Semiología, exploración física y funcional de oído

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE COAHUILA

Facultad de Medicina Unidad Torreón

Dr. Juan Gerardo Lazo Sánez Alumno: Roberto Miguel González Machado

Fecha: 13/02/2017

Otorrinolaringología

OídoExamen físico

Oído: Examen físico Inspección: Color, forma, tamaño, implantación. Cianosis, pigmentos, eritema Deben observarse las regiones preauricular y

retroauricular buscando cicatrices de intervenciones anteriores, fístulas o quistes

Oído: Examen físico

Signo de Jacques: pliegue retroauricular borrado y el pabellón despegado Mastoiditis

Signo de Frank: pliegue cutáneo diagonal en el lóbulo de la oreja Enfermedad arterial coronaria

Apéndices Relacionados con malformaciones urogenitales

Oído: Examen físico

Alteraciones cutáneas: Vesículas, pápulas Infecciones

Úlceras persistentes en reborde auricular Tumores malignos

Oreja en “coliflor” Hematomas intraauriculares

Oído: Examen físico Palpación: Identificar tumoraciones, descartar adenopatías en la región preauricular. Evaluar la presencia de dolor que se incrementa al presionar el trago

(signo del trago positivo), patognomónico de otitis externa aguda. Palpar mastoides para descartar dolor sugerente de mastoiditis,

indicativo de otitis media. En el hélix y el antihélix, pueden identificarse tofos gotosos de ácido urico que a veces eliminan cristalesDx dif Condrodermatitis helicis

Oído: Examen físico Otoscopia: Examen visual directo del CAE y de la membrana timpánica. Ha de ser sistemática y su objetivo es definir el carácter normal o patológico de las porciones externa y media del oído.

Técnica: Se comienza explorando el oído sano, observando sus características Es necesario rectificar el CAE al introducir el otoscopio, traccionando

el pabellón hacia atrás y arriba*. La introducción del otoscopio debe de hacerse de forma delicada Observamos la piel del CAE, su grosor y coloración, su carácter

descamativo. Nos fijaremos si la introducción del otoscopio despierta dolor o alivia

el picor.

Oído: Examen físico Otoscopia conducto auditivo externo: Examen normal• CAE describe un ángulo con variaciones de diámetro.• Es cartilaginoso en su parte externa y luego óseo.• Se estrecha a la altura del istmo.• Está recubierto de pelos y contiene glándulas sebáceas. • A medida que se avanza, la piel es cada vez más delgada, hasta

constituir una sola capa epidérmica sobre la membrana timpánica.

Oído: Examen físico Otoscopia conducto auditivo externo: Examen patológico • CAE edematizado con otorrea orienta a una otitis externa, de origen

microbiano• El tapón de cerumen implica un riesgo de perforación.• Malformaciones anatómicas como el osteoma, provocan un

estrechamiento del CAE o la protrusión de la pared anterior que dificulta la visión anterior del tímpano

• Cuerpos extraños (insectos)

Oído: Examen físico Otoscopia membrana timpánica: Examen normal• Tiene un aspecto nacarado, de escasa transparencia aunque

traslúcida, brillante y de color gris. Una vez identificada la misma, se deben visualizar una serie de referencias anatómicas visibles en todo tímpano normal:

a)Mango del martillo

b) Ombligo o umbo del tímpano

c) Apófisis corta del martillo

d) Triángulo luminoso o reflejo de Politzer

e) Annulus timpánico

Oído: Examen físico Otoscopia membrana timpánica: Examen patológico

A)Cambios de color

B) Alteración de los relieves normales

C) Alteración en la integridad

D) Alteración en la posición y la movilidad tímpanicoosicular

Oído: Examen físico Exploración de la permeabilidad de la trompa de Eustaquio • Maniobra de Valsalva: Se consigue la apertura de la trompa de

Eustaquio por hiperpresión nasal, se apreciará un abombamiento de la membrana timpánica que se acompaña en ocasiones de un chasquido.

• Maniobra de Toynbee: Evalúa el correcto funcionamiento de la trompa durante la deglución al poner en funcionamiento los músculos periestafilinos. Se le pide al paciente que realice maniobras de deglución con la nariz tapada con los dedos a la vez que se realiza la otoscopia.

• Esta maniobra produce presiones negativas en la caja, que se traducen en un movimiento de hundimiento de la MT y audición disminuida.

OídoExamen funcional

VIII Par craneal: Nervio Auditivo Posee dos ramas, la coclear, relacionada con la audición, y la vestibular,

relacionada con el equilibrio y la orientación en el espacio tridimensional.

La primera neurona en la vía auditiva, se encuentra en la cóclea, en el ganglio espiral. Las prolongaciones de las células bipolares que lo conforman, constituyen el nervio coclear.

La rama vestibular, está formada por las prolongaciones axonales del ganglio de Scarpa, situado en el conducto auditivo interno.

Exploración de la rama coclearAnamnesis Hipoacusia/anacusia Hipoacusia de conducción: Compromiso de oído externo y/o medio Hipoacusia de percepción: Alteración del oído interno y/o del nervio coclear Evaluar la agudeza auditiva Si se detecta hipoacusia, se utiliza u

diapasón de 256hz, para determinar si se trata de una alteración de la conducción o de la percepción, a través de:o Prueba de Webero Prueba de Rinneo Prueba de Schwabach

Los transtornos pueden ser: Unilaterales, bilaterales, permanentes o transitorios.

Realizar otoscopía primero.

Prueba de Weber Se coloca el diapasón vibrando en el vértex craneal y se pregunta al

paciente si la vibración se desvía lateralmente hacia la derecha o hacia la izquierda.

Hipoacusias de conducción Weber lateralizado hacia el oído afectado Hipoacusias de percepción Weber lateralizado hacia el lado sano

Esta prueba es más útil para detectar déficit auditivo de percepción, unilateral.

Prueba de Rinne Se coloca el diapasón vibrando sobre la mastoides, hasta que el

paciente diga que ha dejado de percibir la vibración, momento en el cual se coloca rápidamente delante del CAE del miso lado.

Rinne (+) Normal La vibración se continua percibiendo cuando se coloca el diapasón frente al CAE el doble del tiempo percibido sobre la mastoides.

Rinne (-) Anormal Existe una mejor conducción ósea que aérea = Hipoacusia de conducción

Prueba de Schwabach Se coloca el diapasón vibrando sobre la mastoides, para medir los

segundos durante los cuales el paciente percibe el sonido >20 segundos: Prueba alargada <16 segundos: Prueba acortada

En la hipoacusia de conducción, la prueba está alargadaEn la hipoacusia de percepción, la prueba está acortada

Audiometría

Audiometría: Con este método pueden evaluarse todas las intensidades y frecuencias de sonidos que pueden ser percibidos.

En la hipoacusia de conducción suele objetivarse pérdida de la audición para los tonos bajos, entre 128 y1024 vibraciones.

En la hipoacusia de percepción hay pérdida auditiva especialmente para los tonos altos. >1240 vibraciones

Logoaudiometría Capacidad de discriminacón y comprensión de la palabra para cada intensisdad.

Potenciales evocados auditivos

Exploración de la rama vestibular El interrogatorio debe estar dirigido a los vértigos y mareos.Vértigo: Sensación de giro, o alucinación de movimiento. Vértigo objetivo/subjetivoMareo: Sensación displacentera de desequilibrio, tanto postural como en la marcha, a veces acompañada de oscilopsias.

Las lesiones que comprometen al sistema vestibular, pueden ser irritativas o destructivas.

Irritativas Nistagmo hacia el mismo lado de la lesión Destructivas Mirada hacia el lado sano

Exploración de la rama vestibular Reflejo vestibuloespinal interviene en la posición de la cabeza con

respecto al cuerpo Reflejo vestibuloocular Se relaciona con la estabilización de los ojos con

relación al espacio Prueba de los índices de Barany: Evalúa reflejo vestibuloespinal. Cuando existe compromiso laberíntico, los índices suelen desviarse hacia el lado afectadoPrueba de Romberg: Cuando existe alteración vestibular, el sujeto tiende a inclinarse hacua un lado. Romberg LaberínticoOtras pruebas: Marcha de Babinski-Weil/Prueba de Unterberger

Exploración de la rama vestibular Pruebas calóricas:Agua fría 28°C Agua caliente 44°CSe estimula el conducto semicircular horizontal La cabeza del paciente debe estar colocada a 30° de la horizontalAgua caliente Nistagmo hacia el oído irrigadoAgua fría Nistagmo se aleja del oído irrigado Signo de BaranyIndica compromiso del laberinto de ese lado

Exploración de la rama vestibular Pruebas rotatorias:Sillón giratorio, con la cabeza del paciente inclinada 30° hacia el frente 10 vueltas en 15 segundosSe coloca el dedo del examinador, a 20cm del ángulo externo de la órbita del lado opuesto a la rotación

Habitualmente el paciente presenta nistagmo y vértigo, con lateropulsión hacia el lado opuesto al nistagmo.

Nistagmo <20 seg = Inexcitabilidad laberínticaNistagmo >20 seg = Hiperexcitabilidad laberíntica

Destrucción unilteral Nistagmo falta en el lado lesionado.

Exploración de la rama vestibular Prueba de adaptación estática de Rademaker-Garcin Se utiliza una camilla inclinable.El paciente se coloca a gatas sobre ella, y se tiene que adaptar a los cambios de inclinación rápidos que se le imprimen.

Los pacientes con alteraciones vestibulares, caen de la camillaLos pacientes con alteraciones cerebelosas o cordonales, por lo general pueden adaptarse a los cambios de inclinación.

OídoOtros síntomas y hallazgos

Otorrea Flujo mucoso o purulento que se exterioriza a través del meato

auditivo externo procedente del conducto auditivo externo, y también de la caja del tímpano cuando, a consecuencia de enfermedad, se ha perforado la membrana timpánica.

Valorar características organolépticas y aspecto. Otitis externa: Se manifiesta de manera tardía tras un periodo de dolor o molestias. Bacteriana: Primero es una secreción clara que arrastra contenido descamativo del CAE. Posteriormente es purulenta, llegando a ser de color verdoso, muy viscoso y maloliente Fúngica: Caracterizada por el intenso prurito ótico, tras un periodo de sensación dolorosa, la secreción se manifiesta con aspecto serosanguinolento que no suele ser muy intenso.Otitis media: El momento del cese del dolor por parte del paciente, suele coincidir con el comienzo de la supuración

Otorragia Exteriorización de contenido hemático por el CAE. Puede proceder del conducto, del oído medio, asociada a TCE o a proceso infeccioso. La importancia radicará en la localización del origen del sangrado, siendo importante descartar que proceda del oido medio y debido a una fractura de la base del cráneo (principalmente el peñasco)

Otorraquia/otolicuorrea Salida de líquido cefalorraquídeo por el conducto auditivo externo. Podemos observar un líquido transparente, de forma aislada o mezclado con sangre, que drena a través del CAE. Esta salida puede producirse de manera aislada o en relación con un traumatismo craneal con fractura del peñasco y desgarro dural.

Signo de Gurdjian: Mancha

Acufenos (tinnitus) Percepción de un sonido no engendrado por una vibración del mundo

exterior e inaudible para otras personas. Es una percepción sonora, un fenómeno psicosensorial experimentado en cortex auditivo. Todo acúfeno es analizado, interpretado y procesado en el sistema nervioso central, cualquiera que sea el mecanismo que lo produce

No constituyen por sí mismo una enfermedad, son un síntoma que puede deberse a múltiples causas.Todo acúfeno denota una disfunción del sistema auditivo, que puede localizarse en cualquier nivel del aparato auditivo

Otros síntomas Prurito ótico: Entre los diagnósticos más comunes se encuentran el eczema de CAE y

la otomicosis. Otodinia: Es el dolor propio del oído y se debe a procesos inflamatorios, traumáticos

o tumorales que asientan en el oído. Otalgia: Dolor referido al oído pero originado a distancia de éste (asociado con

síntomas orales, faringeos, o cervicales). La causa más frecuente de otalgia es la artropatía de la articulación temporomandibula

Cofosis: Sordera total Plenitud ótica: Sensación de taponamiento, ocupación y presión en el oído. Puede

estar desencadenada por obstrucción del conducto, cerumen o cuerpos extraños. Algiacusia: Sensación molesta e incluso dolorosa en el oído cuando el paciente se

expone a un sonido intenso. Es un signo clínico de reclutamiento y, por lo tanto, de afectación de las células ciliadas externas

Reclutamiento: El oído con reclutamiento percibe una mayor sensación sonora que un oído normal para la misma cantidad de estímulo físico. Ocurre en las hipoacusias de percepción ocasionadas por lesión coclear en las que exista lesión de las células ciliadas externas.

Bibliografía  Argente HAlvarez M. Semiología médica fisiopatología, semiotecnia y

propedéutica. 2da ed. Buenos Aires (Argentina): Editorial Médica Panamericana; 2013.

Benito Orejas JI, Velasco Vicente JV, Mata Jorge M, Bachiller Luque R, Garrido Redondo M, Ramírez Cano B. Otoscopia neumática. Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;(epub: 29/Oct/2015)

Libro virtual de formación en ORL. 1st ed. Málaga: Hospital Virgen de la Victoria; 2013.

Semiología en Otorrinolaringología. Revista Gastrohnup. 2011;13(1):38-48.