oftalmologie curs6- Patologia Cristalinului Si a Retinei

Download oftalmologie curs6- Patologia Cristalinului Si a Retinei

Post on 02-Jan-2016

464 views

Category:

Documents

14 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

oftalmologie curs6- Patologia Cristalinului Si a Retinei

TRANSCRIPT

<p>PATOLOGIA CRISTALINULUI</p> <p>Anatomie: cristalinul este o structura optica, avasculara, transparenta si biconvexa.</p> <p>Are contact anterior cu irisul iar posterior cu vitrosul .</p> <p>Este sustinut de fibrele zonulare (zonula lui Zinn).</p> <p>Diametrul anteroposterior este de aproximativ 4mm, diametrul ecuatorial de 9-10mm.</p> <p>Cristalinul este format din capsula, epiteliul anterior, cortex si nucleu; el nu are vascularizatie proprie, hranirea sa fiind asigurata de umoarea apoasa si vitros.</p> <p>Fiziologie: functia cristalinului consta in refractia luminii pentru a produce o imagine clara pe retina; el permite trecerea a 80% din razele de lumina; razele ultraviolete (cu lungimi de unda de mai putin de 400nm) sunt absorbite de cristalin protejand astfel retina.</p> <p>Singurul rol al cristalinului este de a focaliza lumina pe retina.</p> <p> Acomodatia este mecanismul prin care ochiul isis schimba focalizarea de la distanta la aproape aceasta producandu-se prin contractia muschiului ciliar care prin intermediul fibrelor zonulare produce modificari in forma cristalinului.</p> <p>Cand muschiul ciliar se contracta, se produce o micsorare a diametrului sau si bombarea cristalinului, crescand puterea sa dioptrica.</p> <p>Cand muschiul ciliar se relaxeaza creste tensiunea in fibrele zonulare, cristalinul se aplatizeaza cu scaderea puterii sale dioptrice.</p> <p>Anomalii congenitale ale cristalinului</p> <p> Anomalii de forma: afakia primara = absenta congenitala a cristalinului</p> <p>colobomul cristalinian = lipsa de substanta de regula situata inferior, insotita frecvent de colobom irian, coroidian, nerv optic</p> <p> microsferofakia = cristalinul mic si rotund cu zonula vizibila; izolat apare in cadrul unor sindroame plurimalformative: Marfan, Alport, Lowe, Weill-Markesani; se poate insoti de iridodonezis si miopie forte</p> <p> lenticonul si lentiglobul = deformari conice sferice ale fetei anterioare si/sau posterioare ale cristalinului; apare frecvent in sindromul Alport</p> <p> Anomalii de pozitie (ectopii)</p> <p>Ectopia cristalinului reprezinta o pozitionare anormala, malformativa si se prezinta sub 2 forme subluxatia si luxatia de cristalin.</p> <p>Ele pot fi simple fara anomalii generale asociate, in schimb asociate cu alte anomalii oculare ca: miopie, microftalmie, colobom.</p> <p>Sunt in general bilaterale si se transmit autozomal dominant sau recesiv.Ele pot fi asociate cu anomalii generale in sindromul Marfan, homocistinuria, sindromul Weill-Markesani, sindromul Ehlers-Danlos.</p> <p>Dintre acestea cel mai frecvent este sindromul Marfan, caracterizat prin: </p> <p> subluxatie bilaterala de cristalin</p> <p> microsferofakie</p> <p> miopie axiala</p> <p> leziuni de fund de ochi (retinita pigmentara, corioretinite, striuri angioide, degenerescenta retiniana)</p> <p> anomalii generale: arahnodactilie, dolicocefalie; modificari cardiovasculare, emfizem pulmonar.</p> <p>Tulburarea transparentei cristalinului poarta numele de cataracta. </p> <p>Ea duce la scaderea progresiva a AV pana la pierderea ei dar cu pastrarea perceptiei si proiectiei luminoase.</p> <p>Diagnosticul clinic al unei cataracte necesita un examen oftalmologic complet bilateral si comparativ.</p> <p>Examenul ocular necesita masurarea AV si aprecierea functiei maculare.</p> <p> Scaderea AV este progresiva pe o perioada lunga, luni sau ani. Cel mai frecvent se produce o scadere a vederii la distanta cu o buna vedere de aproape, cu exceptia formelor corticale posterioare unde vederea de aproape se reduce in acelasi timp sau inaintea scaderii vederii la distanta. Opacitatile omogene si putin dense ale nucleului pot lasa mult timp o AV convenabila cu corectie optica.</p> <p> Ebluisare data de fenomenul de difractie a luminii pe opacitatile cristaliniene.</p> <p> Diplopie monoculara.</p> <p>Din punct de vedere etiologic cataracta poate fi : congenitala</p> <p>dobandita</p> <p>Cataracta congenitala</p> <p>Opacifierea cristalinului de la nastere, afectiune grava datorita reducerii vederii prin ambliopie.</p> <p>Unele opacitati cristaliniene sunt stationare, altele sunt evolutive.</p> <p>Se poate asocia cu malformatii oculare (strabism, nistagmus) in cadrul unor boli ereditare, sau dupa afectiuni ale mamei in timpul sarcinii (rubeola).</p> <p>Nou-nascutul sau sugarul este adus de parinti la medic pentru pupila alba (leucocorie) putand exista antecedente patologice ale mamei (rubeola, toxoplasmoza).</p> <p>Pentru stabilirea prognosticului vizual este necesar examinarea comportamentului vizual, reactia la ebluisare, reflexul de urmarire al luminii, fotomotor, existenta nistagmusului, reflexul digito-ocular. Dupa 3 ani AV poate fi masurata la optotip.</p> <p>Trebuie efectuat un examen oftalmologic complet al polului anterior si posterior al globului ocular bilateral, la nevoie examene complementare (ecografie, electroretinograma, potentiale evocate). Se vor cerceta alte leziuni oculare asociate : microftalmia, microcornea, megalocornea.</p> <p>Trebuie facut si un examen general al copilului : renal, cardiac, neurologic.</p> <p>Diagnostic diferential : retinoblastom, fibroplazie retrolentala la prematuri, decolare de retina, persistenta de vitros primitiv, egliom de retina.</p> <p>Tipuri de cataracta congenitala </p> <p>Cataracta congenitala capsulara, neevolutiva fara afectare importanta a vederii. Ea poate fi : polara anterioara si posterioara.</p> <p>Cataracta congenitala ce intereseaza fibrele cristaliniene: </p> <p>- cataracta stelara sau suturala : opacitati dense localizate la nivelul suturii in Y anterioare si posterioare</p> <p>- cataracta embrionala axiala : mai multe puncte albe la nivelul suturii in Y</p> <p>- cataracta pulverulenta</p> <p>- cataracta zonulara</p> <p>- cataracta nucleara</p> <p>Cataracta totala, alba, bilaterala la nastere : este produsa de factori infectiosi (virusul rubeolic, rujeolic, gripal, urlian, toxoplasma Gondi), iradierea gravidei in primul trimestru de sarcina, medicamente administrate in timpul sarcinii (cortizon, sulfonamide), factori carentiali (avitaminoze, carente de acid folic).</p> <p>Cataracte legate de anomalii metabolice : in anomalii ale metabolismului glucidic (hipo si hiper glicemie, galactozemie), anomalii ale metabolismului acizilor aminati, metabolismului fosfocalcic (hipoparatiroidism) si metabolismului lipidic.</p> <p>Cataracta congenitala in sindroame malformative : Down, Alport, Crouzon.</p> <p>Tratament cataracta congenitala unilaterala reprezinta o urgenta chirurgicala si se recomanda a fi operata cat mai precoce in primele zile de viata pentru a evita instalarea unei ambliopii majore.</p> <p> cataracta congenitala bilaterala necesita tratament chirurgical pana la varsta de 3 luni; dupa instalarea nistagmusului prognosticul vizual este mult diminuat</p> <p> opacitatile cristaliniene congenitale de dimensiuni reduse vor fi tratate in functie de impactul lor asupra acuitatii vizuale definitive</p> <p> Interventia chirurgicala sub anestezie generala se face prin facoemulsificare urmata de implantare de pseudofak in sacul cristalinian</p> <p> Complicatiile postoperatorii: cataracta secundara, glaucom secundar, dezlipire de retina</p> <p>Prognosticul este in functie de varsta la care este operat copilul, de tipul cataractei, de tratamentul ambliopiei.Afectiunile dobandite ale cristalinului</p> <p> Tulburari de transparenta ale cristalinului (cataracte);</p> <p> Deplasarile cristalinului</p> <p>Cataracta senila afecteaza 50% din populatia dupa 50 de ani, este bilaterala, asimetrica si evolueaza cu scaderea progresiva a AV mai ales la distanta.</p> <p>Simptome subiective: scaderea treptata a acuitatii vizuale; diplopia monoculara; miodezopsii; fotofobia.</p> <p>Poate implica nucleul, cortexul sau pot apare opacitati subcapsulare sau toate varietatile de opacifieri cristaliniene.</p> <p>Cataracta nucleara este bruna sau neagra, are o evolutie lunga, se asociaza frecvent cu modificari miopice.</p> <p>Cataracta subcapsulara este alb-sidefata are o evolutie rapida. Apare mai des ca o opacitate corticala posterioara la pacienti de varsta medie. Este insotita de scadere vizuala severa, fotofobie.</p> <p>Cataracta corticala evolueaza in formele incipienta, intumescenta, matura si hipermatura. Daca avanseaza capsula se fisureaza si proteinele cristaliniene migreaza in umorul apos.</p> <p>Etiopatogenic se considera ca este mai bine sa se utilizeze termenul de cataracta legata de varsta, decat sa se considere ca varsta este cel mai important factor de risc.</p> <p>Factorii de mediu, toxici, nutritionali, sistemici au un efect cumulativ; este posibil sa fie influentata si genetic.Complicatiile cataractei senile : - cataracta intumescenta: cristalinul bombeaza in CA producand un blocaj al circulatiei umorului apos = glaucom secundar prin inchiderea unghiului.</p> <p> - glaucom facolitic : blocajul unghiului irido-cornean prin mase cristaliniene</p> <p> - uveita facoantigenica: prin reactie inflamatorie uveala legata de trecerea maselor cristaliniene in CA.</p> <p>Cataracta complicata</p> <p>Se asociaza sau este rezultatul unor boli oculare.</p> <p>Este unilaterala, la persoane tinere, evolutiva si complica infectii, inflamatii sau leziuni degenerative oculare.</p> <p>Uveita este cea mai frecventa cauza de cataracta complicata. Opacitatea cristaliniana se localizeaza de obicei in regiunea polara posterioara. In pupila se poate dezvolta o membrana ciclitica iar cristalinul poate deveni complet opac.</p> <p>Heterocromia Fuchs : unilaterala, de etiologie necunoscuta. Se caracterizeaza prin heterocromia irisului ( diferenta de culoare), ciclita cronica, opacifiere capsulara posterioara. Pot apare precipitate corneene si hipertonii oculare.</p> <p>Boli oculare degenerative : opacitati polare posterioare se observa in caz de miopie mare, dezlipire de retina, glaucom absolut, neoplasme oculare, distrofie retiniana.</p> <p>Cataracta patologica</p> <p>Este bilaterala, aparand in cursul sau dupa o boala generala, intoxicatii.</p> <p>Diabetul : cataracta diabetica apare la pacientii tineri si exista o incidenta crescuta de aparitie a ei la pacientii senili, diabetici. Este bilaterala si rapid progresiva. Opacitatile sunt albe in fulgi de zapada, subcapsulare anterioare si posterioare.</p> <p>Hipocalcemia in hipoparatiroidism. Opacifierile sunt corticale, nucleul este rar implicat, ele sunt separate de capsula printr-o zona clara.</p> <p>Boala Wilson : prezenta inelului Kayser-Fleisher la nivelul corneii insotita de depozite in floarea soarelui la nivelul cortexului anterior.</p> <p>Cataracta in distrofia miotonica Steiner : miotonia atrofica, atrofie musculara, tulburari psihice + cataracta.</p> <p>Cataracta in mongolism (sindrom Down); retard psihic, malformatii cardiace, facies mongoloid,keratoconus .</p> <p>Cataracta din sindromul Alport : cataracta polara anterioara si corticala asociata cu nefropatie si surditate</p> <p>Sindromul Lowe: cataracta insotita de retard psihic, hipotonie musculara</p> <p>In afectiuni dermatologice: datorita originii comune hectodermice a pielii si a cristalinului.</p> <p>Dermatita atopica si sindromul Werner:pot fi insotite de cataracte de tip subcapsular posterior si anterior. Cataracta traumatica</p> <p>Cataracta contuziva : contuzia globului ocular chiar minima poate antrena in cateva zile o cataracta tipica subcapsulara posterioara in rozeta.</p> <p>Cataracta prin corp strain Cataracta prin perforare in contextul unei plagi perforante oculare</p> <p>Cataracta prin agenti fizici : este rara, in electrocutare, expunere la caldura excesiva.</p> <p>Cataracta secundara</p> <p>Apare dupa extractia extracapsulara a cristalinului, pe resturi de mase cristaliniene, resturi capsulare si membrane inflamatorii organizate in campul pupilar sau dupa rezorbtia unor cataracte traumatice.</p> <p>Cataracta iatrogena</p> <p>Corticosteroizii produc opacitati subcapsulare posterioare, mioticele formeaza vacuole cristaliniene, opacifieri nucleare si corticale posterioare, citostaticele, ergotamine.</p> <p>Deplasari ale cristalinului</p> <p>Luxatia, subluxatia de cristalin deplasarile dobandite ale cristalinului sunt in general provocate prin traumatism direct pe glob inchis. Zonula Zinn care leaga cristalinul de corpul ciliar este rezistenta la traumatisme la copil si la adultul tanar, dar un traumatism moderat la batran poate produce ruperea zonulei. Cristalinul poate fi subluxat fara a provoca jena vizuala, sau luxat total in camera anterioara sau in vitros. Luxatiile de cristalin se insotesc frecvent de hipertonie oculara, hipertonie care nu raspunde la tratament medical si necesita tratament chirurgical de extractie a cristalinului luxat.</p> <p> Tratamentul cataracteiCataracta are indicatie chirurgicala.Chirurgia cristalinului este cea mai comuna operatie de la nivelul ochiului.</p> <p>Cand este asociata cu alte afectiuni ( opacifieri de cornee, vitreene, afectiuni ale maculei sau ale nervului optic) trebuie facut un bilant pentru a constata beneficiul operatiei.</p> <p>Facoemulsificarea urmata de implant de cristalin artificial este solutia ideala.</p> <p>Evaluarea preoperatorie trebuie sa cuprinda urmatoarele etape:</p> <p> anamneza</p> <p> antecedente heredo-colaterale</p> <p> examenul ocular: AV cu si fara corectie</p> <p> refractie oculara cu keratometrie necesara pentru calcularea puterii dioptrice a IOL examenul biomicroscopic ce evalueaza conjunctiva, corneea( o eventuala distrofie), CA, irisul , aspectul cristalinului, pupila.</p> <p> examenul oftalmoscopic</p> <p> microscopia speculara: determinarea numarului de celule endoteliale( M &gt;2400 cel/mm2) .Un numar de 600 m poate favoriza edemul cornean presiunea intraoculara</p> <p> biometria oculara: stabileste puterea dioptrica a globului ocular</p> <p> Anestezia 1.generala se foloseste la copii, in dementa senile, boala Parkinson 2. locala peribulbara</p> <p> topica</p> <p> intracameriana</p> <p>Timpii operatori</p> <p> incizia</p> <p> capsulorexis</p> <p> hidrodisectia</p> <p> hidrodeliniatia</p> <p> emulsificarea nucleului</p> <p> spalarea cortexului restant</p> <p> polisarea capsulei posterioare</p> <p> insertia implantului</p> <p> sigilarea plagii corneene</p> <p>Complicatii intraoperatorii: hematomul retrobulbar, perforarea globului ocular, anestezie centrala;</p> <p> ruperea capsulei posterioare, luxarea nucleului sau a fragmentelor nucleare in vitros, hemoragia supracoroidiana, decolarea membranei descemet.</p> <p>Complicatii postoperatorii precoce: keratita striata</p> <p> endoftalmita acuta bacteriana: este o complicatie foarte grava cu o frecventa de 1 la 1000 de cazuri</p> <p>De obicei implicat stafilococul epidermitis aureus, pseudomonas aeruginoza, proteus.Semnele apar la 2-5 zile postoperator cu dureri, fotofobie, scaderea acuitatii vizuale.</p> <p>Biomicroscopic: edem palpebral, chemozis, hipopion, edem cornean, mioza.</p> <p>Profilaxia consta in administrarea de betadine preo...</p>