Otalgii si otite la copii si adulti

Otalgii si otite la copii si adultiI. Otalgii: definitii si mecanisme

Otalgia este durerea localizata de pacient la nivelul sau in interiorul urechii. Aceasta poate rezulta fie din stimularea fibrelor nociceptive care inerveaza urechea externa si urechea medie, fie din localizarea eronata a unei dureri provenite dintr-o structura limitrofa.Inervatia senzitiva a urechii externe este asigurata de nervul auriculotemporal ( ramura a nervului trigemen ), de nervul Wrisberg (ramura a nervului facial, inervatia zonei Ramsay-Hunt ), de ramul auricular al nervului vag si de plexul cervical superior (radacinile cervicale C1-C2).

Inervatia senzitiva a urechii medii este asigurata de nervul timpanic si ramurile sale (ramuri ale nervului glosofaringian).

Orice afectiune a acestor filete nervoase poate fi responsabila pentru otalgie. In plus, orice afectiune a trunchiurilor nervoase principale (nerv facial, nerv trigemen, nerv glosofaringian si nerv vag ) poate provoca dureri asemanatoare otalgiilor.

Otalgii de origine otologica Durere proiectataDurere din proximitate

Otita medie acuta

Catar tubar

Miringita virala

Mastoidita

Zona a ganglionului geniculat

Otita externa acuta

Osteita a temporalului(otita externa maligna)

Eczema a conductului auditiv extern (CAE)

Furuncul al CAE

Pericondrita

Corp strain

Tumora maligna a CAE si a urechii medii

Traumatism Nervul trigemen V

Dureri dentare, nevralgii, tumori de V si ale unghiului ponto-cerebelos (meningioame, schwanoame...), cefalee primare dintre care migrena si algiile vasculare ale fetei, tumori maligne ale foselor nazale si ale foselor infratemporale.

Nervul facial VII

Zona acustico-faciala

Nervul glosofaringian IX

Angina, faringita

Nevralgii, tumori IX si din foramen jugular, tumori maligne ale cavumului si orofaringelui (amigdale+).

Nervul vag X

Esofangita

Nevralgii, tumori X si foramen jugular, tumora maligna a hipofaringelui (sinus piriform)Articulatie temporo-mandibulara

Artrita, algii disfunctionale ale aparatului masticator (ADAM)

Parotide

Parotidita (oreion+), tumora maligna parotidiana

II. Stabilirea diagnosticului de otita medie acuta, otita externa si otita sero-mucoasaDiagnosticul acestor patologii este clinic, examinarile suplimentare justificandu-se doar in cazul complicatiilor sau al evolutiei nefavorabile sub tratament.A. Otita medie acuta (OMA)

Definitie si generalitati

OMA este o inflamatie acuta a mucoasei urechii medii.

De cele mai multe ori este de natura infectioasa (virus +++, bacterii dintre care pneumococ, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, streptococ etc.)

In cazuri mai rare, aceasta poate fi consecinta unei schimbari brutale de presiune (disfunctie acuta a trompei lui Eustachio sau catar tubar, in contextual unei plonjari, calatorie la altitudine sau calatorie cu avionul) sau manifestarea unei boli sistemice inflamatorii (vasculita, spre exemplu granulomatoza Wegener).

OMA poate constitui un al doilea motiv pentru a apela la serviciile medicale de urgenta in cazul copiilor. Aceasta patologie este rar intalnita la adulti.

Motive de apelare la serviciile medicale si semen functionale

Principalul semn este otalgia, insotita de hipoacuzie, care trece pe planul second. Pe langa complicatii, se poate remarca prezenta tinnitus-ului sau a instabilitatii, care trebuie investigate.

Daca in cazul copiilor se poate observa prezenta febrei, aceasta este foarte rara la adulti ( a se vedea Formele clinice). De asemenea, in cazul starilor febrile, trebuie realizata o examinare a timpanului.

Examinare clinica

Inspectarea timpanului in timpul otoscopiei este elementul cheie pentru stabilirea unui diagnostic.

Stadiile OMA sunt descrise in functie de aspectul otoscopic:

stadiul congestive : timpanul este hiperemiat cu vasele timpanice dilatate:

stadiul de colectare : prezenta unei colectii retrotimpanice cu aspect purulent. Timpanul este bombat, mat, iar relieful osicular nu mai este vizibil.

stadiul perforat : perforatie a membranei timpanice prin care iese de maniera pulsatila o otoree purulenta, posibil amestecata cu sange;

Examinarea audiometrica nu este necesara pentru stabilirea diagnosticului, dar poate descoperi, pe langa complicatii, o hipoacuzie de transmisie.

Forme clinice si diagnostic diferential

Legate de varsta:

-OMA la copii:

Cazurile cu disfunctie functionala otologica in cazul copiilor sunt rare sau lipsesc. Cateodata, copilul ajuta la suspiciunea diagnostica punand mana la ureche. Deseori, tabloul clinic este dominat de febra, de o astenie sustinuta, de anorexie sau din contra, de agitatie si plansete. OMA apare de obicei concomitent cu un episod infectios viral si din aceasta cauza se pot identifica semne de rinofaringita, bronstita sau gastroenterita associate cu OMA. Formele bilaterale sunt de asemenea frecvente.-OMA adult :

Cazurile de OMA sunt rare in cazul adultilor. Formele produse de modificarile de presiune sunt majoritare ( disfunctie tubara acuta sau catar tubar ). Tabloul clinic este dominat de otalgie urmata de hipoacuzie, iar cazurile de febra sunt rare.

Legate de agentul pathogen

asocierea febra > 38.5 + otalgie importanta = suspiciune de pneumococ.

asocierea OMA + conjunctivita = suspiciune de virus Coxsackie si Haemophilus influenzae.

Acutizarea patologiei cronice

Orice otita medie cronica (OMC) (otita seromucoasa, colesteatom) se poate complica si transforma intr-o OMA in timpul unui puseu inflamator. Aceasta explica motivul pentru care este bine ca urechea sa fie consultata la distanta de un episode acut.

Miringita virala

Diagnostic diferential al OMA, miringita se manifesta printr-o durere intensa, iar examinarea ajuta la identificarea mai multor bule (flictene) prezente pe membrana timpanica. De obicei, nu exista exudat retrotimpanic. Aceasta afectiune poate fi asociata cu complicatii precum labirintita.

Complicatii

-mastoidita : apare fie in caz de esec al tratamentului medicamentos sau se dezvolta dintr-o data si reprezinta aparitia unei colectii purulente subcutanate retroauriculare. Se observa o decolare a pavilionului auricular si o colectie renitenta si eritematoasa in spatele pavilionului. In urma otoscopiei se poate descoperi un timpan cu aspect bombat in uger de vaca in partea posterosuperioara a conductului auditiv.

-tromboflebita a sinusului lateral : complicatie a mastoiditei, avand ca simptome cefalee si uneori crize comitiale;

-paralizie faciala : OMA este cauza principala a paraliziei faciale la copii;

-labirintita : complicatie senzoriala a OMA. Se poate observa aparitia unei hipoacuzii neurosenzoriale, tinitus si ameteala;-meningita : diseminarea germenilor in lichidul cefalorahidian(LCR) cu punct de plecare in lichidele labirintice, hematogena sau prin contact de-a lungul membranei dura mater;

-abces cerebral : in cazuri exceptionale, sunt necesare investigatii pentru identificarea unei otite cornice latente

B. Otita externaDefinitie si generalitati

Otita externa este o inflamatie acuta a tesuturilor cutanate si conjunctive ale urechii externe. In general aceasta afecteaza doar 2/3 din conductul auditiv extern (CAE), dar poate afecta si pavilionul urechii (pericondrita, a se vedea Formele clinice). Inflamatia este cauzata de o infectie bacteriana ( stafilococ, Bacilul piocianic, streptococ) sau micotica (aspergillus), favorizata de leziuni cutanate preexistente (traumatisme cauzate de betisoarele de urechi, dopuri de ceara, eczema ale CAE, corpuri straine, proteze auditive, dopuri de urechi,etc), macerarea in interiorul CAE (spalatura si caldura).

Motiv de apelare la serviciile medicale si semne functionale

Otalgia este elemental principal al tabloului clinic. Durerea este intense si cauzatoare de insomnii. Hipoacuzia poate fi observata daca obliterarea CAE este completa. De obicei, pacientul nu are febra sau alte semne functionale.

Examinare clinica

In urma examinarii conductului auditiv se observa o otoree purulenta asociataunui edem al conductului, si prezenta unei dureri intense la miscarea pavilionului si la introducerea otoscopului. Pielea are un aspect eritematos si lucios. In unele cazuri, examinarea otoscopica este imposibil de realizat din cauza edemului care oblitereaza complet CAE. Aspectul timpanului nu are nicio particularitate.Axaminarea audiometrica nu este necesara pentru stabilirea diagnosticului, dar poate descoperi, pe langa complicatii, o hipoacuzie de transmisie.

Forme clinice

Pericondrita pavilionului : edemul si eritemul sunt localiate la nivelul pavilionului urechii, cu disparitia reliefurilor cartilaginoase. Este secundara leziunilor cutanate, traumatismelor (othematoame infectate) sau postoperator. Colectia purulenta poate necesita un drenaj. Diagnosticul diferential este pericondrita inflamatorie care survine in afectiunile autoimune (policondrita atrofianta).

Otita externa micotica : in urma otoscopiei se descopera filamente micotice. In cazul formelor bacteriene edemul este mai putin viibil.

Otita externa maligna : este vorba de o forma clinica si de o complicatie a otitei externe. Pe fondul imunodepresiei (persoana in varsta si diabetica, SIDA, radioterapie, chimioterapie, hemopatie) se observa o infectie cronica a CAE, care se extinde progresiv pana ajunge la forma de osteita a osului temporal. Evolutia merge spre o osteoliza a timpanului si a osului temporal. Simptomatologia este fara durere sau putin dureroasa, otoreea cronica sau complicatiile fiind cele care conduc la stabilirea diagnosticului. Pielea CAE este inflamata si necrotica, in unele cazuri putandu-se observa zone de denudare osoasa. Aceasta osteita se poate complica cu hipoacuzie neurosenzoriala, ameteli, paralizie faciala si afectarea altor nervi cranieni prin leziunile de la nivelul apexului stancii temporale si foramenul jugular. Principalul diagnostic diferential este cu o tumora maligna a CAE, care poate mima acest diagnostic si care necesita o biopsie pentru examen anatomopatologic pentru siguranta diagnosticului. Examinarile imagistice (RMN sau CT) identifica semne de osteoliza, in timp ce scintigrafia cu galiu-tehnetiu confirma natura inflamatorie a procesului litic.C. Otita seromucoasa (OSM)

Definitie si generalitati

Prezenta unui exudat seromucos inflamator, neinfectios, la nivelul cavitatii urechii medii. Caracterul cronic este determinat de durata evolutiei, mai mare de 3 luni. Se constata prezenta disfunctiei permeabilitatii trompei lui Eustachio. Aceasta disfunctie este frecventa in cazul copiilor (din motive anatomice si imaturitate imunologica), dar in cele mai multe dintre cazuri dispare la varsta adulta.

Motive de apelare la serviciile medicale si semne functionale

OSM se manifesta in principal prin hipoacuzie, fiind nedureroasa.

In cazul copiilor, stabilirea diagnosticului este dificila deoarece de multe ori, hipoacuzia trece neobservata . Altele sunt semnele care trebuie sa atraga atentia ( intarzierea vorbirii, dificultati scolare, tulburari de atentie sau de comportament, OMA repetata), dar de cele mai multe ori, descoperirea sa este intamplatoare.

Examinare clinica

Cu ajutorul otoscopiei se identifica un timpan translucid cu prezenta unei secretii seroase galbui, albastrui sau sub forma unei mucoase albicioase, cu sau fara semne inflamatorii. Se pot observa bule de aer cu un nivel hidroaeric. Alte semne ale otitei cornice (ingrosarea membranei timpanice, punga de retractie a membraneu timpanice, colesteatom) pot fi associate la OMS. Afectarea este de cele mai multe ori bilaterala, dar poate fi si asimetrica.

Audiometria se utilizeaza pentru evaluarea consecintelor functionale. Prin intermediul acesteia se descopera o hipoacuzie de transmisie, mai mult sau mai putin importanta.

Impendantmetria se utilizeaza pentru identificarea curbelor de tip B sau C (aspect aplatizat datorita exudatului sau decalajului varfului spre presiunile negative din cauza disfunctiei tubare).

Bilantul ortofonic poate ajuta la aprecirea repercursiunilor asupra vorbirii la copii.

Forme clinice

Otita seroasa la copii : este cea mai frecventa froma, favorizata de hipertrofia si infectia vegetatiilor adenoide, responsabile de rinofaringita repetata. Hipertrofia vegetatiilor adenoide este favorizata de colectivitate, un mediu allergic, fumatul pasiv, reflux gastroesofagian, deficiente imunitare si despicaturi velopalatine.

Otita seroasa la adulti si formele unilaterale : in cazul otitei seroase la adult, mai ales daca este unilaterala, este necesara identificarea unei tumori a cavum-ului prin realizarea unei nazofibroscopii. OMS poate complica tratamentul acestor tumori (radioterapie) si evolutia bolilor sistemice (vasculite si colagenoze).

Complicatii

-OMA : aparitia repetata este consecinta unui puseu de suprainfectie a OSM;

-otita medie cronica cu punga de retractie a membranei timpanice si colesteatom : evolutia unei OSM netratate care poate merge pana la atelectaza completa a timpanului;

-timpanoscleroza : blocarea oscioarelor, aceasta fiind o consecinta a otitei cornice;

-intarzierea vorbirii la copii;

-devieri de comportament la copii.

III. Principii terapeutice si continuarea tratamentuluiA. Otita medie acuta

Otitele in stadiul congestive sunt fie de origine virala, fie bacteriana, inainte de debutul fazei de supurare. Acest lucru justifica lipsa tratamentului antibiotic in stadiul congestive. In cazul stadiului supurat, originea bacteriana este clara.De asemenea, originea virala, mai frecventa la copii mai mari de 2 ani, permite evitarea tratamentului antibiotic (in anumite conditii) in cazul unei otite congestive, tratamentul cu antibiotic este necesar pentru otitele supurate, pentru copii mai mari de 2 ani sau in cazul adultilor, din cauza etiologiilor bacteriene mai frecvente.

Indicatii ale antibioterapiei:

Copii sub 2 ani : antibioterapie de prima intentie.

Copil peste 2 ani : este permisa neaplicarea antibioterapiei cu conditia sa existe posibilitatea de reevaluare in 48-72 de ore si in lipsa simptomelor marcante (febra si durere ++).

Adulti : antibioterapie de prima intentie.

Alegerea antibioticului:

alegerea probabilistica, legata de ecologia bacteriana : haemophilus = 50% germeni dupa varsta de 6 ani cu germeni secretori de beta-lactamaza, pneumococ = 40% germeni cu sensibilitate diminuata la penicilina; monoterapie per os : amoxicilina-acid clavulanic, cefpodoxima proxetil. In caz de alergie : pristinamicina sau eritromicina-sulfafurazol; durata tratamentului per os : copii2 ani : 5 zile ; adulti : 7-10 zile.

Alternativa la tratamentul per os : ceftriaxona IM sau IV in monodoza.

Masuri adjuvante:

Antalgice-antipiretice ( de tip paracetamol sau ibuprofen ), eficacitatea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) si a corticoizilor nu este stabilita clar.

Tratamentul local nu aduce niciun beneficiu, de asemenea dezinfectia rinofaringelui in faza acuta are un beneficiu incert.

Indicatiile paracentezei pentru precizarea bacteriologica:

copii < 3 luni;

fond imunodepresiv sever;

complicatii;

esec al primei incercari de tratament : agravare, persistenta mai mult de 48 de ore de la debutul tratamentului antibiotic ( durere sau febra +++ ), sau reaparitia in decurs de 4 zile de la terminarea tratamentului, semne functionale sau generale, associate semnelor otoscopice ale unei OMA purulente.

Ingrijirea:

In ambulator, de catre un medic generalist sau pediatru, recurge la un specialist ORL, in cazul in care este nevoie de paracenteza sau de o examinaredificila a timpanului ( CAE ingust, dopuri de ceara ). Verificarea eficientei tratamentului dupa 48 de ore. Verificarea starii timpanului dupa o luna de la terminarea tratamentului pentru eliminarea persistentei OSM.B. Otita externa

Tratament local :

curatare si aspiratie a conductului in cazul unei secretii abundente;

tratament topic auricular cu antibiotice si antiinflamatoare ( de tip Antibiosynalar sau Polydexa );

in cazul unei perforatii timpanice sau daca timpanul nu poate fi vazut, se utilizeaza picaturi antibiotice non ototoxice ( ofloxacin, rifampicina);

in cazul unei etiologii micotice, tratament antifungic (solutii auriculare);

in cazul in care conductul prezinta stenoze, se aplica un dren care va fi scimbat regulat pe parcursul ingrijirii.

Tratament general :

Antalgice adaptate (nivel 2) associate cu un antiinflamator steroidian;

Ingrijirea :

Evitarea patrunderii apei in conduct pe parcursul tratamentului. Se trateaza factorii favorizanti, la distanta ( diabet, eczema, betisoare de urechi si alte surse de traumatism precum tampoanele auriculare ).C. Otita seromucoasa

Depistarea si tratarea factorilor favorizanti :

Copii : a se vedea III B. Forme clinice. Dezinfectia rinofaringelui, tratarea refluxului gastroesofagian (RGE), tratarea alergiilor, eliminarea fumatului pasiv si limitarea iesirii iin colectivitate.

Adulti : examinare naso-sinusiana, cavum, cavitate bucala, oro si ipofaringe prin fibroscopie.

Ingrijirea

In cazul in care tratamentul nnu are effect sau masurile luate orivind factorii favorizanti sunt insuficiente.

Copii : adenoidectomie +/- aerator transtimpanic ( referinte medicale obligatorii : OMA > 6/an , OSM cu retractie, evolutie lunga previzibila ( chirurgie sau sechele ale despicaturii velo-palatine, radioterapie, etc), ipoacuzie >30 dB bilaterala, intarzierea vorbirii).

Adulti si copii mari : reeducare tubara, crenoterapie, aeratori transtimpanici.

Supraveghere

Supraveghere regulate pentru prevenirea evolutiei spre alte forme de otita cronica.

Daca pacientul are aeratoare : a se feri de apa, supravegherea permeabilitatii aeratorilor si otoree, controlarea timpanului pana la expulzie si cicatrizarea acestuia, control audiometric.Angine si faringite ale adultului

Definitie

Angina este inflamarea acuta, cel mai adesea iinfectioasa, a amigdalelor, asociata clinic cu : odinofagie ;

febra ;

otalgie refleza frecventa.

La examinarea faringelui, asociat unei examinari ORL complete, diagnosticul clinic este pozitiv. Acesta permite diferentierea a 4 forme clinice.

Angina eritemo-pultaceeAngina pseudomembranoasaAngina ulcero-necroticaAngina veziculara

Virale, dintre care mononucleoza infectioasa (MNI)MNIAngina VincentHerpangina

Streptococica Difterie Sancru sifiliticHerpes

MNIZona nervului IX

I. Angina eritemo-pultacee sau eritematoasa ( 90% )

1. Angina

Clinic : febra, faringita eritematoasa, hipertrofie a amigdalelor, depunere pultacee albicioasa, punctiforma si neaderenta pe amigdale.Agent patogen : virus in cele mai multe cazuri ( rinovirus, VRS, adenovirus, virusul parainfluenza, cateodata EBV); bacterie intr-un sfert de cazuri : streptococ beta emolitic grupa A, Haemophilus influenzae Diagnostic pozitiv : test pentru diagnostic rapid si disponibil.

*Factori de risc ai RAA ( reumatism articular acut ) antecedente personale de RAA;

varsta cuprinsa intre 5 si 25 de ani asociata antecedentelor de episoade multiple de angina cu SGA ( streptococ de grupa A ), calatoriilor in regiuni cu endemie de RAA ( Africa, Departamentele si regiunile de peste mari acronym DOM-TOM-) si unor factori de mediu (conditii sociale, sanitare si economice, promiscuitate, colectivitate inchisa).

**Antalgic si/sau antipiretic.

2. Flegmon periamigdalianClinic : semne generale mai marcate , trismus, voce nazonata, edem al uvulei, incurbarea valului palatin.

Tratament

punctie/drenaj sub anestezie locala;

antibioterapie amoxicilina-acid clavulanic (Augumentin) 1g de 3 ori/zi per os (sau IV in caz de disfagie);

antalgice (nivel II deseori necesar);

se propune amigdalectomie la distanta dupa al doilea episode

II. Angina pseudomembranoasa : examinare complementara obligatorie

1. Difteria

A se evoca intotdeauna in cazul unei forme pseudomembranoase : boala rara dar potential grava (letala in 10% din cazuri).

Clinic : pacient nevaccinatsau care s-a intors dintr-o tara cu endemie;

angina cu membrane false ingrosate, gri, cu aderenta si sangerande, extensive, deseori intinse dincolo de pilierii amigdalieni si care acopera uvula;

posibila paralizie velopalatina, a se vedea crupul laringian (difteria laringelui);

adenopatii cervicale bilaterale, semne generale marcate.

Diagnostic pozitiv:

Prelevare din gat cu o atentie deosebita pentru Corynebacterium diphteriae (bacil gram +).

Tratament :

urgenta terapeutica

spitalizare + izolare + cautarea persoanelor cu care a luat contact + declaratie obligatorie;

seroterapie de urgenta i.m. metoda lui Besredka;

antibioterapie i.v. : penicilina G4 MUI/zit imp de 10 zile; vaccinare (seroterapia nu este imunizanta).

2. Mononucleoza infectioasa

Clinic : patologia adultului tanar, cu angina pseudomembranoasa asociata, eritemo-pultacee sau ulcero-necrotica cu simptome generale marcate, se poate observa o astenie importanta care persista mult timp dupa episodul acut.

! Falsele membrane sunt nonconfluente, associate uneori cu o purpura a valului palatin.

Afectare generala difuza cu epatosplenomegalie, adenopatie in mai multe teritorii cervicale.

Diagnostic pozitiv :

hemograma : sindrom mononucleozic;

test MNI, reactia lui Paul-Bunnel-Davidsohn;

serologia EBV (EBNA, EA, VCA) realizata in forme atipice (costisitoare).

Tratament :

penicilina de grupa A este contraindicate din cauza riscului ridicat de toxidermie (rush cutanat);

tratament simptomatic (antalgice, antipiretice).

III. Angina ulceroasa : examinare complementara obligatorie

hemograma sistematica : leucemie ? agranulocitoza ?

1. Angina lui Vincent

Clinic :

ulceratie amigdaliana foarte dureroasa, neindurata, unilatereala. Acoperita de o falsa membrane gri neaderenta;

sunt associate respiratiei urat mirositoare si starii bucodentare proaste;

semne generale deseori marcate.

Diagnostic pozitiv : prelevare din gat. Asociere fusospirilara la examinarea directa (BGN+spirochete).

penicilina V (Oracilline) 1 MUI per os de 3 ori/zit imp de 10 zile;

tratament symptomatic;

ingrijire dentara.

2. Sifilis

Clinic : ulceratie indurate nedureroasa, unilaterala, superficiala, curate. Comportament sexual riscant.

Diagnostic pozitiv:

prelevare din gat : Treponema pallidum;

serologie sifilis : TPHA VDRL .

Tratament :

Benzatina Benzilpenicilina G (Extensiline) 2,4 MUI in doza unica.

IV. Angina veziculara

1. Unilaterala

Zona faringiana (IX)

2. Bilaterala

Primo-infectia herpetica (HSV1):

Clinic :

febra ridicata, disfagie intense;

asociata de obicei cu o gingivostomatita marcata.

Tratament : simptomatic :

antipiretice : paracetamol 60mg/kg/zi;

antalgice : gel cu xilocaina.

Herpangina

Clinic : la copii mici, de obicei cu varsta sub 7 ani, eruptie veziculara bilaterala din cauza virusului coxsackie A . Localizate pe stalpii amigdalieni, veziculele se rup devenind ulceratii albastre sau gri. Evolutia intr-un context febril, cu prezenta vomei, debut brutal, dar vindecare rapida in 2-4 zile.

Daca se asociaza veziculelor extremitatilor : sindromul mana-picior-gura.

Tratament : simptomatic.

V. Amigdalectomia

Propusa in cazul anginelor care se repeat (4 pe iarna, in 2 ierni consecutive) si/sau in cazul recidivei flegmonului periamigdalian.Se realizeaza sub anestezie generala; in cazul adultului, foarte dureros postoperator.

Complicatii principale ale acestei interventii : hemoragie precoce sau in timpul caderii escarelor (in mod normal in jurul zilei a 10-a).

Contraindicatii principale : nu exista contraindicatii absolute, dar trebuie sa existe un echilibru intre risc si beneficiu. A se verifica bilantul hemostazei inainte de interventia chirurgicala, a se evita operatia in perioasa inflamatorie.

Epistaxisul si tratamentul acestuia

I. Generalitati

Epistaxisul este o sangerare ale carei origini se aflta in fosele nazale sau in sinusurile paranazale. Acesta poate fi anterior si/sau posterior (nazofaringe si apoi deglutitie), uni sau bilateral. Epistaxisul nu trebuie confundat cu o sangerare de origine bucala, o hemoptizie (efortul depus pentru a tusi) sau o hemoragie digestiva (in urma efortului de voma). Este dificila stabilirea diagnosticului diferential intre epistaxis posterior inghitit si hematemeza. Un epistaxis inghitit poate fi responsabil pentru voma, iar aceste 2 forme de sangerare duc la melena. Singura diferenta rezida in faptul ca sangele unui epistaxis este sub forma de cheaguri, pe cand in cazul hemmoragiei digestive sangele este rosu, necoagulat. In plus, prezenta sangelui rosu pe peretele posterior al faringelui, exceptand voma, indica o origine nazala.

In cazul tratamentului de urgenta a unui epistaxis, cel mai complex lucru este estimarea sangerarii si a riscului de decompensare sub forma unui soc hemoragic. Pentru aprecierea abundentei epistaxisului, trebuie luati in considerare 2 factori : debitul si durata acestuia. Debitul este intotdeauna supraestimat de catre pacient, dar teoretic, un epistaxis cu un debit slab umple aproximativ cateva batiste si poate fi oprit prin compresia bidigitala. Un epistaxis cu debit mediu ajunge sa pateze si partea superioara a hainelor. Poate sa se opreasca spontan, dar atunci cand este intr-o faza activa nu poate fi oprit prin manevre simple. Un epistaxis foarte abundent implica o sangerare foarte mare, bilaterala, anterioara si posterioara cu scuipare si vomitare de sange. Unele epistaxisuri de abundenta redusa sau medie pot pune in pericol prin durata lor prognosticul vital, daca se intend pe mai multe zile sau chiar saptamani. Asadar, investigarea paloarei, a hipotensiunii si a tahicardiei este primordiala. Un alt element major care trebuie luat in considerare in timpul tratamentului este contextual in care survine epistaxisul. Unele contexte pot favoriza sangerarea (a se vedea mai jos), in timp ce in alte situatii (varsta frageda sau persoana in varsta, antecedente cardio-vasculare) pot face ca pacientul sa fie mai putin tolerant la pierderea sanguina sis a fie expus mai mult la riscul de soc hemoragic.

II. Tratamentul epistaxisului in regim de urgenta

Mijloacele terapeutice

-limitarea riscului de soc hemoragic : daca riscul este ridicat, se perfuzeaza cu una sau mai multe CVP (cai venoase periferice) de calibru mare, asigurandu-se o umplere hemodinamica eficace. Transfuzie, daca este necesar (eventualitate rara);

-identificarea si limitarea factorilor agravanti :

- anxietate : prezenta in permanenta, administrarea unui tratament anxiolitic;

- hipertesiune arteriala : este frecventa in faza acuta a epistaxisului. Poate fi legata de stress, dar poate indica o decompresia a unei HTA persistente. Orice HTA > 16 trebuie investigate;

- coagulopatie: in prima faza, suflarea nasului este necesara pentru eliminarea cheagurilor care intretin fibrinoliza si consumarea plachetara si deci agraveaza situatia. Orice administrare de tratament anticoagulant si antiagregant trebuie investigate si antagonizata daca este necesar (supradozare AVK si heparina ++)

- factori locali care trebuie luati in considerare, in plan secundar : alergie si fragilitate a mucoasei, patologie vasculara (boala Rendu-Osler), prizarea de substante toxice, traumatism;

-asigurarea hemostazei :

- compresie bidigitala si tamponarea suprafetei vestibulare : nu sunt necesare in caul unui epistaxis cu abundenta slaba (pata vasculara +++);

- tamponament anterior : se aplica o compresie +- hemostatica prin orificiul nasal pentru comprimarea structurilor fosei nazale. Acesta este eficient in cazul in care epistaxisul are punctual de plecare in partea anterioara a foselor nazale;

- tamponament posterior : in cazul in care epistaxisul are punctual de plecare in partea posteroara a foselor nazale, tamponamentul anterior poate fi insuficient. Astfel, este necesara introducerea unui punct de compresie intre cavum si coane. Acest lucru se poate realize trecand prin fosele nazale (sonda cu balon), sau prin cavitatea bucala. In cele 2 cazuri, se completeaza prin tamponare anterioara;

- in cazul in care toate masurile luate esueaza, se poate face o explorare sub AG (anestezie generala)a originii sangerarii, realizandu-se o cauterizare prin embolizarea vaselor incriminate;

-masuri adjuvante : in cazul in care tamponul este lasat mai mult de 48 de ore, se realizeaza o protectie antibiotica, se aplica o pomade hemostatica in cazurile de ectazie a petei vasculare cu epistaxis in panza, se aplica un tratament hemostatic general (acid tranexamic), dar niciuna din acestea nu se dovedeste a fi utila.

Evolutie terapeutica

III. Orientarea diagnosticului in cazul unui epistaxis

Mijloacele de diagnostic

Orientarea diagnostica se face la distanta de episodul acut.

Interogarea oacientului ofera elementa importante : antecedente (HTA, tratament anticoagulant sau antiagregant, caracter recidivant, diabet, alergie, chirurgie nazo-sinusiana sau traumatism recent), expunerea profesionala (taiere de lemne adenocarcinom al etmoidului, solventi, radiatii) si modul in care a debutat epistaxisul (in majoritatea cazurilor, epistaxis bilateral cu origine unilaterala, iar cealalta fosa nazala se umple din cauza excesului de sange). Medicul va cauta si alte semne care pot indica o origine tumorala (obstructie nazala unilaterala progresiva, dureri localizate, tulburari ale oculomotricitatii).Examinarea clinica a foselor nazale dupa extractia tamponului identifica originea sangerarii prin nazofibroscopie (perete, partea laterala a foselor nazale cu cornetele ci arcul coanal, ostiumurile sinuzale, cavum) si etiologia sa, daca este de cauza locala (tumora, anomalie vasculara, ulceratie si traumatism).

Examinarile complementaresunt tintite:

bilant de coagulare (conform problemelor specifice);

bilant al factorilor de risc cardio-vascular;

bilant de imagistica daca in urma nazofibroscopiei se identifica leziuni vizibile (CT, RMN, angiografie).

Orientarea diagnosticului

Diagnosticul etiologic al epistaxusurilor are 2 cadre nosologice mari : epistaxisul de cauza locala, unde un factor local este responsabil de sangerare si epistaxisul boala, unde sangerarea este doar o manifestare nazala a unui context hemoragic. Pentru majoritatea cauzelor generale de epistaxis va rugam sa cititi problemele specifice din acest manual.

Vom discuta pe larg mai jos anumite cauze locale sau generale mai specifice, descrise in schema de mai sus :

-traumatisme si fractur : de natura accidentala (fractura de nas ++, zgarierea nasului, traumatism facial) sau chirurgicala

-corpi straini in fosele nazale : la introducerea sau inlaturarea corpului strain;

-epistaxis esential : sangerare la nivelul petei vasculare, la nivelul peretelui nazal. Intalnit frecvent la adolescentul de sex masculine, sangerarea este favorizata de manipularea locala, suflarea nasului, efort si expunere la soare. Sangerarea poate fi favorizata si in cazul femeilor prin schimbarile impregnarii hormonale (pubertate, menstruatie, sarcina);-infectie sistemica si nazosinusiana : avand in prim plan rinitele si sinuzitele, aceste infectii pot actiona in mod sistemic cu purpura (febra tifoida) sau prin fragilitate capilara (gripa);

-tumori : deseori revelatoare de tumori maligne ale foselor nazale, ale sinusurilor sau ale cavumului (adenocarcinom, carcinoma epidermoid, cilindrom, melanoma) sau de tumori benigne ca de exemplu polipi sau fibrom nazo-faringian (tumora bogat vascularizata, mai frecventa la adolescentii de sex masculine, cu ris de sangerare +++, fara biopsie);

-boala Rendu-Osler : angiomatoza autosomal dominanta cu multiple malformatiivasculare mucoase (fose nazale, cavitate orala, tub digestive, arbore respirator) si extra-mucoase. Aceasta boala este responsabila de sangerari recidivante, dintre care si epistaxisul. Daca tratamentul de urgenta este identic cu cel pentru alte epistaxisuri, se poate aplica si un tratament local de fond al angioamelor, prin embolizare si scleroterapie. Utilizarea anticorpilor anti VEGF s-ar fi dovedit eficienta in tratamentul general asupra cresterii angioamelor .

Semne clinice evocatoare ale unei angine

TDR

Antibioterapie

Factori de risc

ai RAA **

Cultura

Tratament

simptomatic**

Antibioterapie

Tratament

simptomatic**

Pozitiv

Negativ

Pozitiv

Negativ

Da

Nu

Abundenta redusa

Suflare a nasului

Compresie bidigitala/tamponarea suprafetei vestibulare

Intoarcerea la domiciliu daca nu sunt factori agravanti

Abudenta medie

Suflare a nasului

Tamponare anterioara

Tamponare anterioara bilaterala

Esec

Esec

Intoarcerea la domiciliu daca nu sunt factori agravanti

Abundenta puternica

Tamponare anterioaro-posterioara bilaterala

Arterografie in bloc operator

Esec

A se incerca a 2-a oara

Spitalizare

Traumatism, corpuri straine si fracturi

Epistaxis

Simptom epistaxis

(cauza locala)

Boala epistaxis

(cauza generala)

Rinosinuzita

Tumori

Epistaxis

esential

Anomalii vasculare Rendu-Osler purpura

Hemostaza secundara

AVK

Insuficienta hepatica

Carenta vitamina K

Coagulare intravasculara diseminata

hemofilie

HTA

criza acuta

eclampsie

Hemostaza primara

trombofenie

trombopatie

Willebrand

antiagregante

11