1

OFTALMOLOGIJA

KAPCI

1 ANATOMIJA I FUNKCIJA KAPAKA

-kapci štite očnu jabučicu i treptanjem doprinose oticanju suza, koje odnose nečistoću sa prednje površine oka. -gornji i donji kapak- ograničavaju otvor kapaka- rima oculi.

-spoljnji ugao oka je oštar, unutrašnji je potkovičastog oblika- oivičuje suznu bradavicu (caruncula lacrimalis) i suzno jezerce (lacus lacrimalis). -kapci su spolja pokriveni kožom, a sa unutrašnje strane konjunktivom. -između kože i konjunktive se nalaze vezivni skelet i mišićne strukture kapka.

SLOJEVI KAPKA:

1. Koţa

2. Potkoţno vezivno tkivo

(ne sadrži mason tkivo, te u njemu lako dolazi do nakupljanja tečnosti ili krvi)

3. Musculus orbicularis oculi

(deli se na palpebralni i orbitalni deo. Palpebralni deo je središnji deo mišića – prostire se u kapcima lučno od medijalnog do lateralnog palpebralnog ligamenta, a funkcioniše voljno (voljno treptanje) i nevoljno (refleksno treptanje). Orbitalni deo je periferan, hvatište mu je na prednjem suznom grebenu i medijalnom palpebralnom ligamentu, funkcioniše kao sfinkter i pod kontrolom je volje- inerviše ga n. facialis.) 4. Septum orbitale

5. Musculus levator palp. sup.

(samo u gornjem kapku)- inervisan od strane n. oculomotorius-a. 6. Tarzus-

polumesečaste tvrde vezivne pločice koje čine skelet kapaka. Tarzusi su preko lateralnog i medijalnog palpebralnog ligamenta vezani za rub orbite. Gornji tarzus je dvostruko širi od donjeg.

U svakom tarzusu je po tridesetak duguljastih modificiranih lojnih žlijezda. To su tarzalne ili Meibomove žlijezde. Njihov masni sekret sprečava prelijevanje suza preko ruba kapka 7. Müllerov mišić

(gornji i donji tarzalni mišić- t6o su glatki mišići inervisani simpatikusom koji svojim tonusom drže rimu oculi otvorenom). 8. Konjunktiva

2

slojevi kapka

2 BAKTERIJSKE INFEKCIJE KAPAKA

FURUKCULUS, PHLEGMONA, ABSCESSUS

-daju akutne simptome u vidu bolnog, veoma zapaljenog otoka i crvenila kapaka. -izazivaju teške komplikacije, ukoliko dođe do prenošenja infekcije (putem v. angularis i orbitalnih vena) na sinus cavernosus. Terapija:

-visoke doze antibiotika širokog spektra (parenteralno i lokalno) -topli oblozi -u slučaju stvaranja apscesa, vrši se incizija, paralelno sa ivicom orbite ili rubom kapka (da se ne bi oštetila vlakna m. orbicularis-a). ANTHRAX

-pustula maligna. -uništava veći deo kapka i dovodi do obilnih ožiljnih deformacija, koje zahtevaju plastične

rekonstrukcije. -ne razara ivicu kapka. -leči se kao i antraks druge lokalizacije.

3

3 VIRUSNE INFEKCIJE KAPAKA

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

-kod dece.

-na koži i rubovima kapaka javljaju se pojedinačni ili brojni žućkasto- beličasti čvorići, veličine zrna prosa, upupčeni. -često se komplikuje folikularnim konjunktivitisom. -leči se uništavanjem čvorića, isecanjem ili spaljivanjem (termokoagulacija). HERPES ZOSTER OPHTHALMICUS

-u oblasti grananje prve grane n.trigeminusa. -manifestuje se istim kožnim lezijama kao herpes zoster druge lokalizacije

-vezikulozni, pustulozni, hemoragični, nekrotični oblik. -može da izazove zapaljenje rožnjače i dubljih struktura oka. -praćeno intenzivnim neuralgičkim bolovima (traju i nakon zalečenja kožnih promena). Terapija:

-posipanje cink-oksida, a nakon sasušenja, kožne promene se premazuju antibiotskom masti. -antineuralgici.

4 VASKULARNI POREMEĆAJI KAPAKA

OTOK (OEDEMA PALPEBRARUM)

-nakupljanje tečnosti u korijumu i vezivnom tkivu pod kožom kapka. -otečeni kapci su zadebljali, tako da njihovo otvaranje može biti potpuno onemogućeno. -javlja se zapaljenski i nezapaljenski otok.

-NEZAPALJENSKI OTOK- kod bubrežne i srčane insuficijencije. -ZAPALJENSKI OTOK- kod zapaljenja samih kapaka, ili zapaljenja okoline (orbite, suzne kesice, paranazalnih šupljina). -nastaje naglo i iščezava brzo. -obično ne ostavlja posledice. HAEMATOMA PALPEBRARUM

.krvni podliv u korijumu i vezivnom tkivu kapka. -koža kapka je lividne boje, kapci su zadebljali, a njihov otvor sužen ili zatvoren.

-pokreti kapaka su ograničeni. -nastaju naglo, uglavnom usled povreda oka, ili hematoloških deiskrazija, a organizuju se za dve do tri nedelje. -ne ostavljaju posledice.

5 BLEPHARITIS

-zapaljenje rubova kapka, pri čemu mogu da budu zahvaćeni koža, folikuli trepavice i Meibomove žlezde. a)BLEPHARITIS SQUAMOSA

-zapaljenje kože rubova kapaka. -klinički, manifestuje se lakim zadebljanjem rubova kapaka, koji su u predelu trepavica prekriveni

ljuspicama. -pri skidanju ljuspica, nailazi se na hiperemičnu kožu. -prisutan svrab, koji izaziva češanje i produženje same bolesti.

4

-traje dugo (do nekoliko godina). -češće se javlja kod osoba sa seborejom kože Terapija:

-higijena rubova kapaka- izbegavanje dodirivanja kapaka prstima i skidanje ljuspica pomoću

zamotuljka vate. -lečenje seboreje. b)BLEPHARITIS ULCEROSA

-zapaljenje kože rubova kapaka, folikula trepavica i Meibomovih žlezda. -odlikuje se stvaranjem sitnih apscesa u folikulima, sa kasnijim stvaranjem grizlica. Kliniĉka slika:

-rubovi kapaka su zadebljali, crveni, pokriveni žućkastim krustama.

-nakon skidanja krusta, uočava se neravna osnova, posuta grizlicama. Trepavice su slepljene sekretom, lako ispadaju i ne izrastaju ponovo- u kasnijem stadijumo bolesti uopšte ih nema (madarosis). -na mestu grizlica stvaraju se ožiljci, koji deformišu kapak. -naqjčešće se javlja kao posledica stafilokokne infekcije. -lečenje se sprovodi antibioticima, prema antibiogramu.

blepharitis ulcerosa

6 HORDEOLUM

-HORDEOLUM EXTERNUM- gnojna upala lojnih žlezda (Zeiss) i modifikovanih znojnih žlezda

(Moll). -HORDEOLUM INTERNUM- gnojno zapaljenje Meibomovih žlezda.

hordeolum

5

Kliniĉka slika:

-prisutan je zapaljenski čvorić, okružen vrlo bolnim otokom. -u centru otoka uočava se apsces u vidu žučkaste tačkice, obično oko korena trepavice. -gnoj se nakon nekoliko dana obično spontano isprazni (kod h.externuma kroz rub i kožu kapaka;

kod h.internuma kroz vežnjaču). -ponavljanje hordeoluma- HORDEOLOZA. -oboljenje načješće vezano za stafilokoknu infekciju. -češće obolevaju dijabetičari (u slučaju čestih recidiva hordeoluma, treba posumnjati na diabetes mellitus!). Terapija:

-topli suvi oblozi. -antibiotska mast- kod intenzivnijeg procesa.

-čupanje zahvaćene trepavice- drenaža apscesa kod h.externuma.

7 CHALAZION

-hronično zapaljenje Meibomovih žlezda, usled opstrukcije izvodnog kanala.

-obično smešten dalje od ruba kapka, samo izuzetno na rubu (chalazion marginale).

chalazion

Kliniĉka slika:

-manifestuje se kao čvrst, bezbolni čvorić, veličine zrna bibera, smešten na tarzusu. -koža iznad čvorića je pokretna, bez znakova zapaljenja. -bolesnik oseća grebkanje u oku. -traje nekoliko nedelja do nekoliko meseci. Terapija:

-hirurška- halacion se otvara sa unutrašnje strane kapka, vertikalnom incizijom, paralelnom položaju Meibomovih žlezda.

8 ECTROPIUM

-izvrtanje kapka, tako da je konjunktiva okrenuta prema napolje, te je izložena vanjskim uticajima > nastaje sušenje, crvenilo, zadebljanje konjunktive. -Ako zahvati donji kapak onemogući odvod suza, što izaziva suzenje, pa njihovo stalno brisanje još

pogoršava bolest.

6

ektropijum

mehaniĉki ektropijum

-nastaje zbog oticanja tkiva kapka u području tarzusa i konjunktive. -bujanje tkiva dovodi do izvrtanja ruba kapka prema obrazu uz izlaganje očne jabučice i

konjunktive. spastiĉki ektropijum

-nastaje kao posljedica akutne upale u području konjunktive i grčenjem orbikularnog mišića. -hronični spastički ektropijum uzrokovan je pojačanom napetošću niti m. orbicularis occuli-a iza tarzusa, pa se izvrće.

involutivni ektropijum

-je posledica popuštanja tonusa m. orbicularis occuli.

-dolazi do izvrtanja suzne točkice (punctum lacrimale) izvan suznog jezerca(caruncula lacrimalis), a posljedica je suzenje.

cikatricijalni ektropijum

-nastaje kao posledica ožiljka nakon ozleda kapaka, opekotina, egzema. -dolazi do povlačenja kapačne lamele prema napolje.

paralitiĉki ektropijum

-je posledica prolazne ili trajne pareze n. facialisa, pa se kapci ne mogu dovoljno zatvoriti i očna je jabučica trajno izložena spoljnim uticajima.

-to stanje nazivamo l a g o f t a l m u s – ZEĈIJE OKO (kad kapci ne mogu pokriti oĉnu

jabuĉicu), a nastaje kod paralize facijalnog živca, loma baze lobanje, nekih virusnih ili reumatskih upala.

9 ENTROPIUM

-uvrtanje ruba kapka prema očnoj jabučici tako da trepavice dođu u dodir s rožnicom (cornea) i

konjunktivom > osječaj stranog tijela u oku i grebanje.

entropium

7

mehaniĉki entropijum

-nastaje najčešče na gornjem kapku kao posledica naticanja tkiva, tumora ili suvišne kože. Ako se javi na donjem kapku uzrok može biti nadražajna kontrakcija musculusa orbicularisa occuli, kod

konjunktivalnih promjena. Th.: odstranjivanje uzroka.

spastiĉki entropijum

-posledica grčenja m.orbicularisa occuli zbog upale (blepharospasmus). Th.: Lijeĉenje upale.

involutivni entropijum

-javlja se kod starijih zbog atrofije masnog tkiva i smanjene elastičnosti kože kapka > očna jabučica se udubljuje, te povezano sa grčenjem mišiča pospešuje stvaranje spastičkog entropija.

Th.: odstranjivanje viška manje napete koţe.

cikatricijalni entropijum

-posledica je razaranja tkiva i tarzusa, zbog upale, opekotina ili neprikladna operacija u području tarzusa. Th.: 1. lijeĉiti bolest koja je izazvala entropiju

2. injekcije: 2% novocain, 2-4% xylocain ili 50% alkohol u m.

orbicularis occuli.

3. hirurški zahvat

10 LAGOPHTHALMUS

-stanje u kojem kapci ne mogu pokriti očnu jabučicu, pa se rožnjača i vežnjača suše i

sklone su upali (keratitis e lagophthalmo).

Etiopatogeneza:

-slabosti orbikularnog mišića uzrokovane paralizom facijalnog živca, pri čemu postoji i

ectropium paralyticum.

-jak egzoftalmus

-defekt tkiva kapaka.

-pri pokušaju zatvaranja očnih kapaka, očna jabučica se usled sinergističkog delovanja

m.orbicularis oculi i m.rectus superior povlači naviše (Bellov fenomen).

Terapija:

-treba ukloniti uzrok lagoftalmusa.

-površina oka se štiti umjetnim suzama, a noću i neutralnom mašću.

-u težim slučajevima stavlja se vlažna komora - satno staklo se nepropusnim flasterom

pričvrsti preko oka tako da je zrak unutar toga stalno vlažan, što sprečava isušivanje

površine oka.

-krajnje rešenje je hirurško- sužavanje otvora kapaka (bleph- arorraphia) ili ugrađivanje

zlatne pločice u gornji kapak kako bi težina pločice poboljšala spuštanje kapka.

11 PTOSIS

-položaj gornjeg kapka određuje m. levator palpebrae superioris kojeg inervira n. oculomotorius, Müllerov mišić kojeg inervira simpatikus, te m. orbicualris oculi kojeg inervira n. facialis. -abnormalnosti ovih mišića i živaca uzrokuju ptozu gornjeg kapka.

8

ptosis

Etiopatogeneza:

-Ptoza kapka može biti kongenitalna ili stečena. -Kongenitalna ptoza nastaje kao posledica hipoplazije vlakana m.levator palpebrae superioris. -Stečene ptoze najčešće nastaju kao posledica rastezanja ili dezinzercije aponeuroze podizača gornjeg kapka. -takođe mogu biti posledica operacije kapaka ili očnih adneksa.

-Ptoza je sastavni deo slike Hornerovog sindroma i paralize n. okulomotoriusa. -često se viđa kod miastenije gravis, distrofije mišića i miotoničke distrofije. Kliniĉka slika:

-otvor kapka je sužen. -kožni nabor na gornjoj ivici tarzusa je zbrisan. -rub gornjeg kapka delimično pokriva i predeo zenice. Terapija:

-Hirurško kod urođene ptoze- skraćenje vlakana m.levator palpebrae superioris. -Kauzalno kod stečene ptoze.

12 TUMORI OĈNIH KAPAKA

-najčešći tumori u oftalmologiji. -mogu da potiču od svih tkiva koja učestvuju u izgradnji kapka.

a)BENIGNI TUMORI KAPAKA

-najčešći benigni tumori vjeđa su papilomi, hemangiomi i ateromi. -kod dece su najčešći hemangiomi- to su ograničene tamnocrvene tvorevine koje se mogu javiti na bilo kojem delu kapka. -leče se laserskom koagulacijom ili klasičnom hirurgijom.

b)MALIGNI TUMORI KAPAKA

CARCINOMA BASOCELLULARE

-najčešće smešten na koži donjeg kapka, uz rub ili na samom rubu kapka. -počinje kao čvorić koji uporno egzulcerira i pokriva se krastom. -oko egzulceracije, odnosno kraste izdiže se karakteristični bedem tumorskog tkiva sedefaste boje.

9

carcinoma basocellulare CARCINOMA PLANOCELLULARE

-planocelularni karcinom je mnogo ređi, ali mnogo maligniji od bazalioma - brže raste i jače razara tkivo, te, za razliku od bazalioma, mnogo češće metastazira. -morfologijom može nalikovati keratozi ili bazaliomu. MEIBOMA (CARCINOMA GLANDULAE SEBACEAE)

-najčešće je lokalizovan na rubovima kapaka. -nalikuje na halacion, te kod svakog rekurentnog halaciona u starijih ljudi treba posumnjati na ovaj

karcinom. -brzo napreduje i daje metastaze. -dijagnoza svih malignih tumora očnih kapaka postavlja se patohistološkim pregledom. -terapija je hirurška.

10

SUZNI APARAT

1 ANATOMIJA SUZNOG APARATA I FIZIOLOŠKA ULOGA SUZA

GLANDULA LACRIMALIS

-veći deo ove žlezde (pars orbitalis gl. lacrimalis) smešten je u gornjem temporalnom delu ispod krova orbite, u udubljenju suzne žlezde (fossa glandulae lacrimalis) -pars palpaebralis gl. lacrimalis nalazi se ispod spoljašnjeg dela gornjeg kapka RIVUS LACRIMALIS

-suzni potočić- kada se suze izluče iz žlezde, one skliznu u konjunktivalnu vrećicu (saccus

conjunctivae), gde se raspoređuju preko cele površine zahvaljujući kapilarnosti koja postoji između dodirnih površina kapaka i očne jabučice. LACUS LACRIMALIS

-suzno jezerce. -kretanje suza vrši se od spoljašnjeg ka unutrašnjem uglu kapaka. -suzno jezerce je ograničeno sa temporalne strane polumesečastim naborom vežnjače (plica semilunaris), a sa nazalne strane uglom otvora kapaka. -u samom jezercetu nalazi se4 suzna bradavica (caruncula lacrimalis).

-u suznom jezercetu nakupljaju se suze pre nego što pređu u odvodne suzne puteve kroz suzne tačkice. PUNCTA LACRIMALIA

-suzne tačkice- predstavljaju početne otvore suznih kanalića, nalaze se na ispupčenju- papilla lacrimalis. -suzni kanalići se ulivaju u suznu kesicu (saccus lacrimalis). SACCUS LACRIMALIS

-cilindrična formacija smeštena u udubljenju suzne kesice (fossa sacci lacrimalis), ograničenu spread prednjim suznim grebenom (crista lacrimalis anterior), a pozadi zadljim suznimk grebenom (crista lacrimalis posterior) -gornji kraj suzne kesice se završava slepo, dok se donji deo produžava u suzno-nosni kanal (ductus nasolacrimalis), koji se otvara u nosu, ispod donje nosne školjke.

11

-u funkcionalnom pogledu, suzni aparat se deli na 3 dela:

1-Sekrecioni deo

-sačinjavaju ga glavne suzne žlezde, inervisane od parasimpatičkih vlakana, koja su odgovorna za

refleksnu sekreciju suza. -preganglijska psy vlakna potiču od nucleus salivatorius n. facialis, koja preko n.petrosus major idu do pterigopalatinog gangliona. -postganglijska psy vlakna putem n.pterygopalatinusa i n.maxillarisa odlaze do n.zygomaticus-a, od koga potiče n. lacrimalis. -simpatička inervacija odgovorna je za vaskularizaciju suzne žlezde; nema direktan uticaj na lučenje suza. -preganglijska simpatička vlakna potiču od prve grane n.trigeminusa (n.ophthalmicus).

-postganglijska simpatička vlakna potiču od gornjeg cervikalnog gangliona. 2-Ekskrecioni deo

-služi za odvođenje suza. -on počinje od puncta lacrimalia, preko donjeg i gornjeg suznog kanala, suzne kesice i nazolakrimalnog kanala, završavajući se u nosu, ispod donje nosne školjke.

3-Intermedijarni deo

-nalazi se između pomenuta dva dela. -sekretornu komponentu ovog dela čine akcesorne suzne žlezde, dok ekskretornu komponentu čine pokreti kapaka, suzni potočić i jezerce. FIZIOLOŠKA ULOGA SUZA

-mehaničkim putem ispiraju i uklanjaju čestise sa površine rožnjače i vežnjače.

-održavaju vlažnost in a taj način čuvaju epitel rožnjače od sasušenja --suze sadrže enzim lizozim koji ima bakteriostatsko i baktericidno dejstvo -prekornealni suzni film izravnava neravnine na površini rožnjače, pa time igra ulogu u optičkom sistemu oka. -prilikom isparavanja suza smanjuje se temperature rožnjače, što sprečava rast bakterija. -suze sadrže antitela- sIga i IgG.

2 SINDROM SUVOG I VLAŢNOG OKA

a)SINDROM SUVOG OKA

-SMANJENA SEKRECIJA SUZA

-nastaje kod isključenja psy vlakana iz funkcije, kada nastaje xerophthalmus s. xerophthalmia, što se dešava kod trovanja atropinom.

-nastaje kod uništavanja suznih žlezda različitim ožiljnim procesima. -Sjogrenova bolest- xerophthalmia sicca + xerostomia (autoimmune prirode). -POVEĆANO ISPARAVANJE SUZA

-dovodi do isušenja epitela, njegovog zamućenja i deskvamacije. -kod paralyze n.facialis-a, kada kapci ne mogu da se zatvore (lagophthalmus), i kod jakog egzoftalmusa.

12

-AVITAMINOZA A

-kako vitamin A pomaže regeneraciju epitela, kod njegovog nedostatka epitel rožnjače i vežnjače ne prima suze, pa se javljaju pukotine u prekornealnom suznom filmu. -na vežnjači se javljaju Bitotove mrlje.

-na kraju dolazi do razvoja xerophthalmiae. -u najtežim slučajevima dolazi do razmekšavanja rožnjače (keratomalatia). -lečenje ima za cilj da održi vlažnost, što se postiže ukapavanjem veštačkih suza. b)SINDROM VLAŢNOG OKA

-POJAĈANO LUĈENJE SUZA

-suzenje (epifora)+fotofobia+blefarospasmus- karakterističan trijas simptoma kod brojnih oboljenja prednjeg segmenta oka (konjunktivitis, keratitis, iridociklitis). -emocionalna stanja (radost, žalost) -oboljanja okoline (sinusitis, rhinitis)- refleksnim putem. -nervni poremećaji (nakon povrede facijalnog živca dolazi do pojave krokodilskih suza- prilikom žvakanja dolazi do lučenja pljuvačke i suza).

-egzogeni iritativni faktori (mehaničkog, fizičkog, hemijskog porekla) -jaka svetlost- suzenje nastaje refleksnim putem preko retine. -SMETNJE U OTICANJU SUZA

-usled everzije suznih tačkica kod ektropiuma. -obliteracija suznih tačkica. -obliteracija ma kog dela odvodnog drenažnog puta.

3 DACRYOCYSTITIS ACUTA PHLEGMONOSA

-akutni oblik zapaljenja proizilazi iz hroničnog, kada bakterije iz suzne kesice zahvate celu debljinu zida suzne kesice i prošire se na pericistično tkivo i kožu, dajući sliku flegmone. -kliničku sliku odlukuju burni simptomi zapaljenja, uz prisutnu febrilnost. -lečenje velikim dozama antibiotika širokog spektra.

dacrocystitis acuta

13

4 DACRYOCYSTITIS CHRONICA

-zapaljenje koje nastaje kao posledica stenoze ili obliteracije nazolakrimalnog kanala i posledične stagnacije bakterija u suznoj kesici. -kao glavni simptom, javlja se epifora, istostrani unilateralni konjunktivitis i pojava

mukopurulentnog sekreta pri pritisku na predeo suzne kesice. -lečenje je hirurško- dakriocistorinostomija, pri čemu se stvara nova komunikacija između suzne kesice i nosne šupljine, što zamenjuje prirodni put oticanja suza -extripatio sacci lacrimalis- nakon ekstripacije perzistira epifora, jer je onemogućeno normalno oticanje suza.

5 DACRYOCYSTITIS NEONATORUM

-u toku intrauterinog života, donji otvor nazolakrimalnog kanala je zatvoren membranom (valvula

Hasneri), koja normalno perforira pri kraju intrauterinog života. -ukoliko valvula perzistira nakon rođenja, suze ne mogu da otiču, što dovodi do pojave dakriocistitisa u prvim mesecima života. -klinička slika odgovara dakriocistitisu odraslih. Th- ispiranje pod pritiskom ili sondiranje.

6 ZAPALJENJE I TUMORI SUZNE ŢLEZDE

DACRYOADENITIS ACUTA

-akutno zapaljenje suzne žlezde. -prisutni su lokalni znaci zapaljenja, u gornjem temporalnom kvadrantu ulaza orbite. -usled otoka, gornji kapak je spušten, posebno u lateralnom delu, tako da njegova ivica gradi oblik položenog slova S. -prisutan otok preaurikularnih limfnih čvorova i febrilnost.

-komplikuje se stvaranjem apscesa. -lečenje antibioticima širokog spektra, uz tople suve obloge. DACRYOADENITIS CHRONICA

-hronično zapaljenje suzne žlezde, virusnog, tuberkuloznog, luetičnog porekla.. -nedostaje crvenilo kože, i smanjena je bolnost, uz jako vidljiv otok lateralnog dela gornjeg kapka (oblik položenog slova S). -lečenje etiološko i simptomatsko.

MIKULIĆEVA BOLEST (MIKULICZ)

-hronično oboljenje kod koga su bilateralno zahvaćene ne samo suzne žlezde, već i parotidne, sublingvalne i submandibularne pljuvačne žlezde. TUMORI SUZNE ŢLEZDE

-prilikom uvećanja, a zbog svoje lokalizacije, ovi tumori dovode do dislokacije očne jabučice, koja je pomerena nazalno i dole, uz ograničenu pokretljivost bulbusa pri pogledu temporalno i gore. -mogu biti benigni (adenoma) i maligni (adenocarcinoma).

14

KONJUNKTIVA

1 ANATOMIJA I FUNKCIJA VEŢNJAĈE

-vežnjača je sluzokoža koja polazi od ruba kapaka i prekriva njihovu unutrašnju stranu (conjunctiva

palpebrae). -prelazeći sa unutrašnje strane kapka na očnu jabučicu, stvara gornju i donju prelaznu boru (conjunctiva fornicis). -dalje, prekriva prednji deo očne jabučice (conjunctiva bulbi).

conjunctiva

-vežnjača se sastoji od višeslojnog epitela, koji je na kapcima i prelaznim borama cilindričan, sa dosta peharastih ćelija.

-što se više približava rožnjači, ćelije su sve pljosnatije. -vežnjača kapaka nema mnogo rastresitok subkonjunktivalnog tkiva, već je čvrsto srasla za tarzus, dok je u prelaznim borama i na očnoj jabučici sve do blizu limba veoma pokretna zbog bogatog subkonjunktivalnog vezivnog tkiva. -vaskularizacija vežnjače se obavlja preko krvnih sudova kapaka koji prolaze kroz tarzus i granaju se u vežnjači, pružajući se do limba. -oba lista vežnjače (conjunctiva tarsi et bulbi) stvaraju međusobno kapilarni prostor, koji

omogućava održavanje vlažnosti vežnjače i rožnjače. -vežnjača je glatka, sjajna i vlažna, svetlo ružičaste boje i providna.

2 CRVENO OKO

-oko izgleda crveno zbog: -krvnih izliva vežnjače

-konjunktivalne i cilijarne hiperemije. SUFFUSIO CONJUNCTIVAE (HIPOSFAGMA)

-krvni izlivi vežnjače, u subkonjunktivalnom vezivnom tkivu. -tamno crvene boje, homogenog izgleda, jasno ograničeni.

15

Etiologija:

-javljaju se spontano: diabetes mellitus, arterijska hipertenzija. -javljaju se u sklopu povreda oka i posledičnog prskanja krvnih sudova. -javljaju se u sklopu naprezanja: kašalj, opstipacija.

-spontano se resorbuju za 2-3 nedelje, ne zahtevaju lečenje.

hiposfagma

3 KONJUNKTIVALNA I CILIJARNA HIPEREMIJA

a)KONJUNKTIVALNA HIPEREMIJA

-pojačana prokrvljenost vežnjače. -najintenzivnija na conjunctiva tarsi, postepeno opada prema prelaznoj bori i očnoj jabučici, a nema je u perikornealnom predelu.

-jasno crvene boje. -može se pratiti grananje krvnih sudova (jer su površni) -javlja se kod zapaljenskih promena vežnjače.

konjunktivalna hiperemija b)CILIJARNA HIPEREMIJA

-cilijarni krvni sudovi se nalaze u blizini limba, te je i promena lokalizovana u blizini limba- perilimbalna ili perikornealna hiperemija. -lividne boje (krvni sudovi smešteni u dubini) -pojedinačni krvni sudovi ne mogu da se vide i prate. -posledica zapaljenskih procesa u rožnjači, dužici i cilijarnom telu (keratitis, iridocyclitis), ili je posledica akutnog povećanja intraokularnog pritiska (glaucoma acutum).

c)MEŠOVITA HIPEREMIJA -zbog anastomoziranja površnih i dubokih krvnih sudova, hiperemija može da se prenese. -važno je odrediti primarno mesto hiperemije.

16

vrste hiperemije

4 GONOBLEMORHOE

-akutni gnojni konjunktivitis, sa vrlo naglim početkom, jače izraženim simptomima, i često prisutnim komplikacijama na rožnjači.

gonoblemorphoe

Etiopatogeneza:

-gonokokna infekcija (Neisseria gonorrhoeae). -na novorođenčad se bolest prenosi sa majke, pri prelasku kroz porođajni kanal. -odrasli se zaraze u kontaktu sa anogenitalnim predelima. Kliniĉka slika (gonoblemorhoe neonatorum):

-počinje 1-3 dana po rođenju. -obično zahvata oba oka.

-počinje crvenilom, otokom vežnjače i pojavom tečnog ružičastog sekreta. -za 1-2 dana, kapci postaju vrlo otečeni i tvrdi, teško ih je rasklopiti, a iz otvora kapaka izlazi obilna količina gustog gnojnog sekreta. -vežnjača je tamnocrvene boje, somotaste površine. -traje nekoliko nedelja.

17

Komplikacije:

Cataracta polaris anterior

-usled jakog edema vežnjače dolazi do kompromitovanja ishrane rožnjače, koja i sama biva zahvaćena zapaljenskim procesom.

-rožnjača je difuzno zamagljena, na njoj se mogu stvoriti infiltrati koji brzo egzulcerišu, što dovodi do njene perforacije. -posledica perforacije je dodirivanje prednjeg pola sočiva sa rožnjačom, zbog čega se stvara prednja polarna katarakta. Adherentni leukom

-ukoliko perforacija rožnjače nije u centralnom delu, u defekt rožnjače se uklešti dužica. Endophtalmitis purulenta

-usled širenja upalnog procesa na unutrašnje strukture oka.

Phthisis bulbi

-ftiza očne jabučice, koja nastaje kao posledica organizacije gnojnoj endoftalmitisa. Terapija: -često ispiranje vežnjače fiziološkim rastvorom ili 3% bornom kiselinom. -kristalni Penicilin, parenteralno, u toku 7 dana. -penicilinske kapi, lokalno.

-novorođenčad- Credeove kapi (2% AgNO3), odmah po rođenju.

5 CONJUNCTIVITIS ACUTA CATARRHALIS

conjunctivitis acuta catarrhalis

-akutno zapaljenje vežnjače. Etiopatogeneza: -Streptococcus pneumoniae. -Staphylococcus. Kliniĉka slika:

-počinje naglo, osećajem težine, žarenja, pečenja, i grebanja u očima. -kapci su otečeni, teže se otvaraju (blefarospazam).

-pojačano suzenje (epifora) -bolesnici ne podnose svetlost (fotofobia). -ujutro, kapci su slepljeni sasušenim sluzavo-fibrinoznim, lak i gnojnim sekretom. -prisutna je konjunktivalna hiperemija vežnjače (najjače izražena na vežnjači tarzusa i prelazne bore, dok se prema limbu gubi). -na konjunktivi bulbusa mogu biti prisutna tačkasta krvarenja (naročito kod pneumokoka). -traje oko 7 dana, završava se postepeno ili naglo, ne prelazeći u hronično zapaljenje.

Terapija: -antibiotici, lokalno (Chloramphenicol, Enbecin, Tetraciklin), 3-5 x dnevno.

18

6 CONJUNCTIVITIS ACUTA PSEUDOMEMBRANACEA

-akutni konjunktivitis koji se karakteriše stvaranjem na površini vežnjače fibrinskih naslaga u vidu lažnih membrana.

Etiologija:

-bakterije- Streptococcus beta haemolyticus, Lofflerov bacil. -virusi- Adenovirusi. Kliniĉka slika:

a)LAKŠI OBLIK -kapci nisu mnogo otečeni, i sekrecija nije mnogo obilna.

-vežnjača je jako crvena, zbog konjunktivalne hiperemije, po tarzusu i prelaznim bojama prekrivena sivobeličastim pseudomembranama. -pseudomembrane se lako uklanjaju, a pod njima se pojavljuju tačkasta krvarenja. -ubrzo nakon skidanja, pojavljuju se nove naslage. -nema komplikacija na rožnjači. -bolest traje 10 dana. b)TEŢI OBLIK

-najčešće izazvan difteričnim bacilom (Corynebacterium diphtheriae) -prisutan otok kapaka i konjunktivalna hiperemija. -vežnjača pokrivena prljavosivim naslagama, koje se teško skidaju jer se fibrin nalazi duboko u tkivu usled izražene nekroze. -može da dođe do stvaranja infiltrata i grizlica, nekroze i perforacije rožnjače. -uvećane regionalni limfni čvorovi. -po izlečenju ostaju ožiljci na mestu ranijih nekroza, što dovodi do simblefarona i iskrivljenosti

tarzusa. -može da zaostane prolazna pareza akomodacije i obrnut Argyll Robertsonov znak (zenica reaguje na svetlost, a ne reaguje na akomodaciju i konvergenciju). Terapija:

-Antidifterički serum. -zaštita drugog oka okruglim staklom, zalepljenim flasterom za kožu. -bolesno oko ispirati 3% rastvorom borne kiseline.

-antibiotici i sulfonamidi lokalno, per os i parenteralno.

7 BLEPHAROCONJUNCTIVITIS ANGULARIS

Etiopatogeneza:

-Moraxella lacunata (Diplobacillus Morax-Axenfeld)- patogen samo za konjunktivu.

-infekcija se u oko prenosi iz nosa. Kliniĉka slika:

-bolesnici imaju osećaj stranog tela i peckanja u očima. -umerena hiperemija konjunktive. -karakteristično je crvenilo i maceracija kože unutrašnjeg i spoljnog ugla otvora kapaka. -traje godinama, često recidivira. Terapija:

-0,2-0,3% rastvor Zincum sulfuricum, koji se ukapava u oči 3x dnevno, sve dok klice ne iščeznu

19

8 CONJUNCTIVITIS CHRONICA CATARRHALIS

-hronično zapaljenje vežnjače sa jako izraženom subjektivnom, a oskudnom objektivnom simptomatologijom.

Etiopatogeneza:

-javlja se kod ljudi koji rade u zadimljenim, loše osvetljenim prostorijama. -stafilokokna infekcija koja se širi iz nosa. -seboroična konstitucija dovodi do razvoja hroničnog conjunctivitis Meibomiana. -jednostrani hronični konjunktivitis treba da pobudi sumnju na opstrukciju suznih puteva. Kliniĉka slika:

-peckanje, bockanje, osećaj suvoće i stranog tela u očima. -vežnjače lako hiperemične.

-ukoliko traje dugo, razvija se papilarna hiperplazija na konjunktivi kapaka. -traje godinama. Terapija:

-3% rastvor borne kiseline. -0,2% rastvor Zincum sulfuricum-a. -antibiotici u slučaju bakterijskog oblika.

9 ETIOLOGIJA, KLINIĈKA SLIKA I EPIDEMIOLOGIJA TRAHOMA

TRACHOMA

-specifični keratokonjunktivitis hroničnog toka, koji se karakteriše pojavom folikula, papilarne hiperplazije i panusom, a u kasnijim stadijumima ožiljcima.

trachoma

Etiopatogeneza:

-uzročnik je Chlamydia trachomatis. -razvojni ciklus se odvija u ćeliji, stvarajući u citoplazmi epitelnih ćelija inkluzije koje se boje po Giemsi. -bolesnik je najzarazniji u progresivnim stadijumima bolesti (I i II). -bolest se prenosi direktnim dodirom i zaraženim predmetima.

Kliniĉka slika:

-po pravilu, zahvaćena su oba oka. I STADIJUM (TRACHOMA INCIPIENS)

-vežnjača hiperemična i zadebljala (ne raspoznaju se Meibomove žlezde). -po zadebljaloj vežnjači raspoznaju se neprovidni, nezreli sitni, sivkasti folikuli.

20

-dg najznačajniji folikuli koji se nalaze na sredini gornjeg tarzusa. -na rožnjači dolazi do stvaranja finih infiltrata i prodiranja površnih krvnih sudova (početni panus). -traje nekoliko meseci.

II STADIJUM (TRACHOMA FLORIDUM)

-sekrecija je obilnija, mukopurulentna (kapci ujutro slepljeni). -na vežnjači se uočavaju zreli folikuli, krupni, nejednake veličine, prljavosive boje, meki, pod pritiskom prskaju zbog nekroze. -nekroza folikula je karakteristična za trahom, i ne javlja se kod drugih folikularnih konjunktivitisa. -kapci su spušteni (ptosis trachomatosa). -na vežnjači prisutna i papilarna hiperplazija. -ra rožnjači izraženiji trahomatozni panus (javlja se u gornjoj polovini limbusa i spušta se kao

zavesa prema centru rožnjače. -traje nekoliko godina. III STADIJUM (TRACHOMA GRANULOCICATRICEUM)

-prisutne uporedo evolutivne promene (folikuli i papilarna hiperplazija) i sanirane promene (ožiljci). -ožiljci nastaju kada se nekrotični sadržaj zrelih folikula isprazni i to mesto se popuni vezivom).

-traje decenijama. IV STADIJUM (TRACHOMA CICATRICEUM S. TRACHOMA SANATUM) -nestanak folikula i papilarne hiperplazije, uz njihovu zamenu ožiljnim vezivnim tkivom. -naročito izraženo na vežnjači tarzusa i forniksa. -na rožnjači, panus je takođe zamenjen vezivom, što dovodi do zamućenja različitog stepena (nubecula, macula, leucoma).

-traje više decenija.

folikuli

papilarna hiperplazija

21

Posledice:

SYMBLEPHARON

-ožiljci mogu da skrate prelazne bore u tolikoj meri da i pokreti očne jabučice budu ograničeni. ENTROPIUM ET TRICHIASIS

-usled deformacije samog tarzusa. XEROPHTHALMUS

-ukoliko ožiljno tkivo zameni celu vežnjaču, te ona postane neprozirna, bela, suva. Terapija:

-Tetraciklini- lokalna aplikacija 1% antibiotske tetraciklinske masti 2 x dnevno u toku 2-3 meseca (kontinuirani način lečenja). - lokalna aplikacija 1% antibiotske tetraciklinske masti 2 x dnevno po 5 uzastopnih

dana, tokom 6 meseci (interminentni način lečenja).

10 CONJUNCTIVITIS INCLUSORIA

-karakterišu ga folikularna hiperplazija i mukopurulentni iscedak. -često je udružen s cervicitisom ili uretritisom.

-prenosi se polnim kontaktom, te genitalnim ili konjunktivalnim iscetkom. -leči se eritromicinom oralno tokom tri nedelje. -novorođenče se može zaraziti prolaskom kroz porođajni kanal obolele majke (inkluzioni

konjunktivitis novoroĊenĉadi), koji se razvija 5- 12 dana po rođenju. Karakteristično je da nema folikula, jer kod novorođenčeta još uvek nije razvijeno limfno tkivo.

11 KONJUNKTIVITISI VIRUSNOG POREKLA

Faringokonjunktivalna groznica (“kupališni konjunktivitis”)

-označava prisustvo konjunktivitisa, faringitisa, povišene temperature, te povećanje preaurikularnih limfnih čvorova. -konjunktivitis je unilateralan, folikularni, uz seroznu sekreciju. -veoma je zarazan. -uzrokuju ga adenovirusi tipa 3, 5 ili 7.

-prolazi bez ikakve terapije.

Epidemijski keratokonjunktivitis (numularni keratitis)

-akutni folikularni konjunktivitis, sa promenama i na rožnjači. -prate ga bol, fotofobija i povećanje preaurikularnih limfnih čvorova te rožnični infiltrati koji mogu trajati mesecima. -sekrecija je mukopurulentna, veoma obilna - karakteristično je da su nakon buđenja kapci slepljeni

sekretom. -veoma je zarazan tokom dve nedelje. -uzrokuju ga adenovirusi tipa 8 i 19.

12 CONJUNCTIVITIS VERNALIS (PROLEĆNI KATAR)

-hroični, sezonski, rekurentni, bilateralni alergijski konjunktivitis dečje dobi. -Tipično se javlja u proleće, u doba cvatnje. -Prate ga jaki svrbež, suzenje, fotofobija, osjećaj stranog tela u oku.

22

-boja konjunktive je bela, kao mlekom prelivena. -javlja se u dva klinička oblika: a)Palpebralni oblik -promene na konjunktivi kapaka, naročito gornjeg.

-karakterišu ga čvrsta uzvišenja na tarzalnoj spojnici (izgleda poput kaldrme),u čijoj osnovi se nalazi papilarna hiperplazija.

b)Bulbarni oblik -pokazuje patognomonične bijele pegice poput mrvica krede (Trantasove tačke) na limbusu rožnjače. -sekret je oskudan, sluzav, lepljiv. Terapija:

-leči se kapima steroida (hidrokortizon) i 4% Na-hromoglikata.

-prognoza je dobra, no bolest se može vraćati kroz niz godina.

13 CONJUNCTIVITIS PHLYCTAENULARIS S. SCROPHULOSA

--ispoljava se fliktenama na konjunktivi, tuberkuloznim oboljenjem limfnih čvorova vrata (scrophulae) i egzematoznim promenama na licu (u okolini očiju i nosa i usta).

Etiopatogeneza: -javlja se kod dece koja se loše hrane i žive u lošim socioekonomskim uslovima. -u osnovi se nalazi lokalna alergijska reakcija koja je izazvana stafilokoknim antigenom, tuberkuloproteinima, crevnim parazitima. Kliniĉka slika:

-Promene na konjunktivi (phlyctaenae) prisutne su na njenom bulbarnom delu, u blizini limba rožnjače- to su sivkastobeličasti čvorići veličine čiodine glave, koji se pomeraju sa pokretanjem

konjunktive, bezbolni, okruženi hiperemijom. -fliktena se sastoji od nagomilanih limfocita. -fliktena može da se resorbuje ili da egzulceriše. -bolest prolazi bez posledica u osnovnom obliku. -ukoliko su prisutni i infiltrati rožnjače (pannus phlyctaenulosus), mogu se javiti trajna oštećenja u vidu ožiljaka i vaskularizacije rožnjače, što posledično dovodi do smanjenja oštrine vida. Terapija:

a)Opšta:

-ishrana sa dosta belančevina. -bpravak na svežem vazduhu, higijena stanovanja. -zavoj u slučaju postojanja ozbiljnih oštećenja rožnjače. b)Lokalna: -kortizon sa antibioticima, u vidu kapi ili masti.

14 DEGENERATIVNE PROMENE VEŢNJAĈE

Pinguecula

-to je hijalina degeneracija veziva vežnjače uz medijalni deo limbusa rožnjače. -žućkaste je boje, okruglog oblika, veličine oko 2 mm. Leĉenje.

-ne zahteva lečenje;

-ako je sklona inflamaciji (pingueculitis) ili izgledom smeta pacijentu, može se operativno odstraniti.

23

pinguecula

Pterigium

-to je duplikatura konjunktive nalik krilcu kukca, koja se proteže iz medijalnog očnog ugla preko limbusa rožnjače. -radi se o degenerativnoj hiperplastičnoj promeni bulbarne spojnice uzrokovanoj ultraljubičastim zračenjem i mehaničkim podražajem (rad u prašini).

Leĉenje.

-ako je pterigij veoma vaskularizovan i sklon rastu, treba ga operativno odstraniti. -preraste li optičku zonu rožnjače, smetat će vidu, a ožiljak na rožnjači nakon odstranjenja tako opsežnog pterigija veoma često smanjuje vidnu oštrinu. -recidivi pterigija nakon odstranjenja nisu retkost.

pterygium

Pseudopterygium

-prerastanje vežnjače preko limba na rožnjači na mestu nekog oštećenja rožnjače (bolešću ili povredom). -može da se nađe na bilo kom mestu cirkumferencije limba.

-nepravilnog oblika. -ne napreduje ka centru rožnjače.

15 SYMBLEPHARON I ANKYLOSYMBLEPHARON

-srašćenje kapaka sa očnom jabučicom nastalo usled ožiljaka koji spajaju vežnjaču kapaka, prelazne bore i očne jabučice.

-najčešće se javljaju nakon povreda, naročito hemijskim sredstvima (kreč) -javljaju se i nakon zapaljenskih i degenerativnih oboljenja konjunktive.

24

-ožiljne promene mogu da vežu samo blizinu ruba kapaka (symblepharon anterius). -mogu da zahvate prelaznu boru (symblepharon posterius), i tada postoji potpuno srašćenje kapaka sa očnom jabučicom (symblepharon totale).

-ukoliko je u srasline uvučena i rožnjača (corneosymblepharon). -takve srasline ometaju normalno pokretanje očne jabučice. Terapija:

-lečenje je operativno- oslobađanje sraslina, uz eventualnu nadoknadu ožiljno izmenjenje konjunktive transplantatom usne bolesnika.

16 XEROSIS CONJUNCTIVAE

-Kseroftalmija predstavlja sušenje epitela konjunktive i posledica je ožiljnih promena konjunktive (usled trahoma, opekotina, lagoftalmusa), ili avitaminoze vitamina A. Avitaminoza A

-prvi znak je hemeralopija, potom se javljaju ostrvca keratinizacije na vežnjači u predelu otvora kapaka (Bitotove pjege), a u najtežim slučajevima i keratomalacija – omekšanje strome rožnice koja se “topi”, sve do perforacije.

Leĉenje. Nadoknada vitamina A.

xerosis conjunctivae

17 TUMORI VEŢNJAĈE

-predilekciono mesto pojave tumora je predeo limba u otvoru kapka. -javljaju se u zrelom dobu. -bolest počinje neprimetno, bezbolno ružičastim čvorićem (papilloma), beličastim čvorićem (keratosis senilis, carcinoma squamocellulare), ili pljosnatom sivkastom lezijom (carcinoma in situ).

-skvamocelularni karcinom najbrže raste, dajući lokalne i udaljene metastaze. -terapija hirurška.

25

Naevus conjunctivae et Melanoma conjunctivae

-Nevus vežnjače je lokalizovana pigmentacija, najčešće uz limbus ili na suznoj bradavici. -ne zahtijeva terapiju, važan je zbog diferencijalne dijagnoze prema melanomu vežnjače.

-melanom je bržeg rasta, patološki vaskulariziran i sklon prodiranju u susedna tkiva. Terapija:

-nevus nije potrebno odstranjivati, već samo pratiti njegov rast i moguće znake maligne alteracije: jaču pigmentaciju, brži rast, nejasne rubove, vaskularizaciju, pojavu sekundarnih pigmentacija u okolini nevusa. -lečenje melanoma je, kao i kod svih drugih lokalizacija, operativno, a potrebna je i daljnja onkološka obrada.

melanoma conjunctivae

26

ROŢNJAĈA (CORNEA)

1 GRAĐA I FUNKCIJA ROŢNJAĈE

-rožnjača je prozirna, okrugla, jače zakrivljena prednja petina spoljašnje očne ovojnice. -veličina rožnjače kod odraslih je oko 11 mm u vertikalnom meridijanu, a 12 mm u vodoravnom. -unutrašnja površina rožnjače konkavna je i zakrivljena po manjem polumeru nego li prednja, konveksna površina, pa je rožnica u središtu debela oko 0,6 mm, a uz limbus je oko 1,2 mm. --najizbočenija tačka u središtu prednje strane rožnjače je verteks. -kružni rub rožnjače, limbus rožnice, „uložen“ je u odgovarajući žleb u rubu beonjače poput satnog stakla u okvir.

Limbus

-sivkasta prelazna zona između rožnjače i beonjače širine 1-1,5 mm. -proteže se od ruba Bowmanove membrane do neodređene udaljenosti prema nazad iza Schlemmovog kanala. -sačinjavaju ga:

1. spojnica, 2. Tenonova kapsula, 3. episklera,

4. korneoskleralna stroma i 5. aparat za drenažu očne vodice.

-limbus je teško histološki razgraničiti, no on je od velikog kliničkog i hirurškog značaja jer predstavlja sedište nekih vrsta glaukoma te mjesto hirurškog pristupa u operacijama prednjeg očnog segmenta. -nadalje, perilimbalni kapilarni splet je važan izvor opskrbe rožnjače koja nema vlastih krvnih sudova.

-bazalne epitelne ćelije limbusa su osnova iz koje nastaju epitelne ćelije rožnjače (nastrada li veliki deo epitela limbusa (npr. korozijom jetkim supstancama), biće onemogućeno obnavljanje epitela cele rožnjače i uslijedit će trofičko zamućenje rožnice. -rožnjača je histološki građena od pet slojeva:

1. epitel 2. prednja granična membrana (Bowmanova membrana)

3. stroma 4. zadnja granična membrana (Descemetova membrana) 5. endotel.

1. Epitel se sastoji od 3-4 sloja poligonalnih ćelija sa jedrima u svim slojevima. Ektodermalnog je porekla. Bazalni sloj je hemidesmosomima pričvršćen za Bowmanovu opnu koja je mezodermalnog porijekla. Zbog te slabe veze epitel se vrlo lako odljušti. -rožnjačni epitel ima veliku regenerativnu sposobnost. Obnavlja se iz dubljih slojeva prema

površini i od limbusa prema središtu. 2. Bowmanova membrane je građena od sloja kolagenih vlakana debljine 14-18 um. Za razliku od Descemetove opne, nakon oštećenja se ne obnavlja. 3. Stroma čini 90% debljine rožnjače. Građena je od keratocita (fibroblasta koji luče kolagen), kolagenih lamela i mukopolisaharidnog matriksa.

27

-Zdrava rožnjača je posve avaskularna. U nekim bolestima rožnjače razvija se vaskularizacija, što može teško oštetiti njenu građu i funkciju. Vaskularizirana rožnica je loša podloga za perforativnu keratoplastiku jer veoma često dolazi do odbacivanja transplanta. -rožnjača ima vrlo velik broj osetnih živčanih završetaka i čini najosjetljiviji deo površine tijela. --ta

osetljivost osigurava refleksnu zaštitu od povreda. -u starosti dolazi do ulaganja finih kapljica masti u periferiju strome, koje izgleda poput belkastog prstena ili srpa uz gornji i dolji deo limbusa (arcus senilis ili gerontoxon). 4. Descemetova membrana je bazalna membrana endotela debljine oko 10 mikrometara. 5. Endotel čini jedan sloj pljosnatih šestougaonih ćelija neuroektodermalnog porekla (a ne mezodermalnog, kao endotel drugde u tijelu!). -endotel ima veliku važnost za održavanje deturgescencije rožnice (stanja fiziološke niske količine vode u rožnici).

Funkcija roţnjaĉe

-rožnjača ima oblik konveks-konkavnog sočiva, to jest - u sredini je tanja, a na periferiji deblja. --lomna jačina sočiva je veoma velika, čak 43 D, u usporedbi s jačinom očnog sočiva od oko 19 D. -uzrok tome je manje oblik rožnjače, a više razlika u indeksu prelamanja između zraka i rožnjače. -naime, prednja površina rožnjače graniči se sa zrakom (visoki indeks loma!), a stražnja sa očnom vodicom, dok se obe površine sočiva graniče sa očnom vodicom.

-prozirnost rožnjače uslovljena je slijedećim faktorima: · njene vezivne lamele su paralelne tako da ne dolazi do disperzije svetlosti · avaskularnost · živčana vlakna rožnjače su nemijelinizirana i vrlo tanka · niski sadržaj vode kojeg održava delovanje endotela i epitela.

-kako je rožnjača avaskularna, hranu i kiseonik dobijua iz krvnih žila u području limbusa, očne vodice (90% glukoze), te suza (90% kiseonika - važno kod kontaktnih sočiva!).

2 EROSIO, ULCUS, INFILTRATIO CORNEAE

Erosio corneae

-Kako su epitel rožnjače i njegova bazalna membrana embriološki različitog porekla, veza između njih je slaba, te zbog toga već i mala trauma može izazvati eroziju, tj. odvajanje epitela od podloge. -najčešća očna trauma.

-ogoljena živčana vlakna na mestu erozije su veoma osetljiva, pa već i dodir s kapkom izaziva osećaj stanog tela i bol. -uz to se javlja trias znakova podražaja prednjeg segmenta oka: fotofobija, epifora i blefarospazam. -ponekad nastaje i cilijarna hiperemija. -kod svake erozije reba izvrnuti kapke ne bi li se našlo zaostalo strano tijelo (najčešće - na spojnici gornjeg tarzusa). -kako je već spomenuto u odeljku o građi rožnjače, epitel se obnavlja od periferije prema središtu i

iz dubljih slojeva prema površini (ošteti li se epitel cele rožnjače, obnovit će se samo ako je očuvan barem deo limbalnog epitela, koji ima veliku sposobnost obnavljanja; ako nema infekcije ni ozlede dubljih slojeva rožnjače, epitelizacija se odvija veoma brzo- najveći broj erozija zaraste za dan-dva). -sekundarna infekcija i oštećenje dubljih slojeva mogu uzrokovati trajno zamućenje rožnjače.

Terapija:

-Antibiotske kapi ili mast 3x dnevno

-Analgeteik po potrebi -antibiotici smanjuju opasnost infekcije. Osim toga, mast smanjuje trenje između ogoljelih živčanih završetaka i kapka.

28

erosio corneae

Ulcus corneae

-ograničeni defekt, kako epitela, tako i trome rožnjače- grizlica čije su sve ivice infiltrovane.

-može se širiti po površini, ili u dubinu, pri čemu može dovesti do perforacije rožnjače i prolapsa dužice (kratko vreme pre perforacije membrana Descemeti formira mehurasto izbočenje na dnu ulkusa- descemetokela). -nakon zalečenja, uvek dolazi do stvaranja ožiljka, koji se ispoljava u vidu zamućenja različitog intenziteta. -ukoliko je došlo de perforacije, dolazi do stvaranja priraslica između dužice i rožnjače (synechia anterior s. Iridocornealis).

Infiltratio corneae

-kolekcija zapaljenskih ćelija u tkivu rožnjače, oko štetnog agensa. -klinički se manifestuje kao sivobeličasto zamućenje u rožnjači, uz istovremenu cilijarnu hiperemiju.

3 EDEM I OŢILJCI ROŢNJAĈE

Oedema corneae

-otok epitela i strome rožnjače, koji može biti difuzan ili lokalizovan. -raslojavajući lamele kolagenih vlakana, edem dovodi do zamućenja rožnjače. -ne ostavlja posledice. Oţiljci roţnjaĉe

-nastaju kao posledica ulkusa, infiltrata ili edema rožnjače (ukoliko je uništeno više tkiva nego što se može regenerisati, defekt biva popunjen manje vrednim vezivnim tkivom koje je neprovidno). -klinički se manifestuju kao beličasto zamućenje rožnjače. -po gradaciji, razlikujemo: -nubecula, -macula, -leucoma.

4 VASKULARIZACIJA ROŢNJAĈE

Videti ranije!

29

5 PNEUMOKOKNI ULCUS ROŢNJAĈE

-ulcerozni keratitis je posledica ozlede površine oka, obično nakon erozije ili usled nošenja kontaktnih sočiva.

-najčešći uzročnici su stafilokok, pseudomonas i penumokok, osobito kod slabih i zapuštenih bolesnika. -na mestu infekcije razvija se najpre leukocitni infiltrat koji zamuti taj deo rožnjače. -sledi razvoj ulceracije koju nekad prati i hipopion (hypopyon)- akvo se stanje naziva serpiginozni

ulkus roţnice (sinonimi: hipopion- keratitis, ulkus s hipopi- onom). -Hipopion je nakupina sterilnog ili nesterilnog gnoja koja se taloži na dnu prednje komorice. -ulceracija može napredovati do perforacije rožnjače.

Leĉenje.

-u lokalnoj anesteziji tetrakainom uzme se bris ulceracije radi obojenog preparata i kultivacije. -odmah treba otpočeti lečenje topičkim, subkonjunktivalnim i sistemnim antibioticima. -kortikosteroidi kontraindikovani, jer inhibišu regeneraciju, te produbljuju proces!

pneumokokni keratitis

hypopion

6 PYOCIANEUS KERATITIS

-ulcerozni keratitis koji uzrokuje Pseudomonas aeruginosa. -burnog, perakutnog toka- u roku od 48 h od početka infekcije, rožnjača seraspadne i istopi (naime, bacil proizvodi enzim koji rastvara kolagen).

-klinički, na mestu infekcije formira se plitak, široki ulkus sa jako infiltrovanom okolinom. -nakon toga, dolazi do stvaranja apscesa rožnjače sa hipopionom. -oko je pokriveno gustim lepljivim sekretom. -lečenje se sprovodi antibioticima.

7 HERPES SIMPLEX KERATITIS

-herpetički keratitis je veoma česta bolest rožnjače uzrokovana herpes simplex virusom. -javlja se obično kad je otpornost organizma smanjena, kao što je slučaj i kod drugih manifestacija

herpes simplex virusa - na usnama ili nosnicama.

30

a)Površni ulcerozni herpetiĉki keratitis

-fluoresceinsko bojenje otkriva patognomonično “dendritičko” grananje lezije koje sledi grananje rožničnih živaca- ulkus je plitak, zahvata samo epitel rožnjače, a zapaljenska reakcija je minimalna. -keratitis geographica, keratitis stellata.

-bolest može trajati nedeljama, često ostavlja zamućenje rožnice uzrokujući trajno smanjenje vida. -karakteristična je smanjena ili ugašena osetljivost rožnjače (neurotropizam virusa). b)Keratitis disciformis

-duboka, stromalna forma herpetičnog keratitisa. -dobija naziv po kružnog jače izraženog edema strome, u centru rožnjače, koji podseća na disk. -ne dolazi do formiranja ulkusa.

Terapija:

-Antivirusna mast/kapi (Aciklovir 5x dnevno).

-u težim slučajevima lezija se tušira jodom, a ponekad je potreban i debridman lezije. -Kortikosteroidii indikovani kod duboke forme oboljenja.

dendritični herpes keratitis

8 HERPES ZOSTER KERATITIS

-Zosterički keratitis je posledica infekcije trigeminalnog gangliona virusom varičele (Varicella zoster virus). -obično se javlja kod starijih osoba i kod oslabljenog imuniteta. -karakteriše ga bol i brza pojava vezikula u području grananja oftalmičkog živca (oko, kapci, čelo, nos, gornji deo lica). -vezikule pucaju, pretvaraju se u kruste koje koje ponekad ostavljaju ožiljke - kao i kod varičela. -na rožnjači mogu nastati punktifrmni keratitis ili ulkus, praćeni konjunktivitisom.

Komplikacije oftalmiĉkog zostera: -osim keratitisa su: uveitis, alopecija, defekti kože i kapaka, te postherpetička neuralgija.

Terapija: -Antivirusni topički lijekovi (Aciklovir mast/kapi 5x). -Analgetici.

herpes zoster keratitis

31

9 MIKOTIĈNI KERATITISI

-Primarni mikotični ulkusi nastaju nakon povrede zemljom ili nekim biljnim materijalom. -Sekundarni mikotični ulkusi nastaju sekundarnom kontaminacijom bakterijskog ili virusnog

keratitisa gljivicama. -kod osoba na nekontrolisanoj antibiotskoj i kortikosteroidnoj terapiji. -klinički, mikotični ulkus je pokriven čvrstim beličastim naslagama. -u terapiji se primenjuju antimikotični lekovi (amfotericin B), topički, u težim slučajevima sistemski.

keratitis mycotica

10 MARGINALNI KERATITISI

(Ulcera marginalia)- patološke promene su uvek raspoređene na ivici rožnjače. -pojavljuju se sitni, pojedinačni, ili u vencu, bilo infiltrati, bilo ulkusi. -uglavnom se u osnovi oboljenja nalazi reakcija preosetljivosti (na toksine stafilokoka, lekove, hranu, kozmetičke preparate).

-Lečenje, po mogućstvu, etiološko, uz primenu kortikosteroidnih kapi.

11 LUETIĈNI KERATITIS

-Keratitis parenchimatosa e lue congenita. -ovo oboljenje je najčešće izraz preosetljivosti rožnjače na antigene uzročnika luesa (Treponema pallidum).

-javlja se uglavnom u pubertetu, kod dece sa kongenitalnim luesom, kada dolazi do pojave tipičnog stromalnog (parenhimatoznog) keratitisa, bez gubitka tkiva i formiranja ulkusa. -lečenje je kako opšte antiluetično, tako i lokalno antialergijsko (kortizon + rastvor midrijatika, jer gotovo uvek uz keratitis postoji i jaka zapaljenska reakcija dužice).

12 KERATITIS NEUROPARALYTICA

-spada u grupu trofičkih keratitisa, koji nastaju kao posledica poremećaja metaboličkih procesa- u ovom slučaju oštećenja senzitivne grane (n.ophthalmicus-a) trigeminalnog živca povredom ili posle alkoholne blokade izvedene u svrhu lečenja trigeminalne neuralgije. -rožnjača je neosetljiva, nedostaju joj neurotrofični stimulansi, te je njen metabolizam oštećen. -klinički, uočava se edem strome i epitela. -u centru rožnjače stvaraju se opsežni defekti koji ne zaceljuju.

-ubrzo se kalemi infekcija rožnjače, sa pojavom ulkusa i apscesa.

32

-lečenje komplikovano- midrijatici sa antibiotskim mastima; čvrst zavoj, tarzorafija (u konsultaciji sa neurologom, radi lečenja osnovnog oboljenja).

13 KERATITIS E LAGOPHTHALMO

-nastaje u slučajevima kada kapci ne mogu u potpunosti da prekriju rožnjaču. -promene se tipično javljaju na donjoj polovini rožnjače, kao rezultat pojačanog isparavanja suza i sušenja epitela. -sasušeni epitel se zamuti, deskvamira, a na tom mestu se stvara grizlica- u početku, ulkus je aseptičan, infiltrovanih ivica, što je praćeno pojavom krvnih sudova i vaskularizacijom rožnjače. -najčešće se javlja kod paralize n.facialis-a, kod postojanja ožiljaka na kapcima, ektropijuma,

egzoftalmusa. -lečenje obuhvata uklanjanje uzroka loše funkcije kapaka. -kao privremena mera, preko oka se lepi providno staklo kako bi se formirala vlažna komora i sprečilo isparavanje suza (ili se radi parcijalna ili totalna tarzorafija).

14 POREMEĆAJI KRIVINE ROŢNJAĈE

MEGALOCORNEA

-rožnjača uvećanog dijametra (>11 mm). -hereditarnog porekla, nema uticaja na oštrinu vida. MICROCORNEA

-umanjena rožnjača (<9 mm).

-uvek je praćena poremećajem oštrine vida, i najčešće je deo isto tako smanjene očne jabučice (microphthalmos). CORNEA PLANA

-zaravnjena rožnjača, čija je krivina manja nego kod normalnog oka. -drastično smanjuje oštrinu vida. KERATOCONUS

-takav poremećaj zakrivljenosti rožnjače kod kogha ona ne predstavlja deo lopte, već vrh kupe- konusa (kupasto, nepravilno zakrivljena rožnjača). -stanje je hereditarno i progresivno. -u početku, oštrina vida je malo smanjena; vremenom, kako se rožnjača sve više izbočava, ona se istanjuje i zamućuje na vrhu. -terapija- keratoplastika (transplantacija rožnjače).

keratoconus

33

15 DISTROFIJE I DEGENERACIJE ROŢNJAĈE

DISTROFIJE ROŢNJAĈE

-klinički izraz hereditarno uslovljenih poremećaja metabolizma u rožnjači.

-bilateralna, progresivna oboljenja, bez znakova zapaljenja. -dele se na epitelne, stromalne i endotelne distrofija. -najčešće se sreće zrnasti i makularni tip stromalne distrofije (Greno), kod koga se u stromi rožnjače pojavljuju sitne granule ili makule koje se vremenom šire, kako prema periferiji, tako i u dubinu. -rezultat je progresivno smanjenje oštrine vida, koje na kraju zahteva keratoplastiku.

distrofije rožnjače

DEGENERACIJE ROŢNJAĈE

-predstavljaju taloženje raznih materija u prethodno već obolelu rožnjaču. -to su sekundarno stečene bolesti čija je pojava povezana s ranijim upalama, aktiničkim zračenjem, ozledama i hirurškim zahvatima na rožnjači, izloženošću površine oka (lagophthalmus), metaboličkim poremećajima, atrofijom očne jabučice ili su nepoznatog uzroka. -zavisno od

etiologije, javljaju se edem, bule, ulceracije, zamućenja, neovaskularizacije, različiti depoziti (amiloid, lipidi, hijalin, kreč itd.). Arcus senilis s. Gerontoxon

-degeneracija kod koje dolazi do taloženja lipida u stromu rožnjače. -klinički, zapaža se zamućenje koje je koncentrično sa ivicom rožnjače, u vidu beličastog prstena. -kod starijih ljudi- fiziološki proces.

arcus senilis corneae

34

16 OPERACIJE NA ROŢNJAĈI

KERATEKTOMIA

-parcijalno isecanje površnih slojeva strome rožnjače.

-na taj način se sa rožnjače skida: glava pterigijuma, limbalni tumori. -nastali defekt spontano epitelizira. KERATOPLASTIKA

-transplantacija rožnjače. -to je mikrohirurški zahvat kojim se trepanira središnji deo rožnjače primaoca promera 5-7 mm i umesto njega prišije transplantat uzet na isti način sa zdrave rožnjače mrtvog davaoca. -najčešće se radi kod afakične bulozne keratopatije (zamućenje i bulozne promene rožnjače nakon

operacije katarakte), kod zamućenja uzrokovanih ozledom, upalom, degeneracijom ili distrofijom rožnjače. -rožnjača je imunološki povlašćena budući da je avaskularna, pa su reakcije odbacivanja transplantata retke i slabe. -transplant često ima optički nesavršenu površinu, odnosno veliki astigmatizam (zato je potrebno dugotrajno praćenje bolesnika radi ispravljanja astigmatizma: skidanja pojedinih šavova, dodatnih refrakcijskih hirurških zahvata, određivanja korekcijskih naočara).

transplantacija rožnjače PERFORATIVNE RANE ROŢNJAĈE

-ovakve rane se ušivaju finim koncima i malim iglama, tako da se postigne savršeno naleganje ivica

rane.

35

BEONJAĈA

1 BOLESTI BEONJAĈE

STAPHYLOMA SCLERAE

-lokalizovana izbočina, ektazija u skleri nastala kao posledica njenog istanjenja. -viđa se na zadnjem polu očne jabučice. -može biti u obliku mrkog ili crnog čvorića, nepravilnog oblika. -terapije nema.

staphyloma sclerae

2 SCLERITIS I EPISCLERITIS

-zapaljenja beonjače- površno (episcleritis) i duboko (scleritis). Etiologija:

-uglavnom endogene prirode (nerazjašnjene etiologije, u sklopu hroničnog reumatoidnog artritisa). Kliniĉka slika:

-manifestuje se u vidu nejasno ograničenog, izdignutog, crvenog, veoma bolnog čvorića na beonjači. -moguće širenje procesa kako na rožnjaču, tako i na dužicu (sclerokeratitis, scleroiritis). -svaki napad skleritisa dovodi do izvesnog istanjenja beonjače na mestu resorbovanog čvorića, što se ispoljava plavičastom bojom zbog prosijavanja pigmenta. -dovodi do formiranja stafiloma beonjače. Terapija: -simptomatska, uz lokalnu primenu kortikosteroida.

scleritis

36

UVEA (duţica i sudovnjaĉa)

1 ANATOMIJA I FUNKCIJA DUŢICE

-Dužica je prednji deo uvee. -oblika je plitkog levka s konveksitetom prema napred, i sa središnjim otvorom promenjive veličine – zenicom. -uloga dužice je da poput zaslona fotografskog aparata reguliše količinu svetlosti koja ulazi u oko, a osim toga uklanja sferne i hromatičke aberacije dioptričkog aparata oka. -dužica ima prednju i zadnju površinu, te središnji (zeniĉni, ili pupilarni) i periferni (ili cilijarni) rub.

-promera je 12 do 13 mm. Najveću debljinu od 0,4 mm ima u području prstenastog nabora (Krauseov greben) uz rub zenice. Debljina joj se prema periferiji smanjuje, pa je najtanja na cilijarnom rubu. Zbog toga kod tupe traume oka dužica puca upravo na cilijarnom rubu. -dužica deli prednju od zadnje očne komore, koje komuniciraju preko zenice.

37

1. Zenica

-nije položena posve središnje, već malo ispod i nazalno od središta dužice (to je fiziološka ektopija zenice). -promjer zenice je 3 do 4 mm (promer veći od 4 mm naziva se midrijaza, a uzrokuju je slaba

svetlost, nadražaj simpatikusa i simpatikotonus; nasuprot tome, promer manji od 3 mm naziva se mioza, a uzrokuju je velika količina svetlosti, konvergencija, nadražaj parasimpatikusa i parasimpatikotonus. I mioza i midrijaza mogu biti uzrokovane nekim lekovima, narkoticima, bolestima i trovanjima). -normalno su obe zenice jednake (izokorija) (nejednakost zjenica (anizokorija) je patološka pojava, no u oko 20% ljudi postoji fiziološka blaga anizokorija).

2. Prednja površina duţice

-pokrivena je radijarnim gredicama u kojima su uložene krvne žile, a vidljive su kao svetle crte

različite debljine. -između njih su udubine zvane lakune ili kripte. -na oko 1 mm od zeničnog ruba vidi se svetla, nepravilno valovita crta paralelna sa zeničnim rubom, koja odgovara najdebljem mestu šarenice- to je Krauseov greben, fetalni ostatak pripoja pupilarne membrane koja u fetalno doba zatvara zenicu. -ovaj greben deli manji unutarnji ili pupilarni prsten dužice (sfinkterični deo dužice) od većeg

vanjskog ili cilijarnog prstena.

3. Straţnja površina duţice

-je lagano konkavna, te naleže na prednju stranu sočiva po kojoj klizi. -pokrivena je pigmentnim slojem (pars iridica retinae), pa je tamno smeđe boje.

4. Pupilarna ivica

-je nešto deblji, tamno pigmentiran jer se na njega prebacuje pigmentni sloj sa stražnje strane, te lagano nazubljen. -pupilarna ivica klizi po prednjoj strain sočiva, i ona se nalazi nešto ispred ravni insercije korena dužice (u slučajevima kada je zapremina sočiva smanjena, ili kada sočivo ne postoji (aphakia), onda se i pupilarna ivica pomera unazad, i tako dolazi u istu raven sa korenom dužice, a prednja očna komora postaje dublja).

5. Cilijarna ivica

-je zastrt korneoskleralnom granicom. -preko njega je dužica spojena s cilijarnim telom.

Histološka graĊa duţice -u dužici se razlikuju tri glavna sloja, od napred prema nazad:

-prednji granični sloj -stroma, -zadnji granični sloj

-stroma sadrži mišiće dužice- m. sphincter i m. dilatator pupillae, te brojne žile i živce. -u sstromi se razlikuju prednji i zadnji granični sloj, te vaskularni sloj.

Prednji graniĉni sloj

-sastoji se od jednog sloja pločastih ćelija. -u kriptama taj sloj manjka, pa sobna vodica može ulaziti u stromu dužice. -periferno se na endotel dužice nastavlja endotel trabelukuma i potom rožnjače.

38

Stroma

-građena je od vezivnog tkiva s razgranatim ćelijama koje sadrže individualno različitu količinu pigmenta. -glavni deo strome čine krvne žile, većinom radijarnog smera (adventicija im je debela tako da se

žile proziru poput beličastih tračaka). -mali arterijski prsten dužice, opisan u mnogim udžbenicima, zapravo ne postoji. -veliki arterijski prsten duţice, pak, nije smješten u dužici, već u cilijarnom tijelu. -opisani glavni deo strome čini vaskularni sloj strome dužice. -površno, ispod endotela, stroma je građena pretežno od ćelija (prednji graniĉni sloj). -u njemu nema krvnih žila. -u nekim bolestima, kao što je diabetes mellitus, u tom sloju može doći do razvoja novih krvnih žila - to je rubeoza šarenice.

-u straţnjem graniĉnom sloju ispred epitela nalaze se mišići šarenice. -po čitavoj stromi pružaju se još živčana vlakna.

Mišić dilatator zenice pruža se kao tanki sloj glatkih mišićnih ćelija paralelno i ispred pigmentnog sloja dužice, ne dosežući do pupilarnog ruba. Inerviše ga simpatikus.

Mišić sfinkter zenice je kružna vrpca glatkih mišićnih ćelija ispred pigmentnog sloja u blizini zeničnog ruba. Inerviran je parasimpatiĉki.

Zadnji graniĉni sloj

-na stražnjoj strani šarenice, sastoji se od dva sloja pigmentiranih ćelija. -oba pripadaju mrežnjači: jedan je pigmentni sloj mreţnjaĉe, a drugi pripada slepom delu

mreţnjaĉe.

-pigmentni sloj čini dužicu neprozirnom za svetlo.

histološki preparat

39

Pigmentacija duţice

-boja šarenice je individualna, a zavisi od količine i rasporeda pigmenta u stromi, te od pigmentacije pars iridica retinae, dok je debljina strome u svih ljudi podjednaka. -kod plavih očiju stroma nema pigmentnih ćelija, već predstavlja mutni, poluprozirni medij (taj poluprozirni medij reflektira plavi deo spektra, dok crveni deo spektra prolazi kroz taj medij, dospeva do tamnog pigmentnog sloja na stražnjoj strani dužice koji ga apsorbuje- stoga se iz takve dužice reflektuju samo plavi zraci) -kod albina pigment posve nedostaje, pa je boja dužice ružičasta, jer se kroz stromu proziru krvne

žile dužice. -pigment se može javiti u mrljastim naslagama na površini strome, pojedinačno kao mladež, ili u većem broju tako da šarenica podsjeća na tigrovu ili leopardovu kožu, “iris tigrata”. -nakupina može pokrivati celu polovinu dužice, pa je ona dvobojna, "iris bikolor". -pojava različite boje dužica u iste osobe naziva se heterokromijom duţice.

2 ANATOMIJA I FUNKCIJA CILIJARNOG TELA

-predstavlja drugi deo sudovne opne, koji na preseku ima trouglast oblik, čiji je vrh okrenut natrag i završava se na granici prema sudovnjači (choroidea), zupčastom linijom (ora serrata). -bazu cilijarnog tela pripaja se dužica. -na onoj strani cilijarnog tela koja je okrenuta ekvatoru sočiva nalaze se nastavci- processus ciliares.

-cilijarni nastavci lagano se izdižu prema napred i završavaju zaobljenim vrhom okrenutim ka ekvatoru sočiva; između nastavaka, a manje i s njih, izrastaju zonularna vlakna (fibrae zonulares) prihvaćajući se za ekvator sočiva. Zadatak zonularnih vlakana je da osiguravaju položaj sočiva. -u cilijarnom telu smešten je cilijarni mišić (m.ciliaris), koji se satoji iz dva dela: a)Longitudinalna ili meridionalna vlakna (Bruckeov mišić)- muisculus tensor choroideae, koji pri svojoj kontrakciji zateže sudovnjaču, pripajajući se svojim prednjim delom za skleralni greben i pružajući se preko trabekula sve do Descemetove membrane rožnjače.

b)Kružna vlakna (Milerov mišić) -cilijarni mišić je inervisan parasimpatičkim vlaknima n. oculomotoriusa. Fiziologija:

-cilijarno telo ima dve osnovne funkcije: stvara očnu vodicu i učestvuje u aktu akomodacije.

Akt akomodacije -pri akomodaciji nastupa kontrakcija cilijarnog mišića, pri čemu dolazi do olabavljenja Zinnovih zonula, tako da se sočivo ispupči, čime se njegova prelomna moć povećava, te je ono podešeno za gledanje predmeta iz blizine. -dalekovide (hipermetropne) osobe stalno vrše akomodaciju, tako da one imaju dobro razvijen cilijarni mišić.

-kratkovide (miopne) osobe slabo akomodiraju, pa je cilijarni mišić slab. -nakon 45 godine života, smanjuje se elastičnost sočiva, a ujedno i akomodaciona sposobnost cilijarnog mišića, tako d ate osobe ne mogu da vide jasno na blizinu- to stanje naziva se staračkom dalekovidošću (presbyopia).

40

Stvaranje očne vodice (humor aqueus) -očna vodica se stvara u cilijarnim nastavcima, koji su bogati krvnim sudovima.

41

3 VASKULARIZACIJA UVEE

-aa.ciliares posteriors breves (15-20) probijaju beonjaču oko optičkog živca i, ušavši u očnu jabučicu grade veliki arterijski prsten dužice.

-aa.ciliares posteriors longae (2) probijaju beonjaču, jedna sa nazalne, druga sa temporalne strane od optičkog živca, dolaze u suprahoroidni proctor, duž koga idu sve do korena dužice. -kod korena dužice, nazalna i temporalna arterija se dele na gornju i donju granu, koje se anastomoziraju sa granama suprotne strane, gadeći circulus arteriosus iridis major. -od velikog arterijskog prstena dužice polaze 4 vrste ogranaka: 1)ogranci koji idu radijalno prema pupili, gde grade mali arterijski prsten dužice (circulus arteriosus iridis minor); 2)ogranci koji idu prema cilijarnom telu;

3)ogranci koji idu put nazad; 4)ogranci preko kojih se veliki art. prsten dužice anastomozira sa prednjim cilijarnim arterijama (4), koje se nalaze u omotačima pravih mišića. (preko ove poslednje anastomoze prednji cilijarni, kao i konjunktivalni krvni sudovi stoje u vezi sa spletom dubokih krvnih sudova smeštenih u dužici i cilijarnom telu- poznavanje ove vaskularizacije je od značaja za razumevanje nastajanja cilijarne i mešovite hiperemije). -aa.ciliares posterior breves et aa. ciliares posterior longae su grane a.ophthalmicae.

-krv iz očne jabučicu odvode kovitlaste vene (vv.vorticosae).

4 DIFUZNI I CIRKUMSKRIPTNI OBLICI UVEITISA

1)Difuzni uveitisi

-prema karakteru eksudacije, dele se na serozne, fibrinozne, purulentne i hemoragičke.

-postoje i prelazni oblici (serofibrinozni, fibrinopurulentni…) -kliničke manifestacije zavise od toga da li se radi o akutnom ili hroničnom uveitisu. -kod akutnog, simptomatologija je burna: -epifora; -fotofobia; -blefarospazam; -difuzni bol cilijarnog tipa; -cilijarna hiperemija

-smanjena oštrina vida (zavisi od stepena eksudacije u prednjoj očnoj komori). -kod hroničnog oblika, simptomi slabo izraženi (oko je bez hiperemije, a pregledom biomikroskopom konstatuju se precipitate, koji su obično znak hroničnog toka bolesti). -uzana pupila (dif dg. značajno jer je kod glaucoma pupila široka). 2)Cirkumskriptni uveitisi

-upalni process nije difuzan, već je lokalizovan na nekim mestima dužice- radi se o

granulomatoznom, nodularnom tipu iridociklitisa. -eksudacija je većinom serofibrinozna. -karakteriše se takođe pojavom: -slaninastih precipitata- nakupina zapaljenskih ćelija (veliki, malobrojni, sivobeličaste boje, često konfluiraju, a smešteni su blizu ugla prednje komore); -čvorića na pupilarnoj ivici (Kepeovi čvorići- mali, sivkaste boje, dovode do sinehija- slepljenja pupilarnog dela dužice sa sočivom, što za posledicu ima razvoj sekundarnog glaucoma).

-granuloma- infektivno-toksičnog porekla (izazvani M.tuberkulosis i T.pallidum), ili imunog i autoimunog porekla (kod sarkoidoze).

42

5 IRITIS SEROSA

-promene koje prate serozni iritis posledica su oštećenja krvnih sudova dužice, koji postaju propustljivi za belančevine krvne plazme, kao i zapaljenske ćelije.

-serozna eksudacija se ispoljava pojavom: -Tyndalovog fenomena- znak prisutstva belančevina i ćelijskih elemenata u tečnosti prednje komore (korpuskularni elementi); -Türkeove linije- predstavlja poseban oblik serozne eksudacije. Linija se pruža zadnjom stranom rožnjače od centra naniže do periferije, u meridijanu na 6 sati, i liči na kap tečnosti koja je skliznula niz staklo. -orošenja- serozna eksudacija je difuzno raspoređena na zadnjoj strani rožnjače (liči na staklo na koje se nahvatala vodena para);

-precipitata- nakupine zapaljenskih ćelija koji su međusobno slepljeni belančevinama. Precipotati su raspoređeni na zadnjoj strani rožnjače, u vidu trougla (Arltov trougao), čija je baza okrenuta dole prema limbu, a vrh prema centru rožnjače.

6 IRITIS FIBRINOSA

-u prednjoj komori se javlja fibrinska eksudacija. -pritom, eksudacija može biti u vidu finih fibrinskih niti ili mrežaste i guste, pihtijaste fibrinske mase. -fibrin ima težnju da se organizuje, te dovodi do formiranja priraslica (najčešće između pupilarne ivice i prednje capsule sočiva- zadnje sinehije (synechia posterior s. iridolentalis); ili, pak između prednje strane dužice i rožnjače (synechia anterior s. iridocornealis)). -sinehije menjaju oblik zenice.

synechia posterior -ukoliko je pupilarna ivica prirasla za prednju kapsulu sočiva (seclusio pupillae), ovakvo stanje dovodi do povećanja intraokularnog pritiska i razvoja sekundarnog glaukoma, jer se tečnost nakuplja u zadnjoj komori i ne može kroz pupilu da pređe u prednju komoru da bi dalje posredstvom Schlemmovog kanala otišla u cirkulaciju. -pošto očna vodica ne može da prođe u prednju komoru, ona potiskuje dužicu napred (iris bombas),

i prednja komora se posledično smanjuje.

43

7 IRITIS PURULENTA

-eksudacija ima gnojni karakter, zbog prisustva brojnih polimorfonukleara. -gnoj se obično istaloži u najniži deo ugla prednje očne komore- hypopion.

-komplikacije idu u pravcu zadnjih sinehija ili razvoja gnojnog endoftalmitisa.

8 IRITIS HAEMORRHAGICA

-karakteriše se pojavom krvi u prednjoj očnoj komori (hyphaema). -sveža hifema je crvene, stara tamne boje. -tečna krv menja položaj u odnosu na položaj glave, dok koagulisana ne. -hifema može da se javi i kao rezultat trauma.

-u okviru zapaljenja, hifema se najčešće javlja kod virusnog iritisa. -ukoliko se krv spontano ne resorbuje, dolazi do razvoja hemosideroze corneae ili haemosideroze irisa.

hypopion et hyphaema

Komplikacije iririsa:

1. sekundarni glaukom zbog postojanja sinehija 2. iridocyclitis hypertensiva - porast očnog pritiska zbog začepljenja struktura u iridikornealnom kanalu, koje odvode očnu vodicu.

3. cataracta complicate et cataracta accrete (u slučaju postojanja zadnjih sinehija) 4. atrofija cilijarnog tela dovodi do smanjene proizvodnje očne vodice, čemu je uzrok smanjenje očnog pritiska - hypotonia bulbi, što može uzrokovati atrofiju bulbusa i definitivni gubitka vida -

amaurosis.

44

9 ETIOLOGIJA IRITISA

Negranulomatozni oblik

-nastaje kao posledica imunske reakcije uvealnog tkiva na antigene bakterijskog, virusnog,

gljivičnog, parazitarnog i drugog porekla. -pri prvom kontaktu sa antigenom nastaje imunska reakcija humoralnog i celularnog imuniteta. -pri drugom kontaktu, dolazi do zapaljenja koje se manifestuje kao iritis, iridociklitis ili uveitis. Granulomatozni oblik

-ređe se javlja, može biti: a)infektivno-toksičnog porekla- kada se u granulomima mogu naći i uzročnici

(M.tuberculosis, T.pallidum)

b)autoimunog porekla- granulomi ne sadrže uzročnike (sarkoidoza, simpatička oftalmija).

10 LEĈENJE IRITISA

1)NEETIOLOŠKO LEĈENJE

Midrijatici

-ATROPIN (0,5-1,0 solutio; 0,5% unguenta) -midrijatici dobro deluju kod iritisa jer se na taj način kidaju zadnje sinehije, vrši se dekongestija dužice, i time se smanjuje mogućnost nastanka nove eksudacije. Kortikosteroidi

-HIDROKORTIZON, PRONIZON, DEKSAMETAZON

-lokalna i opšta kortikosteroidna terapija, u slučaju iridociklitisa imune prirode. -lokalno se daju u vidu kapi, masti ili subkonjunktivalnih injekcija. -opšta terapija podrazumeva primenu tableta pronizona 40-80 mg. -deluju antiinflamatorno i antialergički; -sprečavaju stvaranje vezivnog tkiva (in a taj način otežavaju stvaranje zadnjih sinehija). -usporavaju stvaranje novih krvnih sudova. Citostatici

-CHLORAMBUCIL, CYCLOPHOSPHAMID, AZATHIOPRIN, CYCLOSPORIN A -upotrebljavaju se samo kod težih oblika uveitisa. 2)ETIOLOŠKO LEĈENJE

-sprovodi se kada je ustanovljena etiološka dijagnoza- tuberkulostatici i antiluetici. 3)HIRURŠKO LEĈENJE

-primenjuje se samo u slučaju komplikacija -kod sekluzije i okluzije pupile stvarmo otvor na dužici da bi se putem te komunikacije omogućilo oticanje očne vodice iz zadnje u prednju komoru (transfiksija dužice ili iridektomija).

11 CIRKUMSKRIPTNI IRITISI

-upalni process nije difuzan, već je lokalizovan na nekim mestima dužice- radi se o granulomatoznom, nodularnom tipu iridociklitisa. -eksudacija je većinom serofibrinozna.

45

-karakterišu se pojavom slaninastih precipitate, Kepeovih čvorića i granuloma (infektivno-toksične ili autoimune prirode). Tuberkulozni nodularni iritis

-javlja se u dve forme: a)Milijarni tuberkuli- u vidu sitnih čvorića sive boje, razbacanih po celoj dužici. b)Tuberkulomi- znatno veći, takođe avaskularni, sivi, lokalizovani na korenu dužice. Luetiĉki iritis

-takođe se javlja u dva oblika: a)Iritis papullosa- u sekundarnom stadijumu luesa; ispoljava se pojavom malih ispupčenja narandžaste boje, lokalizovanih na pupilarnoj ivici.

b)Iritis gummosa- gume na dužici u vidu većih ispupčenja ružičaste boje, lokalizovanih obično na korenu dužice. Iritis nodosa

-nodularno zapaljenje dužice koje je izazvano maljama gusenice. -promene su predstavljene sitnim sivkastim čvorićima na dužici.

12 CYCLITIS

-zapaljenje cilijarnog tela, vrlo retko se javlja izolovano, češće u vidu iridocyclitis-a. Kliniĉka slika.

-smanjenje vid, lak cilijarni bol, fotofobia. -objektivnim pregledom konstatuju se:

-sitni precipitate na zadnjoj strani rožnjače, raspoređeni u vidu Arltovog trougla, ili difuzno razbacani. -dužica je svetlije boje na bolesnom oku (heterohromia) -pupila na bolesnom oku je nešto uža, ali ne dolazi do stvaranja zadnjih sinehija, jer se ne javlja fibrinska eksudacija. -moguća zamućenja u staklastom telu (opacitates corporis vitrei), prašinastog, končastog, ili krpastog izgleda. -tokom vremena može da dođe do potpunog zamućenja sočiva, tako da se javlja trijas: precipitate,

svetlija boja dužice i totalna katarakta, koji čini kliničku sliku poznatu kao Fuksova heterohromna katarakta. -izrazito hroničan karakter. -lečenje simptomatsko i etiološko, uz eventualnu operaciju katarakte.

13 CHORIOIDITIS

-zapaljenje sudovnjače, koje se javlja u difuznom (negranulomatoznom) i nodularnom (granulomatoznom) obliku. CHORIOIDITIS DIFFUSA

-difuzna infiltracija sudovnjače, u vidu ognjišta nejsano ograničenih u odnosu na zdrave delove, koju čine zapaljenske ćelije i serozni ili fibrinozni eksudat.

-klinički se ispoljava kao promena beličastog izgleda koja lako prominira u odnosu na okolinu. -često se process širi na retinu (chorioretinitis).

46

-kako bolest evoluira, dolazi do stvaranja ožiljka, odnosno ožiljno-atrofične plaže u retini i sudovnjači, kroz koju prosijava bela beonjača, prožeta grupicama pigmenta. -prema lokalizaciji, razlikujemo:

-CHORIOIDITIS CENTRALIS- zapaljensko ognjište je zahvatilo samo makulu. -CHORIOIDITIS PARACENTRALIS- promena lokalizovana paramakularno; -CHORIOIDITIS JUXTRAPAPILLARIS- ognjište se nalazi uz papilu; -CHORIOIDITIS AEQUATORALIS et CHORIOIDITIS PEREPHERICA- promene lokalizovane u predelu ekvatora ili na periferiji. -CHORIOIDITIS DISSEMINATA- više promena disemiranih po celom očnom dnu. CHORIOIDITIS GRANULOMATOSA

1)-u sklopu tuberkuloze: -tuberculi miliares choroideae- rasejani po očnom dnu, nastaju pri hematogenoj

diseminaciji tuberkuloznog bacila; često kod tuberkuloznog meningitisa; -tuberculoma choroideae

2)-u slkopu luesa (gumma luetica choroideae- u III stadijumu bolesti).

14 NEGNOJNI UVEITIS

-nastaje kada se na serofibrinozni iridosiklitis nadoveže i horioretinitis. -u pitanju je dugotrajno zapaljenje sa čestim recidivima. -pri objektivnom pregledu nalazimo znake i posledice iridociklitisa: -ostaci precipitate i eksudacije u prednjoj komori; -masivne zadnje sinehije;

-sekluziju i okluziju pupile; -komplikovanu kataraktu. -takođe, nalaze se znaci horioretinitisa: -masivna zamućenja na očnom dnu- horioretinalna zapaljenska ognjišta. -u svojoj evoluciji, negnojni uveitis obično prolazi kroz fazu povećanog intraokularnog pritiska (zbog postojanja sekluzije i okluzije pupile). -kasnije, zbog ožiljnih promena cilijarnog tela dolazi do njegove atrofije, što za posledicu ima

smanjeno stvaranje očne vodice- vodi očnoj hipotoniji, koja je znak početka atrofije očne jabučice. -usled retrakcije ožiljnog tkiva, očna jabučica se sve više smanjuje, a ujedno se menje i njen oblik (na mestu insercije pravih mišića dolazi do lake aplanacije- očna jabučica četvrtastog oblika- atrophia bulbi quadrata). -u ovoj fazi oko je amaurotično, i obično se radi enukleacija očne jabučice.

16 MALIGNI MELANOM UVEE

-melanom je najčešći i najmaligniji tumor uvee. -nastaje primarno, iz pigmentnih ćelija uvee. -izgleda kao smeđi pljosnati ili izbočeni čvorić. -melanom dužice je obično lako uočljiv, pa se rano otkriva, a time i uspješnije leči; naime, svaka nova pigmentacija na dužici treba pobuditi oprez i zahteva pomno praćenje i otkrivanje znakova

maligniteta - raste li, izdiže li se, je li vaskularizirana. -melanome drugih lokalizacija je teže otkriti zato što se smetnje mogu javiti veoma kasno; naime, bolesnik primećuje promene u vidnoj oštrini tek kad melanoma zahvati središnje delove očne

47

pozadine. Ako je melanom smješten na dalekoj periferiji, može narasti veoma velik, pa i dati i udaljene metastaze, pre nego dosegne središnje delove očne pozadine i izazove smetnje. Kliniĉka slika:

I stadijum- intraokularno širenje tumora, bez znakova iritacije.

II stadijum- glaukomatozna faza- odlikuje se povećanjem intraokularnog pritiska (sekundarni glaukom usled rasta tumora i kompromitovanja oticanja očne vodice); u ovoj fazi bolesnik oseća bolove zbog pritiska na senzitivne živce, oko pokazuje znake cilijarne hiperemije zastojnog tipa , prisutna je amauroza. promena je unilateralna! III stadijum- označava prodiranje tumora kroz fibrozni omotač očne jabučice u orbitu ili pod vežnjaču. IV stadijum- udaljene metastaze (u koštanoj srži, jetri).

Dijagnoza:

-dijagnoza melanoma se postavlja prosvetljavanjem oka Langeovom svetiljkom, ultrasonografijom očne jabučice, te fluoresceinskom retinoangiografijom. -važna je diferencijalna dijagnostika između melanoma i nevusa uvee (nevus se u pravilu ne izdiže nad okolinom, ne raste, te nema patološke vaskularizacije.

Terapija:

-više od stotinu godina enukleacija oka zahvaćenog melanomom bila je jedini način lečenja. -danas postoji nekoliko načina lečenja:

-veoma mali tumori mogu se fotokoagulirati laserom ili kriokoagulirati. -srednje veliki tumori (veličine graška) ozračuju se brahiterapijom ili pomoću ciklotrona. zračenje uzrokuje smrt malignih stanica i skvrčenje tumora. No, tumor često ne nestane u potpunosti. Osim toga, zračenje oštećuje sočivo, mrežnjaču i vidni živac, uzrokujući postupno smanjenje vida. Brahiterapija (lečenje otvorenim izvorom zračenja) se izvodi tako da se na beonjaču povrh melanoma prišije pločica sa radioaktivnim materijalom. Ova metoda najviše obećava iako još nema rezultata dugoročnih ispitivanja. Kod ozračivanja ciklotronom na očnu

jabučicu se hirurški pričvrsti mala metalna oznaka koja potom služi kao meta za usmeravanje zraka.

melanoma malignum

17 UROĐENE ANOMALIJE UVEE

COLOBOMA IRIDIS

-predstavlja nedostatak dužice, koji se po pravilu nalazi dole i nazalno. -defekt se postepeno sužava kako se ide prema korenu dužice, tako da zenica ima kruškast oblik. -postoperativni kolobom se nalazi na 12 sati, i proteže se i na sam koren.

48

coloboma iridis

18 PATOLOŠKE PROMENE ZENICE

PROMENE OBLIKA ZENICE

-oblik zenice se može promeniti zbog: -defekta u tkivu dužice (coloboma iridis); -promena koje se odigravaju na pupilarnoj ivici (zadnje i prednje sinehije, rupture papilarne ivice); -promena koje se dešavaju na bazi dužice (iridodijaliza, tumori). PROMENE VELIĈINE ZENICE

-promene veličine zenice nastaju:

-u fiziološkim uslovima (MIOZA- pri jakom osvetljenju, akomodaciji i konvergenciji, u snu i narkozi- prevaga psy, kod novorođenčadi; MIDRIJAZA- pri slabom osvetljenju, usled dominacije simpatikusa). -arteficijelno (MIOZA- primena parasimpatomimetika- acetilholin (myosis spastica); paraliza simpatičkih vlakana (myosis paralytica); MIDRIJAZA- primena simpatomimetika- adrenalin (mydriasis spastica). -pri očnim bolestima (MIOZA- kod iridociklitisa; MIDRIJAZA- kod akutnog glaucoma,

kontuzionih povreda oka, ablacije retine, atrofije optičkog živca). -pri bolestima nervnog sistema (MIOZA- kod Hornerovog sindroma- oštećenje vratnog simpatikusa koji se manifestuje unilateralnom ptozom, miozom i enoftalmusom; kod meningitisa; MIDRIJAZA- kod oštećenja parasimpatičkog jedra n. oculomotoriusa (Westphal-Edinger), kod encefalitisa, epilepsije). -pri intoksikaciji.

49

SOĈIVO (LENS CRISTALLINA)

1 EMBRIOLOGIJA SOĈIVA

-sočivo počinje da se razvija u prvom mesecu embrionalnog života, time što se u predelu očnog pehara stvori ugnuće ektoderma, koje dobija oblik mehura. -ovaj mehur odvaja se od ektoderma vezivnom pregradom, od koje se kasnije razvijaju rožnjača i dužica. -zadnje ćelije epitelnog mehura se izdužuju u vlakna, umnožavaju se i ispunjavaju celu šupljinu sočivnog mehura. -oko sočiva se stvara tanka membrana, koja čini kapsulu sočiva.

-pod prednjom površinom capsule nalazi se sloj epitelnih ćelija. -na prelazu prednje u zadnju stranu sočiva nalazi se ekvator- tu se tokom čitavog života prednje epitelne ćelije izdužuju u vlakna sočiva, koja se slažu koncentrično, tako da se najstarija vlakna nalaze u centru, i stvaraju nucleus sočiva, a mlađa vlakna se nalaze na periferiji, stvarajući cortex sočiva. -vlakna u jedru postepeno smanjuju zapreminu gubitkom vode- stapaju se međusobno i postaju tvrđa- skleroza koja napreduje čitavog života, tako da čvrsto jedro postepeno čini sve veći deo

sočiva. -u mladosti je sočivo elastično i može da menja dimenzije svoje prednje-zadnje osovine. -ukoliko skleroza sočiva napreduje, utoliko se njegova elastičnost smanjuje, da bi oko 70 godine života sasvim nestala.

2 ANATOMIJA I FUNKCIJA SOĈIVA

-sočivo je prozirna bikonveksna struktura smeštena u zadnjoj očnoj komorici, neposredno iza zenice, na koju naleže. -njena prednja površina slabije je zakrivljena od zadnje. -središnje tačke površina nazivaju se prednjim i zadnjim polom sočiva. -pravac koji spaja polove zove se osovina sočiva. -nazubljeni kružni rub sočiva naziva se ekvatorom. -u predelu ekvatora, sočivo je tankim nitima (Zinnovim zonulama) spojeno sa cilijarnim telom, koje

ga drži u određenom položaju. -na prednju kapsulu sočiva oslonjen je zenični deo dužice, a zadnjom kapsulom sočivo ježi u udubljenju staklastog tela (fossa patelaris). -sočivo nema krvnih sudova ni živaca (ishranjuje se difuzijom i osmozom kroz kapsulu). -promer ekvatora sočiva iznosi 9-10 mm. -Debljina sočiva je 3,7 do 4,4 mm, zavisno od akomodacije -funkcija sočiva se sastoji u prelamanju svetlosnih zraka. -moć prelamanja mu iznosi 17D, a rožnjače 43D, tako da zajedno imaju prelomnu sposobnost od 60D. -sposobnost akomodacije se tokom života smanjuje (u desetoj godini akomacija je 15 D, a u 65. godini akomodacije gotovo i nema. Oko 45. godine akomodacijska sposobnost je manja od 4D, što je nedovoljno za čitanje, pa su za gledanje na blizinu manju od 25 cm potrebna konveksna stakla. Ta pojava se zove presbiopija ili staračka dalekovidnost.

50

CATARACTA

-Katarakta je bilo kakvo zamućenje sočiva. -najbolje se vidi prosvetljavanjem oftalmoskopom kroz sočivo od 5 D, na udaljenosti od 15 cm od

oka pacijenta- tada se tamna silueta katarakte ističe na crvenoj pozadini zjeničnog refleksa (u crvenom refleksu vide se kao crni defekti). -ako je sočivo posve zamućeno, neće se ocrtavati u crvenom zeničnom refleksu, već se iz zenice neće dobiti nikakav refleks (siva zenica). -bitno je da se kod potpunog zamućenja sočiva (cataracta totalis) ustanovi kakva je funkcija retine i vidnog živca- ustanoviti da li pacijent ima urednu percepciju i projekciju svetla. Ako percepcija i projekcija svetla nisu uredne, prognoza uspeha operacije katarakte može biti loša, jer je uzrok lošeg vida verovatno iza sočiva, odnosno, retina i vidni živac nisu funkcionalno ispravni.

cataracta totalis

3 CATARACTA CONGENITA

-zamućenje sočiva koje postoji od rođenja, ili se pojavljuje u prvim mesecima života.

-po mestu zamućenja može se odrediti vreme kada se katarakta formirala- najranije nastala zamućenja nalaze se u najstarijim slojevima, koji su centralno položeni. Etiopatogeneza:

-u pitanju su nasleđene ili stečene katarakte (izazvane egzogenim faktorima, kao što su virusi, bakterije, jonizujuća zračenja koja deluju u periodu graviditeta). -značajan faktor je infekcija Rubeola virusom u prva tri do četiri meseca trudnoće (embryopathia rubeolosa). Terapija:

-lečenje je operativno, sastoji se u vađenju zamućenog sočiva. -kod dece su Zinnove zonule čvrste, i teško se cepaju, a zadnja kapsula sočiva je čvrsto vezana za staklasto telo- to je razlog zašto se kod dece i mlađih osoba ne uklanja čitavo sočivo. -operacija se vrši tako što se široko rascepa prednja kapsula (decissio), a zatim se pomoću vakuuma aspiriraju sočivna vlakna, tako da ostane samo zadnja kapsula koja je providna. -nakon operacije, oko gubi sposobnost akomodacije. -vreme operacije se određje prema stepenu zamućenja (što je zamućenje jače, operiše se ranije).

a)CATARACTA ZONULARIS S. PERINUCLEARIS

-zamućenje jednog sloja sočiva oko fetalnog jedra. -zamućenje mestimično pokazuje jača zadebljanja u obliku “jahača”. -mase sočiva dublje i površnije od zamućenog sloja su providne. -stepen oštećenja vida zavisi od gustine zamućenja, do izražaja obično dolazi u školskom dobu.

b)CATARACTA NUCLEARIS

-zamućenje celog fetalnog jedra, tako da neprovidni deo sočiva leži u predelu zenice. -vid u znatnoj meri oštećen.

51

c)CATARACTA TOTALIS

-najteži oblik bolesti, gde se dete rađa praktično slepo. -prisutne i druge anomalije na očima (nystagmus, strabismus, microphthalmus), kao i psihički poremećaji.

CATARACTA SENILIS

(4,6,7) CATARACTA SENILIS CORTICALIS

-cataracta senilis se obično javlja kod osoba starijih od 50 godina. -po pravilu, zahvata oba oka. -prema tome da li se pra zamućenja javljaju u kortikalnim ili nuklearnim delovima sočiva, razlikujemo kortikalnu (cataracta senilis corticalis) i nuklearnu kataraktu (cataracta senilis nuclearis).

4 CATARACTA SENILIS CORTICALIS INCIPIENS

-početna zamućenja se javljaju u korteksu sočiva, bliže ekvatoru. -zamućenja se tokom vremena pružaju u vidu paoka na točku prema aksijalnim delovima sočiva, i postaju vidljiva u zeničnom predelu. -pri fokalnom osvatljavanju vide se radijalno raspoređena zamućenja, klinastog oblika. -zamućenja se sastoje iz nabubrelih, neprovidnih sočivnih vlakana i nagomilane tečnosti između. -smetnje u vidu nisu velike, jer aksijalni delovi sočiva nisu znatno zamućeni.

-u toku daljeg sazrevanja, zamućuju se skoro svi delovi do blizu capsule sočiva (kolika je dubina subkapsularnog nezamućenog sloja, može klinički da se oceni po širini senke dužice koju pupilarni rub dužice pri bočnom osvetljenju baca kroz providni deo korteksa). 6 CATARACTA SENILIS CORTICALIS INTUMESCENS

-tokom vremena, sočivna vlakna u sebe primaju veću količinu tečnosti, te se još više zamute i nabubre- dolazi do uvećanja zapremine sočiva. -uvećano sočivo potiskuje dužicu napred, prednja očna komora postaje plića, te postoji opasnost

nastanka sekundarnog glaucoma (usled zatvaranja ugla prednje komore potisnutom dužicom). -pupilarni predeo, odnosno prednja površina sočiva ima sedefni sjaj. -vid je jako oslabljen, jedva se naziru prsti pred licem, ili samo postoji osećaj svetla sa tačnom projekcijom. CATARACTA SENILIS CORTICALIS MATURA

-zamućeni su svi delovi do capsule sočiva (senka dužice pri bočnom osvetljenju je nestala).

-sočivna vlakna gube tečnost, te se sočivo vraća na prvobitne dimenzije, kao i prednja komora. -usled zamućenja, boja je siva (siva staračka mrena). -vid je sveden na osećaj svetlosti sa tačnom projekcijom.

52

cataracta senilis matura

7 CATARACTA SENILIS CORTICALIS HYPERMATURA

-u sočivu se razvijaju regresivne promene koje dovode do rasparanja i razvodnjavanja čitavog korteksa u mlečnobelu tečnost (cataracta hypermatura lactei). -čvrsto jedro se ne razvodnjava, već pada na dno kapsularne kesice i pri bočnom osvetljenju mu se vidi gornja polovina kao žućkasto mrka polulopta, kako podrhtava pri pokretima oka (cataracta

Morgagniana).

cataracta senilis hypermatura

53

5 CATARACTA SENILIS NUCLEARIS

-zamućenje se javlja prvo u neklearnom delu sočiva.

-pri fokalnom osvetljenju, ispoljava se u vidu okruglastog zamućenja lokalizovanog u centralnim delovima zeničnog predela. -pri širokoj zenici, prosvetljavanjem pupilarnog predela pomoću oftalmoskopa primećujemo u centru crvenog refleksa crnosivo zamućenje, oko koga se dobija jasno crveni refleks. -u početnim fazama, oštrina vida je znatnije smanjena nego kod kortikalne katarakte. -bolesnici se žale da naročito slabo vide kada je dan sunčan, a bolje kada je oblačno ili u sumrak (niktalopija)- što je u vezi sa tim da je zenica pri jakom osvetljenju uža, a pri slabijem šira. -u daljen toku bolesti, zamućenje zahvata kortikalne delove sočiva, tako da u krajnjem stadijumu

dopiru sasvim do capsule sočiva. -kod nuklearnog oblika katarakte, jedro ima braonkast ili crnkast odsjaj (cataracta brunescens s. cataracta nigra). -početna zamućenja u sočivu, bili u kortikalnim ili u nuklearnim delovima, menjaju moć prelamanja svetlosti, tako da se najbliža tačka jasnog vida približi oku, te prezbiopne osobe mogu opet da čitaju bez naočara.

cataracta senilis nuclearis

8 CATARACTA TRAUMATICA, ELECTRICA, EX IRADIATIONEM

CATARACTA TRAUMATICA

-nastaje prodiranjem komorne tečnosti u sočivo, kroz povredom oštećenu kapsulu. -sočivna vlakna, natopljena očnom vodicom bubre, izlaze u prednju očnu komoru i mogu da

izazovu pojavu sekundarnog glaucoma. CATARACTA ELECTRICA

-kod osoba povređenih gromom (cataracta e fulmine), ili električnom strujom visokog napona. CATARACTA EX IRADIATIONEM

-nakon latentnog perioda (nekoliko meseci do više godina).

-ispoljava se kao zadnja polarna katarakta. -nastaje pod dejstvom x- zraka ili pri delovanju radioaktivnih izotopa, na šta su osetljive naročito mlade osobe. -jonizujuća zračenja izazivaju povredu epitela sočiva na ekvatoru, gde se nepravilno formiraju mlada sočivna vlakna.

54

9 CATARACTA DIABETICA, TETANICA ET COMPLICATA

CATARACTA DIABETICA

-javlja se češće kod mladih dijabetičara, obostrano.

-brzo dolazi do totalnog zamućenja i gubitka vida. -napredovanje se može zaustaviti adekvatnim lečenjem diabetesa. CATARACTA TETANICA

-kod manifestne ili latentne paratireoprivne tetanije. -obično postoji hipokalcemija. -zamućenja počinju kao zonularna katarakta. -takođe može da se zaustavi adektvatnim lečenjem.

CATARACTA COMPLICATA

-javlja se kod osoba koje boluju od neke druge teže očne bolesti (uveitis, iridocyclitis, ablation retinae, retinopathia pigmentosa). -počinje zamućenjem u zadnjem korteksu i razvija se u totalnu kataraktu (cataracta totalis).

10 LEĈENJE KATARAKTE KOD ODRASLIH, EKSTRAKAPSULARNA I

FAKOEMULZIFIKACIJA

a)EXTRACTIO INTRACAPSULARIS CATARACTAE

-sadržaj sočiva (zamućeno jedro i kortikalne mase) uklanja se u kapsuli sočiva, koja pri ekstrakciji ostaje cela. -pincetom, pomoću vakuuma ili krioekstrakcijom.

b)EXTRACTIO EXTRACAPSULARIS CATARACTAE

-zahvat se obavlja u lokalnoj retrobulbarnoj anesteziji pomoću operacijskog mikroskopa. -kroz mali otvor na limbusu uvuče se igla i vrhom se razdere prednja kapsula sočiva. -rožnjača se razreže na limbusu i nukleus se istisne kroz otvor, a ostaci korteksa sočiva se aspiriraju da bi se očistila vrećica sočivne kapsule. -u ispražnjenu kapsularnu vrećicu usadi se veštačko intraokularno sočivo.

-na kraju se rez na limbusu zašije i pokrije konjunktivom. -šav na limbusu se ne mora odstraniti. c)ULTRAZVUĈNA FAKOEMULZIFIKACIJA

-tu se ne istiskuje nukleus sočiva, već se sočivne mase smrve i aspiriraju ultrazvučnom sondom uvučenom u prednju komoricu. -razbijanje i aspiriranje komadića se može izvesti kroz znatno manji rez nego li kod klasične

ekstrakapsularne ekstrakcije (3,5-6 mm), a kroz tako mali rez usađuju se posebna savitljiva umetna sočiva. -ova metoda omogućava bržu rehabilitaciju vida i manji postoperativni astigmatizam.

11 KOREKCIJA AFAKIJE, CATARACTA SECUNDARIA

APHAKIA

-stanje oka kome nedostaje sočivo; nastaje nakon hirurškog vađenja sočiva. -klinički znaci afakije: -duboka prednja komora.

55

-podrhtavanje dužice (iridodonesis), jer je dužica izgubila oslonac. -sasvim crna boja predela zenice. -nedostatak Purkinje-Sansonovih likova, zbog nedostatka reflektovanja svetlosti sa prednje i zadnje capsule sočiva

-oko je hipermetropno za oko 10 dioptrija. -nedostae mu akomodacija. -obostrana afakija se koriguje naočarima i kontaktnim sočivima, a jednostrana samo kontaktnim sočivom. CATARACTA SECUNDARIA

-to je zamućenje nastalo nakon ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte ili fakoemulzifikacije, usled umnožavanja sočivnih vlakana iz ostataka nepotpuno odstranjene katarakte.

-obično zaostanu u području ekvatora jer je taj deo najteže pristupačan operativnim instrumentima. -manje sekundarne katarakte se razbiju laserom, a veće se moraju naknadno operativno odstraniti.

12 SUBLUXATIO ET LUXATIO LENTIS

SUBLUXATIO LENTIS

-delimično pomeranje sočiva iz ležišta. -klinička slika se odlikuje : -neravnomernom dubinom prednje komore; -podrhtavanjem dužice i podrhtavanjem sočiva -ukoliko je sočivo u većoj meri promenilo položaj, ekvator se vidi u predelu zenice- zenica tada ima jedan potpuno crn, polumesečasti afakni deo, i drugi deo,u kome se vidi pomereno sočivo i njegov ekvator.

-pri indirektnoj oftalmoskopiji vidi se dvostruka slika očnog dna. -iz istog razloga, bolesnik može imati monookularnu diplopiju. LUXATIO LENTIS

-sočivo potpuno promeni svoj položaj (može da potone u staklasto telo). -predeo zenice je tada potpuno crn, a luksirano sočico (koje se uvek i zamuti) vidi se pri oftalmoskopiranju kao siva tvorevina u predelu staklastog tela. -ukoliko se sočivo luksira u prednju komoru, vidi se kao žućkasta, manje providna tvorevina koja

potiskuje dužicu prema nazad. -tada odmah dolazi do povećanja očnog pritiska, praćenog jakim bolovima, jer sočivo zaustavlja cirkulaciju očne vodeice. -lečenje konzervativno i operativno (ukoliko dođe do razvoja sekundarnog glaucoma).

subluxatio lentis

56

STAKLASTO TELO

1 GRAĐA I PATOLOŠKE PROMENE STAKLASTOG TELA

ANATOMIJA

-staklasto telo je providna, bezbojna masa u stanju koloidnog gela, koja ispunjava veći deo očne jabučice- proctor ograničen spread sočivom, Zinnovim zonulama i cilijarnim telom, a straga retinom. -na prednjoj strani staklastog tela opisuje se udubljenje (fossa patellaris), u koje uleže sočivo. -staklasto telo održava oblik očne jabučice i podupire retinu, sa kojom je čcršće vezano samo u

predelu orae serratae i papile vidnog živca. -veći deo staklastog tela čini voda (98-99%), a ostatak čine elektroliti i organske materije (hijaluronska kiselina, mukopolisaharidi). -ne sadrži krvne sudove ni živce, a ishranjuje se preko okolnih tkiva. -zdravo staklasto telo je optički prazno, ono dozvoljava prolaz svetlosti do retine. -u slučaju postojanja zamućenja, ona se pokreću pri pokretima oka kao da flotiraju (time se razlikuju od ostalih zamućenja).

PATOLOGIJA

-najčešće, staklasto telo biva zahvaćeno oboljenjima okolnih struktura. a)odlubljenje zadnjeg staklastog tela (ablation corporis vitrei posterioris) -dešava se kod starijih i miopnih osoba.

-kada se zadnji deo staklastog tela odvoji, bolesnik vidi osenčen prsten. b)razvodnjavanje staklastog tela

-kod starijih i miopnih osoba. -tada u staklastom telu dolazi do taloženja materija (holesterin, kalcijum), koje se klinički vide kao beličaste pahuljice koje lebde u staklastom telu (synchisis scintillans)

c)zamućenja staklastog tela (opacitates corporis vitrei)

-u sklopu zapaljenja okolnih struktura, kada dolazi do zapaljenske eksudacije u staklasto telo. d)abscessus corporis vitrei

-ukoliko dođe do gustog nagomilavanja zapaljenskih ćelija -komplikuje se endoftalmitisom i panoftalmitisom.

e)haemophthalmus

-izlivanje krvi u staklasto telo, najčešće prilikom trauma oka.

57

RETINA

1 ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA MREŢNJAĈE

-Mrežnjača se deli na tri dela:

-pars iridica retinae (oblaže zadnju stranu dužice) -part ciliaris retinae (oblaže unutrašnju stranu cilijarnog tela) -pars optica retinae (pruža se od ora serratae do papile optičkog živca). -za razliku od dužičnog i cilijarnog dela koji nisu sposobni da primaju svetlost (pars caeca retinae- slepi deo), optički deo mrežnjače je osposobljen za primanje svetlosnih utisaka. -na optičkom delu retine razlikuju se:

-papilla n. optici- na tom mestu optička vlakna izlaze iz očne jabučice, gradeći očni živac. papilla je kružnog oblika, prečnika 1,5 mm, postavljena nešto nazalno, za oko 4 mm od zadnjeg pola očne jabučice. kako u ovom delu ne postoje neuroepitelijalne ćelije, ovaj deo se naziva slepa mrlja retine (macula caeca retinae). -macula lutea- žuta mrlja retine, tačka jasnog vida- zona u vidu lako položene epilse, prečnika 1,5- 2 mm, koja leži na zadnjem polu očne jabučice. u ovom delu se nalaze neuroepitelijalne ćelije (samo čepići, koji su osposobljeni za najfiniji vid, i za razlikovanje boja). u

centralnom delu žute mrlje nalazi se udubljenje (foveola centralis maculae luteae). u ovom delu retina je najtanja. -optički deo retine sastoji se iz 10 slojeva: 1-stratum pigmenti retinae 2-stratum bacilorum et conorum (sadrži spoljašnji segment štapića i čepića, kao prvih neurona optičkog puta) 3-membrana limitans externa

4-stratum granulosum externum (čine ga tela štapića i čepića) 5-stratum reticulare externum (u ovom sloju aksoni čepića i štapića se spajaju sa dendritima bipolarnih ćelija) 6-stratum granulosum internum (čine ga bipolarne ćelije, drugi neuron optičkog puta) 7-stratum reticulare internum (sadrži aksone bipolarnih ćelija i dendrite ganglijskih ćelija) 8-stratum gangliosum (sadrže ganglijske ćelije, treći neuron optičkog puta) 9-stratum fibrarum opticarum (čine ga aksoni ganglijskih ćelija)

10-membrana limitans interna.

slojevi retine

58

-retina sadrži tri neurona vidnog puta: 1-senzorne neuroepitelijalne ćelije (čepići i štapići); 2-bipolarne ćelije

3-ganglijske ćelije (dendritima su spojene sa bipolarnim ćelijama, a aksonima ulaze u

sastav vidnog živca- nervus opticus). -vidnim živcem, svetlosni impulsi dalje putuju do primarnih optičkih centara u corpus geniculatum laterale, i na kraju, do fissurae calcarinae u okcipitalnom delu kore velikog mozga. -retinu ishranjuje a.centralis retinae (grana a.ophthalmicae), koja ulazi u optički živac na 10-15 cm iza očne jabučice, a u očnu jabučicu ulazi kroz središnji deo papile optičkog živca. -nakon ulaska u očnu jabučicu, a.centralis retinae se deli na 4 grane: -dve grane su veće, idu temporalno (aa.temporales retinae superior et inferior)

-druge dve grane su manje, i idu nazalno (aa.nasales retinae superior et inferior). -značaj a.centralis retinae je u tome što je to terminalna arterija (njeni ogranci se ne anastomoziraju), pa pri zapušenju ove arterije dolazi do izumiranja onog dela retine koji je vaskularizovan zapušenim delom. Fiziologija retine:

-papilla nervi optici predstavlja slepi deo, jer na tom mestu nema ni češića ni štapića.

-maculla lutea retinae je osposobljena za centralni vid (najjasnija tačka vida), i za razlikovanje boja (kolorni vid)- zahvaljujući prisustvu čepića. -što se više udaljavamo od žute pege, funkcionalna sposobnost retine u pogledu oštrine centralnog vida opada (možemo jasno da vidimo samo one predmete čiji nam likovi padnu na žutu pegu). -nasuprot tome, što se više udaljavamo od žute pege, to u retini ima sve više štapića, ćelija koje su osposobljene za periferni vid (jedan od osnovnih faktora za orijentaciju u prostoru). -periferni delovi retine, takođe, osposobljeni su za vid u sumraku.

2 KLINIĈKI IZGLED NORMALNOG OĈNOG DNA

fundus oculi

1-Boja oĉnog dna

-koja se dobija prilikom oftalmoskopiranja zavisi od providnosti retine, od količine i rasporeda pigmenta koji se nalazi u njenom pigmentnom sloju, kao i od stanja ispunjenosti krvlju sudova u horoideji.

59

-pod normalnim uslovima, očno dno ima homogeno crvenu boju. -kod crnaca, očno dno je tamnije, što stoji u vezi sa većom količinom pigmenta. -kod albinotičnih osoba ne postoji retinalni pigment, te je očno dno beloružičaste boje (fundus albinoticus).

-kada je pigment u većoj količini nakupljen u intervaskularnim prostorima sudovnjače, tako da daje karakterističnu sliku tamnih plaža odvojenih širokim crvenim linijama, takvo očno dno se naziva fundus tabulatus. 2-Papilla nervi optici

-normalno je okruglog ili lako ovalnog oblika, jasno ograničena, ružičaste boje (koja je nešto svetlija u temporalnom delu papile). -inače je boja papile nešto svetlija u odnosu na boju ostalih delova očnog dna.

-papila se nalazi u nivou ostalih delova retine, sem njenog centralnog dela u kome se nalaze krvni sudovi, koji je obično malo udubljen (u slučaju postojanja većeg udubljenja, takvo stanje se naziva excavatio physiologica papillae nervi optici). 3-Krvni sudovi oĉnog dna

-sastoje se od grana arterije i vene centralis retinae. -arterije su svetlocrvene boje, dok su vene tamne i šire.

4-Predeo maculae luteae

-pod oftalmoskopom vidi se kao zona žutocrvenkastog izgleda, oblika lako položene elipse koja je nešto manja od papile optičkog živca. -u centru makule, u zoni foveole, reflektuje se refleks tačkastog izgleda (foveolarni refleks). -sa periferije ove zone, reflektujke se svetlost u vidu elipsoidne neoštre linije (fovealni refleks).

3 EDEM, KRVAVLJENJE, EKSUDAT I OŢILJCI RETINE

OEDEMA RETINAE

-u slučaju pojave edema, zahvaćeni deo retine postaje neproziran, i dobija mlečnu boju. -edem retine može da nastane nakon povrede (kontuzija), usled zapaljenskog procesa, kod poremećaja metabolizma, okluzije a.centralis retinae.

HAEMORRHAGIA RETINAE

-krvavljenja mogu da nastanu u raznim slojevima retine: -preretinalna krvarenja se nalaze između hijaloidne membrane staklastog tela i membrane limitans internae retinae. Ova krvarenja zaklanjaju retinalne krvne sudove i njihova gornja ivica je u vidu horizontalne linije -krvarenja u sloju vlakana (stratum filorum) imaju izgled plamička sveće.

-intraretinalna krvarenja nastaju u dubljim slojevima retine i imaju oblik nepravilnih mrlja, tamnocrvene boje. -retroretinalna krvarenja nalaze se iza retine, zbog toga imaju još tamniju boju. -uzroci nastanka retinalne homoragije- povrede, povećan intrakranijalni pritisak, oboljenja hematopoetskog sistema, hemoragijska dijateza, diabete, ateroskleroza, zapaljenski procesi. RETINALNI EKSUDATI

1)Meki eksudati- pamučne loptice (cotton wool), predstavljaju degeneraciju aksona koji polaze iz ganglijskih ćelija retine. Smešteni su površno, u stratum filorum retinae, i zaklanjaju retinalne krvne sudove. Javljaju se u akutnim oboljenjima.

60

2)Tvrdi eksudati- rezultat degenerativnih promena nervnih ćelija retine u dubljim slojevima, ispod retinalnih krvnih sudova. Sastoje se od lipidnog materijala, a javljaju se kod diabetične retinopatije. OŢILJCI RETINE

-mogu da se jave kao posledica zapaljenskih procesa (chorioretinitis) -u tom slučaju, istanjene su horoideja i retina, tako da prosijava beličasta sklera. -druga vrsta ožiljaka uzrokovani su proliferacijom glioznog tkiva retine (retinitis proliferans). -ovakvi ožiljci imaju trakast ili lepezast izgled, a najčešće se javljaju nakon hemoragija izazvanih tuberkuloznim periflebitisom ili dijabetičkom retinopatijom.

4 OĈNO DNO KOD ARTERIJSKE HIPERTENZIJE

-kod arterijske hipertenzije, u prvo vreme dolazi samo do jače izraženih refleksa duž arterija, zbog povećanog tonusa njihovih zidova. -kasnije, kada dođe do organskih poremećaja u zidovima arterija, moguće je videti i nejednakost kalibra, kao i zamućenja u zidu arterija. -kod hipertenzije, refleksi na arterijama su pojačani, te one podsećaju na bakarnu ili srebrnu žicu- arterije u vidu bakarne ili srebrne žice.

-GUNOV FENOMEN- ispoljava se u vidu kompresija na mestu ukrštanja krvnih sudova- na mestu gde se vene ukrštaju sa arterijama, lumen im je sužen. Usled toga, nastaje venski zastoj uzvodno od mesta ukrštanja, što se ispoljava proširenjem lumena vena, a što dalje pogoduje nastanku okluzije (tromboze) retinalne vene. -SALUSOV ZNAK-promenjen ugao ukrštanja arterija i vena- ukoliko je na mestu ukrštanja vena samo potisnuta od strane arterije, bez izmena u lumenu vene.

-GISTOV ZNAK- pojava jače izvijuganosti sudova koji se nalaze oko žute mrlje- liče na vadičep.

Gunnov fenomen

61

I stadijum- fundus hypertrophycus

-kada se u toku arterijske hipertenzije na očnom dnu pronađu Gunov, Salusov i Gistov znak. II stadijum- retinopathia hypertonica s. hypertensiva

-kada pored znakova hipertoničnog fundusa (Gunov, Salusov, Gistov) postoje hemoragije i retinalni eksudat. III stadijum- neuroretinopathia hypertonica

-kada zajedno postoje znaci hipertonične retinopatije i edem papile očnog živca, kao znaka neuropatije.

III stadijum

5 OKLUZIJA CENTRALNE ARTERIJE RETINE

-okluzija se može desiti na stablu ili na bilo kom od ogranaka centralne arterije retine. -Oftalmoskopski, retina je mlečno bela i edematozna (cela ili samo deo, zavisno od toga je li zahvaćena središnja arterija ili ogranak), a područje makule se na toj beloj podlozi ističe kao jarko

crvena mrlja („mrlja trešnjine boje“). -arterije su ispražnjene, uske, nalik na bele niti. -klinički, simptom je nagli gubitak ili jaka redukcija vida u onom delu vidnog polja koji odgovara zahvaćenom delu retine. Etiologija:

-spazam a.centralis retinae (jedini slučaj u kome mogu promene da se povuku, a vid ponovo uspostavi, i to samo u slučaju da spazam ne traje dugo).

-embolia a.centralis retinae- najčešće trombom nastalim na aterosklerotski promenjenim sudovima. -zapaljenske i aterosklerotske promene endotela, koje dovode do obliteracije lumena a.centralis retinae.

62

oclusio a. centralis retinae

Terapija:

-u slučaju spazma arterije, vid se može uspostaviti urgentno datim vazodilatatorima i spazmoliticima (acetil-holin, papaverin, nikotinska kiselina). -okluzija središnje retinalne arterije je oftalmološka hitnost i lečenje treba započeti odmah - nepopravljivo oštećenje retine razvija se već nakon sat vremena ishemije. -lečenje se svodi na povećanje protoka i širenje lumena zahvaćene arterije kako bi se embolus

pomaknuo u distalniji, manji ogranak (pacijent se postavi u Trendelenburgov položaj, daje mu se da diše smesu 95 % kiseonika s 5% ugljen dioksida, masira se oko, daje inhibitor karboanhidraze (500 mg acetazolamida), učini paracenteza prednje komorice). -kod organskih promena koje dovode do okluzije, sva terapija se pokazala neuspešnom, tako da je važno prevenirati oboljenje (pravilno lečenje srčanih bolesnika, ateroskleroze, zapaljenskih promena).

6 TROMBOZA CENTRALNE VENE RETINE

-okluzija centralne retinalne vene može zahvatiti njeno stablo ili samo jedan ogranak. -pojava joj je vezana uz hipertenziju, aterosklerozu, dijabetes, hematološke poremećaje (policitemija, leukemija). -opstrukcija toka može biti potpuna ili delimična- posledica joj je stagnacija toka krvi i porast pritiska u retinalnim krvnim sudovima.

-porast pritiska uzrokuje krvarenje i edem retine (cele ili samo dela, ovisno je li zahvaćena središnja vena ili njen ogranak) i optičkog diska.

63

-ishemija retine nakon nekoliko nedelja izaziva stvaranje krhkih novih krvnih sudova retine, a ponekad i dužice s posledičnim neovaskularnim glaukomom (slično kao u proliferativnoj dijabetičkoj retinopatiji). -simptom okluzije mrežnične vene je nagli bezbolni potpuni ili delimični gubitak vida (ovisno o

lokalizaciji i veličini opstrukcije).

trombosis v.centralis retinae

Terapija:

-nikakva terapija, npr. antikoagulantima ili fibrinoliticima, ne popravlja vid. -kod pojave neovaskularizacija provodi se laserska fotokoagulacija. -važno je prevenirati- adekvatno lečiti aterosklerozu, hipertenziju i zapaljenja.

7 PERIPHLEBITIS RETINAE

-Ilsova bolest (Eals) -javlja se pretežno kod muškaraca, između 15 i 30 godina. -opšte stanje pacijenata je dobro, a bolest se ispoljava recidivirajućim hemoragijama u staklasto telo. -prve promene se ispoljavaju na periferiji beličastim omotačima, koji predstavljaju zapaljensku

infiltraciju oko venula (periphlebitis) -kasnije dolazi do stvaranja ožiljnog tkiva, zbog čega volumen venula postaje uzan ili obliterisan. -usled tako nastale obliteracije javljaju se zone ishemične retine, koja pokreće stvaranje novih krvnih sudova. -novoformirani krvni sudovi prodiru sa retine u staklasto telo i njihovim prskanjem dolazi do recidivirajućeg hemoftalmusa. -u početku, hemoragije iz staklastog tela se u potpunosti resorbuju, a oštrina vida se skoro u

potpunosti oporavlja.

64

-međutim, ukoliko hemoragije recidiviraju, dolazi do formiranja proliferišućeg retinitisa. Terapija: -kortikosteroidi. -u slučaju postojanja tuberkuloze i luesa (sa kojima se bolest dovodi u vezu), lečenje je etiološko.

-kod starijih hemoragija koje se ne resorbuju, vrši se vitrektomija.

vitrectomia

8 RETINOPATHIA DIABETICA

-nakon 10 godina trajanja dijabetesa. -prvo dolazi do oštećenja retinalnih krvnih sudova (dijabetička angiopatija), a potom do promena u retini bez znakova proliferacije (neproliferativni oblik dijabetične retinopatije). -kasnije se promenama u retini pridružuju i proliferativni procesi (proliferativna dijabetična retinopatija).

I faza

-oštećenje retinalnih krvnih sudova (angiopathia diabetica vasorum retinae). -ispoljava se pojavom mini aneurizmi na kapilarima oko makule (mikroaneurizme). -kasnije dolazi do tromboziranja i hijaliniziranja ovih kapilara, sa pojavom ishemijskih zona. -potom vene postaju proširene, a u zidovima arterija dolazi do organskih promena koje uzrokuju njihovu obliteraciju. -izraženo naročito na periferiji očnog dna.

II faza

-neproliferativna dijabetička retinopatija (retinopathia diabetica nonproliferativa). -kao posledica dijabetičke angiopatije, dolazi do poremećaja metabolizma retine- zidovi krvnih sudova postaju permeabilniji- dolazi do pojave edema, beličastih eksudata i depozita, hemoragije (duž krvnih sudova ili ispred retine). -ukoliko se promene jave u predelu makule (maculopathia diabetica), ozbiljno je ugrožen centralni

vid.

65

III faza

-proliferativna dijabetička retinopatija (retinopathia diabetica proliferativa) -na prethodne promene nadovezuje se proliferacija krvnih sudova i glioznog tkiva.

-proliferacija krvnih sudova ispoljava se stvaranjem kapilara prvo u nivou retine, a kasnije kapilari prodiru u staklasto telo, stvarajući čudnovatu mrežu (rete mirabile) -proliferacija glioznog tkiva ispoljava se stvaranjem beličastih traka koje proliferišu prema staklastom telu (retinitis proliferans). -komplikacije: hemoftalmus i trakciona ablacija retine.

retinopathia diabetica

66

retinopathia diabetica

Terapija:

-lečenje diabetes mellitusa. -vazoprotektori (dicynone). -u fazi neproliferativne retinopatije dobri rezultati se postižu fotokoagulacijom laserskim zracima. -u proliferativnoj fazi vrši se vitrektomija.

9 RETINOPATIJA PREMATURUSA

-retrolentarna fibroplazija (fibroplasio retrolentaris)

-oboljenje nastaje kod prevremeno rođene dece koja su bila u inkubatoru pod kiseonikom. -do oboljenja češće dolazi ukoliko je dete prevremenije rođeno, ukoliko je konc kiseonika bila veća, i ukoliko je nedonošče duže boravilo u inkubatoru (20-30 dana, ili više).

67

Etiopatogeneza:

-retina je avaskularna pre 4 meseca intrauterinog života. -tek tada iz papile prelaze krvni sudovi u retinu, ali su do 9 meseca nezreli. -nezreli krvni sudovi retine su izrazito osetljivi na hiperoksiju

-u početku dolazi do vazokonstrikcije retinalnih krvnih sudova, a potom do proliferacije endotela, sa stvaranjem novih krvnih sudova koji ulaze u staklasto telo. -pored toga, u retini dolazi do edema i krvarenja. -u daljem toku, dolazi do proliferacije glioznog tkiva, koje sa sobom povlači retinu, što dovodi do njenog odlubljivanja. -u krajnjem stadijumu, dolazi do formiranja fibrozne mase u retrolentarnim delovima oka. Kliniĉka slika:

I faza reverzibilne vazokonstrikcije

II vazoproliferativna faza II formiranje fibrovaskularne mase retrolentarno. Profilaksa:

-prevremeno rođena deca ne treba da se stavljaju u inkubatore sa visokom koncentracijom kiseonika (ne veća od 40%, i po mogućstvu, ne duže od 2 nedelje).

10 OĈNO DNO KOD BOLESTI KRVI

Mijeloidna leukemija

-arterije su slabije ispunjene krvlju, dok su vene jako pune, i njihov je kalibar znatno veći. -po retini se nalaze razbacane hemoragije, koje ponekad u centru imaju beličast eksudat (čunaste hemoragije). -takođe, prisutne su beličaste tačkice smeštene u sudovnjači i retini.

-može da dođe do edema papile.

Limfoida leukemija

-bleda boja očnog dna (zbog propratne anemije) -retinalne hemorgije i edem. Anemije

-bleda boja očnog dna.

-krvni sudovi su ispunjeni krvlju koja nema uobičajenu, jasno crvenu boju. -mogu biti prisutne retinalne hemoragije.

11 DEGENERATIVNE PROMENE MAKULE

-promene imaju hereditarni karakter, ispoljavaju se već u detinjstvu, zbog čega se nazivaju

juvenilnim degeneracijama (degeneratio juvenilis maculae luteae- morbus Stargardt). -bolest se ispoljava degenerativnim promenama u makuli u vidu nepravilnih pigmentacija i pojave sitnih žućkastih tačkica. -bolest postepeno napreduje, i tokom vremena dovodi do slabljenja centralnog vida, sa pojavom centralnih skotoma i nemogućnosti raspoznavanja boja.

68

morbus Stargardt

-Staračka degeneracija žute mrlje (degeneration senilis disciformis maculae luteae)- javlja se kod ljudi preko 50-60 godina, koji imaju izražene sklerotične promene. -u predelu makule postoji edem disciformnog izgleda, usled čega je predeo makule lako izdignut. -oko makule nalaze se hemoragije i tačkice beličastog retinalnog eksudata. -bolest u vezi sa odmaklim aterosklerotičnim promenama.

12 RETINOPATHIA PIGMENTOSA

-heredodegenerativno oboljenje, sa karakterističnim promenama na očnom dnu: -papilla je voštano-bele boje. -arterije su veoma sužene, tako da su u perifernim delovima prisutni znaci obliteracije. -prisutan poremećaj u rasporedu pigmenta- na periferiji retine, prisutne su grupacije

pigmenta koje imaju polimorfan izgled, i podsećaju na osteoblaste. Ova pogmentacija postepeno napreduje od periferije prema centru. -usled ovakvih promena na očnom dnu, postoje karakteristični funkcionalni ispadi: -kao rani symptom zapaža se nemogućnost viđenja u sumraku (kokošije slepilo- hemeralopia). -kasnije, dolazi do koncentričnog suženja vidnog polja (tubarni vid)- pri čemu je centralni vid dugo vremena očuvan- takve osobe vide kao da gledaju kroz cev. -bolesnici vide dobro na daljinu, ali se slabo orijentišu u prostoru, jer ne vide predmete sa

strane, jer im je vidno polje uzano. -ERG ugašen već od rođenja. -retko dolazi do potpunog slepila. -leči se nespecifično- vitamini A i B.

retinitis pigmentosa

69

tubarni vid

13 ABLATIO RETINAE

-stanje u kome dolazi do razdvajanja retinalnih slojeva, tako da pigmentni sloj retine ostane uz sudovnjaču, dok se ostalih devet slojeva odvoje, a u tako stvorenom prostoru nakupi se subretinalna tečnost. -dakle, odvajanje unutrašnjih slojeva od pigmentnog sloja retine.

I Primarna ablacija retine

-posledica je degenerativnih promena horioretine i staklastog tela, zbog čega dolazi do pukotina retine (ruptura retinae). -ablacije se u ovom slučaju sreće najčešće kod izražene miopije, jer usled istezanja retine dolazi do degenerativnih promena u njenim slojevima- ruptura se javlja na periferiji, u temporalnom gornjem kvadrantu. -subjektivno, bolesnici kao rani simptom, primećuju svetlucanje (fosfene), koje se javljaju u

odgovarajućem delu vidnog polja, a nastaju kao rezultat trakcije koju trpe neuroepitelne ćelije (ako se ablacija javi u temporalnom gornjem kvadrantu, fosfeni se primećuju u nazalnom donjem kvadrantu vidnog polja). -kada dođe do ablacije retine, bolesnik to primećuje kao zavesu koja mu uklanja odgovarajući deo vidnog polja. -centralni vid je oštećen ako dođe do ablacije predela maculae luteae. -pri oftalmoskopskom pregledu, ne dobija se normalni crveni refleks očnog dna, već se u predelu

ablacije vidi sivkast refleks. -odlubljena retina vidi se kao sivoružičasta poluprovidna membrane preko koje prelaze retinalni krvni sudovi i koje se pri pokretu oka talasa. -pukotina retine (ruptura), oftalmoskopski se vidi u vidu polumeseca jasno crvene boje, čiji je konkavni deo okrenut ka periferiji.

70

-u slučaju da se retina odlubi u predelu orra serratae, govorimo o dezinserciji retine (desinsertio retinae). Terapija:

-podrazumeva da se u predelu rupture izazove na veštački način zapaljenje sudovnjače i retine, koje

će kasnije završiti proliferacijom vezivnog tkiva i formiranjem priraslica koji će retinu ponovo privući na sudovnjaču (chorioretinitis adhaesiva)- to se vrši aplikacijom hladnoće (kriopeksija). II Sekundarna ablacija retine

-nastaju kao posledica nekog drugog procesa u oku: -maligni melanom sudovnjače; -zapaljenja sudovnjače (eksudativne ablacije); -ožiljne promene u staklastom telu (trakcione ablacije);

-prisustva parazita (cisticerkus).

ablatio retinae

14 RETINOBLASTOMA

-maligni tumor dečije dobi, koji potiče od nediferentovanih embrionalnih ćelija retine- retinoblasta. -javljas e do 3 godine života. 1-Sporadiĉni nehereditarni retinoblastom

-zahvata samo jedno oko, sa jednim tumorskim čvorićem. -kariotip normalan. 2-Hereditarni retinoblastom

-bilateralan, a u slučaju zahvatanja samo jednog oka, postoji više tumorskih čvorića -u kariotipu, prisutna je delecija hromozoma 13. 3-Egzofitni retinoblastom

-širi se prema subretinalnom prostoru, dovodeći do potpune ablacije retine. 4-Endofitni retinoblastom

-raste prema staklastom telu. -ispoljava se u vidu beličastih čvorića, prožetih krvnim sudovima, sa moguće prisutnim hemoragijama i nekrozama sa kalcifikacijama.

Faze rasta tumora:

I faza

-endokularni rast tumora, pri čemu je intraokularni pritisak normalan.

71

-dok je tumor mali, ne primećuju se nikakve promene. -međutim, kada tumor zahvati veći deo staklastog tela, nastaje stanje poznato kao “amaurotično mačije oko”- zenica obolelog oka je proširena, pošto je oko amaurotično, a iz dubine prosijava sivobeličast refleks.

amaurotično mačije oko II faza

-glaukomni stadijum, koji nastaje kao posledica uvećanja tumora. -postoji cilijarna hiperemija tipa staze, bolovi, edem rožnjače i proširena zenica. -oko je slepo.

III faza

-širenje tumora van očne jabučice, bilo prema orbiti, bilo prema napred kroz rožnjaču. -tumorska masa karfiolastog izgleda. IV faza

-razvijanje udaljenih metastaza- prve metastaze javljaju se u mozgu, što je posledica širenja tumora preko optičkog živca.

Terapija:

-kod unilateralnih tumora veličine < 10 PP (papilarnih promera), lociranih iza ekvatora vrši se spoljašnje zračenje. -ukoliko je tumor unilateralan, veći, i nalazi se ispred ekvatora, indikovana je enukleacija očne jabučice, pri čemu se vidni živac preseca na 10 mm iza bulbusa. -kod bilateralnih tumora, primenjuje se: -spoljašnje zračenje

-fokalno zračenje -fotokoagulacija (uništavanje krvnih sudova koji ishranjuju tumor) -dopunska hemioterapija.

72

NERVUS OPTICUS

1 NEURITIS NERVI OPTICI

-optički neuritis je upala vidnog živca, a može zahvatiti njegov vidljivi dio – optički disk (papilitis

vidnog ţivca) ili dio živca iza očne jabučice (retrobulbarni neuritis). -simptomi optičkog neuritisa su gubitak vida na zahvaćenom oku, bol kod pokretanja oka, središnji skotom, te aferentni pupilarni defekt. -aferentni pupilarni defekt ili Marcus- Gunnova pupilarna reakcija je patološka pojava da zenica reaguje na svetlo dilatacijom umesto konstrikcijom (ova reakcija je osetljiv znak optičkog neuritisa i drugih bolesti koje zahvataju aferentno sprovođenje u vidnom putu).

Papillitis nervi optici

-kod papilitisa optički disk izgleda slično kao i u edemu optičkog diska; razlika je u tome što je gubitak vida kod papilitisa početni simptom, dok se kod edema diska gubitak vida javlja tek nakon dužeg vremena (ukratko, kod papilitisa je prisutan mali edem ali veliko oštećenje vida; dok je kod zastojne papile edem jako izražen, ali je vidna funkcija dugo očuvana). -osim toga, edem diska je u pravilu obostran, a neuritis jednostran. -pacijent se žali na opadanje vida, nastaju centralni skotomi za crvenu i zelenu boju, i ponekad

promene u širini vidnog polja. -oftalmoskopski, papilla optičkog živca je hiperemična, edematozna, nejasnih granica prema okolini, ali njena prominencija ne prelazi 2-3 dioptrije (3 dioptrije=1 mm).

neuritis nervi optici

Neuritis retrobulbaris

-kod retrobulbarnog neuritisa očna pozadina izgleda normalno, pa se kaže da ni lekar ni bolesnik ništa ne vide (naime, proces se lokalizuje na živcu iz očnog bulbusa). -uzrok retrobulbarnog neuritisa je u većini slučajeva nepoznat. -međutim, kod preko 40% naših pacijenata se u idućih nekoliko godina razvila multipla skleroza. -kod nekih pacijenata s optičkim neuritisom nakon nekoliko nedelja se razvije atrofija vidnog živca. -ostali mogući uzroci optičkog neuritisa i atrofije vidnog živca su infekcija, nasledna bolest,

vaskularna okluzija, tumori, trauma, te glaukom. -klinički, prisutno je postepeno smanjenje vida zbog većeg centralnog skotoma, i bolovi pri pokretanju očne jabučice.

73

Terapija:

-vid se obično oporavi nakon nekoliko nedelja, čak i bez terapije. -često se daju steroidi retrobulbarno ili sistemski. -ispravan postupak jeste davanje sistemnih steroida, i to samo u slučajevima gdje je ispitivanje

nuklearnom magnetskom rezonancijom dokazalo postojanje lezije ili plaka u vidnom živcu. -inače, lečenje je etiološko, uz vitamine B kompleksa.

2 ZASTOJNA PAPILA

-predstavlja simptom povišenog intrakranijalnog pritiska. -u najvećem broju slučajeva, radi se o ekspanzivnom procesu, encefalitisima, apscesima, ili

povredama lobanje. -pri oftalmoskopskom pregledu, zapaža se edem papile optičkog živca, koji prominira iznad nivoa ostalog dela retine (može da pređe 3 dioptrije). -zbog toga, granice papile su zbrisane, a krvni sudovi prave pregib prelazeći sa edematozne papile na normalnu retinu. -vid je normalan (dok ne dođe do atrofije vidnog živca). -prognoza stanja zavisi od osnovnog procesa.

3 ATROFIJA VIDNOG ŢIVCA

-može biti totalna (zahvaćena sva vlakna), ili parcijalna (ograničen br zahvaćenih vlakana). Etiologija:

-neuritisi -kompresije živca (zbog tumora, povrede, urođenih malformacija lobanje) -degeneracije živca. a)Ascendentni tip atrofije

-nastaje zbog oštećenja vlakana ganglijskih ćelija optikusa na nivou retine. -usled zapaljenskih ili degenerativnih procesa (najčešće nakon papilitisa i zastojne papile).

b)Descendentni tip atrofije

-posledica promene u retrobulbarnom delu živca, pa do corpus geniculatum laterale. -ukoliko je prekid u kontinuitetu živca nastao bliže papili, utoliko se atrofija brže razvija. -uzroci: neuritisi, kompresije, degeneracije, povrede. -klinička simptomatologija se kreće u pravcu smanjenja vida, centralnih skotoma, suženja vidnog polja.

-oftalmoskopski, papila je blede do bele boje. -kod ascendentne atrofije, nakon povlačenja edema papile, njene granice ostaju nejasne, dok kod descendentne atrofije granice ostaju jasne.

4 OŠTEĆENJA VIDNOG PUTA

1) lezija jednog optikusa dovodi do gubitka vida i direktne reakcije pupile na svetlost sa iste strane, dok je indirektna (konsenzualna) reakcija očuvana.

74

2) lezija centralnog dela hijazme opticum dovodi do bitemporalne hemianopsije jer su isključena iz funkcije vlakna koja dolaze iz navedenih polovina retine oba oka, koja se ukrštaju u predelu hijazme. -takođe, izostaje i pupilarna reakcija, ako se osvetljavaju nazalni delovi retine oba oka.

3) lezija tractus opticus-a dovodi do homonimne hemianopsije sa suprotne strane

(povredom desnog tractus-a nastaje leva homonimna hemianopsija jer su presečena vlakna koja polaze iz desnih polovina obe retine, a koja primaju utiske iz levih polovina vidnih polja oba oka, i obrnuto). -takođe, izostaje reakcija zenica na svetlost, ako se osvetljavaju istostrane polovine retine, u odnosu na oštećeni tractus opticus.

4) Lezija Gracioletovog snopa (Gratioletti) ima za posledicu takođe homonimnu hemianopsiju, ali za razliku od oštećenja traktusa, reakcija zenice na svetlost postoji, jer su vlakna pupilarnog refleksa očuvana. Takođe, očuvan je predeo makule (zahvaljujući njenoj bilateralnoj inervaciji).

75

GLAUKOM

-glaukom je oboljenje oka koje se karakteriše povišenim intraokularnim pritiskom, ekskavacijom papile i paracentralnim skotomima u vidnom polju. Etiopatogeneza:

-očna vodica se stvara u cilijarnim nastavcima, dospeva u zadnju očnu komoru, a odatle uskim prostorom između prednje površine sočiva i zadnje strane dužice dolazi u prednju očnu komoru. -očna vodica, potom, dospeva do komornog ugla (ugao sa zadnje strane čini koreni deo dužice, sa prednje strane periferni deo zadnje površine rožnjače, a njegov vrh traka cilijarnog tela).

angulus iridocornealis

-spoljašnji zid, koji pripada rožnjači zauzima trabekulum, čije kolagene gredice sačinjavaju sve gušći splat otvora. -u debljini sklere, odvojen trabekulumom od ugla, nalazi se Šlemov kanal promera 0,3 mm, koji se pruža cirkularno celim obimom limbusa, i od koga polaze izvodni kanalići. -očna vodica iz prednje komore prolazi kroz otvore trabekuluma u Šlemov kanal, a zatim

intraskleralnim odvodnim kanalima oslazi u venski krvotok. -komorni ugao je normalno širok 25 ° (otvorenost komornog ugla je praktično važna- kada je ugao sužen ili zatvoren (korenom dužice, upalnim membranama, neovaskularnim membranama kod dijabetesa...), očna vodica ne može da se drenira, dolazi do povećanja intraokularnog pritiska i razvoja glaukoma). -iridokornealni ugao se meri gonioskopom (pri čemu se upotrebljava kontaktno staklo sa ogledalom pod određenim nagibom, što omogućava da se sagledaju svi anatomski delovi i odredi širina ugla).

-tonografija, kao druga dijagnostička metoda, omogućava da se odredi veličina otpora na koji očna vodica nailazi pri svom oticanju iz oka (naime, najveći procenat primarnih glaukoma nastaje zbog povećanog otpora u drenažnom sistemu komornog ugla).

cirkulacija očne vodice

76

-normalna vrednost intraokularnog pritiska iznosi 1,5- 3,0 kPa. -vrednosti od 3,1- 3,3 kPa ukazuju na sumnju na glaukom, dok vrednosti preko 3,3 kPa govore u prilog postojanja glaukomnog stanja. -intraokularni pritisak se meri tonometrom, a orijentaciono se služimo digitalnim određivanjem

pritiska - palpacijom bulbusa (tonometrija je zabranjena kod perforativnih ozleda i kod površinskih oštećenja rožnice (fluoresceinski test!)). -digitalno određivanje je neprecizno i njime se samo orijentišemo je li intraokularni pritisak viši od 3,0 kPa ili nije (pacijent gleda prema dole, ispitivač položi srednji i domali prst obe ruke na gornji rub orbite, a s oba kažiprsta naizmenično preko gornjeg kapka nežno pritiska očnu jabučicu. Normalno se pod vrhovima kažiprsta oseti lagana fluktuacija- ako nema fluktuacije, intraokularni pritisak je verovatno iznad 3,0 kPa).

-zaključujemo, dakle, da glaukom nastaje otežanim oticanjem očne vodice, ili pak, povećanim stvaranjem očne vodice (hipersekrecioni oblik glaukoma). -svaki porast intraokularnog pritiska dovodi do smanjenja krvotoka u oku, i ovo će smanjenje biti utoliko veće ukoliko je pritisak viši i duže traje. -prva oštećenja nastaju na papili n.opticus-a, gde dolazi do atrofije nervnih vlakana (aksona ganglijskih ćelija retine), i stvaranja tipične glaukomatozne ekskavacije (a što je sve posledica ishemijskih promena koje su nastale dejstvom povišenog intraokularnog pritiska na sitne krvne

sudove retine i n.opticus-a). -propadanje optičkog diska uzrokuje promene vidnog polja. -prvi znak je proširenje slepe mrlje, koja se potom širi u paracentralni skotom. -sledi koncentriĉno propadanje periferije - vidno polje se sve više sužava (u odmaklom stadijumu očuvan je samo središnji deo vidnog polja (područje makule) i temporalno ostrvo. -bolesnici obično nisu svesni propadanja vidnog polja sve dok imaju očuvan središnji vid.

Stadijumi glaukoma:

I stadijum- poĉetni, inicijalni

-karakterišu ga početni znaci- povećan intraokularni pritisak, početna ekskavacija papile, početne promene u vidnom polju. II stadijum- manifestni

-jasni znaci glaukomskog procesa- dugotrajno i stalno povišenje intraokularnog pritiska, naglašenom ekskavacijom i promenama u vidnom polju. III stadijum- zapušteni (inveteratum)

-prisutno je i smanjenje centralne oštrine vida. IV stadijum- glaucoma absolutum

-terminalni stadijum, u kome je vid sveden samo na nepreciznu projekciju svetlosti.

1 GLAUCOMA CONGENITUM

-urođeni glaukom, kod koga je porast intraokularnog pritiska uzrokovan poremećajem diferencijacije komornog ugla tokom intrauterinog razvitka, i time uslovljenim povećanjem otpora oticanju komorne tečnosti. -dakle, u pitanju je povećan otpor oticanju komorne tečnosti (u čijoj osnovi leži anatomska nenormalnost komornog ugla, aplazija ili anomalija Šlemovog kanala...) -nastali povišen intraokularni pritisak deluje na spoljašnju membranu očne jabučice (koja je kod dece elastična), uzrokujući njeno istezanje.

-to se klinički ispoljava uvećanom rožnjačom, uvećanom očnom jabučicom (buphthalmus, hydrophthalmus), mioptnom refrakcijom i atrofijom papile optičkog nerva.

77

buphthalmus Kliniĉka slika:

-razvija se nekoliko nedelja ili meseci po rođenju. -dete ima „krupne oči“, i smeta mu svetlost (fotofobia).

-objektivnim pregledom, nailazi se na: -uvećanu rožnjaču (12-15 mm)- megalocornea -duboku prednju komoru -okom uvećano u celini (buphthalmus). volovsko oko. -na očnom dnu, zbog miopne refrakcije, nalazi se atrofična i plitko ekskavirana papila.

-bolest vodi amaurozi još u detinjstvu Terapija:

-hirurška.

2 AKUTNI GLAUKOM

Glaucoma angulare acutum

-spada u grupu primarnih glaukoma, nastalih zbog prepreke u oticanju komorne tečnosti u komornom uglu.

-naime, koreni deo dužice naleže na trabekulum, i time onemogućava da komorna tečnost dospe do trabekuluma i Šlemovog kanala. -ovo je moguće samo kod hipermetropnih osoba, koje imaju plitku komoru i uzan iridokornealni ugao (<10°). -ukoliko blok komornog ugla nije potpun, moguće je da regulacioni mehanizmi dovedu do normalizacije intraokularnog pritiska. -ukoliko je, pak, blokada ugla potpuna, skok intraokularnog pritiska se zaustavlja tek kada on

prevaziđe sistolni pritisak i time prekine stvaranje očne vodice.

glaukom zatvorenog ugla

78

Kliniĉka slika:

-napadu akutnog glaukoma mogu da prethode prodromi (manifestuju se desetak minuta pre napada, simptomima u vidu povremenih bolova u jednoj polovini glave, mučninom, slabljenjem vida i viđenjem duginih boja).

-sam akutni napad nastaje iznenada, obično na jednom oku. -bol je jak, cilijarnog tipa, jednostran (hemikranija), sa zračenjem iz predela oka u okolinu (potiljak, sinuse, zube). -bol je praćen mučninom i povraćanjem, refleksnom bradikardijom i teškim opštim stanjem. -oštrina vida brzo opada, a bolesnik pri pogledu u izvor svetlosti vidi rasipne krugove u vidu duginih boja. -pri objektivnom pregledu, sama palpacija bulbusa pokazuje povišene vrednosti intraokularnog pritiska- oko je tvrdo kao kamen (bilijarska kugla).

-meren tonometrom, intraokularni pritisak najčešće iznosi 6,5- 9 kPa. -objektivnim pregledom, zapaža se zastojna hiperemija cilijarnog tipa, rožnjača smanjene providnosti (usled edema), plitka prednja očna komora, dužica nejasne građe, dilatirana, nepravilno kružna zenica koja ne reaguje na svetlost. -oftalmoskopski, na očnom dnu papila nije glaukomno ekskavirana, ali je pozitivan arterijski puls, dok su vene kongestionirane. -akutni napad retko prolazi spontano; često prelazi u hroničnu fazu, koja nakon nekoliko nedelja

prelazi u apsolutni glaukom, koji se završava amaurozom. Terapija:

-uklanjanje bloka prednje očne komore- ugao se uklanja miozom, što se postiže lokalnom aolikacijom miotika (1-2% rastvor pilokarpina). -smanjenje produkcije očne vodice (acetazolamid- inhibitor ugljene anhidraze); -oduzimanje tečnosti iz oka (osmoterapija- glicerol, manitol 20%);

-ova tri leka prevode akutni glaukom u stadijum intervala. -operativnim zahvatom (bazalna iridektomija ili trabekulektomija) oslobađa se deo ugla od naleganja korenog dela dužice.

3 GLAUCOMA SIMPLEX

-dugotrajno, hronično oboljenje, koje se javlja nakon 40-te godine života, na oba oka.

-karakteriše se povećanjem intraokularnog pritiska , glaukomatoznom ekskavacijom papile i karakterističnim ispadima u vidnom polju. -genioskopijom se otkriva uvek širok i otvoren komorni ugao- povećan otpor je lokalizovan u samom zidu ugla (u debljini trabekuluma, Šlemovom kanalu ili izvodnim sudovima). -naime, skleroza ovih elemenata vodi sve većem povećanju otpora oticanju komorne tečnosti, tako da ni homeostatsko smanjenje produkcije tečnosti ne uspeva da intraokularni pritisak održi na normalnim vrednostima.

-povišenje pritiska je na 4,0- 5 kPa. -tokom vremena, povišeni intraokularni pritisak oštećuje sprovodne elemente na papili, što daje sliku karakteristične ekskavacije.

Kliniĉka slika:

-bolest počinje neprimetno. -objektivnim pregledom nalazimo normalan prednji segment, uz karakteristične promene na očnom dnu.

-tokom bolesti dolazi do sve veće ekskavacije papile, koja počinje kao centralno udubljenje, da bi kasnije zahvatila čitavu površinu papile i dovela do propadanja sprovodnih elemenata i, konačno, do atrofije papile n. opticus-a.

79

-krvni sudovi retine, prelazeći preko ruba ekskavacije, prave pregib u vidu „bajoneta“. -ispad u vidnom polju počinje lučnim paracentralnim skotomom koji polazi od papile i u sektoru između 10 i20° obilazi centar, u vidu „turske sablje“. -u terminalnoj fazi, zaostaje samo temporalno ostrvo, da bi i obo kod apsolutnog glaukoma nestalo,

i sve se završilo amaurozom.

glaukom otvorenog ugla

Terapija:

-po pravilu medikamentna: -miotik (pilokarpin 1-2% rastvor, 3-4 x dnevno) -acetazolamid (1-3 tbl dnevno) -beta blokatori (timolol; 0,25-0,5% rastvor- smanjuju stv o.vodice) -adrenalin (1% rastvor)- smanjuje stvaranje očne vodice i poboljšava uslove za njenu eliminaciju (kontraindikovan kod angularnog glaukoma, zbog midrijatičnog

efekta).

4 GLAUCOMA SECUNDARIUM

-povećanje intraokularnog pritiska koje nastaje u toku, ili kao posledica nekog drugog oboljenja oka.

1 FAKIĈNI GLAUKOM

-izazvan promenama zapremine ili položaja sočiva -najčešće kod: -intumescentne katarakte, kada uvećana masa nabubrelog sočiva zatvara uži komorni ugao; -subluksacija i luksacioja sočiva.

2 ZAPALJENJE UVEALNE MEMBRANE

-nastaje zbog sekluzije i okluzije pupile, ili zbog stvaranja sinehija u uglu prednje komore (goniosinehije).

3 HEMORAGIĈKI (NEOVASKULARNI) GLAUKOM

-kod pojave novoformiranih krvnih sudova u komornom uglu i ne dužici. -često prati trombozu centralne vene retine i dijabetičke retinopatije.

4 POSTTRAUMATSKI GLAUKOM

-posledica kontuzionih i perforativnih povreda oka, koje dovode do anatomskih promena: pojava zadnjih i prednjih sinehija, adherentnog leukoma, poremećaj položaja i veličine sočiva...

80

5 POSTOPERATIVNI GLAUKOM

-nakon neuspelih operacija- slično posttraumatskom glaukomu.

6 JATROGENI GLAUKOM

-nastaje nakon primene određenih lekova (midrijatika- adrenalin, deksametazon), na predisponiranim očima. -Terapija sekundarnih glaukoma sastoji se u pravilnoj terapiji osnovnog stanja.

5 HIRURŠKO LEĈENJE GLAUKOMA

a) FISTULIZACIONE OPERACIJE

-suština operacije jeste stvaranje novog puta za oticanje komorne tečnosti iz prednje komore, kroz limbus do supkonjunktivalnog prostora i njegovih venskih sudova. -iridencleisis- uklještenje dela dužice između prednje komore i supkonjunktivalnog prostora. -trepanatio limbi; -kauterizacija limbusa po Scheieu; -mikrohirurške metode- trabeculectomia; trepanotrabeculectomia.

-sve ove operacije sadrže i bazalnu iridektomiju na 12 sati, kod koje se iseca deo dužice uz njenu cilijarnu ivicu (a čime se stvara direktna komunikacija zadnje sa prednjom očnom komorom i oslobađa deo iridokornealnog ugla).

b) OPERACIJE SMANJENJA STVARANJA OĈNE VODICE

-ciklodijatermija (delovanjem toplote na cilijarno telo) -ciklokrioanemizacija (delovanjem niskih temperatura na cilijarno telo)

c) OPERACIJE REKONSTRUKCIJE ODVODNIH PUTEVA

-goniotomia (presecanje zaostalih mezodermalnih elemenata u uglu, koje sprečavaju da očna vodica dođe do trabekuluma i Šlemovog kanala). -trabeculectomia.

trabeculectomia