y una delgada cápsula articular.

Ligamentos : - LLA: adherente a la cara anterior de los cuerpos vertebrales. Va desde la apófisis basilar del occipital hasta el sacro.

- LLP: adherente a la cara posterior de los discos intervertebrales y cuerpos vertebrales. Va desde el borde anterior del agujero occipital al sacro.- LA: va de la cara anterior y borde inferior de

cada lámina.

I.-PRINCIPALES TIPOS DE ENFERMEDADES

I.1.- Ar t i cu lac iones car t i l ag inosas (un ión d iscove r t e b r a l ) :

I .1 .a .- Osteocond r os is In te r v e r t e b r a l : Resulta de la deshidratación y disminución de la resistencia tisular del disco intervertebral, particularmente en el núcleo pulposo. Causa no conocida. Se observan cambios en el núcleo pulposo, anillo fibroso y platillo de cartílago hialino. La alteración inicial consiste en un alargamiento del núcleo pulposo, degeneración del platillo cartilaginoso y disminución de la densidad del disco intervertebral, luego se ve una disminución del espacio discal y esclerosis ósea de los cuerpos vertebrales adyacentes (con formación de pequeños osteofitos triangulares), que pueden contener además lesiones radiolúcidas de distinto tamaño llamados nódulos cartilaginosos de Schmorl. Dentro del disco intervertebral puede verse el fenómeno de vacío, signo no patognomónico de osteocondrosis IV, pero si un signo de degeneración discal.

I .1 .b . - Espond i los is Defo r m a n t e : Característicamente se forman osteofitos, especialmente en las caras lateral y anterior del cuerpo vertebral. Más frecuente en hombres adultos mayores. Patogenia: alteración de las fibras periféricas del anillo fibroso como factor inicial, permitiendo el desplazamiento anterior y anterolateral discal que puede llevar a la tracción en el lugar de unión ósea de las fibras del anillo fibroso. Los osteofitos se desarrollan a pocos mm de la unión discovertebral.Sintomatología: Poco clara, disfagia, rigidez, disminución de la

movilidad, dolor. El déficit neurológico causado por esta patología es muy raro.

I.1 .c .- Ar t ros is Axia l Uncove r t e b r a l o Neurocen t r a l : Patología observada en los cinco últimos cuerpos vertebrales (C3 a C7), donde se observan las articulaciones uncovertebrales. Al degenerar el disco ocurre una progresiva disminución del espacio intervertebral ocasionando la degeneración de las articulaciones uncovertebrales. Se observan osteofitos que se proyectan desde la cara posterior del cuerpo vertebral al espacio discal y agujero intervertebral y más tarde se pueden comprometer las raíces nerviosas.

I.2 .- Ar t i cu lac ión sinov ia l

I .2 .a .- Osteoa r t r os is de las ar t i cu lac iones apo f is ia r ias : Patología observada más frecuentemente en la columna cervical media e inferior, columna dorsal superior y medial y lumbar inferior. Se observa erosión del cartílago articular, estrechamiento del espacio articular, esclerosis y osteofitosis. La laxitud capsular lleva a una alteración ligamentosa y a una subluxación de una vértebra sobre otra, fenómeno llamado pseudoespondilolistesis. En ocasiones puede observarse también la anquilosis de la articulación. La rica inervación de la cápsula y membrana sinovial podrían explicar el dolor en algunos de estos pacientes. Además, se puede ver estenosis vertebral con compresión de la médula espinal y sus raíces nerviosas que dan por resultado dolor, parestesias y paresias de los segmentos afectados.

I.2 .b . - Osteoa r t r os is cos tove r t e b r a l : Patología observada en las articulaciones de las costillas con las vértebras. Más frecuente en las 11 y 12 costillas.

I.2 .c .- Osteoar t r os is de la ar t i cu lac ión lum b osac ra : Son frecuentes las alteraciones congénitas de la articulación lumbosacra. Puede observarse una neoarticulación entre las apófisis transversas de la vértebra alterada y las alas del sacro, o más raro con el hueso iliaco y que puede ser uni o bilateral. Puede observarse estrechamiento del espacio articular, esclerosis y osteofitosis y ocasionalmente anquilosis ósea.

I.3 .- Ar t i cu lac ión f i b rosa y en tes is :

Degene rac ión l igame n t o sa : Puede observarse osificación y calcificación de casi todos los ligamentos de la columna vertebral. Como los ligamentos son ricos en fibras nerviosas, se asocian con dolor y

sensibilidad. La excesiva lordosis o la disminución del espacio discal lleva a un contacto de las apófisis espinosas y una degeneración de los ligamentos afectados, con esclerosis y dolor del segmento afectado; fenómeno llamado de Baastrup.

I I .-ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DE SEGMENTOS VERTEBRALES

I I .1 .- Columna Cerv ica l : Los procesos degenerativos de la columna cervical son más frecuentes a mayor edad, en mayores de 70 años el 70% de la población tiene algún problema degenerativo. Predominan los cambios en la columna cervical inferior, y principalmente C5-C6 y luego C6-C7. En las articulaciones uncovertebrales los segmentos afectados son los mismos, al igual que en las articulaciones apofisiarias.

II .2 .- Columna Dorsa l : La espondilosis deformante altera la región media e inferior de la columna dorsal. La osteocondrosis se observa predominantemente en la columna dorsal media. La artrosis costovertebral obviamente se ve sólo en la columna dorsal.

I I .3 .- Columna lum ba r : Los procesos degenerativos predominan en la región inferior, principalmente entre L4 y la primera sacra.

II I . -COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DEGENERATIVA ESPINAL

III .1 . - Al te rac iones en el a l inea mie n t o : Se usa la radiografía lateral obtenida en una posición neutra durante flexión y extensión vertebral para realizar el diagnóstico de inestabilidad segmentaria.Los hallazgos radiológicos sugerentes de inestabilidad son:

- fenómeno de vacío- osteofitos de tracción- fisura radial del disco intervertebral durante una

discografía

La radiografía lateral con extención y flexión se considera positiva cuando:

- adelantamiento o retroceso de una vértebra sobre otra.- cambios bruscos en la longitud de los pedículos- estrechamiento del agujero de conjunción- disminución del agujero intervertebral- osteofitos de tracción.

II I .1 .a .- Espond i lo l i s tes is an te r i o r degene ra t i v a : Se deben aclarar dos términos: espondilolisis, que se refiere a una interrupción de la pars

interarticularis. Espondilolistesis, representa el desplazamiento de una vértebra sobre otra y que puede ocurrir asociado o no a una espondilolisis.La espondilolistesis anterior degenerativa es más frecuente entre L4-L5, en mujeres mayores. Radiológicamente se observa desplazamiento anterior de la vértebra superior sobre la inferior, artrosis de las articulaciones interapofisiarias y en ocasiones osteocondrosis intervertebral.

I I I .1 .b . - Ret ro l i s tes is Degene ra t i v a : Desplazamiento hacia atrás de la vértebra superior sobre la inferior, más frecuente en las porciones móviles de la columna cervical y lumbar. Los hallazgos radiológicos incluyen osteocondrosis intervetebral, inestabilidad y subluxación de la articulación apofisiaria.

insertar tabla 36.5.- espondilolistesis

II I .1 .c.- Ci fos is to rác ica Seni l : La cifosis torácica, frecuentemente observada en ancianos, puede originarse debido a dos causas: 1) secundaria a osteoporosis vertebral o cifosis osteoporótica y 2)secundaria a una degeneración del anillo fibroso o cifosis senil.La cifosis senil aparece en personas mayores, varones, quienes no tienen una osteoporosis vertebral importante. Los hallazgos radiológicos de la cifosis dorsal senil son el estrechamiento del espacio intervertebral, esclerosis reactiva, similar a lo observado en una osteocondrosis intervertebral. Característicamente en la cifosis senil se afectan las porciones anteriores de los cuerpos vertebrales, a diferencia de la cifosis osteoporótica, en que se afectan los márgenes de los cuerpos vertebrales.

II I .1 .d . - Escol ios is lum b a r degene ra t i v a : Puede ocurrir en personas jóvenes, progresa generalmente de manera lenta.

II I .2 . - Al te rac ión d isca l in te r v e r t e b r a l

I I I .2 .a .- Al te rac ión d isca l an te ro la t e r a l : La alteración del disco después de la degeneración de las fibras de Sharpey del anillo fibroso produce los cambios patológicos y radiológicos de la espondilosis deformante.

II I .2 .b . - Al te rac ión d isca l supe r io r e in fe r i o r : Corresponde al prolapso del disco intervertebral hacia el cuerpo vertebral superior o inferior (nódulo cartilaginoso o de Schmorl). Radiológicamente se ve una imágen radiolucente dentro del cuerpo vertebral rodeada por una

zona de bordes esclerosos.

II I .2 .c.- Al te rac ión d isca l pos te r i o r : El prolapso posterior es de gran importancia clínica debido a su proximidad con la médula espinal. La disposición anatómica predispone a la alteración discal incluyendo la posición normal posterior del núcleo pulposo, la existencia de pocas y debilitadas fibras anulares en esta región, y el ligamento longitudinal posterior que no es tan duro como el ligamento longitudinal anterior. El prolapso puede clasificarse en:

- Herniación anular: fibras anulares intactas, pero protruyen de forma localizada dentro del conducto medular.

- Prolapso discal o protrusión: el prolapso del nucleo pulposo se extiende a través de algunas de las fibras del anillo fibroso, pero con las fibras intactas del extremo.

- Extrusión discal: el desplazamiento del núcleo pulposo penetra por todas las fibras del anillo fibroso y pasa debajo del ligamento longitudinal posterior que aun lo esta delimitando.

- Secuestro discal: la alteración del nucleo pulposo penetra el LLP y entra en el espacio epidural o un fragmento del disco herniado emigra debajo del LLP en dirección craneal o caudal y se separa de la porción remanente del disco intervertebral.

I I I .3 . - Quis te Sinov ia l : raros antes de los 30 años, más frecuentes en mujeres. Aproximadamente el 90% de los quistes se ven en la columna lumbar, y preferentemente en el nivel L4-L5. Normalmente el quiste se comunica con la articulación apofisiaria adyacente y se alteran con artrosis. Las radiografías de rutina no son útiles para su diagnóstico.

II I .4 . - Calci f icac ión d isca l in te r v e r t e b r a l : En algunas enfermedades sistémicas se observa calcificación discal como por ejemplo la alcaptonuria, hemocromatosis, depósitos de PPCD, hiperparatiroidismo, poliomieli tis, acromegalia y amiloidosis. Característicamente se observa la calcificación de varios discos vertebrales.Las calcificaciones localizadas solamente en uno o dos niveles discales se observan en: 1) personas mayores con depósitos cálcicos degenerativos y en 2) niños entre los 6 a 10 años de edad, donde el segmento vertebral más afectado es el cervical. En muchos casos la sintomatología sse resuelve en pocos días. La causa de la calcificación en niños no se conoce.

II I .5 . - Estenos is Medu la r : La estenosis del conducto medular es más frecuente en la edad media y en personas mayores, en las cuales las alteraciones degenerativas pueden comprometer un estrechamiento congénito.

II I .5 .a .- Estenos is de l conduc to cerv ica l : Las medidas radiológicas del diámetro del conducto medular medido desde la cara posterior del

cuerpo vertebral a la línea espinolaminal se usa para detectar estenosis del canal cervical. El compromiso medular puede ocurrir en adultos si el diámetro es 10 mm o menos. Las causas pueden ser congénitas, traumática, infecciosa, neoplásica, metabólicas,o debido a enfermedades degenerativas articulares.

II I .5 .b . - Estenos is med u la r do rsa l : Mucho menos frecuente.

II I .5 .c.- Estenos is med u la r lum ba r : Estas alteraciones óseas pueden detectarse radiológicamente por el diámetro AP, medida sagital, (distancia desde la cara posterior del cuerpo vertebral a la base de la parte superior de apófisis espinosa) y el diámetro transverso (distancia entre las zonas internas del pedículo) del conducto espinal. El límite normal inferior de la quinta vértebra lumbar es de 20 mm en diámetro transverso. Causa de estenosis del conducto vertebral lumbar lo constituyen los procesos degenerativos.