operative therapie bei skapholunären bandverletzungen

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Unbehandelte Bandverletzungen des Handgelenks, v. a. die des ska- pholunären Bandes, können zu Be- wegungseinschränkungen, Schmer- zen, Instabilität der gesamten Hand- wurzel und zu einer Teil- oder Panar- throse des Handgelenks und zu einem karpalen Kollaps führen. Be- steht neben der Komplettruptur des SL-Bandes ein extrinsischer Band- schaden größerer Ausprägung geht die dynamische Instabilität in eine statische über. Ziel dieser Arbeit war es, das postope- rative Outcome der Patienten im Hin- blick auf die subjektiv wahrgenom- mene Funktionalität des Handge- lenks sowie auf die objektiv gewon- nenen Funktionen im Rahmen der Beweglichkeit und Kraft retrospektiv zu evaluieren. Die Folgen einer unbe- handelten SL-Bandruptur können für den Patienten gravierend sein Zudem sollten die Auswirkungen eines postoperativ pathologischen skapholunären Winkels zum einen auf die subjektive Zufriedenheit der Patienten und zum anderen auf die objektiv feststellbare Veränderung der karpalen Höhe untersucht wer- den. Material und Methoden Patientengut In der vorliegenden Arbeit wurden 32 männliche Patienten im Alter von 41,6 (18–70) Jahren nachuntersucht im Zeit- raum von 2003–2011. Das retrospektive Patientenkollektiv setzt sich aus Patienten zusammen, die aufgrund einer skapholunären vollständi- gen Bandruptur im Stadium 2 und 3 in der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederher- stellungschirurgie der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt operativ versorgt wurden. Die skapholunäre (SL-) Bandruptur mittels einer präoperativen Röntgen-MR-Bildgebung diagnostiziert. Die operative Versorgung erfolgte in 17 Fällen mittels Augmentation des dor- salen interkarpalen Ligaments und bei 10 Patienten Augmentation eines Strei- fens der Sehne des Flexorcarpi (FCR) und bei 6 Patienten mittels eines Knochenan- kers und Naht. Kein Patient zeigte präope- rativ bereits Arthrosezeichen. Messung des Bewegungsumfangs Bei der Neutral- bzw. Nullstellung im Handgelenk soll der aktive Bewegungs- umfang des Patienten ermittelt werden. Dabei wird die Messung in Pronations- stellung des Unterarms vorgenommen. Von dieser Stellung aus können nun ei- ne Dorsalextension und eine Palmarflexi- on, Außen- und Innenrotation sowie ei- ne Ulnar- und Radialabduktion gemes- sen werden. Messung der Kraft Die quantitative Messung der groben Kraft durch aktiven Faustschluss erfolgt mittels eines Jamar-Handdynamome- ters. Dabei werden die Patienten aufge- fordert, ihre größtmögliche Kontraktion in der Hand auszuführen. Während der Messung sitzen die Patienten, wobei der Unterarm im rechten Winkel vom her- abhängenden Oberarm abgewinkelt ist. Die Kraftmessung ist immer von der akti- ven Mitarbeit des Patienten abhängig und subjektiv beeinflussbar. Es werden je drei Messdurchgänge pro Hand durchgeführt und das arithmetische Mittel errechnet. Die Kraftmessung wird für beide Hände durchgeführt, um einen Vergleich mit der Gegenseite darstellen zu können. Mayo-Wrist-Score In diesem Handgelenkschema fließen mögliche Schmerzen des Patienten, die Arbeitsfähigkeit, die Griffstärke sowie der Bewegungsumfang ein. Dabei können maximal 100 Punkte vergeben werden. Je- der der vier Parameter kann mit maximal 25 Punkten bewertet werden. Dabei ent- sprechen 91–100 Punkten einem exzel- lenten Ergebnis, 80–90 Punkte einem gu- ten, 65–79 Punkte einem befriedigenden und < 65 Punkte einem schlechten Ergeb- nis. K. Eichler 1 · C. Striebich 2 · I. Marzi 2 · S. Zangos 1 · T.J. Vogl 1 · J. Frank 2 1 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Universitätsklinikum, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt/Main, Deutschland 2 Zentrum für Unfall- Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Frankfurt am Main, Deutschland Operative Therapie bei skapholunären Bandverletzungen Klinische und radiologische Ergebnisse Orthopäde 2014 · 43:851–857 DOI 10.1007/s00132-014-3001-z Online publiziert: 14. August 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 851 Der Orthopäde 9 · 2014 | Originalien Die Arbeit basiert auf der Dissertation MR-1 gesteuerte laserinduzierte Thermotherapie (LITT) bei Patienten mit hepatozellulärem Kar- zinom und 2 Lebermetastasen des kolorektalen Karzinoms: Einsatz des Powerapplikators und 3 Multiapplikatortechnik 2004, Uniklinik Frank- furt am Main.

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Page 1: Operative Therapie bei skapholunären Bandverletzungen

Unbehandelte Bandverletzungen des Handgelenks, v. a. die des ska-pholunären Bandes, können zu Be-wegungseinschränkungen, Schmer-zen, Instabilität der gesamten Hand-wurzel und zu einer Teil- oder Panar-throse des Handgelenks und zu einem karpalen Kollaps führen. Be-steht neben der Komplettruptur des SL-Bandes ein extrinsischer Band-schaden größerer Ausprägung geht die dynamische Instabilität in eine statische über.Ziel dieser Arbeit war es, das postope-rative Outcome der Patienten im Hin-blick auf die subjektiv wahrgenom-mene Funktionalität des Handge-lenks sowie auf die objektiv gewon-nenen Funktionen im Rahmen der Beweglichkeit und Kraft retrospektiv zu evaluieren. Die Folgen einer unbe-handelten SL-Bandruptur können für den Patienten gravierend seinZudem sollten die Auswirkungen eines postoperativ pathologischen skapholunären Winkels zum einen auf die subjektive Zufriedenheit der Patienten und zum anderen auf die objektiv feststellbare Veränderung der karpalen Höhe untersucht wer-den.

Material und Methoden

Patientengut

In der vorliegenden Arbeit wurden 32 männliche Patienten im Alter von 41,6

(18–70) Jahren nachuntersucht im Zeit-raum von 2003–2011.

Das retrospektive Patientenkollektiv setzt sich aus Patienten zusammen, die aufgrund einer skapholunären vollständi-gen Bandruptur im Stadium 2 und 3 in der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederher-stellungschirurgie der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt operativ versorgt wurden. Die skapholunäre (SL-)Bandruptur mittels einer präoperativen Röntgen-MR-Bildgebung diagnostiziert.

Die operative Versorgung erfolgte in 17 Fällen mittels Augmentation des dor-salen interkarpalen Ligaments und bei 10 Patienten Augmentation eines Strei-fens der Sehne des Flexorcarpi (FCR) und bei 6 Patienten mittels eines Knochenan-kers und Naht. Kein Patient zeigte präope-rativ bereits Arthrosezeichen.

Messung des Bewegungsumfangs

Bei der Neutral- bzw. Nullstellung im Handgelenk soll der aktive Bewegungs-umfang des Patienten ermittelt werden. Dabei wird die Messung in Pronations-stellung des Unterarms vorgenommen. Von dieser Stellung aus können nun ei-ne Dorsalextension und eine Palmarflexi-on, Außen- und Innenrotation sowie ei-ne Ulnar- und Radialabduktion gemes-sen werden.

Messung der Kraft

Die quantitative Messung der groben Kraft durch aktiven Faustschluss erfolgt

mittels eines Jamar-Handdynamome-ters. Dabei werden die Patienten aufge-fordert, ihre größtmögliche Kontraktion in der Hand auszuführen. Während der Messung sitzen die Patienten, wobei der Unterarm im rechten Winkel vom her-abhängenden Oberarm abgewinkelt ist. Die Kraftmessung ist immer von der akti-ven Mitarbeit des Patienten abhängig und subjektiv beeinflussbar.

Es werden je drei Messdurchgänge pro Hand durchgeführt und das arithmetische Mittel errechnet. Die Kraftmessung wird für beide Hände durchgeführt, um einen Vergleich mit der Gegenseite darstellen zu können.

Mayo-Wrist-Score

In diesem Handgelenkschema fließen mögliche Schmerzen des Patienten, die Arbeitsfähigkeit, die Griffstärke sowie der Bewegungsumfang ein. Dabei können maximal 100 Punkte vergeben werden. Je-der der vier Parameter kann mit maximal 25 Punkten bewertet werden. Dabei ent-sprechen 91–100 Punkten einem exzel-lenten Ergebnis, 80–90 Punkte einem gu-ten, 65–79 Punkte einem befriedigenden und < 65 Punkte einem schlechten Ergeb-nis.

K. Eichler1 · C. Striebich2 · I. Marzi2 · S. Zangos1 · T.J. Vogl1 · J. Frank2

1 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Universitätsklinikum,

Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt/Main, Deutschland2 Zentrum für Unfall- Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Frankfurt am Main, Deutschland

Operative Therapie bei skapholunären Bandverletzungen

Klinische und radiologische Ergebnisse

Orthopäde 2014 · 43:851–857DOI 10.1007/s00132-014-3001-zOnline publiziert: 14. August 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

851Der Orthopäde 9 · 2014 |

Originalien

Die Arbeit basiert auf der Dissertation MR-1 gesteuerte laserinduzierte Thermotherapie (LITT) bei Patienten mit hepatozellulärem Kar-zinom und 2 Lebermetastasen des kolorektalen Karzinoms: Einsatz des Powerapplikators und 3 Multiapplikatortechnik 2004, Uniklinik Frank-furt am Main.

Page 2: Operative Therapie bei skapholunären Bandverletzungen

DASH-Score

Der DASH- („Disabilities of the arm, shoulder and hand“-)Score gilt als stan-dardisierter Score, um die subjektive Be-urteilung der Patienten bezüglich Funkti-onalität, Beweglichkeit und Kraft zu eva-luieren. Der DASH-Funktionswert vari-iert zwischen 0 und 100 Punkten, wobei 0 Punkte einem optimalen Ergebnis ohne Einschränkung der Aktivität entsprechen. 100 Punkte spiegeln hingegen eine maxi-male Einschränkung wider.

Messung des skapholunären Winkels

Der skapholunäre Winkel wird anhand der lateralen Röntgenaufnahmen ermit-telt. Dabei wird eine longitudinale Achse durch die Mitte des proximalen und dista-len Pols des Skaphoids gezogen. Eine wei-tere Achse stellt die Senkrechte auf eine Verbindungslinie der beiden Hörner des Lunatums dar.

Der Winkel, der durch die beiden Ge-raden gebildet wird, ist der skapholunäre Winkel. Die Normwerte für den SL-Win-kel liegen zwischen 30° und 60°, bei einem durchschnittlichen Winkel von 47° [1].

Messung des radiolunären Winkels

Der radiolunäre (RL-)Winkel wird eben-falls wie oben beschrieben gemessen. Auf der lateralen Röntgenaufnahme wird zu-sätzlich zur Geraden durch das Luna-tum eine Verbindungslinie, die parallel zum Markkanal des Radius verläuft, ge-bildet. Der Schnittpunkt der beiden Ver-bindungslinien ergibt den RL-Winkel, der physiologisch zwischen − 15° und 15° liegt, bei einem Durchschnitt von 0° [2]. Ein RL-Winkel von > 15° gilt als pathologisch [3]. Der Winkel gibt die Dorsalkippung des Os lunatum wieder und ist am besten zur Bestätigung einer DISI- („Dorsal in-tercalated segment instability“-)Konfigu-ration geeignet.

Messung der karpalen Höhe

Die proximale Handwurzelreihe kann bei karpalen Instabilitäten, Lunatumnekrosen und instabilen Skaphoidpseudoarthrosen eine Höhenminderung erfahren. Im dor-

sopalmaren Röntgenbild wird die karpa-le Höhe nach Natrass bestimmt [4]. Dabei wird die Capitatumlänge in das Verhältnis zur gesamten Handwurzellänge gebracht. Normwerte hierfür liegen im Bereich von 1,57 ± 0,05.

Statistische Auswertung

Neben der deskriptiven Statistik soll, um eine mögliche Korrelation zwischen kar-paler Höhe und einem pathologischem SL-Winkel zu überprüfen, der t-Test an-gewendet werden. Die Korrelation zwi-schen einem pathologischem SL-Winkel und einem subjektiv schlechter empfun-denen Resultat wird mittels des Wilco-xon-Mann-Whitney-U-Tests überprüft. Der U-Test ist ein parameterfreier, nor-malverteilungsunabhängiger Test. Das Si-gnifikanzniveau ist auf p < 0,05 festgelegt. Die Auswertung erfolgte mit dem Statis-tikprogramm Bias für Windows.

Ergebnisse

Beschreibung des Patientenkollektiv

Für die Nachuntersuchung konnten 32 männliche Patienten herangezogen wer-den, die aufgrund einer skapholunären Bandruptur mit klinischen Beschwerden operativ versorgt wurden. Das mittlere Alter der 32 Patienten lag zum Nachunter-suchungszeitpunkt bei 41,6 (17–80) Jahre. Der Zeitraum zwischen der Operation der skapholunären Bandverletzung und der Nachuntersuchung lag im Mittel bei 37 (3 und 93) Monaten. 17 Patienten wiesen ei-ne SL-Bandruptur am linken Handgelenk auf, bei 14 Patienten lag die Verletzung am rechten Handgelenk vor. Bei einem Pati-enten bestand die Verletzung des skapho-lunären Bandes an beiden Handgelenken. 29 Patienten waren Rechtshänder.

Die durchschnittlichen Werte des Be-wegungsumfangs der operierten Hand va-riieren im Bereich von 75–100 % im Ver-gleich zur unbeeinträchtigten Gegenseite.

Flexion und Extension

Im Mittel konnten für die Flexion im operierten Handgelenk 52° erreicht wer-den. Auf der gesunden Gegenseite durch-

schnittlich 69°. Damit ließen sich für die Flexion 76 % mit einer Standardabwei-chung von 21 % zur gesunden Gegensei-te wiederherstellen.

In der Extension des Handgelenks er-reichten die Patienten im Mittel mit der gesunden Hand ein Bewegungsausmaß von 65° und mit der operierten Hand 57°, was einer durchschnittlichen Beweglich-keit des Handgelenks von 89 % bei einer Standardabweichung von 20 % entspricht. Somit war zum Zeitpunkt der Nachunter-suchung der gesamte Bewegungsumfang im Handgelenk um durchschnittlich 18 % im Vergleich zur gesunden Gegenseite vermindert.

Radial- und Ulnarabduktion

Die Patienten konnten das gesunde Hand-gelenk im Mittel um 29° radial abduzie-ren, das operierte Handgelenk durch-schnittlich um 24°. Dies entspricht ei-ner Wiedererlangung des Bewegungsum-fangs von 84 % bei einer Standardabwei-chung von 26 % zur unbeeinträchtigten, gesunden Gegenseite. Die Ulnarabdukti-on konnten die Patienten die Bewegung durchschnittlich um 42° mit dem gesun-den Handgelenk und um 31° mit dem ope-rierten Handgelenk ausführen, was 75 % mit einer Standardabweichung von 23 % entspricht.

Unterarmdrehung

Die Patienten konnten mit der gesun-den Hand die Unterarmdrehung aus-wärts durchschnittlich um 88° und mit der operierten Hand um 88° ausführen. Damit konnte eine postoperative Wieder-herstellung der Beweglichkeit in der Un-terarmdrehung auswärts um 99 % bei ei-ner Standardabweichung von 5 % zur un-beeinträchtigten Hand erreicht werden.

Die Patienten konnten mit dem ge-sunden Handgelenk um durchschnittlich 89° eine Unterarmdrehung einwärts aus-führen. Mit der operierten Hand hinge-gen konnten die Patienten im Mittel um 90° ihren Unterarm einwärts drehen. Dies entspricht 100 % mit einer Standardabwei-chung von 5 % im Vergleich zur nicht ope-rierten Gegenseite.

852 | Der Orthopäde 9 · 2014

Originalien

Page 3: Operative Therapie bei skapholunären Bandverletzungen

Messung der Kraft

Die Patienten wurden in 2 Gruppen ein-geteilt. Patienten, die eine Verletzung des SL-Bandes am linken Handgelenk aufwie-sen und, deren dominante Hand ebenfalls die linke Hand war, repräsentieren hierbei eine eigene Gruppe. Im Mittel wurden mit dem Handdynamometer mit der rechten Hand 48,2 kg und mit der linken Hand 45,2 kg erzielt.

Patienten mit einer Verletzung der rechten Hand waren postoperativ in der Lage, im Mittel eine Kraft von 44,7 kg mit der rechten Hand aufzubringen. Dies entspricht 90 % bei einer Standardabwei-chung von 18 % der Kraft gegenüber der unbeeinträchtigten linken Gegenseite. Hierbei ist zu beachten, dass alle Patien-ten Rechtshänder waren.

Bei Patienten, bei denen die Verlet-zung am linken Handgelenk vorlag, be-trug die durchschnittlich aufgebrachte Kraft mit der linken Hand 41,0 kg. Mit der gesunden rechten Hand konnten im Mit-tel 52,6 kg erzielt werden. Somit erzielten die Patienten postoperativ 79 % mit einer Standardabweichung von 23 % der Kraft der rechten Gegenseite. Alle Patienten dieser Gruppe waren Rechtshänder.

Patienten, die eine Verletzung des skapholunären Bandes am linken Hand-gelenk aufwiesen und, deren dominante Hand ebenfalls die linke Hand war, reprä-sentieren hierbei eine eigene Gruppe. Die-se Patienten erreichten im Mittel 97,4 % mit einer Standardabweichung von 2,3 % der Kraft im Vergleich zur nicht operier-ten rechten Gegenseite.

Mayo-Wrist-Score

Es wurden Werte von 45–100 Punkten erreicht. Der Median lag bei 80 Punk-ten. Von 32 Patienten konnten 18 Pati-enten postoperativ ein exzellentes oder gutes Resultat erzielen, d. h. sie erreich-ten bei der Mayo-Wrist-Score zwischen 85 und 100 Punkten. 9 Patienten wiesen ein mittelmäßiges Ergebnis (65–75 Punk-te) und 5 Patienten ein schlechtes Ergeb-nis (< 65 Punkten) auf.

DASH-Score

Im DASH-Fragebogen lagen die Wer-te bei den 32 Patienten zwischen 0 und 115 Punkten. Nach Umrechnung ent-spricht dies DASH-Funktionswerten zwi-schen 0 und 70,8 Punkte. Der Median lag dabei bei 10,8 Punkten.

Messergebnisse des SL-Winkels

Der SL-Winkel wurde anhand der latera-len Röntgenaufnahmen von einem Fach-arzt für Orthopädie und Unfallchirurgie bestimmt (. Abb. 1).

Messergebnisse des RL-Winkels

Ebenso wurde der RL-Winkel mittels der lateralen Röntgenaufnahmen bestimmt (. Abb. 2). Der Normbereich für den ra-

Zusammenfassung · Abstract

Orthopäde 2014 · 43:851–857 DOI 10.1007/s00132-014-3001-z© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

K. Eichler · C. Striebich · I. Marzi · S. Zangos · T.J. Vogl · J. Frank

Operative Therapie bei skapholunären Bandverletzungen. Klinische und radiologische Ergebnisse

ZusammenfassungHintergrund. Retrospektive Evaluation von klinischen, als auch radiologischen Ergebnis-sen nach operativer Versorgung bei skapho-lunären Bandrupturen.Material und Methoden. Messungen von Bewegungsumfängen, Kraft und Winkeln, wie auch eine postoperative Scoreeinschät-zung wurde bei 32 Patienten durchgeführt.Ergebnisse. Die durchschnittliche Beweg-lichkeit im operierten Handgelenk betrug für die Flexion 52°, die Extension 57°, die Radial- 24°, die Ulnarabduktion 31° sowie für die Un-terarmdrehung auswärts 87°, einwärts 89°. Die Wiedererlangung der Kraft betrug 89 % gegenüber der gesunden Hand. Es zeigte sich ein durchschnittlicher skapholunärer Winkel von 63°, ein radiolunären von 22° sowie ei-ne durchschnittliche karpale Höhe nach Nat-

trass von 1,49. Unsere Patienten bewerte-ten das Operationsergebnis im DASH-Score im Median mit 11 (0–70,8) Punkten. Im ob-jektiven Mayo-Wrist-Score im Median 80 (45–100) Punkte.Schlussfolgerung. Die operative Versorgung der skapholunären Bandruptur, v. a. vor dem Hintergrund eines karpalen Kollaps, ist ein zufriedenstellendes Verfahren. Es ist mit sehr guten objektiven Resultaten im Rahmen der Funktionalität und Kraft sowie einer hohen Patientenzufriedenheit zu rechnen.

SchlüsselwörterHandgelenk · Bandverletzung · Outcome, postoperatives · Funktionseinschränkung · Karpale Höhe

Surgical treatment of scapholunate ligament injuries. Clinical and radiological results

AbstractBackground. The purpose of this work was to retrospectively evaluate clinical and ra-diological results after surgical treatment for scapholunate ligament ruptures.Materials and methods. Measurements of range of motion, strength, and angles, as well as postoperative score assessments were per-formed in 32 patients.Results. The average mobility in the operat-ed wrist was 52° for flexion, extension 57°, ra-dial 24°, ulnar deviation 31° and forearm ro-tation outward 88° and inward 89°. The re-covery of force was 89 % compared with the healthy hand. It showed an average skaphol-unar angle of 63°, a radioulnar angle of 22° and an average carpal height according to

Nattrass of 1.49. Our patients rated the op-eration result with a median DASH score of 11 points (range 0–70.8 points). The medi-an objective Mayo Wrist Score was 80 points (range 45–100 points).Conclusion. Surgical treatment of scapholu-nate ligament rupture, especially against the background of carpal collapse, is a very satis-factory method with very good results in the objective function and strength, and a high level of patient satisfaction.

KeywordsWrist · Ligament injury · Treatment outcome · Functional limitation · Carpal height

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Page 4: Operative Therapie bei skapholunären Bandverletzungen

diolunären Winkel liegt zwischen − 15° und 15°. Zum Zeitpunkt der Nachunter-suchung betrug der RL-Winkel durch-schnittlich 22,4°.

Messergebnisse der karpalen Höhe

Die karpale Höhe wurde anhand der a.-p.-Röntgenaufnahmen ermittelt (. Abb. 3). Zur Berechnung der karpalen Höhe wur-de der Höhenindex nach Nattrass ver-wendet. Die durchschnittliche karpale Höhe betrug 1,49. Für den karpalen Hö-henindex nach Nattrass gelten Werte im Bereich zwischen 1,52 und 1,62 als norm-wertig.

Statistische Ergebnisse

Es wurde zum einen untersucht, ob ein postoperativ vergrößerter SL-Winkel auch mit einer Verminderung der karpa-len Höhe einhergeht. Zum anderen wur-de untersucht, ob ein pathologisch erwei-terter SL-Winkel mit einer Einschrän-kung der Funktion und Lebensqualität einhergeht. Dies wurde durch Prüfung eines Zusammenhangs zwischen skapho-lunären Winkel und der erhobenen All-tagsfunktionsscores (DASH- und Mayo-Wrist-Score) ermittelt.

SL-Winkel und karpale Höhe

Wird der Zusammenhalt der proxima-len Reihe aufgrund einer SL-Bandrup-tur unterbrochen, kippt der radiale An-teil nach palmar, der ulnare nach dor-sal. Radiologisch ist der Vorgang in bei-den Fällen an der Palmarkippung des Ska-phoids und der Dorsalkippung des Luna-tums im seitlichen Strahlengang zu erken-nen. Das schmalere Hinterhorn des Luna-tums kommt in der Belastungszone, der distale Karpus verschiebt sich nach dor-sal, und die karpale Höhe verringert sich, und es kann zu einem Kollaps kommen. Dabei repräsentiert Gruppe 1 Patienten, deren SL-Winkel < 60° ist und damit als normwertig.

In Gruppe 2 finden sich alle Patienten mit einem postoperativ erweiterten SL-Winkel > 60° und damit als pathologisch vergrößert gewertet wird. Die Gruppen wurden deshalb so definiert, da vermutet wird, dass durch eine Vergrößerung des SL-Winkels das Capitatum in der Hand-wurzel tiefer treten und somit eine karpale Höhenminderung nach sich ziehen kann. Gruppe 1 besteht dabei aus 18 Patienten, Gruppe 2 aus 15 Patienten.

Die beiden Gruppen wurden nun dar-aufhin untersucht, ob Patienten der Grup-pe 2 eine geringere karpale Höhe aufwei-sen als Patienten der Gruppe 1. Norm-werte für die karpale Höhe nach Nattrass liegen im Bereich von 1,5–1,6.

Im Mittel lag die karpale Höhe bei Pa-tienten der Gruppe 1–1,5. Patienten der Gruppe 2 erreichten im Durchschnitt eine geringere karpale Höhe von 1,47.

Um die Unterschiede bezüglich der karpalen Höhe zwischen Gruppe 1 und 2 statistisch zu überprüfen, wurde der t-Test für gleiche Varianzen angewandt. Für Patienten der Gruppe 2 ist eine klei-nere karpale Höhe zu erwarten, jedoch keine Veränderung der Normalvertei-lung (. Tab. 1, 2).

Die Mittelwerte der karpalen Höhen von Gruppe 1 sind signifikant größer, als die Mittelwerte der karpalen Höhen von Patienten aus Gruppe 2. Das Testergebnis bestätigt die Annahme, dass durch einen pathologisch vergrößerten SL-Winkel das Capitatum in der Handwurzel tiefer treten kann und damit eine karpale Höhenmin-derung nach sich zieht.

SL-Winkel und Handgelenkscores

Die beiden Gruppen wurden nun darauf-hin untersucht, ob Patienten der Grup-pe 2, d. h. Patienten, deren SL-Win-kel außerhalb der Norm liegt, höhere DASH-Werte und kleinere Mayo-Wrist-Scorewerte erzielten. Dies würde bedeu-ten, dass objektiv schlechtere Ergebnisse auch ein schlechteres subjektives Outco-me nach sich ziehen. Erwartungsgemäß müssten Patienten der Gruppe 1, deren skapholunärer Winkel im Normbereich lag, auch bessere subjektive Ergebnisse

854 | Der Orthopäde 9 · 2014

Originalien

Abb. 1 8 Laterale Röntgenaufnahme zeigt ei-nen postoperativ normwertigen SL-Winkel von 45°. Zum Nachuntersuchungszeitpunkt konn-te ein SL-Winkel am operierten Handgelenk von durchschnittlich 63° gemessen werden. Der Normbereich für den physiologischen SL-Winkel liegt dabei zwischen 30–60°. Bei > 60 % handelt es sich um einen pathologischen Winkel

Abb. 2 8 Röntgenaufnahme im lateralen Strah-lengang mit einem RL-Winkel von 10° im Norm-bereich

Abb. 3 8 A.-p.-Röntgenaufnahme mit einem karpalen Höhenindex nach Nattrass von 1,53

Page 5: Operative Therapie bei skapholunären Bandverletzungen

im DASH- und Mayo-Wrist-Score auf-weisen.

Dabei erzielten Patienten aus Grup-pe 1 im DASH-Score einen Median von 4,1 Punkten bei einem Minimum von 0 Punkten und einem Maximum von 31 Punkten. Bei Patienten aus Grup-pe 2 lag der Median im DASH-Score bei 23 Punkten mit einem minimalen Wert von 3 und einem maximalen Wert von 71.

Im Mayo-Wrist-Score erzielten Patien-ten der Gruppe 1, also Patienten mit ei-nem SL-Winkel im Normbereich, im Me-dian Werte von 85 Punkten bei 100 ma-ximal erreichbaren Punkten. Dies ent-spricht einem guten Ergebnis. Der mini-male Punktwert lag bei 60 Punkten, der maximal erreichte Wert bei 100 Punkten.

In Gruppe 2 lag der Median bei 75 Punkte mit einem minimalen Wert von 45 Punkten und einem maxima-len Wert von 100 Punkten. Um die bei-den Gruppen auf diese Unterschiede sta-tistisch zu überprüfen, wurde sowohl für den Zusammenhang zwischen SL-Win-kel und DASH-Score als auch für den Zusammenhang zwischen SL-Winkel und Mayo-Wrist-Score der nicht-para-metrische Wilcoxon-Mann-Whitney-U-Test angewandt. Voraussetzung für den U-Test ist eine ungefähr gleiche Vertei-lungsform der getesteten Zufallsvaria-

blen. Eine Normalverteilung der Werte wird nicht vorausgesetzt.

Beide Gruppen unterscheiden sich hinsichtlich des DASH-Scores signifi-kant voneinander. So konnten Patienten der Gruppe 1, also alle Patienten mit ei-nem SL-Winkel im Normbereich, im Mit-tel niedrigere Punkte im DASH-Score und damit bessere subjektive Ergebnisse erzie-len als Patienten der Gruppe 2.

Die Nullhypothese kann hier ebenfalls abgelehnt werden, da U ≤ UT und p < 0,05. Die Prüfgröße U ist im Test zwischen SL-Winkel und Mayo-Wrist-Score gleich dem kritischen Wert für UT. Dies bedeu-tet, dass es zwar einen signifikanten Un-terschied zwischen beiden Gruppen be-züglich des Mayo-Wrist-Scores gibt; die-ser jedoch nicht sonderlich groß ist.

Diskussion

Da die Folgen einer unbehandelten SL-Bandruptur gravierend für den Pati-enten sind, liegt das Bestreben in einer frühzeitigen Diagnosestellung und Ein-leitung einer adäquaten Therapie. Wird der Zusammenhalt der proximalen Rei-he aufgrund einer SL-Band-Ruptur un-terbrochen, kippt der radiale Anteil nach palmar, der ulnare nach dorsal. Radio-logisch ist der Vorgang in beiden Fäl-len an der Palmarkippung des Skapho-ids und der Dorsalkippung des Lunatums im seitlichen Strahlengang zu erkennen.

Das schmalere Hinterhorn des Lunatums kommt in der Belastungszone, der dista-le Karpus verschiebt sich nach dorsal, und die karpale Höhe verringert sich, und es kann zu einem Kollaps kommen.

Ziele der Operation sollten dabei Schmerzfreiheit, eine Verbesserung der Beweglichkeit und Wiedererlangung der Kraft sowie das Vorbeugen arthrotischer Veränderungen sein. Eine reine Schmerz-freiheit kann auch durch eine Denervati-on des N. interosseus posterior erreicht werden. Eine Nachuntersuchung fand im ersten Jahr alle 3 Monate statt, die Nach-behandlung bzw. Ruhigstellung sowie Physio- oder Ergotherapie bei allen Pati-enten ähnlich durchgeführt wurde. Unser Patientengut wies einen Verlust der Ge-samtbeweglichkeit im Handgelenk von lediglich 19 % zur gesunden Gegenseite auf. Zudem lässt sich feststellen, dass die durchschnittlich erreichten Werte für die Flexion, Extension und Ulnarabduktion im Normbereich für die physiologische Beweglichkeit liegen. Normwerte für die Radialabduktion liegen im Bereich von 25–30°, was im vorliegenden Patienten-gut mit durchschnittlich erbrachten 24° für die Radialabduktion fast erzielt wur-de und somit auch durchaus zufrieden-stellende Ergebnisse lieferte.

Die Patienten der vorliegenden Arbeit konnten bei der Prüfung der Grobkraft im Handgelenk durchschnittlich 89 % ge-genüber der unbeeinträchtigten Gegen-seite erzielen. Im Vergleich mit der Lite-ratur lassen sich vergleichbar gute Ergeb-nisse finden. So stellten Ebinger et al. [5] Ergebnisse für die Kraftmessung zwischen 70–100 % der kontralateralen Seite fest.

In unserem Fall betrug der durch-schnittliche Verlust der Kraft 11 % gegen-über der nicht operierten Hand. Schwei-zer u. Steiger [6] beobachteten ebenfalls eine Kraftminderung von 11 % gegen-über der Gegenseite bei einem Patienten-gut von 22 Patienten, deren skapholunäre Bandruptur mittels einer durchgeführten Bandrefixation und modifizierter Kapsu-lodese operativ versorgt wurde.

Ebenso wurden gute Ergebnisse im subjektiven und funktionellen Outcome unserer Patienten durch die erhobenen Alltagfunktionsscores gefunden. Die Werte im Mayo-Wrist-Score der Patien-ten lagen zwischen 45 und 100 Punkten

855Der Orthopäde 9 · 2014 |

Tab. 1 Gruppe 1: Patienten mit SL-Winkel < 60°

Patient SL-Winkel Karpale Höhe

1 59,86 1,46

2 51,65 1,49

3 47,98 1,59

4 50,83 1,49

5 47,14 1,53

6 59,67 1,54

7 48,87 1,58

8 57,51 1,54

9 60,1 1,52

10 32,05 1,5

11 28,78 1,6

12 33,18 1,58

13 17,87 1,3

14 52,92 1,53

15 60,47 1,54

16 53,34 1,55

17 36,48 1,45

18 27,78 1,44

Ø 1,51

Tab. 2 Gruppe 2: Patienten mit SL-Winkel > 60°

Patienten SL-Winkel Karpale Höhe

1 111,42 1,4

2 79,65 1,42

3 91,14 1,42

4 94,12 1,58

5 81,58 1,4

6 67,82 1,48

7 101,64 1,42

8 71,21 1,45

9 67,42 1,37

10 83,1 1,59

11 67,08 1,45

12 83,79 1,51

13 62,1 1,51

14 106,15 1,42

15 71,14 1,66

Ø 1,47

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bei einem Median von 80 Punkten, was im Durchschnitt einem guten Resultat entspricht. Von unseren 32 Patienten wie-sen 18 bei der Mayo-Wrist-Score ein ex-zellentes oder gutes Ergebnis auf. 5 Patien-ten erreichten ein schlechtes Resultat, wo-bei zu berücksichtigen ist, dass ein Patient aus dieser Gruppe bereits 3 Monate nach Operation nachuntersucht wurde und dieser somit noch nicht seine endgültige Beweglichkeit und Kraft wiedererlangen konnte. Im DASH-Score lag der Wertebe-reich zwischen 0 und 70,8 Punkten mit ei-nem Median bei 10,8 Punkten.

Gajendran et al. [7] behandelten 15 Pa-tienten mit einer SL-Dissoziation ope-rativ mit einer Kapsulodese. Sie erreich-ten postoperative Outcomeergebnisse bei einem DASH-Score von durchschnitt-lich 19,4(0–66) Punkte und einem Ma-yo-Wrist-Score von 78 (40–95) Punkte. In einer Studie von Kalb et al. [8] wur-den 17 Patienten nach einer modifizier-ten Operationstechnik nach Brunelli ope-riert und 14 Patienten von diesen nachun-tersucht. Die Patienten erreichten post-operative Werte in der DASH-Score von 25 Punkten und bei der Mayo-Wrist-Score und durchschnittlich 80 Punkten und erzielten damit ebenfalls gute klini-sche Resultate.

Da der DASH-Score ein rein subjek-tiv angelegter Score ist und dadurch auch stark von Komorbiditäten oder persönli-chem Ehrgeiz abhängig sein kann, wur-de die Korrelation zwischen DASH-Score und dem objektiveren Mayo-Wrist-Score unserer Patienten ermittelt. Dies ist für das Operationsergebnis entscheidend, da daraus Rückschlüsse gezogen werden können, worin sich die Patientenzufrie-denheit vor allem widerspiegelt. Auch gilt es hierbei zu überprüfen, wie verlässlich der DASH-Score für die Beurteilung ei-nes Operationsergebnisses für den Ope-rateur ist, da er als Standard für die Eva-luierung gilt.

Hierfür wurde der Spearman-Rang-korrelationskoeffizient bestimmt, der ro-bust gegenüber Ausreißern ist und kei-nen linearen Zusammenhang zwischen den Testgrößen voraussetzt [9].

Dabei zeigte sich eine negative Korre-lation nach Spearman von – 0,598. Zwi-schen DASH-Score und Mayo-Wrist-Score ergab sich somit eine deutliche

Korrelation, d. h. niedrigere DASH-Wer-te (gute Resultate) gehen mit höheren Mayo-Wrist-Werten (gute Resultate) ein-her. Dies belegt den deutlichen Zusam-menhang zwischen subjektiv empfunde-nen Gebrauchsfähigkeiten der Hand und der objektiv ermittelten Funktionalität.

Abschließend wurde das Gesamtresul-tat der Operation von 24 Patienten (75 %) als Verbesserung mit voller Zufriedenheit gegenüber der präoperativen Situation be-urteilt, lediglich 3 Patienten (9 %) berich-teten über eine Verschlechterung.

Zur Objektivierung des Operationser-folgs wurden der SL- und der RL-Winkel sowie die karpale Höhe nach Nattrass be-stimmt.

Die radiologischen Ergebnisse der durchgeführten Studie zeigten für die Ge-samtheit aller Patienten zum Nachunter-suchungszeitpunkt im Durchschnitt einen leicht vergrößerten SL-Winkel von 63°, ei-nen RL-Winkel von durchschnittlich 22° sowie eine daraus resultierende vermin-derte karpale Höhe nach Nattrass von durchschnittlich 1,49.

Der RL-Winkel der gesunden Ver-gleichshände betrug im Mittel 12°. Da be-reits die RL-Winkel der unbeeinträchtig-ten Hände im Mittel ebenfalls relativ weit sind, lassen sich die vergrößerten RL-Winkel der operierten Hände auch auf ei-ne angeborene Neigung der Patienten, wie z. B. eine Bandlaxität, zurückführen.

Vergleicht man nun die RL-Win-kel der Patienten mit einem normwerti-gen SL-Winkel (Gruppe 1) mit den RL-Winkeln von Patienten, deren SL-Win-kel ebenfalls außerhalb der Normwerte (Gruppe 2) liegt, so fällt auf, dass bei Pa-tienten aus Gruppe 1 ein durchschnittli-cher RL-Winkel von 13° radiologisch fest-zustellen war, wohingegen Patienten der Gruppe 2 durchschnittlich deutlich grö-ßere RL-Winkel von 30° aufwiesen. Da-rin zeigt sich, dass es bei Patienten mit vergrößerten SL-Winkeln erneut zu einer Verkippung des Mondbeins nach dorsal und somit zu einer Vergrößerung des RL-Winkels in Form einer DISI-Fehlstellung gekommen war.

In einer Studie von Goth u. Königsber-ger [10] mit 30 Patienten, die durch eine dorsale Bandplastik operiert wurden, lag der durchschnittliche postoperative SL-Winkel bei 54,5°, dieser nahm jedoch

bei 12 Patienten bis zum Nachuntersu-chungszeitraum um 10° im Median wie-der zu. Der RL-Winkel konnte postopera-tiv auf 5,6° reduziert werden. Die durch-schnittliche karpale Höhe ihrer Patienten lag im Normbereich bei 0,54, die ebenfalls nach der „carpal height ratio“ nach Youm gemessen wurde.

Die Patientengruppe, die durch einen vergrößerten SL-Winkel > 60° definiert wurde, erreichte in den Alltagfunktions-scores schlechtere Werte als deren Ver-gleichsgruppe von Patienten mit norm-wertigen SL-Winkeln. Ebensolche Werte konnten in der objektiveren Mayo-Wrist-Score für beide Patientengruppen gefun-den werden. Dies zeigt, wie außerordent-lich wichtig die operative Wiederherstel-lung des karpalen Gefüges im Hinblick auf den SL-Winkel für die Patientenzu-friedenheit ist. Weiterhin wurden die bei-den Patientengruppen auf Unterschiede bezüglich der postoperativen Höhe ihrer Handwurzel untersucht. Dabei konnte festgestellt werden, dass Patienten mit ei-nem SL-Winkel im Normbereich (Grup-pe 1) signifikant höhere karpale Höhen aufwiesen als die Gruppe der Patienten mit vergrößerten SL-Winkeln (Gruppe 2).

Somit konnte gezeigt werden, dass ei-ne Vergrößerung des SL-Winkels mit ei-ner Verminderung der karpalen Höhe im Zusammenhang steht. Dies lässt die Ver-mutung zu, dass durch die entstandene Lücke zwischen Skaphoid und Lunatum – wie sie nicht nur durch eine skapholu-näre Diastase, sondern auch durch einen vergrößerten skapholunären Winkels re-präsentiert wird – das Capitatum im kar-palen Gefüge tiefer treten kann und sich somit die Höhe der Handwurzel vermin-dert. Da dies in Spätfolgen im Zusam-menbruch der gesamten Handwurzel re-sultieren kann, ist es enorm wichtig, die-sen karpalen Kollaps operativ durch die physiologische Wiederherstellung des SL-Winkels durch die Position der gegenei-nander verkippten Handwurzelknochen erreicht wird.

Auch im Hinblick auf die postoperati-ve Evaluierung eines Operationsergebnis-ses oder die Abschätzung von Spätfolgen lässt sich die Größe des SL-Winkels her-anziehen. So muss bei einem postoperativ noch vergrößerten SL-Winkel von Spät-folgen in Rahmen einer Verminderung

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Originalien

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der karpalen Höhe sowie gegebenenfalls einem Zusammenbruch der Handwurzel ausgegangen werden. Hier wäre nun ei-ne Untersuchung interessant, ab welcher durchschnittlichen Weite des SL-Winkels das Capitatum tiefer treten kann und ei-ne Minderung der karpalen Höhe nach sich zieht.

Fazit für die Praxis

5 Die durchaus guten Ergebnisse des funktionellen wie auch persönlichen Outcomes unserer Studie zeigen, dass sich die operative Wiederherstellung des SL-Bandes bewährt hat. Die ope-rative Rekonstruktion eines SL-Win-kels im Normbereich, und die Stel-lung des Karpus sind ausgesprochen wichtig. Intraoperativ sollte daher vorrangig auf die Wiedererlangung eines physiologischen SL-Winkels ge-achtet werden, v. a. im Hinblick auf eine eventuelle Wiederaufweitung in den Folgemonaten nach Operation. 5 Die Wiedererlangung eines physio-logischen Handwurzelgefüges geht dabei auch mit einer subjektiv bes-ser wahrgenommenen Funktionalität und Zufriedenheit einher. 5 Dies spiegelt sich in der vorliegenden Arbeit durch einen eindeutigen Zu-sammenhang zwischen SL-Winkeln und subjektiv wahrgenommen Wer-ten im Rahmen des DASH-Scores wie-der und in einem besseren Resultat in der objektiven Mayo-Wrist-Score.

Korrespondenzadresse

Dr. K. EichlerInstitut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie UniversitätsklinikumJohann Wolfgang Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt/[email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. K. Eichler, C. Striebich, I. Marzi, S. Zangos, T.J. Vogl und J. Frank geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

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2. Pollock PJ, Sieg RN, Baechler MF et al (2010) Radio-graphic evaluation of the modified Brunelli tech-nique versus the Blatt capsulodesis for scapholu-nate dissociation in a cadaver model. J Hand Surg Am 35:1589–1598

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4. Nattrass GR, King GJ, McMurtry RY et al (1994) An alternative method for determination of the carpal height ratio. J Bone Joint Surg Am 76:88–94

5. Ebinger T, Hintringer W, Wachter K et al (2001) [Dorsal V-ligament reconstruction in scapholunate instability]. Handchir Mikrochir Plast Chir 33:401–407

6. Schweizer A, Steiger R (2002) Long-term results af-ter repair and augmentation ligamentoplasty of rotatory subluxation of the scaphoid. J Hand Surg Am 27:674–684

7. Gajendran VK, Peterson B, Slater RR Jr et al (2007) Long-term outcomes of dorsal intercarpal liga-ment capsulodesis for chronic scapholunate disso-ciation. J Hand Surg Am 32:1323–1333

8. Kalb K, Blank S, van Schoonhoven J et al (2009) [Stabilization of the scaphoid according to Brunelli as modified by Garcia-Elias, Lluch, and Stanley for the treatment of chronic scapholunate dissociati-on]. Oper Orthop Traumatol 21:429–441

9. Sachs SHJ (2006) Angewandte statistik, 12 Aufl. Springer Verlag, Heidelberg

10. Goth D (2004) Die dorsale Bandplastik zur Behand-lung der skapholunären Dissoziation. Oper Orthop Traumatol 16:28–47