Presentación: Anomalías en la córnea, pupila, cristalino. Fuentes

de ojo y campos visuales.

ÍNDICE: 1. Anatomía y fisiología del ojo 2. Fundamentos de óptica: Refracción de la luz 3. Función cerebral y visión: Neurología de la visión. 4. Inspección, exploración y reflejos. 5. Anomalías de la córnea, pupila y cristalino. 6. Campo visual y fondo de ojo 7. Movimientos oculares y sus pares craneales. 8. Desviaciones de la normalidad y fisiopatología 9. Tratamiento de desviaciones y anomalíasdelmovimientoocular 10. Bibliografía

Anatomía y fisiología del ojo

El ojo es el órgano del sentido de la vista encargado de transformar las imágenes en impulsos nerviosos. Los ojos están situados frontalmente y se encuentran protegidos dentro de las órbitas y por los anexos oculares (párpados, cejas). Se ha comparado al ojo con una cámara fotográfica, donde la córnea y el cristalino serían el sistema de lentes, la pupila el diafragma y la retina la película.

Las imágenescaptadas en la retina por los fotoreceptores son trasformadas en impulsosnerviososque se trasmitenpor el nervioóptico a la zona de la corteza cerebral donde son interpretadascomo lo querealmentevemos.

El sistema visual estácompuestoporlassiguientesestructuras: -Órbita. -Globo ocular. -Músculosoculomotores. -Inervación (motoraysensitiva). -Vasos.

Las órbitas son 2 cavidades a ambos lados de lasfosasnasalesquecontienenlasestructuras de los ojosque se encuentranacolchadasporgrasaquesirve de rellenoyprotección. Susparedesestánformadaspor los huesos: frontal, esfenoides, maxilar superior, cigomático, palatino, lagrimalyetmoides. En el fondo hay 2 orificios: el agujeroóptico (n. óptico) y la hendiduraesfenoidal ( vasoseinervación)

El globo ocular esunaesferaquellega a medir 25 mms en el adultoemétrope. Estáconstituidopor 3 capas: -Túnicafibrosa. Externa. Protección.

-Úvea. Intermedia. Nutrición.

- Retina. Interna. Visión. - La Túnicafibrosaes la capamás superficial yconsta de escleraycórnea. La ESCLERA es la parte blanca, pocovascularizada, constituidaporfibras de colágeno. Sirve de soporte, proteccióny en ella se insertan los músculosquemueven el ojo. En la parte anterior lasfibras se organizan de maneraque se vuelvetrasparenteydalugar a la CÓRNEA queactúacomounalente de 43 dioptrías. El límite entre escleraycórneaes el limbo esclerocorneal. La CONJUNTIVA esunafinamembranaquetapiza la carainterna de los párpadosy la cara anterior de la esclera.

-La Úveaes un tejidomuyvascularizadoquenutre los diferenteselementos del ojo.

Se compone de : Iris, cuerpociliarycoroides. El IRIS tieneunacapapigmentada (color de los ojos) yotra muscular (contraeorelaja la pupilasegún la intensidad de luz). El CUERPO CILIAR tiene 2 funciones: -Acomodación. El músculociliarmodifica la curvatura del cristalinoparaenfocar a diferentesdistancias. -Producción de humor acuosoquenutrecórneaycristalino.Elequilibrio entre suproducciónyevacuacióndetermina la presión intraocular.

La COROIDES está en la parte posterior, eseminentemente vascular ynutrelascapasexternas de la retina. El CRISTALINO estáformadoporcapas de proteínasytejidoconectivotransparentes y divide el interior del globo ocular en 2 cámaras, anterior y posterior, queestánrellenas del humor acuosoyvítreorespectívamente. Este mantieneadosada la coroides contra la retina. Con la edadaparecenacúmulos de deshechos en el cuerpovítreoque son inocuosyproducenimágenes de “moscasvolantes”.

En el polo posterior estásituada la mácula quees el área de mayor concentración de fotorreceptores, máximaagudeza visual yvisión de los colores (fóveacentralis). La papilaes la parte intraocular del nervioóptico (puntociego, a 12-15 gradoshacia la zona temporal).

La retina consta del epiteliopigmentario (melanina) y la zona neural con 3 capas de neuronas: fotorreceptora, bipolar yganglionar. Los rayosluminosos se transducen en potenciales electroquímicosmediante : -Bastones. Bajoumbralluminoso. Tonosgrises. -Conos. Alto umbral. Visióncromática (R-V-A)

Visión con oftalmoscopio de la máculay la papila

-La Retina es la capamásinterna del globo ocular yesconsideradacomounaprolongación del cerebro. Es el órganoespecífico de la visión. Su funciónesfacilitar el paso de la luz, conseguirunaimagennítida, protección, nutrición.

Fundamentos de óptica

Cuando la luz atraviesa un medio distinto del aire sufre un retraso en su velocidad proporcional a ladensidad del medio produciendo un desplazamiento que depende del índice de refracción (IR), el ángulo de incidencia y la longitud de onda de la luz. La córnea actúa como una potente lente convergente(48 dioptrías) ya que la superficie anterior es muy curva y su IR esde 1,37. El IR del aire es 1. Su superficie posterior da un poder negativo de 5 dioptrías. El cristalino está formado por capas concéntricas de densidad progresiva (20 dioptrías). La acomodación permite cambiar el poder dioptrico aumentando la curvatura por la contracción del músculo ciliar. El orificio pupilar está en un plano perpendicular al eje óptico del ojo. Permite eliminar rayos de incidencia muy oblicuos y aumenta la profundidad de foco. Si el ojo no tiene defecto de refracción (emetropía) los rayos se proyectan en la retina formando una imagen invertida nítida. La fóvea es la zona ópticamente mejor definida. Las alteraciones de la refracción pueden producir: miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia (vista cansada).

REFRACCIÓNde la luz.

Neurología de la visión

• Retina. •Nervio óptico. •Quiasma óptico. •Cintillas ópticas. •Cuerpo geniculado externo o núcleos ópticos primarios. •Radiaciones ópticas. •Centro visual cortical o corteza cerebral, visual u óptica.

La vía óptica es el conjunto de elementos nerviosos conductores, que van desde la retina hasta la corteza cerebral. Anatómicamente comprende las siguientes partes:

Las impresionesluminosas son transformadas en potencialeselectroquímicos a través de los conosybastones del epitelio neural. Estosestimulanlascélulasbipolaresy a las neuronas de 2º ordenque son lascélulasganglionaresycuyas prolongaciones pasan a la capa de fibras nerviosas siguiendo el nervio óptico de cada ojo. Los nervios terminan en el quiasma óptico, donde se produce una semidecusación de sus fibras o entrecruzamiento parcial. Sólo se cruzan las fibras nasales de cada retina; las temporales no se cruzan. Desde el quiasma se continúa hacia atrás con las cintillas ópticas: las mitades nasales de ambas retinas pasan a la cintilla óptica contralateral, mientras que las mitades temporales pasan a la cintilla óptica homolateral. Las fibras de las 2 hemirretinas derechas cursan por la cintilla derecha y las fibras de las dos hemirretinas izquierdas lo hacen por la cintilla izquierda. Estas se dirigen hacia fuera y hacia atrás, contornean los pedúnculos cerebrales y llegan a los núcleos ópticos primarios del tálamo homolateral o cuerpo geniculado lateral, donde hacen sinapsis.

A este nivel las fibras se dividen en 2 porciones: una porción más pequeña que pasa a los núcleos del motor ocular común, que preside la acción refleja de las pupilas y el movimiento de los músculos oculares; y un fascículo más voluminoso compuesto de fibras visuales que conforman las radiaciones ópticas; éstas llegan a la corteza cerebral, visual u óptica, en el lóbulo occipital de la cisura calcarina, que es donde culmina el acto de la visión y el mundo exterior se aprecia tal y como es.

Mapa de Brodmann

Según el mapa de Brodmann, la función visual se realiza en lassiguientesáreas: - Area 17 (corteza visual primariaoestriada) en el polo posterior del lóbulo occipital, asociada a la función de visiónprimaria. - Areas 18 y 19 (paraestriada yperiestriada) en el lóbulo occipital querecibenimpulsos del área visual primariay del tálamoyestán relacionadas con la función de asociación visual.

En el conjunto de lasáreas 17, 18 y 19 existen cincozonas (V1,V2,V3,V4 y V5) con funciones distintas: V1 en el área 17 es la primerazona cortical querecibeinformación del núcleogeniculado lateral. Las demászonasestán en lasáreas 18 y 19. V2 recibe inputs directamente de V1 yestá relacionada con el color y la orientación. V3 recibeproyecciones de V1 y V2 yestá implicada en el análisis de la forma. V4 y V5 estánimplicadas en el análisis del color y movimientorespectivamente.

Inspección Exploración

Reflejos

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VISUAL

La función visual estáconstituidapor un conjunto de capacidadesquedeben ser estudiadas de forma individualizadaparaconocersuestado. Estas son: -Agudeza visual. -Visión binocular. - Campo visual. -Visión de colores. ESTUDIO DE LA AGUDEZA VISUAL Estaes la capacidad del ojo de percibir de forma individual dos objetospróximos. El límitefisiológicoconsiste en poderdiferenciar dos puntos a unadistancia entre síqueformen un ángulo de 1 minuto con el centro del ojo (AV unidad). Para la exploración de la AV se utilizan los tests con optotiposparavisiónlejanaycercana. -La técnica más empleada para el estudio de la agudeza visual lejana es el test de Snellen que consiste en identificar correctamente las letras dibujadas formando filas descendentes de mayor a menor tamaño en la gráfica conocida como "Gráfica de Snellen".

VISIÓN BINOCULAR (ESTEREOPSIS) Es la percepción en relieve de un objetoqueimplica la visión de ambos ojos a la vez, queporsusituacióntienenunaperspectivaligeramentediferente. El cerebrorealiza el procesamientode la información visual de cadaojoy la integración en una sola imagen. Para estudiarestacapacidad se utilizandiversos tests. Los másusados son: de Lang, Titmus, TNO. VISIÓN DE LOS COLORES Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con láminas apropiadas para esta exploración, como los discos de Ishihara.

-El estudio de la agudeza visual cercana se realiza pidiendo a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeñas de un diario que se sitúa a unos 30 centímetros del campo visual del paciente.

El roce en la córnea con un algodón produce el cierre de los párpados, siendo la víaaferente el trigéminoy la eferente el facial. Es un reflejo consensual, por lo que la estimulación en un ladodebeproducir el cierre de los párpados en ambos lado

REFLEJO CORNEAL

REFLEJOS PUPILARES

- FOTOMOTOR odirecto: al proyectarunaluzdirectamentesobre la pupila, esta debepresentarmiosis. - CONSENSUAL oindirecto: al proyectarunaluzdirectamente en unapupila, la otraentratambién en miosis sin necesidad de habersidoiluminada. - DE ACOMODACIÓN: al observar un objetocercano la respuestapupilares de miosisy al observar a distancia la respuestaesmidriasis.

El campo visual y el fondo de ojo son comentadosmásadelante.

Anomalías de la córnea, pupila y

cristalino

ANOMALÍAS DE LA PUPILA

Vïa del reflejopupilar de la luz

Vía de la inervaciónsimpática

El movimientopupilar se realizapor la acción de dos músculoslisosinervadospor el SNA: -Esfínterpupilar (parasimpático, porvía del MOC). -Dilatador de la pupila (simpático, por la cadenaparavertebral). En la exploración hay quevalorar la amplitud de laspupilas, lasreacciones a la luzdirectae indirecta (consensual) y la reacción de acomodación (convergencia). La dilatación de la pupilao MIDRIASIS puede ser pasivapor la oscuridad, oactivaporestímulos como el dolor, ruido, miedo, porfármacossimpaticomiméticos (adrenalina,cocaína) opor parasimpaticolíticos (atropina). El estrechamientopupilaro MIOSIS esprovocadoporacetil- colina,histamina,etc, oporparálisis del simpático (ergotamina).

Normalmentelas dos pupilasdebentener el mismotamaño con cualquieriluminación de ambiente (isocoria) Las alteraciones de la pupilapuedenclasificarse en : aferentesyeferentes . • Los defectosaferentesinterfieren en la estimulaciónluminosa del sistemapupilomotorporbloqueo de la recepcióny/otransmisión a través de la víaóptica . El resultadoesunadisminuciónsimétrica de ambaspupilasa la luz . • Los defectospupilareseferentesinterfieren en la contracciónodilatación de una de laspupilas, por un daño en el cerebromedio, en el nervioperiférico, o en los músculos del iris, produciendounaasimetríapupilar (anisocoria). La pupilaesnormalmentenegraporque el interior del ojo no estáiluminado. Cuando el fondo de ojo se ilumina en condicionesartificialesopatológicas, laspupilasestánbrillantes (leucocoria) . Efectos de drogas en laspupilas: •La Marihuana no modifica la pupila . •La Cocaína produce midriasis. •El LSD (familia de los alucinógenos) causamidriasis . •La heroínaprovocamiosis .

- PUPILAS DE ARGYLL ROBERTSON Producidaspor la neurosífilis. Afectación bilateral asimétrica. Pupilaspequeñas, irregulares, muydifíciles de dilatar. Reflejoluminosoausenteomuy lento, pero el reflejo de cercaes normal.

- PUPILA DE ADIE Pordenervaciónpostganglionar en enfermedadvírica. Unilateral (80%) Pupilatónicagrandey regular. Reflejoluminosomuy lento oausente. Contracción de cercacompletaperolenta. La redilatacióntambiénesmuylenta.

- PARÁLISIS OCULOSIMPÁTICA (SDE. de HORNER) Ptosisleveyligeraelevación del párpado inferior pordebilidad muscular. Miosisporacción sin oposición del esfinterpupilar. Reflejosnormales. Heterocromia (siescongénito). La pupila se dilata con lentitud. Síndrome de Horner

- DEFECTOS DE LA CONDUCCIÓN PUPILAR AFERENTE •Total (DPAT,pupilaamaurótica). Ojociego.

Estímulo en ojosano, las 2 pupilasreaccionan, pero en el ojoafectado no hay reacción. •Relativo (DPAR,pupila de Marcus Gunn).

Lesiónincompleta del n. ópticooenf. retiniana grave. Al estimular la afectada, las 2 pupilas se dilatan en vez de contraerse.

ANOMALÍAS DEL CRISTALINO

El cristalino se encuentra en la cámara posterior del ojoetre la superficie posterior del iris y la capalimitante anterior del cuerpovítreo. Estácompuestoporaguayproteínasy no tienevasosninervios. El cristalino es un elemento fundamental para la refracción ocular. Actúacomounalentebiconvexa con unacapacidad de refracción de 15 dioptríasquejunto a las 43 de la córnearepresentan el total de las 58 del sistemaóptico del ojo. Su función principal es el enfoque perfecto de la imagen con ayuda de la acomodación * mediante el músculociliaryfibras de la zónulaquemodifican la forma del cristalino de elípticaparavisiónremota a esféricapara la próxima.

1. Cuerpociliar. 2. Músculociliar. 3. Esclera. 4. Córnea. 5. Iris. 6. Cristalino.

*La acomodación es el proceso por el cual un ojo puede mantener nítida la imagen de un objeto que se desplaza desde un punto remoto a otro próximo.

Con la edad a partir de los 45 años se produce suesclerosisprogresiva, perdiendoasí ¾ de dioptríacada 5 añosaproximadamente.

CATARATAS: La catarataesunaopacidad del cristalinoquedebeentendersecomo un proceso normal de envejecimientoyaque se observa en el 95% de los mayores de 65 años. Se manifiesta con: - Disminuciónprogresiva de la visiónhastapercibirse solo la luz. - Deslumbramiento o fotofobia. - Cambio de color de la pupila (negra->amarillenta->gris->blanca).

Causas: -Senilidad - Traumatismos -Causasmetabólicas -Tóxicas -Cataratassecundarias -Asociadas a determinadossíndromes Todaslascausascitadasanteriormentecorresponden a cataras ADQUIRIDAS. Las cataratas CONGÉNITAS son aquellasqueestanpresentes en el nacimiento o primerosmeses de vida.

ANOMALÍAS DEL CRISTALINO CATARATAS ADQUIRIDAS : - Relacionadas con la edad: Subcapsular ant. Subcapsular post (destellos ante luces) Nuclear (2ªvisión de los ancianos. Miopía) Cortical (opacidades en radios de bicicleta) En árbol de Navidad (infrecuente) Puedenprogresar en opacidad : hipermadura, morgagniana. - Preseniles. Asociadas a: Diabetes,distrofiamiotónica,dermatitisatópica,neurofibromatosis - Traumáticas. Frec. En jóvenes, porlesiónpenetrante,shockeléctrico, radiaciones. - Tóxicas. Corticoides,clorprozamina,mióticos,oro. - Secundarias.Uveitis,glaucomacerrado,miopíaalta, distrofiashereditarias del fondo de ojo.

Cataratainducidaporcorticoides Cataratadiabética Catarataportraumatismopenetrante

Pre Q

Post Q

Extracciónextracapsular de catarata con implantación de una LIO (lente intraocular)

TRATAMIENTO de las CATARATAS: Cirugía

CONGÉNITAS: Causas: Herencia sin anomalíacongénita, metabólicas,infeccionesintrauterinas, síndromessistémicos (Lowe, Hallermann-Streiff-François, Down…)

Complicaciones de la cirugía de cataratas :

Intraoperatorias Rotura de la cápsula posterior Hemorragia supracoroidea expulsiva

Postoperatorias precoces

Elevación de la presión intraocular Herida filtrante y/o hernia de iris Endoftalmitis bacteriana aguda

Postoperatorias tardías

Opacificación de la cápsula posterior del cristalino Descompensación endotelial corneal Edema macular quístico Desprendimiento de retina

ANOMALÍAS DE LA FORMA DEL CRISTALINO Colobomase caracterizaporunamuesca del ecuador inferior. Lenticono anterior y posterior. Lentiglobo Microsferofaquia Microfaquia ANOMALÍAS DE LA POSICIÓN DEL CRISTALINO El cristalino se mantiene en su posición gracias a la zónula de Zinn. Sin embargo, su posición puede perderse debido a causas: -congénitas (alteración en la embriogénesis ocular: síndromes de Marfan y Marchesani), -traumáticas (las zónulas de miopes y ancianos son más vulnerables) -secundarias a otros procesos oculares. Los términos luxación o subluxación del cristalino se refieren al desplazamiento del cristalino de su posición habitual total o parcialmente Ectopíalentis. El cristalinopuedeestarluxadoosubluxado

ANOMALÍAS DE LA CÓRNEA

Anatomía de la córnea. Biomicroscopia con lámpara de hendidura.

Principios de tratamientode la enfermedad corneal: -Fármacosantimicrobianos. -Corticoidestópicos. -Reepitelización: Lubrificación (lágrimasartificiales,pomadas). Cierrepalpebral. Lentes de contactoblandas. -Prevención de la perforación corneal: Pegamentotisular, fármacosinmunosupresoressistémicos. -Trasplante corneal.

Mapascorneales. Queratoconoavanzado en ojodcho

Exploracionesespeciales Paquimetría Queratometría. Queratoscopia. Microscopiaespecular. Raspado. Biopsia.

- QUERATITIS MICROBIANA Bacteriana, fúngica, porAcanthamoeba, intersticial. - QUERATITIS POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE (VHS 1-2) El VHS es un AND del que los humanos son el únicohuesped. 90% de la poblaciónesseropositiva. La infecciónprimariasueleocurrir en la infanciaypuede ser subclínica con malestary fiebremoderada. Mástardepuedepermanecerlatente en el gangliotrigémino (VHS1) o en los gangliosespinales (VHS2) oreactivarseyviajarcausandolesionesrecurrentes (herpes genital, labial, queratitisherpética) Puedecursar con: Infección ocular primaria.Blefaroconjuntivitis. Úlceradendrítica. Queratitisnecrótica del estroma. Queratitisdisciforme.

Gran úlcerateñida con fluoresceína Blefaroconjuntivitis

PATOLOGÍAS

- HERPES ZOSTER OFTÁLMICO (HZO)

Causadopor el VHH-3. Este produce varicelay herpes. Afecta al nerviotrigémino (ramaoftálmica). Complicaciones: diseminaciónvírica, lesiónnerviosa, vasculitisisquémicayreaccióninflamatoria.

Exantemapalpebral en HZO

Fases: -Aguda. Cuadrogripal,neuralgia, adenopatía, exantema, afectaciónsistémica, lesiones oculares (conjuntivitis,epiescleritis,queratitisepitelialaguda,uveitis) -Crónica. Neuralgia postherpéticaconstanteointermitente. Produce mucho dolor, Especialmentepor la nocheque se agrava con el tactoycalor. Puede ser tan grave quesupongariesgo de suicidio. - De rebrote.

TRASTORNOS CORNEALES PERIFÉRICOS

Dellen corneal Queratitis marginal Flicténulaconjuntival Acnérosacea

DEGENERACIONES CORNEALES

DISTROFIAS CORNEALES

ECTASIAS CORNEALES

Arco senil Queratopatía en bandaextensa Degeneraciónesferoidalavanzada

Distrofia granular tipo I D.G. tipo I muyavanzada

Queratocono Queratoglobo

Transtornosopacificantesprogresivos, bilaterales,noinflamatorios. Determinadosgenéticamente.

Estromaadelgazado, Protusión apical. Astigmatismo irregular Reflejo en gota de aceite.

Raro. Sueleiniciarse en el nacimiento.

Depósito lipídico

Depósitos De calcio

Campo visual y

fondo de ojo

CAMPO VISUAL Este término se aplica al espacioquesomoscapaces de percibirmanteniendo la miradafija en un punto. La valoración de la prueba se realiza de forma monocular y binocular. Se dice que el campo visual es normal cuando el paciente llega a ver un número de grados determinados hacia cada sentido: Hacia arriba: 50°. Hacia abajo: 70°. En sentido nasal: 60°. En sentido temporal: 90°. Las alteraciones en el CV se llamanescotomasypueden ser absolutosorelativos. Cuadrantanopsiayhemianopsia: Si estánafectados un cuartoo la mitad del campo de ambosojossimultáneamente. Seráhomónimasiafecta al mismolado del CV de ambos ojosyheterónima si lo hace en distintos.

CV del ojoderecho.

El Campo Visual se puedeestudiarmediante: confrontación, rejillas de Amsler, pantallatangente, campímetrosmanualesoautomáticos.

Confrontación.

Rejillas de Amsler Campimetríaautomática

Pantallatangente. Campímetro manual.

Un campo visual esnecesario: - Si se aprecianalteraciones en la papila. - Si hay síntomasysignos de lesión en lasvíasópticas. Ej: Tensión ocular alta (> 21 mm Hg) - En el diagnósticoy control de patologíascomoporej: glaucoma, tumoresqueafecten a lasvíasvisualescomoporejemplohipofisarios, neuropatíastóxicas. - A efectoslegales.

Progresión de pérdidaglaucomatosa de campo visual.

Análisis de campo único. Ojoderecho.

FONDO DE OJO El estudio del fondo de ojo (oftalmoscopia)es una prueba de exploración que se realiza para visualizar su parte interna. Las partes que se pueden exploran son: -Disco óptico o cabeza del nervio óptico. -Mácula. -Arcadas vasculares: venas y arterias. -Retina periférica. Con el ojo dilatado, administrando previamente algún colirio , el paciente buscará un punto fijo distante y lo mantendrá hasta finalizar la exploración; en algunos casos, la prueba puede resultar algo molesta por lo que el examinador realizará pausas para el descanso del paciente. La oftalmoscopia ser : - directa. El examinador se coloca con el oftalmoscopio delante del paciente y visualiza el ojo del mismo lado con el que él está examinando, las lentes van variando según la zona que se desea; -indirecta, El médicovisualiza la parte posterior del ojo a través de un lente manual sostenidocerca del ojo. - con lámpara de hendidura. El médicousará la parte del microscopioyunalentediminutaque se colocafrente al ojo.

El examen del fondo de ojo (funduscopia) se realizapara el diagnósticoy control en patologías con alteraciones: -Del nervioópticocomo el glaucoma,neuropatíasisquémicas, neuritis. -De la máculacomo la degeneración a causa de la edado el edema macular porenfermedadesocularesinflamatorias, diabetes. -Vasculares de la retina frecuentementepor diabetes, trombosisyembolias retinianas. -De la retina periférica; desprendimiento, inflamación, oalteraciones de la pigmentación.

Progresiónglaucomatosa del nervioóptico. Desprendimientosinferotemporalesbilaterales de largaduración.

Movimientos oculares

y pares craneales

MOVIMIENTOS OCULARES

La movilidad de los ojos se encuentra bajo el control de seis músculos extraoculares insertados en la esclera sobre el globo ocular :

•Cuatro músculos rectos: superior, inferior, medio y lateral. •Dos músculos oblicuos: superior e inferior. Todos los músculos tienen su origen en el vértice de la órbita (anillo de Zinn), excepto el oblicuo inferior que se origina en el ángulo inferior e interno de la misma.

La contracción del músculo produce un movimiento de rotación del globo ocular, de manera que el centro de rotación del globo ocular se mantiene fijo. La rotación del

globo se realiza en relación con tres ejes:

-Eje horizontal (X): movimientos de elevación y depresión -Eje vertical (Z): movimientos de aducción y abducción -Eje anteroposterior (Y): movimientos ciclotorsionales. No se aprecian desplazamientos de la córnea

Los movimientos de los globos oculares dependen de los pares III, IV y VI. Los núcleos del tronco del encéfalo tienen a su cargo estos pares craneales y sus conexiones con los nervios periféricos que se dirigen a los músculos oculares. Asimismo, se recogen las interconexiones existentes entre los núcleos del tronco del encéfalo a través del haz nervioso llamado fascículo longitudinal medial.

Vías nerviosas para el control de los movimientos oculares

Anatomía del III par Anatomía del VI par Anatomía del IV par desde el núcleohasta el senocavernoso

Estas estructuras nucleares reciben información procedente del cerebelo, los canales semicirculares, y propioceptiva del cuello a través de los núcleos vestibulares. El control cortical se realiza mediante fibras procedentes de los lóbulos frontales y occipitales

Los cuatro rectos alcanzan el globo insertándose en él desde atrás hacia delante, por lo que al contraerse desplazan al globo en la dirección que indica su nombre. Los oblicuos por el contrario, lo alcanzan de delante hacia atrás, desplazándolo al contraerse en sentido contrario a su nombre.

Músculos: Acción principal: Inervación:

Recto externo o lateral Abducción (hacia fuera) VI par craneal (motor ocular externo)

Recto interno o medial Aducción (hacia dentro) III par craneal (motor ocular común u

oculomotor)

Recto superior Supraducción o hiperducción

(elevación)

III par craneal (motor ocular común u

oculomotor)

Recto inferior Infraducción o hipoducción

(depresión)

III par craneal (motor ocular común u

oculomotor)

Oblicuo superior o mayor Incicloducción o intorsión (Hacia

dentro y abajo) IV par craneal (troclear o patético)

Oblicuo inferior o menor Excicloducción o extersión (Hacia

dentro y arriba)

III par craneal (motor ocular común u

oculomotor)

El sistema motor ocular se expresa con variostipos de movimientos: - Ducciones (add,abd,elevación,depresión,torsióninternayexterna. -Las versionescontrolan los movimientosocularesconjugadosquepueden ser movimientosocularesrápidososacádicos (MOR) y los movimientosoculares lentos o de seguimiento (MOL). -Las vergenciascontrolan los movimientosdisconjugados. Cadatipo de movimientopresentaunaregulaciónautónoma. - Los movimientosposturales, movimiento ocular independiente de la visión. -Micromovimientos (drifts, flicks, nistagmo).

La motilidad ocular estáregidaporlasleyes de : agonista-antagonista, sinergia, músculosyunta, Sherrington yHering. Los trastornos de la motilidad ocular obedecen a distintasetiologías, siendolas de origenneurológicolasmasfrecuentes. Pueden ser: SUPRANUCLEARES - Lesioneshemisféricas. - Lesiones del tronco. INFRANUCLEARES Las lesionespuedenafectar a núcleos, fascículosoporciónperiférica de los nerviosoculares. Típicamente se produce unapérdida del paralelismo ocular ydiplopía.

Desviaciones de la normalidad y fisiopatología

Hace referencia a movimientos oculares anormales que pueden ser: -Conjugados: los ojos se mueven juntos. -No conjugados: los ojos se mueven por separado.

Este signo puede ser resultado de: -Trastornos oculares músculos -Endocrinos nervios -Neurológicos centros encefálicos -Sistémicos interfieren en el funcionamiento de:

DESVIACIONES OCULARES:

Reguladores de los

movimientos oculares

Causas de la desviación: -Conjugada: trastornos de los centros de la corteza cerebral y el tallo encefálico (responsables de los movimientos conjugados). -No conjugada: desigualdad en el tono muscular (estrabismo no paralítico) o parálisis muscular asociada con lesión de pares craneales (estrabismo paralítico). -Causas médicas: Accidente cerebrovascular, aneurisma cerebral, celulitis orbitaria, diabetes sacarina, encefalitis, esclerosis múltiple, fracturas del piso de la órbita, miastenia grave, migraña oftalmopléjica, tirotoxicosis, traumatismo encefálico, trombosis del seno cavernoso…etc.

Etiología de lasparálisisoculares: -En la infancia Parálisis del Vl par. Su origenmascomún son los traumatismosdurante el parto.Menosfrecuentes son lasneoplasiasintracranealesylasinfeccionessistémicas. Parálisis del IV par. Son por lo general congénitas.En un 20% de los casos se asocian a ausencia del tendón del oblicuo superior. Parálisis del III par. Su causamáscomún son lascongénitas, seguidasportraumatismosymigrañasoftalmopléjicas.Menosfrecuentes son lassecundarias a meningitis, neoplasias, aneurismas, infeccionesvíricassistémicas... -En el adulto Diabetes. En pacientesdiabéticospodemosencontrarparálisis del III, IV yVl par. Es rara la afectaciónsimultánea de dos pares craneales. La afectación del III par típicamentecursa con dolor yausencia de midriasis, aunquepuedehaberunairidoplejiaincompleta. La recuperaciónsuele ser espontánea. Aneurismas de la base del cráneo. Producenparálisiscompleta del III par con dolor intenso retroocular o frontal homolateralydiplopía. Hipertensiónintracraneal. Traumatismos

Lesión del nervio oculomotor (III): Lesión del nervio troclear (IV):

Lesión del nervio motor ocular externo (VI):

Este tipo de desviación conocido como “Oftalmoplejia internuclear” provoca una alteración en la motilidad ocular. Viene dada por la lesión de una estructura del tallo cerebral conocida como “protuberancia anular o puente” (cintilla longitudinal posterior que liga los núcleos de los pares III de un lado y VI del lado opuesto), debido a lesiones vasculares, tumorales o degenerativas . Se caracteriza por la imposibilidad de realizar la convergencia ocular (juntar los ojos) cuando el paciente mira de cerca. Esto se debe a que una estructura nerviosa conocida como fascículo longitudinal medial (ubicada en el puente), que es responsable de realizar la convergencia, está lesionada.

Desviación ocular conjugada o “paralítica” :

Es una lesión muy característica de la esclerosis múltiple pero también puede observarse en las lesiones vasculares troncoencefálicas.

Desviación ocular NO conjugada :

ESTRABISMO :

En esta patología los ejes visuales, uno de cada ojo, no se cruzan sobre el objeto que se mira en todas o alguna de las posiciones de la mirada. Según la dirección de la desviación se clasifican en: -Endotropía: el ojo se desvía hacia dentro -Hipertropía: el ojo se desvía hacia arriba -Exotropía: el ojo se desvía hacia fuera -Hipotropía: el ojo se desvía hacia abajo

-Estrabismo con dominancia ocular: El ojo que fija el estímulo visual (ojo dominante) es siempre, o casi siempre, el mismo. -Estrabismo alternante: El ojo fijador es uno u otro indistintamente.

CONSECUENCIAS FUNCIONALES DEL ESTRABISMO

AMBLIOPÍA Es la disminuciónunio bilateral de la agudeza visual corregidacausadapordeprivación formal de la visióny/ointeracción binocular anómala. No esunapatologíaobvia ocular o de la víaóptica. En el estrabismo se produce por la supresión continua del ojodesviado. El tratamiento fundamental consiste en corregir el defecto de refracción existente.

Se puederecuperarhasta los 9 añosmediante: - oclusión a tiempoparcialo total del ojosano (unasemanaporcadaaño de vida). - penalización del ojosano con aplicación de atropina.

La sistemáticaparaestudiar al paciente con estrabismoconsta de: -Historia. -Exploración sensorial. -Agudeza visual. -Exploraciónmotora. Determinación de la desviación (prueba de Hirschberg, Cover Tests). -Refracciónyfunduscopia con dilatación. -Investigación de la diplopíasiestáindicado.

CONFUSIÓN Y DIPLOPÍA En el estrabismo son producidaspor la alineaciónincorrecta de los ejesvisuales. El sistema ocular sensorial se puedeadaptar a estosestadosanómalosmediante: -Supresión: Inhibición de de una de lasimágenes en visión binocular. -Correspondenciaretinianaanómala: La fóvea de un ojo se empareja con un elemento no foveal del ojodesviado. -Adaptaciónmotora: Tortícolis.

Tratamiento de las desviaciones y

anomalíasdelmovimientoocular

TRATAMENTO DEL ESTRABISMO

Penalización del ojo sano, mediante oclusión o uso de atropina. Sólo en el caso de que las gafas por sí solas no consigan recuperar la agudeza visual. De esta manera estimularemos el ojo malo. Ejercicios ortópticos consisten en ejercicios de reeducación tanto de la musculatura ocular como de la visión binocular. Cirugía Consiste en la debilitación del músculo sano, recesión del afecto o tranposiciones. Toxina botulínica se puede inyectar en el músculo sano para evitar sus contracciones.

Esotropíainfantil antes ydespués de cirujía

Tratamientos de los síndromes en V y A mediantetransposición de los músculos rectos mediosylaterales.

TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS DEL III PAR

-Corticoesteroidesparareducirinflamaciónyaliviar la presiónsobre el nervio. -Oclusión ocular ogafasparareducir la visióndoble (diplopía). -Cirujíaparatratar la ptosis del párpadoo el alineamientoincorrecto de los ojos.

TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS DEL IV PAR

-Ejerciciosoculomotores. -Cirujía en casos de posturaanómala de la cabezaydiplopíaque no responde a los prismas. Debilitamiento del oblícuo inferior ipsilateral, del recto inferior contralateral, plegamiento del oblícuo superior.

TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS DEL VI PAR

-Corticoesteroides. - La cirujíadebeplantearse solo cuando no se produzcamejoríaexpontánea

Tratamiento de la parálisis del recto lateral. Procedimientos de Hummelsheimy Jensen.