Organisation du système de santé français

→ La réforme du parcours de soins coordonnés

Etat des lieux avant la loi du 13 août 2004

20 037 épisodes de soins

15% avec un spécialiste désormais à accès réglementé

5% sans conseil médical préalable

En 2003 : enquête décennale de santé

Épisode de soins : regroupement des recours médicaux d’un individu pour une maladie donnée ou liés par un renvoi explicite

Loi du 13 août 2004 réformant l’assurance maladie

Origine :1) Observation de réelles difficultés d’accessibilité aux soins primaires :

pour près d’1 million d’habitants en France (86 cantons sur 3300)

2) Les politiques d’assurance maladie doivent porter sur l’organisation du système de soins

Convention nationale 2005 entre les médecins libéraux et l’assurance maladie

Les 3 principes du parcours de soins coordonnés

1. Améliorer la coordination et la qualité des soinsLogique de soins de premier recours avec passage par le généralisteRisque d’actes redondants diminuéEviter consultations inutilesEviter interactions médicamenteuses

2. Préserver et améliorer l’accès aux soinsDésavantage tarifaire pour le patient qui ne suit pas le parcours de soins

coordonné

3. Respecter le libre choix du patientLe patient garde le libre choix de son médecin traitant et des

spécialistes amenés à intervenir.Il reste libre de refuser le parcours de soins proposé.

désigné (formulaire de déclaration) par le patient

Prend en charge son patientConseille son patientOriente (si besoin) vers le médecin correspondant, un service hospitalier, un autre professionnel de santé

Il centralise toutes les informations concernant les soinsPour ALD (Affections Longues Durées), il rédige et tient à jour le protocole de soinsIl contribue à la gestion des arrêts de travail (durée, modalités de reprise)

Médecin traitant→ Premier niveau de recours aux soins

Médecin correspondant→ Recours de 2nde intention sur demande du médecin traitant

avis ponctuel de consultantsuivi de manière itérative d’un patient en concertation avec le médecin traitant

Pour une même pathologie, adresse éventuellement à 2è correspondant (séquence de soins) en informant le médecin traitant

Contribution à la rédaction du protocole de soins (ALD)

Propose des rendez-vous dans des délais compatibles avec l’état de santé du patient et assure un retour d’information vers le médecin traitant

Accès direct

Gynécologueophtalmologistepsychiatre ou neuropsychiatre (16-25 ans)stomatologue

Consultations de suivi et de contrôlePatients ALD (protocole de soins)Urgence médicaleEloignement du domicileAbsence du médecin traitant

Pour des soins définis

Hors parcours de soins coordonnés

Personnes : • < 16 ans• Étranger de passage sur le territoire français• Affilié à une caisse se Sécurité Sociale des territoires

d’outre-mer (TOM)• Bénéficiaires de l’aide médicale de l’Etat (sauf si

bénéficiaire AME complémentaire)

Certaines prestations définies :Actes de dépistage cancer sein, IVG (Interruption volontaire de

grossesse) médicamenteuse, soins en hospitalisation, …

Mesures tarifaires

Médecin traitant reçoit 40 € / patient de plus de 16 ans en ALD/ an Consultation généraliste = 22 € Dans parcours

→ 14.40 € remboursés par l’Assurance Maladie

Hors parcours

→ 5.60 € remboursés

Après la loi du 13 août 2004

• Nombre de personnes ayant choisi un médecin traitant

2006 : 77% des assurés sociaux et ayant droit de plus de 16 ans

2007 : 80%2008 : 85%

dont 59% pour les 16-20 ans et 95% pour les > 70 ans

Bibliographie• Ameli.fr : dossier « Le parcours de soins coordonnés » dernière

mise à jour le 19/02/2009• Bertrand Dominique. La réforme de l’assurance maladie (dossier)

Actualité et dossier en santé publique 03/2006, 53/54, p 27-96• La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, cinq ans

après. Revue de droit sanitaire et social, n°4, p 593-658• Boisguerin Bénédicte, Raynaud Denis, Breuil-Genier Pascale. Les

trajectoires de soins en 2003. Etudes et résultats, 02/2006, n°463, p1-11