oftalmologie (1)

Introducere 7

______________________________________INTRODUCERE

Oftalmologia este o disciplin medico-chirurgical care se ocup cu studierea funciei i patologiei analizatorului vizual. Studiul afeciunilor aparatului vizual este foarte important, deoarece ochiul, prin funcia sa vizual, furnizeaz cea mai mare parte a informaiilor pe care organismul le recepioneaz prin analizatorii si.

Afeciunile oculare i-au preocupat pe oameni nc din antichitate. Cel mai vechi document asupra bolilor de ochi ( asirian) dateaz de pe vremea lui Hamurabi (aproximativ 1800 ani). La greci, Hipocrate (460-377.e.r.) amintete de unele afeciuni palpebrale sau oculare, iar la romani pot fi gsite referiri asupra bolilor de ochi n lucrrile lui Celsus, Galien, etc. n evul mediu, epoc n care progresul tiinei a fost redus, sunt menionate unele cunotine de oftalmologie mai nsemnate la arabi; ntre acestea, un rol important a aparinut lui Ali-Ben-Iza (secolul XI) al crui tratat a fost tradus n latin i de asemenea lui Abu-Ali-Ben-Ibn-Sina (Avicena) n cartea a III-a din Legile artei medicale. Secolul al XIX-lea a constituit o epoc de nsemnat progres pentru oftalmologie. Un pas important s-a fcut prin descoperirea oftalmoscopului de ctre Helmholtz (1851) fapt care a permis studierea i cunoaterea afeciunilor fundului de ochi; punerea la punct a metodelor de tonometrizare prin indentaie de Schitz i apoi prin aplanaie de ctre Goldmann a reprezentat de asemenea o revoluionare a metodologiei examinrii clinice a pacienilor cu boli oftalmologice.

Cunoaterea afeciunilor oculare este cu att mai important cu ct ntre patologia ocular i patologia general exist numeroase corelaii, multe dintre modificrile ce apar la nivelul ochiului sau anexelor sale putnd fi consecina unor procese patologice generale sau localizate; aparatul vizual, la rndul su, poate fi influenat de numeroi factori (insuficiene endocrine, tulburri circulatorii etc.). Cunoaterea unor aspecte ale patologiei oculare este indispensabil i pentru alte discipline medicale sau chirurgicale, unele afeciuni putnd s se manifeste prin simptome oculare, care adesea sunt primele care apar, ajutnd astfel la un diagnosticprecoce; alteori, modificrile funcionale sau organice oculare permit aprecierea evoluiei i prognosticului unor boli. n toate aceste cazuri este necesar un examen oftalmologic complet i o corect interpretare a rezultatelor, n context clinic general. Din aceste considerente, lucrarea i propune abordarea unor afeciuni oftalmologice i din prisma unor discipline, cu care aceast specialitate are interconexiuni directe; lucrarea se adreseaz deopotriv medicilor absolveni ai facultilor de medicin general, care se confrunt n practic cu diferite probleme oftalmologice, ct i medicilor rezideni n specialitatea de oftalmologie, sau studenilor interesai de problemele oftalmologice. Din acest motiv, s-a dorit ca iconografia prezentat s fie ct mai edificatoare i didactic, apelndu-se pentru aceasta att la observaii personale ct i la reproducerea unor imagini aparinnd autorilor citai n bibliografie.

8CUPRINS

Introducere .. 7Capitolul 1 Embriologie i anatomie .. 9 Noiuni de embriologie 9 Noiuni de anatomie ... 11

Globul ocular ... 11Anexele globului ocular . 14

Capitolul 2 - Funcia vederii . 15 Senzaia de lumin . 16 Senzaia de form ... 18 Examenul acuitii vizuale . 18

Examinarea cmpului vizual .. 21 Senzaia de culoare .. 23 Capitolul 3 Metode de examinare . 27Capitolul 4 Refracia ocular ... 33 Refracia static (metode de determinare) 34

Hipermetropia .... 37Miopia 39Astigmatismul ... 43

Refracia dinamic (acomodaia) .. 47 Capitolul 5 Orbita 51 Afeciuni traumatice .. 55 Afeciuni inflamatorii . 58

Exoftalmia . 62 Afeciuni tumorale . 65 Capitolul 6 Musculatura ocular intrinsec .. 69

Fiziologia vederii binoculare . 72 Strabismul funcional . 74

Strabismul paralitic 83Nistagmusul .. 89

Capitolul 7 Pleoapele . 91Anatomo-fiziologie ... 91

Afeciuni inflamatorii . 96 Tulburri de poziie 102 Tulburri de motilitate .. 104 Afeciuni tumorale ... 108 Capitolul 8 Aparatul lacrimal .... 111 Dacrioadenita acut 118 Dacrioadenita cronic . 119 Dacriocistita congenital . 120 Dacriocistita cronic 121 Dacriocistita acut .. 122

Introducere 9

Afeciuni tumorale 123 Cpitolul 9 Conjunctiva .... 125

Metode de examinare ... 126 Afeciuni traumatice . 129

Conjunctivite catarale .. 130Conjunctivite purulente . 131

Conjunctivite membranoase i pseudomembranoase ....... 133 Conjunctivite nodulare ... 134

Afeciuni degenerative ... 140 Afeciuni tumorale . 142 Capitolul 10 Corneea ... 143 Afeciuni traumatice . 146

Cheratite bacteriene . 148Cheratite virale 151Cheratite trofice .. 152

Capitolul 11 Sclera ... 157Capitolul 12 Uveea ... 163 Afeciuni traumatice 167

Iridociclitele 168Coroiditele .. 173Melanosarcomul . 178

Capitolul 13 Tensiunea intraocular 181 Glaucomul primitiv cu unghi deschis .. 186Glaucomul primitiv cu unghi nchis 192Glaucomul congenital .. 195Glaucoamele secundare .. 196

Capitolul 14 Cristalinul 201Cataracte congenitale .. 203

Cataracta senil 204 Cataractele patologice . 206

Deplasrile cristalinului .. 208 Capitolul 15 Pupila .. 209 Reflexe care produc mioz . 212 Reflexe care produc midriaz . 214 Tulburri de static pupilar 216 Tulburrile dinamicii pupilare . 218 Capitolul 16 Vitrosul 218 Afeciuni inflamatorii (Hialitele) 225 Afeciuni degenerative . 226

Capitolul 17 Retina . 227 Anatomie i histologie 227

Metode de examinare . 229 Afeciuni traumatice ... 231 Afeciuni inflamatorii (Retinite) . 232 Retinopatia hipertensiv .. 233

10

Ocluzia arterei centrale a retinei . 236Tromboza venei centrale a retinei ... 238

Retinopatia diabetic ... 240 Degenerescenele maculare senile ... 246 Degenerescenele maculare ereditare .. 248

Leziuni degenerative ale retinei periferice .. 250 Retinopatia pigmentar 251 Decolarea de retin .. 252

Retinoblastomul ... 257Capitolul 18 Nervul optic . 259

Anomalii congenitale .. 261 Afeciuni traumatice 262 Nevrita optic .. 263 Neuropatia optic ischemic anterioar .. 270 Staza papilar . 271 Afeciuni tumorale .. 273 Capitolul 19 Cile optice . 275

Sindroame chiasmatice 277Leziuni retroschiasmatice 279

Capitolul 20 Traumatisme oculare 281Contuziile oculare 286

Plgile oculare . 286 Capitolul 21 - Urgene oftalmologice 289

Ochiul rou . 289 Ochiul alb cu scdere de vedere . 295 Capitolul 22 Corelaii stomatologie oftalmologie 299 Afeciuni oculare secundare leziunilor dentare .. 299 Raporturi ale aparatului vizual cu cavitatea buco-dentar . 302 Focare de infecie dentare terapeutice i spontane . 305 Modaliti de aciune ale focarelor buco-dentare 306 Capitolul 23 Terapeutica n oftalmologie 309

Coliruri cu aciune pupilar . 310 Hipotonizante oculare . 311Coliruri antimicrobiene 312

Medicaia parieto-vascular 315 Medicaia antiinflamatoare . 316

Glosar . 319

Embriologie i anatomie 9

Capitolul 1______________________________________________________________

EMBRIOLOGIE I ANATOMIE

NOIUNI DE EMBRIOLOGIE

Dezvoltarea ochiului ncepe n sptmna a treia a perioadei embrionare. Ochiul fiind o expansiune a creierului, dezvoltarea lui este n strns legtur cu dezvoltarea sistemului nervos central. La dezvoltarea ochiului particip dou foie embrionare: ectodermul i mezodermul. La nivelul plcii neurale apar dou scobituri laterale care vor forma de o parte si de alta a acesteia, veziculele optice primitive legate de diencefal printr-unpedicul ce va deveni nervul optic. Ectodermul de nveli al veziculei optice primitive se ngroa i formeaz placa cristalinian, vezicula optic se deprim central i rezult cupa optic sau vezicula optic secundar. Inferior, aceast cup prezint o deschidere numit fanta coroidian prin care ptrunde n ochi mezodermul mpreun cu un vas (artera hialoid) din care se va dezvolta sistemul vascular. Placa (placodul) cristalinian prezint o depresiune, apoi se transform ntr-o vezicul care va da natere viitorului cristalin.

Cupa optic este format din dou foie: foia extern (posterioar) care va da natere epiteliului pigmentar al retinei i foia intern (anterioar) care devine pluristratificat i va genera celelalte elemente ale retinei: celulele vizuale, bipolare i ganglionare. Cavitatea virtual dintre aceste dou foie ale cupei optice poate deveni real cu coninut lichidian n cazul unei decolri de retin. Ectodermul situat anterior de cristalin mpreun cu lama mezodermal din jurul cristalinului vor forma corneea. Mezenchimul care nconjoar cupa optic se difereniaz formnd nveliul globului ocular. n jurul corneei se formeaz cute epiblastice din care vor rezulta conjunctiva i pleoapele. n luna a aptea a vieii intrauterine deschiderea palpebral este complet. Vitrosul primitiv se dezvolt din mezodermul primitiv care ptrunde n cupa optic i formeaz att vitrosul ct i sistemul vascular hialoidian. Ulterior, vitrosul primitiv se resoarbe i apare vitrosul definitiv, avascular. Artera hialoid care se afl in vitrosul primitiv i care vascularizeaz retina i cristalinul n timpul vieii intrauterine dispare lsnd ca relicv canalul hialoidian Cloquet ce poate uneori

10 Oftalmologie practic

persista dup natere. Mezodermul din partea anterioar a cupei optice va forma esutul conjunctiv al corpului cilian i irisului ca i zonula lui Zinn. De asemenea mezodermul va forma tunica vascular a ochiului, coroida, iar n afar, sclera, echivalentul meningelor cerebrale.

Aparatul lacrimal se dezvolta n cursul lunii a treia intrauterine pe seamaepiteliului conjunctival al fornixului superotemporal.

Celulele ganglionare ale retinei trimit axonii lor spre creierul anterior,formnd nervul optic. Papila nervului optic (discul optic) i nervul optic se dezvolt la nivelul pediculului optic, care leag prozencefalul de veziculele optice primitive. Mielinizarea fibrelor nervului optic ncepe la nivelul segmentului cerebral i ajunge pn la lama criblata unde se oprete. Fibrele optice dau natere n sptmna a aptea chiasmei optice, iar n sptmna a zecea fac sinaps cu celulele corpului geniculat lateral. Radiaiile optice se dezvolta concomitent cu substana alb cerebral. Mielinizarea ncepe de la cortexul occipital spre corpul geniculat, abia la sfritul lunii a patra dup natere fiind mielinizate toate tractusurile corticale.

Ochiul nounscutului raportat la dimensiunile corpului este foarte dezvoltat, avnd o lungime de 17mm si prezint o hipermetropie de +2 +4 dioptrii. Pigmentaia irisului este redus, culoarea definitiv formndu-se abia la vrsta de aproximativ 2 ani. Dimensiunile i refracia definitiv a ochiului se instaleaz la vrsta de 6-7 ani.

n concluzie ectodermul si mezodermul particip la formarea att a globului ocular i anexelor acestuia. Prin tulburri ale embriogenezei pot aprea numeroase anomalii congenitale localizate la nivelul globului ocular, anexelor sale sau cilor optice: leziunile embrionare n prima lun de sarcina sunt grave i produc anoftalmie, ciclopie, microftalmie .

Etapele cele mai importante ale embriogenezei oculare se afl n cea de-a doua lun, prin perturbarea acestora putnd apare cele mai multe malformaii oculare determinate de:

- dezvoltarea epiteliului pigmentar al foiei externe a retinei; - defecte de nchidere ale fantei colobomice (apar coloboame de iris, corp

ciliar, coroid, cristalin, nerv optic) . Leziunile vasculare ale retinei i papilei nervului optic apar mai trziu, ntre a treia i a aptea luna, genernd anomalii de dezvoltare a sistemului vascular (persistena arterei sau canalului hialoidian, resturi de membran pupilar). n lunile a opta i a noua ale vieii fetale pot apare:

- tulburri de mielinizare, - anomalii morfogenetice ale maculei,- imperforarea canalului lacrimo-nazal.

Postnatal se manifest afeciunile genetice: - enzimopatiile familiale,- atrofiile optice,- afeciunile tumorale (retinoblastomul).


NOIUNI DE ANATOMIE

Analizatorul vizual are trei segmente:A. Segmentul periferic (receptor) : globul ocular i anexele sale. B. Segmentul intermediar (de conducere) : nervul optic i cile optice. C. Segmentul central (cortical) : cortexul occipital.

_______________________________________________________SEGMENTUL PERIFERIC

Segmentul periferic al analizatorului vizual este reprezentat de:1-globul ocular2-anexele globului ocular.

I. GLOBUL OCULAR

Este o formaiune anatomic aproape sferic, situat n partea anterioar a cavitii orbitare, avnd urmtoarele dimensiuni:

-diametrul antero-posterior 25-26mm;-diametrul transversal 24,5mm;-diametrul vertical 23,7mm.

Globului ocular i se descriu un ax antero-posterior (axul optic), ecuatorul i meridianele (prin asemnarea cu globul terestru).

- Axul optic unete cei doi poli (anterior-centrul corneei i posterior-un punct ntre papil i macul.

- Linia vizual unete obiectul privit cu macula. - Unghiul optic reprezint unghiul dintre axul optic i

linia vizual, cu valoare de 5.- Ecuatorul este circumferina cea mai mare a globului

ocular i mparte globul n dou jumti (emisfere). - Meridianele sunt curbe care trec prin centrii axului

antero-posterior, unul este vertical, altul este orizontal,celelalte sunt oblice.

Structural, globul ocular este alctuit din nveli i coninut (Fig 1.1). nveliul globului ocular. Este format din trei straturi (membrane)

suprapuse care dinafar-nuntru sunt : Sclera i corneea (stratul fibros); Uveea (stratul vascular);Retina (stratul nervos);

Coninutul globului ocular. Este reprezentat n plan antero posteriorde mai multe structuri i compartimente anatomice:

- camera anterioar cu umorul apos; - camera posterioar; - cristalinul;- corpul vitros.


Fig. 1.1 Structura globului ocular i axele oculare

nveliurile globului ocular

1. Stratul extern

Sclerotica. Este un esut fibros dens, de culoare alb-sidefie, dur, inextensibil, opac; situat n partea posterioar a stratului extern. Are rolul de menine forma globului ocular, protejnd structurile ochiului; pe ea se inser muchii oculomotori. Ea poate fi considerat echivalentul durei-mater de la nivelul SNC.

Corneea. Este o membran transparent, cu rol de lentil convex cu o putere de 42 dioptrii; grosimea este de 1 mm la periferie i 0,6 mm central, diametrul este de 11-12 mm, cel vertical fiind uor mai mare dect cel orizontal, dnd astigmatismul fiziologic. Zona de trecere ntre scler i cornee este limbul sclerocorneean.


2. Stratul vascular

Irisul. Formeaz partea anterioar a uveei, avnd forma unei diafragme prevzut cu un orificiu centralpupila, care regleaz cantitatea de lumin care ajunge la retin; este situat n faa cristalinului, delimitnd camerele ochiului:

- camera anterioar delimitat de faa posterioar a corneei, faa anterioar a diafragmului irido-cristalinian i extern unghiul camerular;

- camera posterioar, delimitat anterior de iris, posterior de cristalin i zonula lui Zinn, iar extern de procesele ciliare.Corpul ciliar. Reprezint poriunea intermediar a uveei, care se ntinde de

la rdcina irisului pn la zona denumit ora serrata (la 6 mm de limbul corneo-scleral); are rol n acomodaie prin intermediul muchiului ciliar i n secreia umorii apoase prin intermediul proceselor ciliare.

Coroida. Este poriunea posterioar a membranei uveale, care se ntinde de la ora serrata (anterior) pn la papila nervului optic (posterior); este un strat bogat vascularizat, bogat pigmentat. Are rol important n nutriia celulelor vizuale ale retinei, are rol de ecran protector al ochiului prin bogia de pigment.

3. Stratul intern

Stratul nervos, retina, este continuarea nevraxului la nivelul globului oculari cptuete toat faa intern a uveei. Se afl dispus intre coroid i corpul vitros.

Retina are rol de recepionare a excitaiilor luminoase numai prin intermediul poriunii posterioare care tapeteaz coroida; anterior la nivelul zonei care cptuete corpul ciliar i irisul, retina nu mai are proprieti de epiteliu senzorial i devine retin oarb. La nivelul retinei se afla regiuni cu structur special:

- macula cu foveea central conine exclusiv celule cu conuri i este sediul vederii centrale, diurne i al vederii culorilor;

- papila nervului optic (discul optic), reprezint locul de formare al nervului optic din axonii celulelor ganglionare retiniene;

- ora serrata, zon aflat la periferia retinei, la 6 mm de limbul sclerocorneean.

Coninutul globului ocular:

Camerele anterioar i posterioar ale ochiului sunt ocupate de umoareaapoas, un lichid transparent, secretat de corpul ciliar.

Cristalinul este o lentil biconvex, situat ntre iris, corpul ciliar i vitros. El este meninut n poziie de un ligament suspensor, zonula lui Zinn. Cristalinul este un mediu refringent, complet transparent avnd o putere dioptric de 22 dioptrii. El intervine n procesul de acomodaie prin proprietatea de a-i modifica raza de curbur prin intermediul muchiului ciliar.

Corpul vitros este o substan gelatinoas, transparent care ocup tot spaiul dintre faa posterioar a cristalinului i peretele posterior al ochiului.


II. ANEXELE GLOBULUI OCULAR

Sunt reprezentate prin muchii oculomotori i aparatul de protecie. Muchii oculomotori. Sunt n numr de ase muchi striai, patru drepi

(superior, inferior, intern, extern) i doi oblici (oblic mare, oblic mic), ei orientnd globul n toate direciile privirii. Globul ocular se mic n interiorul unei structuri cu rol de cavitate articular, capsula Tenon, care mparte orbita ntr-o poriune anterioar, unde se afl ochiul i alta posterioar, retrobulbar, unde se afl esutul celulo - grsos al orbitei i pediculul vasculo- nervos.

Aparatul de protecie. Este alctuit din: - Orbit - cavitate osoas tapetat de periost; - Pleoape - formaiuni musculo-cutanate care nchid anterior orbita; - Conjunctiva - nveli mucos care acoper faa intern a pleoapelor i poriunea

anterioar a globului ocular; - Aparatul lacrimal - alctuit din glanda lacrimal i cile lacrimale; prin

intermediul filmului lacrimal glanda lacrimal particip la nutriia corneei.

______________________________________________________________SEGMENTUL INTERMEDIAR

Segmentul intermediar este de conducere, fiind reprezentat de cile optice. Cile optice leag retina de centrul cortical al vederii i sunt alctuite din:

Nervul optic (perechea a II a de nervi cranieni) se formeaz la nivelul papilei (discului optic) din axonii celulelor ganglionare retiniene; traverseaz lama ciuruit (lamina cribrosa) a sclerei, apoi orbita, canalul optic i ptrunde n cavitatea cranian;

Chiasma optic, reprezint o ncruciare parial (a fasciculului nazal) al fibrelor nervilor optici, n apropierea eii turceti.

Bandeletele optice sunt dou cordoane de substan alb care se termin la nivelul corpilor geniculai laterali, dup un traiect curb n jurul pedunculului cerebral.

Radiaiile optice Gratiolet constituie partea intracerebral a cilor optice i se termin n evantai pe cele dou margini ale sciziunii calcarine, n lobul occipital.

_____________________________________________________________SEGMENTUL CENTRAL

Segmentul central (cortical) al analizatorului vizual este situat n scoara cerebral a lobului occipital, cmpul 17 Brodmann (aria striat), unde senzaia luminoas se transform n percepie. Cmpul 17 Brodmann are interrelaii cu ariile 18 i 19 (ariile peri i para striat) care sunt arii de integrare. Din punct de vedere topografic, fibrele inferioare ocup partea inferioar a sciziunii calcarine, fibrele superioare ocup partea superioar, iar fibrele maculare sunt situate posterior.

Funcia vederii 15

Capitolul 2______________________________________________________________

FUNCIA VEDERII

Vederea este rezultanta funciei analizatorului vizual. Analizatorului vizual are rolul de a transforma un excitant specific, lumina, n senzaie luminoas. Vederea asigur 90% din informaiile recepionate din mediul extern, ochiul realiznd o imagine optic a lumii nconjurtoare.

Suportul material al informaiei vizuale este reprezentat de radiaiile electromagnetice care alctuiesc spectrul vizibil (cuprinse 375-760 nm). Aceste unde electromagnetice sunt produse de surse primare (soare, stele, lmpi incandescente, fluorescente) sau de surse secundare, care mprtie lumina primit de la o surs primar (cer, nori, lumin). Senzaia luminoas alb este prezent alturi de senzaia cromatic.

Mecanismul vederii cuprinde:- formarea imaginii pe retin fotorecepia; - formarea imaginii la nivel cortical - percepia vizual.

Imaginea se formeaz pe retin cu ajutorul aparatului dioptric al ochiului (cornee i cristalin) care concentreaz razele luminoase pe retin, orificiul pupilar intervenind pentru a adapta i varia cantitatea de lumin ce ptrunde n ochi. Aceast imagine retinian este real, rsturnat i mai mic dect obiectul; pentru ca vederea s fie clar, imaginea trebuie s se formeze pe retin, indiferent de distana la care se afl obiectul fa de ochi. Aceasta se realizeaz prin procesul de acomodaie a cristalinului.

Fotorecepia

Sub aciunea excitaiei luminoase la nivelul retinei se produc modificri anatomice, fizico-chimice i electrice:

Modificrile anatomice. Constau ntr-o deplasare a granulaiilor pigmentare (din epiteliul pigmentar) spre celulele vizuale, fotoreceptoare (celulele cuconuri i bastonae).

Modificrile fizico-chimice. Constau n descompunerea i reconstituirea substanei fotochimice prezent n celulele vizuale. Aceast substan este diferit pentru conuri i bastonae; pentru conuri substana vizual este iodopsina (violetulretinian) descoperit de Studnitz n 1936, pentru bastonae pigmentul vizual este rodopsina (purpura retinian), descoperit de Boll n 1876.

Sub aciunea luminii, rodopsina, coninut n bastonae, se descompune ntr-o substan carotenoid numit retinen i o protein, numit opsin. n acest fel


rodopsina se decoloreaz (devine alb) i apare depolarizarea celulei. Acest fenomen este punctul de plecare al influxului nervos care ajunge n final la scoara occipital. Cu ct lumina acioneaz mai mult, retinenul se degradeaz i el ajungnd la vitamina A. Vitamina A care este necesar regenerrii purpurei retiniene este produs de celulele epiteliului pigmentar.

Descompunerea pigmentului vizual coninut de conuri, iodopsina se face tot sub aciunea luminii, iar vitamina A este necesar regenerrii lui este adus pe cale circulatorie. Descompunerea pigmentului vizual coninut de conuri, iodopsina se face tot sub aciunea luminii, iar vitamina A este necesar regenerrii iodopsinei este adus pe cale circulatorie. Descompunerea fotochimic a rodopsinei (din bastonae) este de 25 de ori mai rapid fa de cea a iodopsinei (din conuri), n schimb refacerea pigmentului vizual este mai rapid n conuri. La nivelul retinei se afl aproximativ 7 milioane de conuri i 130 milioane de bastonae.

Fenomenele electrice. Se produc prin descompunerea substanelor fotochimice de la nivelul conurilor (iodopsina) i de la nivelul bastonaelor (rodopsina). Prin mecanismele fizico-chimice amintite se elibereaz energie care produce o diferen de potenial, ce provoac un curent de aciune care poate fi evideniat prin electroretinogram (ERG). Aceasta reprezint culegerea potenialului electric retinian provocat printr-o stimulare luminoas i arat activitatea cuplului celul vizual (con sau bastona)-celul bipolar.

n obscuritate, la nivelul retinei exist o ncrctur electric permanent, straturile cele mai interne fiind electropozitive, iar cele mai externe, electronegative.Aceast diferen permanent de potenial poate fi culeas la nivelul ntregului glob ocular considerat un dipol, sub forma electrooculogramei (EOG), care reprezint funcia epiteliului pigmentar i a conurilor i bastonaelor.

Senzaiile componente ale funciei vizuale sunt reprezentate de: 1. Senzaia de lumin; 2. Senzaia de form; 3. Senzaia de culoare; 4. Vederea binocular.

______________________________________________________________SENZAIA DE LUMIN

Este capacitatea analizatorului vizual de a percepe i a diferenia grade diferite de luminozitate precum i de a se adapta la variaiile luminoase diferite de mediul exterior. Pentru a se ajunge la percepia luminii este necesar ca retina s primeasc o lumin de o anumit intensitate. Aceast energie luminoas este de 1/1 000 000 000 parte dintr-o lumnare standard sau lumina unei lumnri aflate la 27 km distan pentru bastonae, n timp ce pentru conuri intensitatea luminoas minim este de 200 ori mai mare. Pentru a fi percepui, stimulii luminoi trebuie s acioneze asupra retinei minimum 0,05 secunde. Pentru a fi percepui separat, ntre doi stimuli luminoi trebuie s treac cel puin 1/15-1/20 secunde, n caz contrar se percepe un stimul continuu ( pe acest fenomen se bazeaz tehnica cinematografiei).

Senzaia de lumin se caracterizeaz prin doi parametri specifici:

Funcia vederii 17

Pragul luminos absolut, reprezint cantitatea de lumin cea mai mic ce poate fi perceput n obscuritate. Se determin n clinic dup o perioad de adaptare la obscuritate, cu ajutorul unor aparate numite adaptometre (Goldmann, Hartinger),obinndu-se curbe de adaptare ale fotoreceptorilor retiniene (conuri i bastonae) cu aspecte caracteristice.

Pragul luminos diferenial este cea mai mic diferena de luminozitate care permite distincia ntre dou suprafee alturate. Se studiaz n clinic prin metodele de explorare a cmpului vizual. Ochiul are proprietatea de a se adapta n raport cuintensitatea luminii prin adaptarea fotoreceptorilor la intensiti luminoase foarte diferite, prin modificarea diametrului pupilar dar i prin adaptarea neuronal a cilor optice (sumaie temporal i spaial).

Studiul adaptrii celulelor fororeceptoare la ntuneric, arat o adaptare mai rapid a conurilor (aproximativ 5 minute), adaptarea bastonaelor fiind mai lent (20-40 de minute). n cazul unei iluminri slabe, numai bastonaele pot fi excitate, realiznd vederea scotopic (Fig. 2.1).

Fig. 2.1 Curba de adaptare

Tulburrile simului luminos Dintre tulburrile senzaiei de lumin, cea mai important este hesperanopia,

sau adaptarea dificil la obscuritate. Aceasta este expresia deficitului calitativ i cantitativ al celulelor fororeceptorilor i n special al bastonaelor. Aceti bolnavi au vederea normal la lumina zilei (de aceea termenul de hemeralopie mult utilizat n trecut nu este corect), dar ei nu se pot adapta la ntuneric.

Hesperanopia poate apare n: Patologia general:

- carene vitaminice (vitamina A), carene alimentare, - sarcin - leziuni hepatice i de tract digestiv - boli de nutriie (diabetul) - xeroftalmia- leziuni renale, cutanate- maladii de snge (anemie, leucemie, poliglobulie)


Patologia ocular n afeciuni congenitale (retinopatia pigmentar, miopia de grad mare, maladia Stargardn afeciuni dobndite: degenerescene maculare legate de vrst, decolarea de retin, intoxicaii (antipaludiene de sintez, chinina), cele mai multe boli oculare aflate n stadii avansate (glaucomul).

______________________________________________________________SENZAIA DE FORM

Reprezint capacitatea de a deosebi forma obiectelor n spaiu. Ea cuprinde dou aspecte distincte:

1. vederea central determinat clinic prin msurarea acuitii vizuale; 2. vederea periferic, care se exprim n clinic prin examenul cmpului vizual.

Examenul acuitii vizuale Acuitatea vizual reprezint capacitatea ochiului de a distinge forma,

dimensiunea, conturul i detaliile elementelor din spaiu. Vederea cea mai clar este localizat la nivelul maculei (pata galben), datorit repartiiei n aceast zon a numrului maxim de conuri. n aceast arie retinian exist valoarea maxim a acuitii vizuale, ea reprezentnd vederea central.

Pentru a recunoate forma obiectelor este necesar ca: - imaginea s aib un minim de dimensiune ntre dou puncte,

minimul separabil (astfel nct acestea s fie percepute separat); - s se poat recunoate minimul de variaie n traseul unei linii,

minimul de aliniere.

Fig. 2.2 Unghiul alfa

Toate aceste elemente contribuie la realizarea unei maxime acuiti vizuale. Detaliile obiectelor din spaiu sunt msurate prin unghiul sub care sunt vzute. Unghiul vizual este format din razele care pleac din extremitile obiectului i se ncrucieaz n punctul nodal al ochiului pentru a ajunge la retin; unghiul alfa este format ntre axa optic i axa vizual. (Fig. 2.2-vezi anatomia).

Acuitatea vizual normal, egal cu unitatea, se consider atunci cnd sunt percepute separat dou puncte ce produc pe retin imagini sub un unghi de un minut arc de cerc i au ntre ele o distan de 1,4 mm. Aceast distan corespunde la nivelul retinei la o dimensiune liniar de 4 microni, care este aproximativ egal cu diametrul

Funcia vederii 19

unui con retinian, ceea ce presupune ca, pentru a vedea distinct, separat, dou puncte, trebuie ca dou conuri retiniene s fie stimulate separat, iar ntre ele s existe un con nestimulat.

Examinarea clinic a acuitii vizuale Utilizeaz tabele speciale care conin litere, cifre, semne sau desene, numite

optotipi. Principiul acestui examen este reprezentat de determinarea minimuluiseparabil. Standardizarea optotipilor a fost fcut conform unor recomandri ale

Conferinei Internaionale de Oftalmologie care a avut loc dela Budapesta n 1972. Aceti optotipi sunt constituii n aa fel nct semnele cele maimici, din ultimul rnd s fie vzute de la distana de 5 metri (considerat ca infinit oftalmologic, distan de la care acomodaia nu mai este solicitat), sub un unghi vizual de 5 minute, iar grosimeasemnelor corespunde uneideschideri angulare de 1 minut(Fig. 2.3/2.4).

Optotipii standardizai utilizai n prezent n clinic sunt conform principiilor lui

Monoyer, care a introdus noiunea zecimal n exprimarea acuitii vizuale. Aceste tabele au 10 rnduri de semne i fiecare rnd corespunde unei valori de la 0.1 la 1 acuitate vizual.

Exprimarea AV cu optotipii construii prin gradare zecimal se face sub form de fracie:

AV= d/D, unde:- d = distana de la care sunt citite rndurile optotipului de pacientul examinat; - D = distana de la care poate fi citit litera unui anumit rnd de ctre subiectul cu vedere normal (emetrop). De exemplu: dac pacientul aezat la 5 metri (d=5m), va citi literele din

primul rnd al optotipului care trebuie s fie vzute de la 50 de metri, conform formulei, acuitatea vizual va fi 5/10 (d/D) = 1/10; pentru urmtoarele rnduri ale optotipului AV va fi 5/40 (1/8); 5/30 respectiv 1/6; 5/20 (1/4); 5/15 (1/3); 5/10 (1/2);5/7,5 (2/3); 5/5=1 Dac subiectul examinat nu poate citi de la distana de 5 metri nici primul rnd de al optotipului, fie l apropiem de optotip cu cte un metru (acuitatea vizual va fi 4/50 la 4 metri, 3/50 la 3 metri, 2/50 la 2 metri, 1/50 la 1 metru), sau este solicitatpacientului s recunoasc degetele minii examinatorului, a cror grosime corespunde aproximativ cu semnele primului rnd de la optotip, acuitatea vizual fiind notat n

Fig. 2.3 Optotip cu litere


acelai mod (dac numr degetele la 4 metri, dup formul acuitatea vizual este 4/50, deoarece subiectul normal emetrop le distinge de la 50 de metri). Dac subiectul nu distinge degetele la distana de 10 centimetri (AV=1/500), subaceast distan se noteaz dac subiectul percepe micrile minii (AV=PMM) sau dac percepe lumina (PL) sau nuexist percepia luminii (AV=FPL).

Testele utilizate pentru determi-narea AV pot fi diferite, toatens trebuie s fie simple, uor de recunoscut. Se pot utiliza astfel:

- optotipul cu litere (Monoyer),lectura literelor poate aduceunele erori datorate faptului c unele litere sunt mai greu derecunoscut dect altele;

- optotipul cu litera E (Snellen)care este utilizat i pentru analfabei;

- optotipul cu inele ntrerupte (Landolt), este alctuit din inele care prezint o deschidere care este egal cu grosimea, el poate fi folosit pentru msurarea AV la copiii precolari sau persoane analfabete.

Examinarea AV se face la lumina zilei sau n camera puin obscur. Examenul se practic separat la fiecare ochi, la nceput fr lentile de contact apoi, dac este necesar se utilizeaz lentile care s corecteze o anumit ametropie (tulburare de refracie). Este msurat mai nti AV la ochiul cu vederea mai sczut, n timp ce ochiul cellalt este exclus printr-un opercul semitransparent, care asigur o luminozitate egal pentru ambii ochi. Acuitatea vizual este reprezentat de rndul de litere la care subiectul distinge corect toate semnele.

Acuitatea vizual de aproape este mai puin standardizat. Sunt utilizai pentru msurarea acesteia optotipi pentru aproape (proxoptipi) care sunt alctuii din fragmente de texte cu caractere din ce n ce mai mici. Cele mai utilizate teste sunt celeale lui Parinaud, unde caracterele cele mai mici sunt vzute de la distana de 25 cm, sub un unghi de 15 secunde. Acuitatea vizual poate varia n raport cu factori obiectivi (forma geometric a testului, contrastul ntre test i fond, iluminarea fondului, culoarea luminii utilizate, distana de observare a testului) sau n funcie de unii factori obiectivi (diametrul pupilar, topografia retinian, vrsta subiectului, direcia fasciculului de lumin, procesul de sumaie spaial i temporal a stimulilor retiniene). Acuitatea vizual la noul-nscut este de aproximativ 1/10, la 2 ani 5/10, la 6 ani 6/10, acesta fiind un fenomen n special de natur cortical, AV sczut fiind

Fig. 2.4 Optotip cu imagini

Funcia vederii 21

corelat cu maturarea insuficient a celulelor i cilor nervoase implicate n percepia vizual. Acuitatea vizual binocular este superioar celei monoculare.

Cauzele care pot determina scderea acuitii vizuale sunt multiple: - tulburri ale refraciei oculare; - afeciuni care produc modificarea transparenei mediilor oculare

(corneea , umoare apoas, cristalin, corp vitros); - leziuni ale fundului de ochi (retin, coroid, nerv optic, ci optice) - ambliopia funcional.

Examinarea cmpului vizual

Vederea periferic sau cmpul vizual corespunde poriunii din spaiu care se proiecteaz pe retina sensibil a unui ochi imobil.

Cmpul vizual este binocular i monocular. Cmpul vizual binocular prezint o zon central de aproximativ 60 de grade,

n care cmpurile vizuale se suprapun, iar temporal de fiecare parte o zon de aproximativ 30 de grade, n care vede numai ochiul de partea respectiv.

Cmpul vizual monocular este n practic limitat faa de cmpul absolut (toat retina sensibil apt de a rspunde la o excitaie luminoas); acesta este cmpul vizual relativ, ale crui limite periferice sunt limitate deproeminenele regiunilor nvecinate ale ochiului.(Fig. 2.5)

Cmpul vizual relativ are calimite periferice :- temporal: 80-90 grade;- inferior: 60-80 grade;- superior: 45-55 grade;- nazal: 50-60 grade

Pentru culori, cmpul vizualeste mai redus cu aproxima-tiv 10 grade pentru albastru,20 grade pentru rou i 30 grade pentru verde.

Exist anumite particulariti ale retinei care se reflect n aspectul cmpului vizual: - sensibilitatea retinei scade de la centru (fovee) spre periferie, delimitnd

astfel zone de sensibilitate identic sau zone de izoacuitate (izopterele de sensibilitate);

- absena celulelor fotoreceptoare la nivelul papilei nervului optic se traduce la nivelul cmpului vizual printr-un scotom absolut negativ, situat n cmpul

Fig. 2.5 Cmp vizual monocular


vizual n afara punctului de fixaie, pe meridianul temporal, puin sub meridianului orizontal.

- la nivelul scoarei cerebrale are loc o proiectare topografic a cmpului vizual (Fig. 2.6).

Factorii care influeneaz modi-ficarea cmpului vizual sunt:Factori obiectivi (care depindde aparatul utilizat): iluminareafondului, suprafaa testului, intensitatea luminoas a testului, durata i viteza de prezentarea a testului.Factori subiectivi, fiziologici(care depinde de subiectulexaminat): topografia retinian, diametrul pupilar, adaptarearetinian refracia ocular, vrsta i cooperarea subiectului, experiena examinatorului.

Aparatele cu care seexamineaz cmpul vizual se clasific:

- dup suprafaa fondului: Campimetre (ecrane plane) marcate de un punct central pe care subiectul l

fixeaz cnd este adus un test pe suprafaa lor tip Wecker, Bjerrum, cartoanele Heitz. Aceste aparate sunt utilizate pentru examinarea poriunii centrale a cmpului vizual.

Perimetre (ecran cu aspect de semicupol) - Perimetria cinetic n care indexul

luminos cruia i putem varia intensitatea luminoas i suprafaa, se deplaseaz la nivelul cupolei, din periferie ctre centru (Fig. 2.7).

- Perimetria static, la care elementul variabil este intensitatea luminoas a testului, testul fiind imobil. Aceasta din urm reprezint o metod modern, sensibil de examinare a cmpului vizual, permind descoperirea tulburrilor cele mai discrete n anumite puncte ale cmpului vizual. Dintrecele mai cunoscute perimetre cineticeamintim perimetrele Goldmann, Maggiore,iar perimetria static utilizeaz aparate tip Harms sau Humprey.

Fig. 2.7 Perimetru cinetic

Fig. 2.6 Proiectarea topografic a cmpului vizual la nivelul scoarei cerebrale

Funcia vederii 23

- dup iluminarea fonduluideterminarea cmpului vizual se poate face n condiii:

fotopice (iluminare puternic) mezopice (iluminare medie) scotopic (iluminare slab).

Modificrile patologice ale cmpului vizualPot fi sistematizate n modificri:

- periferice sub form de strmtorri sau amputri; - centrale - sub form de insule de scdere a sensibilitii retiniene

difereniale n raport cu zonele vecine (scotoame).

Strmtorrile (ngustrile periferice) la rndul lor, pot avea aspecte variate: o Regulat concentrice, de obicei date de simulri i nu de cauze

organice.o Neregulat concentrice (ca n atrofia optic tabetic); o Strmtorri tubulare (n retinopatia pigmentar, glaucomul cronic

avansat).o Hemianopsii, deficite rezultate din amputarea simetric a cte o

jumtate de cmp vizual delimitat net de un diametru vertical sau orizontal. Acestea pot fi: heteronime (cu amputareajumtilor temporale sau nazale) n leziuni ale chiasmei optice sau homonime (drepte sau stngi) n leziuni ale cilor optice suprachiasmatice (bandelete optice).

Scotoamele nu ating limitele periferice ale cmpului vizual dar n evoluie un scotom poate atinge periferia. Ele pot fi pozitive (sesizate de bolnav), negative(nu sunt sesizate de bolnav), absolute (cu insensibilitate retinian) sau relative, cu diminuarea sensibilitii retiniene.

n glaucomul incipient pot apare modificri ale cmpului vizual n aria concentric punctului de fixai cuprins ntre 10-18 grade (aria Bjerrum) dizarmonii fotometrice (tulburri la nivelul izopterelor echivalente de sumaie).

_____________________________________________________________________________SENZAIA DE CULOARE

Simul cromatic sau vederea culorilor este facultatea retinei de a percepe diferite radiaii monocromatice din spectrul vizibil, cu lungimi de und cuprinse ntre 375-760 micrometri (ROGVAIV rou, orange, galben, verde, albastru, indigo, violet). Culorile se mpart n:

- culori spectrale (ntlnite numai n condiii de experiment); - culori pigmentare (reflectate de diferite suprafee), cel mai

frecvent ntlnite.


Stimulii colorai prezint anumite caractere fizice. Tonalitatea este definit prin lungimea de und a stimulului colorat i

ea reprezint culoarea respectiv. Fiecare tonalitate poate avea 15 tonuri (nuane) diferite.

Luminozitatea este n raport de cantitatea de alb coninut de un stimul colorat i este definit prin uurina cu care acest stimul este vzut.

Saturaia (puritatea colorimetric) reprezint cantitatea de radiaii cu aceeai lungime de und coninut de un stimul colorat.

Mecanismul de formare a senzaiei cromatice are la baz legile amestecului culorilor.

- Pentru orice culoare exist o alta cu care amestecat se obine senzaia de alb, aceste dou culori se numesc culori complementare ( Exemplu: rou cu albastru-verzui, portocaliu cu albastru, etc).

- Dac amestecm dou culori care se afl mai aproape una de alta dect culorile complementare, se obine o culoare de tonalitate situat ntre culorile de amestec.

- Orice culoare din natur poate fi obinut prin amestecul a trei culori, variind cantitatea, luminozitatea i saturaia. Aceste culori sunt numite clasic fundamentale: rou, verde i albastru.

Mecanismul vederii culorilor poate fi explicat prin:- Teoria tricromatic a lui Young i Helmholtz care consider c la

nivelul retinei (n macul) exist trei tipuri de celule cu conuri care conin fiecare un pigment fotosensibil pentru una dintre cele trei culori fundamentale, prin amestecul lor rezultnd toateculorile spectrului.

- Teoria perechilor opuse a lui Hering care susine c exist dou perechi de mecanisme antagoniste n ceea ce privete transmiterea culorilor, transmiterea unei excitaii pentru rou-verde inhib excitaia pentru albastru-galben.

Metodele de explorare clinic a simului cromatic Sunt numeroase, ele pot fi clasificate dup:

- tipul stimulilor colorai: metode spectrale i metode care folosesc culori pigmentare;

- dup principiul care st la baza metodei pot fi: o Colorimetre i anomaloscoape care utilizeaz egalizrile

spectrale.o Probe de asortare i clasificare a unor indici colorai,

lnurile Holmgreen, testul Panel D-15, testul Farnsworthcu 100 pioni (Fig. 2.8).

o Probe de denumire (utilizeaz lanterne colorate)

Funcia vederii 25

o Probe de confuzie (sau tabelele pseudoizocromatice(Isihara, Rabkin), folosite pentru testarea simului cromatic la conductorii auto sau n transporturi (Fig.2.9).

Tulburrile vederii culorilor Tul burrile vederii cromatice sunt denumite discromatopsii. Acestea pot fi:

congenitale sau dobndite

Discromatopsiile congenitale apar cu o frecven mai mare (8% la sexul masculin, fa de 0,4% la sexul feminin). Ele pot fi grupate n:

- Tricromazia anomal care este o deficien n percepia uneia din cele trei culori fundamentale:

o protanomalia (deficien n percepia culorii roii), o deuteranomalia (deficien de percepie a culorii verde) o tritanomalia (deficiena culorii albastru).

- Dicromazia reprezint absena percepiei pentru una din cele trei culori fundamentale:

o protanopia (daltonismul) este lipsa percepiei culorii roii; o deuteranopia (Nagel) const n lipsa receptorilor pentru

verde;o tritanopia (mult mai rar) const n absena receptorilor

pentru albastru.- Acromatopsia congenital const n absena percepiei tuturor

culorilor, subiecii vd lumea n alb-negru. Este o tulburare grav care se asociaz cu ambliopie, fotofobie i nistagmus.

Fig. 2.8 Rezultatul grafic al testuluiPanel D-15 Fig. 2.9 Test de confuzie


Discromatopsiile dobndite nu apar izolat ci sunt n corelaie cu alte tulburri oculare funcionale (scderea acuitii vizuale, tulburri de adaptare). Acestea pot fi unilaterale i evolueaz n raport cu afeciunea care le-a generat i prezint mai multe forme clinice:

Discromatopsii propriu-zise, secundare unor leziuni ocularen general, tulburrile simului cromatic n axul rou-verde sunt caracteristice prin leziunile nervului optic i cilor optice (nevrit optic, edem papilar, atrofie optic), iar tulburrile cromatice n axul albastru-galben apar n afeciuni retiniene (retinopatie pigmentar, retinopatie diabetic, miopie forte, dezlipire de retin).

Cromatopsiile reprezint vederea colorat a unor suprafee pe care subiecii normali le vd albe. Acestea pot fi cauzate de creterea absorbiei filtrelor naturale ale ochiului (cataract, hemoragii n vitros) sau scderea acestei absorbii (afachie). De exemplu:

- afeciuni retiniene sau corioretiniene (eritropsia sau vederea colorat n rou n cazul hemoragiilor intraoculare).

- cianopsia sau vederea colorat n albastru n afachie. Agnoziile cromatice apar n leziuni ale cortexului vizual occipital i

constau n imposibilitatea recunoaterii unei culori dei fotoreceptorii retinieni sunt normali.

______________________________________________________________VEDEREA BINOCULAR

Analiza senzaiei vizuale se face de obicei monocular dar toate fenomenele se produc simultan la cei doi ochi i astfel apare vederea binocular. Aceasta reprezint fuziunea la nivel cortical a celor dou imagini transmise de fiecare retin i realizarea unei percepii unice. Vederea binocular se consolideaz dup natere pn la vrsta de 3-6 ani.

Pentru existena vederii binoculare sunt necesare anumite condiii: - de natur senzorial (integritatea anatomic i dioptric a celor

doi ochi);- de natur motorie (integritatea anatomic i funcional a

muchilor i nervilor oculomotori). Gradele vederii binoculare sunt:

- percepia simultan, formarea n acelai timp a imaginii pe cele dou retine (macule);

- fuziunea cortical a acestor dou imagini cu elaborarea unei percepii unice, finale;

- vederea stereoscopic sau percepia reliefului tridimensional. Examinarea vederii binoculare n clinic utilizeaz aparate care conin imagini

uor decalate dare asemntoare vzute cu fiecare ochi n parte (stereoscop, sinoptofor).

Metode de examinare 27

Capitolul 3______________________________________________________________

METODE DE EXAMINARE

n toat medicina clinic, anamneza i examinarea complet sunt eseniale pentru un diagnostic corect i un tratament precoce, eficace. Cu att mai mult n oftamologie, care este considerat printre cele mai precise ramuri ale medicinii, examinarea complet i corect ne conduce spre diagnostic i n final, spre o conduit terapeutic adecvat. Pentru orientarea diagnosticului unei afeciuni oculare sunt necesare cteva etape importante:

1. Anamneza sau interogatoriul pacientului;2. Examenul somatic general;3. Examenul local al celor doi ochi;4. Examene funcionale oculare; 5. Examene paraclinice complementare;

______________________________________________________________ANAMNEZA

Datele personale ale bolnavului:Vrsta. Poate aduce indicaii n orientarea diagnosticului. La un bolnav n vrst

care prezint o scdere a vederii ne gndim la cataract, glaucom, afeciuni vasculare ale retinei, boli care apar mai frecvent dup 50 ani.

La copii pot fi ntlnite mai frecvent: vicii de refracie nsoite sau nu de deviaii oculare (strabism funcional), conjunctivite flictenulare, traumatisme, cheratite interstiiale, cataracte congenitale, etc.

Sexul. Aduce uneori indicaii de valoare. Anumite afeciuni se ntlnesc mai frecvent la femei (atacul de glaucom, cherato-conjunctivita sicca, dacriocistita) alteleapar mai frecvent la sexul masculin (iridociclita asociat spondilitei anchilozante).

Profesia. Sunt cunoscute boli oculare care apar n corelaie cu anumite profesii, legate de procesul de producie: conjunctivite n mediu cu praf, corpi strini la prelucrtori de metale prin achiere, intoxicaii profesionale (nevrita optic retrobulbar n intoxicaiile cu mercur, sulfur de carbon, benzen, alcool metilic, etc.), nistagmusul minerilor, astenopie acomodativ la elevi sau studeni cu vicii de refracie.

Domiciliul pacientului. Are de asemenea importan n stabilirea diagnosticului, fiind cunoscute boli care apar n anumite regiuni i c, n general, patologia ocular prezint diferene importante n rile calde, deertice (conjunctivita folicular


cronic- trahomul) fa de regiunile cu climat blnd, mediteranean (conjunctivita primvratic) sau regiunile cu climat rece sau temperat (frecven ridicat a atacului de glaucom n lunile de iarn cu iluminare redus).

Motivele prezentrii la medicReprezint simptomele subiective care l aduc pe pacient la medicul de familie sau

medicul oftalmolog. Ele pot fi grupate astfel: tulburri de vedere: scderea vederii brutal sau lent, progresiv,

prezena de miodezopsii (mute volante), eclipse vizuale; ochiul rou i/sau dureros; durerea ocular poate fi localizat sau

iradiant; senzaie de corp strin; prurit; lcrimare; fotofobie; apariia unei formaiuni anormale interesnd globul ocular sau

anexele acestuia (tumor palpebral sau conjunctival). Aceste tulburri pot aprea izolat sau pot fi reunite i pot evoca anumite

afeciuni oculare. De exemplu, scderea brusc marcat a vederii la un ochi, aprut la un vrstnic cu hipertensiune arterial i arterioscleroz poate sugera o afeciune vascular retinian (ocluzia arterei centrale a retinei, obstrucia venei centrale), scderea progresiv a vederii poate fi datorat unei cataracte senile, pruritul ocular nsoit de congestie a conjunctivei sugereaz o afeciune alergic (blefarit, blefaro-conjunctivit), lcrimarea uni sau bilateral nsoit de prezena unei secreii n unghiul intern al ochiului la un copil nou- nscut sau sugar poate releva o dacriocistit prin imperforarea canalului lacrimo-nazal.

Istoricul bolii actualeDup relaiile primite privind datele personale i dup ce am identificat

simptomul cel mai important, vom stabili datele cu privire la: - debutul afeciunii: brusc sau insidios, de dat recent sau mai veche, precedat sau nu de simptome generale i locale; - caracterele i evoluia bolii actuale: staionar, progresiv; - factorii declanatori: traumatism, ageni fizici, chimici, contagiozitate;

- tratamente efectuate.Din aceast anchet se poate deduce aproximativ, natura i sediul bolii

(conjunctivit, viciu de refracie, leziune a polului anterior sau posterior etc.).

Antecedentele personale i heredocolaterale Dup investigarea antecedentelor fiziologice (la femei anumite boli oculare

pot apare sau pot recidiva n perioada premenstrual, n cursul sarcinii sau luziei, ori n perioada menopauzei- corioretinite, cheratoconjunctivita Sicca), se va insista asupraantecedentelor patologice: boli infecto- contagioase, boli cronice specifice(tuberculoz, sifilis), traumatisme accidentale sau operatorii, boli profesionale, boli de nutriie sau tulburri endocrine.


Informaiile asupra patologiei prinilor sau rudelor apropiate ale pacientului sunt uneori deosebit de importante n stabilirea diagnosticului, avnd n vedere rolul pecare l are ereditatea n etiologia multor afeciuni oculare (retinopatia pigmentar, atrofia optic familial, glaucomul congenital, cataracta congenital).

Condiiile de via i munc Investigarea condiiilor de via trebuie fcut cu atenie deoarece n multe

cazuri acestea pot explica tulburrile organice sau funcionale pe care le prezint bolnavul. Astfel, locuina insalubr, alimentaia deficitar cantitativ i calitativ, surmenajul, conflictele familiale pot provoca sau ntreine anumite suferine. Cu privire la condiiile de munc vom solicita informaii asupra strii igienice a locului de munc (suprafa, lumin, ventilaie, zgomot), mijloace de protecie (ochelari, paravane de protecie, etc.), activitate de noapte, mediu toxic, etc.

______________________________________________________________EXAMENUL GENERAL

Inspecia bolnavuluiInspecia bolnavului aduce informaii despre:

starea cunotinei i aspectul psihic al bolnavului; poziia bolnavului; aspectul general; starea tegumentelor; aspectul diferitelor regiuni ale capului;

n patologia ocular sunt uneori caracteristice poziii vicioase ale capului care semnific paralizii ale musculaturii oculare sau vicii de refracie (n deosebi astigmatismul), capul nclinat pe spate n ptoza palpebral, la copii n cheratoconjunctivita flictenular capul este aplecat nainte i faa acoperit cu braul datorit fotofobiei intense iar pleoapele sunt contractate (blefarospasm).

Din atitudinea general a bolnavului, inuta, mersul, se pot deduce tulburri mai mult sau mai puin grave ale funciei vizuale. Astfel, orbul are mersul nesigur, cu ochii larg deschii, cu privirea n sus cutnd lumina, cu braele ntinse pentru a descoperi eventualele obstacole.

Se va examina: pielea, mucoasele vizibile, fanerele, capul (deformri speciale: oxicefalia sau craniul n turn, scafocefalia sau craniul n barc, maladia Crouson), faciesul (aspectul tuberculos), nas n ea lat, exorbitism cu craniu scurt i retromaxilie (sifilis congenital), buzele (erupii herpetice), dinii (Hutchinson n luesul congenital, leziuni gingivale n intoxicaii cu mercur, plumb, carii multiple ca surs posibil n infecia de focar), focare amigdaliene, examenul pachetelor ganglionare.

Examenul pe aparate i sistemeTrebuie efectuat dup inspecia bolnavului i include: examenul cardio-

vascular (tensiunea arterial i n multe cazuri electrocardiograma), aparatul respirator, digestiv, renal, sistemul nervos central, principalele reflexe, prezena unei paralizii sau pareze faciale sau la nivelul membrelor, tulburri ale vorbirii, etc.


______________________________________________________________EXAMENUL OCULAR

Examenul general al bolnavului va fi continuat cu examenul celor doi ochicare cuprinde:

1. Examenul direct al globului ocular i anexelorSe face n lumin natural, cu evidenierea unor aspecte de patologie vizibil cu ochiul liber la nivelul regiunii sprncenare orbitei, pleoapelor, conjunctivei, sclerei, corneei,irisului, orificiului pupilar (chist dermoid al sprncenei, exoftalmie, deviaii ale globilor oculari nsoite sau nu de tulburri de malnutriie, afeciuni inflamatorii sau deviaii ale marginii pleoapelor, hiperemia conjunctival periferic cu secreie n conjunctivite sau congestia profund pericheratic n inflamaii corneene sau iridociliare, deformarea pupilei prin aderene inflamatorii posterioare- sinechii iriene- n irite).

2. Examenul polului anterior i al polului posterior Se efectueaz prin tehnici speciale:

BiomicroscopiaEste o tehnic de examinare microscopic pe viu a polului anterior vitrosului

i polului posterior, prin realizarea de seciuni optice ale mediilor oculare. Examenul se realizeaz prin obinerea unei iluminri n focar, cu ajutorul unei lmpi cu fant care realizeaz o veritabil seciune optic a mediilor transparente asociat cu utilizarea unui microscop care d o imagine mrit, apropiat de cele din histologie. Biomicroscopia poate fi folosit pentru: -examinarea focal a polului anterior cu evidenierea de leziuni la nivelul pleoapelor, conjunctivei, sclerei, corneei, examenul camerei anterioare, al irisului,pupilei, cristalinului; -determinarea (observarea) grosimii i profunzimii structurilor oculare (ndeosebi pentru grosimea corneei i profunzimea camerei anterioare);

-examenul focal al unghiului camerular prin gonioscopie (n glaucoame); -examinarea vitrosului i a fundului de ochi cu o lentil de contact (Goldmann) sau cu o lentil divergent (lentil Hruby).

Examinarea fundului de ochiEste realizat prin oftalmoscopie:

-metod obiectiv bazat pe principiul optic al focarelor conjugate, care permite, datorit transparenei mediilor oculare observarea direct pe viu, a elementelor anatomice ale fundului de ochi, aprecierea mediilor transparente i tensiunii arterei centrale a retinei (TACR, n prezent, metod de interes istoric).

Examinarea tensiunii intraoculare Tensiunea (presiunea) intraocular fiziologic (oftalmotonusul) este asigurat de echilibrul dintre producerea umorii apoase la nivelul proceselor ciliare i evacuarea ei la nivelul trabeculului sclerocorneean, situat n unghiul iridocorneean (unghiulcamerular anterior).


Presiunea intraocular (P0) este presiunea pe care coninutul intern al ochiului o exercit asupra peretelui globului, acesta putnd fi comparat cu o sfer cptuit de o tunic rezistent, n interiorul creia se afl un lichid. P0 este dependent de presiunea lichidelor intraoculare, de elasticitatea pereilor globului i de presiunea muchilor oculomotori. Goldmann a propus aplicarea la scurgerea umorului apos din glob a unei formule derivate din legea Poisseuille (care explic deplasrile lichidelor prin tuburi cu diametre foarte mici):

P0=(D x R) + PvUnde P0=presiunea intraocular;

D = debitul umorii apoase cuprins fiziologic ntre 1,5- 3 mm3/minut; R = rezistena la scurgere la nivelul trabeculului corneoscleral;

Pv = presiunea n venele episclerale, n care se scurge umorul apos, cuvalori de aproximativ 10mm Hg.

Msurarea tensiunii intraoculare se poate face prin mai multe metode: I. Metoda direct: se aplic experimental la animale i const n introducerea unui ac manometric n camera anterioar. Ea permite nregistrarea unor variaii presionale, dar nu poate fi aplicat la om.

II. Metode indirecte:Metoda digital, imprecis i relativ, se practic numai cnd anumite condiii

oculare nu permit utilizarea metodelor uzuale de msurare a presiunii oculare (ulcere corneene, eroziuni). Ea const n palparea bidigital a globului ocular cu pleoapele nchise (transpalpebral) cu indexul de laambele mini i se obine o senzaie de reniten, normal, sau o senzaie de duritate a globului (hipertonii) ori de reniten crescut (n hipotonii).

Metodele tonometrice sunt metodele utilizate pentru msurarea tensiunii oculare n practica clinic. Principiul acestor metode const n msurarea deformrii corneene sub aciunea unei presiuni exterioare deformatoare, care este proporional cu presiunea intraocular.

Sunt utilizate:a) tonometre prin indentaie; produc deformarea corneei prin nfundarea

calotei acesteia i msoar nlimea depresiunii corneene provocat de apsare pe o suprafa de contact unic -tonometrul Schitz (instrumentul este alctuit dintr-un picior concav destinat a lua contact cu corneea, o tij care se deplaseaz n interiorul acestuia i un sistem de nregistrare a deformaiei corneene). n prezent utilizarea tonometrului Schitz este tot mai limitat datorit unor factori de eroare ntre care rigiditatea scleral este cel mai important. -tonometrele electronice se bazeaz de asemenea pe principiul indentaiei, la acestea micrile tijei care deprim corneea sunt nregistrate electric.

b) tonometre prin aplanaie; are la baz legea Imbert i Fick care arat c presiunea aflat ntr-o sfer umplut cu un fluid limitat de o membran subire poate fi msurat printr-o contrapresiune extern suficient pentru a transforma o sfer ntr-un plan, n aa fel nct, de o parte i de alta a suprafeei aplatizate s existe aceiai presiune. Aceast tehnic de msurare a presiunii oculare este mai exact fiind de preferat aparatelor prin indentaie.


n prezent, n clinic sunt utilizate mai multe tipuri de tonometre prin aplanaie: -aplanotonometrele construite dup principiul Goldmann (msoar printr-un sistem optic special fora cerut pentru a aplatiza o arie cornean cu diametrul de 3,06mm) dintre care amintim: aplanotonometrul Goldmann, tonometrul Perkins, careeste un aplanotonometru de mn; -tonometre construite dup principiul tonometrului Mackay- Marg (msoar fora necesar pentru a introduce picioruul unui piston cu diametrul de 1,5mm n interiorul senzorului tonometrului, for care trebuie s nving rezistena corneei la deformare), dintre care sunt utilizate: aparatul Tono-Pen, pneumotonometrul cu jet deaer direcionat spre cornee, care este un tonometru non-contact avnd marele avantaj c nu atinge ochiul n timpul msurrii tensiunii intraoculare. Tensiunea intraocular normal este dificil de determinat matematic. n general este considerat normal acea tensiune ocular care nu determin leziuni ale nervului optic. Trebuie difereniate tensiunile real normale de tensiunea aparent normal clinic sau de tensiunile patologice. Studiile statistice au artat valori tensionale medii de 15-16mm Hg, tensiunea peste 21mm Hg este considerat suspect iar valorile peste 24-25 mm Hg sunt considerate patologice reprezentnd o hipertonieocular. Valorile sczute ale tensiunii oculare, sub 6,5 mm Hg reprezint o hipotonie ocular.

Msurarea acuitii vizuale. Determinarea cmpului vizual. Determinarea simului cromatic. Determinarea simului luminos (descrierea metodelor de

determinare sunt descrise n capitolul explorri funcionale oculare).

Examinarea imagistic este particular fiecrei afeciuni n parte.

Refracia 33

Capitolul 4____________________________________

REFRACIA OCULAR

Refracia n general reprezint devierea razelor luminoase la nivelul suprafeei de separare a dou medii transparente cu densitate diferit. Refracia ocular este reprezentat de modificarea direciei razelor de lumin datorit mediilor oculare transparente i refringente, fenomene care conduc la formarea pe retin a imaginilor obiectelor aflate n faa ochiului. Mediile transparente i refringente ale ochiului sunt corneea i cristalinul, umorul apos i vitrosul fiind considerate numai medii transparente, indicii de refracie fiind practic neglijabili.

Ochiul poate fi astfel comparat cu un aparat fotografic n care imagineaformat pe retin este real, mai mic i rsturnat, dar noi o vedem dreapt prin adaptare psihocortical. Ca instrument optic convergent, ochiul ofer pentru un obiect situat la infinit, o imagine format pe retin.

Ochiul prezint: - o ax optic (unete centrul corneei cu un punct situat ntre papil i

molecul); - o ax vizual (unete molecula cu obiectul fixat vezi anatomia

ochiului).

Elementele dioptrului ocular (sistemului optic) sunt:- Dioptrul cornean (cu o raz de curbur de 7,8 mm i indicele de

refracie de 1,33), care prezint o fa anterioar convex, cu refracia de aproximativ 48 dioptrii (asigur partea cea mai important a refraciei) i o fa posterioar, concav, cu refracia de -5 dioptrii. Puterea total a lentilei corneene este n medie de 42 dioptrii.

- Dioptrul cristalinian cu o fa anterioar convex i o fa anterioar de asemenea convex, avnd o putere de refracie total de aproximativ 22 dioptrii (variabil n raport cu acomodaia).

Puterea total a dioptrului ocular este de aproximativ 59 dioptrii.

Modificaia refraciei oculare poate fi dat de cristalin care i modific raza de curbur sub aciunea muchiului ciliar n procesul de acomodaie. Aadar, putem distinge: refracia static (fr intervenia acomodaiei) i refracia dinamic (cu participarea mecanismului acomodativ).


_________________________________________________ REFRACIA STATIC

Refracia static se refer la refracia n stare de repaus acomodativ, cnd ochiul privete la infinit i razele luminoase care au strbtut dioptrul ocular focalizeaz pe retin, naintea sau napoia ei. Cnd razele de lumin paralele venite de la infinit focalizeaz pe retin, ochiul este emetrop (cu refracie normal) iar cnd acestea se ntlnesc naintea sau napoia retinei, ochiul este ametrop (prezint o tulburare de refracie).

Clasificarea ametropiilor

1. Ametropiile (fig 3.1) sau viciile de refracie pot fi: o sferice (stigmice), cnd razele luminoase se ntlnesc ntr-un

punct, naintea sau napoia retinei;o asferice (astigmice) cnd razele de lumin se ntlnesc la nivelul

unei elipse focale.Ametropiile sferice sunt reprezentate de:

o miopie, viciu de refracie n care razele de lumin ce ptrund n ochi paralel cu axul vizual sunt focalizate naintea retinei;

o hipermetropie, tulburare a refraciei n care imaginea format este situat (teoretic) napoia planului retinian.

Astigmatismul este o ametropie asferic n care puterea de refracie a ochiului nu este identic n toate meridianele.

2. De asemenea ametropiile pot fi clasificate n:- ametropii axiale, cnd axul antero-posterior al globului ocular este prea lung

sau prea scurt;- ametropii de curbur, cnd razele de curbur ale componentelor dioptrului

ocular (cornee, cristalin) sunt modificate;- ametropii de indice, la care indicele de refracie al unuia din mediile oculare

este modificat (miopia cristalinian din cataracta nuclear); - ametropii posttraumatice (accidentale) cnd se produce deplasarea unei

componente a dioptrului ocular (luxaia de cristalin).

Metode de determinare a refraciei oculare Exist metode subiective care sunt bazate pe rspunsurile subiectului examinat i metode obiective care nu depind de rspunsul celui examinat.

- Metoda subiectiv (Donders) const n determinarea lentilei care corecteaz cel mai bine viciul de refracie. Se aeaz lentila n faa ochiului ametrop, numrul lentilei corectoare, cu care se obine acuitatea vizual normal; aceasta reprezint, aproximativ, gradul ametropiei. Trebuie ns luat n considerare acomodaia care difer cu vrsta, cu gradul de refracie i n raport de corecia optic purtat anterior de subiectul examinat.

Refracia 35

Fig. 3.1 Vicii de refractie A ochi emetrop, B ochi miop C corectia culentile divergente in cazul ochiului miop D ochi hipermetrop E corectia culentile convergente la ochiul hipermetrop E refractia in ochiul astigmat G corectia cu lentile cilindrice a astigmatismului


- Metodele obiective de determinare a refraciei includ: - metode care determin refracia ocular total:

oftalmoscopia direct, schiascopia, refractometria, autorefractometria computerizat, dioptronul;

- metode care determin refracia corneei sau numai a feei sale anterioare: astigmometria.

Metode de determinare a refraciei oculare totale Oftalmoscopia. Permite aflarea refraciei oculare totale. Lentila

oftalmoscopului care d maximul de claritate a fundului de ochi examinat reprezint valoarea refraciei ochiului respectiv, innd ns seama i de ametropia examinatorului.

Schiascopia. Determin punctul remotum al ochiului i prin aceasta se obine valoarea refraciei oculare. La copii i tineri se practic mai nti suprimarea acomodaiei (paralizia muchiului ciliar) prin instilaii de coliruri cicloplegice (atropin soluie 1% i mai rar mydrum sau ciclogyl).

Schiascopia este explicat prin faptul c razele de lumin proiectate prin pupil pe retin, sunt reflectate la nivelul acesteia i vor iei din ochi, avnd direcii diferite dup refracia ocular. Astfel, dac ochiul examinat este miop, razele au traiect convergent la ieirea din ochiul examinat, dac este emetrop au traiect paralel i dac este hipermetrop, razele au traiect divergent.

- n cazul ochiului miop mai mult de o dioptrie, razele ncrucindu-se nainte de a ajunge la examinator, acesta va vedea n cmpulpupilar o imagine invers a luminii proiectate pe pupil; deci cnd proiecteaz lumin de sus n jos cu ajutorul oglinzii de schiascopie, va observa apariia n cmpul pupilar a unei umbre care are mers invers (de jos n sus umbra invers).

- n cazul ochilor emetropi i hipermetropi i miopi mai puin de o dioptrie, deoarece razele se ncrucieaz n spatele examinatorului sau nu se ncrucieaz de loc, acesta va avea o imagine direct a umbrei pupilare (dac proiecteaz lumin de sus n jos, mersul umbrei va fi de asemenea de sus n jos).

- n cazul miopiei de o dioptrie, examinatorul aflndu-se la o distan de un metru de subiect, poziia sa coincide cu punctul remotum (cel mai ndeprtat punct al vederii clare). Razele de lumin care ies din ochiul examinat, converg n ochiul examinatorului, pupilarmnnd tot timpul luminat.

Plasnd n faa ochiului examinat lentile cu putere progresiv crescnd, convexe n cazul umbrei directe i concave n cazul umbrei inverse, pn se modific direcia de deplasare a umbrei n raport cu oglinda, se afl valoarea refraciei. Aceasta este egal cu valoarea lentilei care a schimbat direcia umbrei pupilare la care se adaug algebric (-1).

Refracia 37

Refractometria. Este metoda prin care se determin refracia total a ochiului la nivelul celor dou meridiane principale (vertical, orizontal) i nclinaia exact a acestora. Principiul metodei este proiectarea unor mire test pe retina ochiului examinat i studiul fasciculului reflectat cu ajutorul aparatului (refractometrul Hartinger).

Dioptronul. Este un refractometru computerizat, cu memorie. Pe baza unormsurtori de biometrie ocular i prin analiza imaginii grilei test proiectat pe retin cu grila nsi, calculeaz valoarea refraciei oculare pe care o nregistreaz automat pe o cartel, unele aparate indicnd i corecia optic teoretic.

Metodele care determin valoarea refraciei corneene: Astigmometria. Determin valoarea dioptric a corneei, astigmatismul

cornean i nclinaia meridianului astigmat. Principiul metodei const n proiectarea pe corneea ochiului examinat a unor

mire i examinarea reflectrii acestora de ctre suprafaa sa anterioar, care se comport ca o lentil convex. Astigmometria permite diagnosticarea unui astigmatism i tipul acestuia:

- direct sau conform regulii (cnd valoarea refraciei este mai mare la nivelul meridianului vertical (mirele se suprapun pe acest meridian);

- invers sau contrar regulii (mirele se suprapun pe meridianulorizontal).

______________________________________TULBURRILE

REFRACIEI STATICE

Hipermetropia

Hipermetropia este viciul de refracie n care razele luminoase venite de la infinit sunt focalizate ntr-un focar virtual situat napoia retinei. Printr-un efortacomodativ, imaginea este clasificat fiind adus pe retin.

Hipermetropul n repaos acomodativ nu vede bine nici la distan, nici aproape. Acomodaia este mult utilizat de hipermetropi i astfel poate aprea oboseala sau astenopia acomodativ. Hipermetropia este consecina dezechilibrului ntre puterea refractiv a corneei i cristalinului i lungimea globului ocular, puterea de refracie fiind inadecvat unui ochi cu axul anteroposterior mai scurt dect cel normal (fiecare milimetru n minus fa de axul normal genereaz o hipermetropie de 3 dioptrii.

Clasificare Hipermetropia poate fi divizat n raport de mai multe criterii:

- Dup valoarea dioptric, pot fi hipermetropii mici (sub 3 dioptrii), medii (ntre 3 i 6 dioptrii) i mari (peste 6 dioptrii).


- Dup componentele anatomo-fiziologice implicate n apariia hipermetropiei:

hipermetropie axial (cea mai frecvent); hipermetropie de curbur, n care scade puterea de

refracie ocular prin modificarea razei de curbur a corneei i cristalinului cu scderea puterii lor dioptrice;

hipermetropie de indice prin scderea indicelui de refracie a unor componente ale sistemului dioptric ocular.

- n raport cu rolul acomodaiei n corecia hipermetropiei: hipermetropie total, sau cantitatea total a

hipermetropiei obinute prin paralizia acomodaiei (cu substane cicloplegice);

hipermetropia manifest este partea de hipermetropie care se corecteaz cu o lentil convergent, fr a suprima acomodaia;

hipermetropia latent, care reprezint diferena total dintre hipermetropia total i hipermetropia manifest.

- Dup natura hipermetropiei aceasta poate fi: hipermetropie constituional (congenital); hipermetropie dobndit care apare n: subluxaii sau

luxaii posterioare de cristalin, edem macular (n corioretinopatia seroas central), tumori ale orbitei (comprim polul posterior al ochiului).

DiagnosticulDiagnosticul hipermetropiei se stabilete pe baza simptomelor subiective i al

semnelor clinice obiective. Simptomele specifice pentru hipermetropie nu exist, acestea fiind diferite n raport cu vrsta pacientului:

- La copii prezena unei deviaii oculare atrage atenia prinilor sau medicului pediatru. Alteori, copilul are o atitudine vicioas (apropie ochii de carte) sau este ntmpltor evideniat o ambliopie (scdere funcional a vederii, la un ochi).

- La tnr i adult, diagnosticul hipermetropiei se poate stabili cnd: -apar semne ale astenopiei (oboselii) acomodative: cefalee frontal accentuat la sfritul zilei dup un efort vizual prelungit, ochii nroii, tulburarea vederii la distan (n hipermetropia de 3-4 dioptrii) dar i a vederii de aproape (lecturarea unui text cu caractere mici i contrast slab cnd iluminarea este suboptimal). -alteori poate aprea o nceoare brusc a vederii prin spasm acomodativ (pseudomiopie) care dispare cu lentile divergente;

Semnele clinice obiective sunt reprezentate de:- Determinarea viciului de refracie prin metode obiective (la copii

dup paralizia acomodaiei); - Examenul la biomicroscop arat o camer anterioar mic,

gonioscopia relev un unghi camerular ngust, ecografia evideniaz un ax antero-posterior mai scurt.

Refracia 39

- Examenul fundului de ochi (oftalmoscopia) evideniaz o papil a nervului optic mai congestionat, cu contur discret. estompat, plan, aspect numit "pseudopapiloedem" sau "pseudonevrit hipermetropic (aspect raportat la edemul papilar i nevrita optic de care hipermetropia trebuie uneori difereniat).

Evoluia hipermetropiei De obicei, hipermetropia constituional (congenital) are caracter staionar.

- La copii, acomodaia este suprasolicitat pentru vederea de aproape i poate aprea o convergen excesiv a ochilor, aprnd strabismul covergent acomodativ al hipermetropului;

- La adolescent i adult, excesul de acomodaie poate genera spasm acomodativ (fals miopie) sau astenopie acomodativ.

- La adult i vrstnicul cu hipermetropie axial medie exist riscul apariiei atacului acut de glaucom prin nchiderea unghiului camerular anterior ngust.

TratamentTratamentul hipermetropiei const n corecia sa cu lentile (aeriene sau lentile

de contact) sau prin procedee chirurgicale.- Lentilele aeriene convergente (convexe, notate cu +), aduc

imaginea pe retin. Se prescrie lentila cea mai puternic cu care pacientul vede cel mai bine. Cnd exist strabism convergent (la copii) se recomand corecia hipermetropiei totale determinate dup cicloplegie.

- Lentilele de contact sunt indicate n hipermetropiile mari sau ncazuri de anizometropii (diferene de refracie ntre cei doi ochi) forte.

- Tratamentul chirurgical este puin utilizat i uneori controversat (keratotomii hexagonale, keratectomia inelar periferic cu laserul excimer).

Miopia

Este o tulburare a refraciei caracterizat printr-un exces de refracie. Razele de lumin ce ptrund n ochi paralele venite de la infinit focalizeaz ntr-un punct situat n faa retinei. Miopul vede neclar la distan, i cu ct obiectul privit se apropie de ochi, focarul se apropie de retin i imaginea se clarific. Miopia este mai puin frecvent ca hipermetropia, dar unele forme clinice pot avea o evoluie progresiv cu alterri ale membranelor oculare.

Clasificare- Dup valoarea dioptric se distinge:

miopie mic (sub 3 dioptrii), miopie medie (ntre 3 i 6 dioptrii) miopie mare (peste 6 dioptrii);


- Dup elementul anatomofuncional implicat, miopia poate fi: Miopie axial, n care lungimea axului antero-posterior al

globului este mai mare dect normal (fiecare milimetru nplus genereaz o miopie de 3 dioptrii);

Miopie de curbur, cnd raza de curbur a corneei este mai mare (congenital sau n cheratocon) ori curburacristalinului este accentuat:

Miopie de indice, n care indicele de refracie al cristalinului este crescut, n cazul cataractei nuclearesenile, n spasmul muchiului ciliar (pseudomiopie) sau printr-o deplasare a cristalinului nainte n subluxaiile traumatice de cristalin.

Etiopatogenie n general, n miopie exist o predispoziie genetic care se manifest prin alungirea segmentului posterior al globului ocular, n mecanismul ereditar fiindimplicate mai multe gene care determin caracteristicile refraciei. Transmiterea genelor care determin miopia este autozomal recesiv cu penetran complet sau incomplet.

La natere exist puine cazuri de miopie congenital, miopia apare ca tulburare de cretere ocular n primii 5-6 ani de via.

Aspecte cliniceDup evoluie i aspectul clinic, miopia este: benign, simpl, etichetat ca

viciu de refracie) i malign (miopia boal), care se manifest ca o adevrat maladie a ochiului.

- Miopia benign (simpl) este cauzat de corelaia inadecvat dintre lungimea axului antero-posterior i puterea de refracie a corneei i cristalinului. Debuteaz n jurul vrstei de 6-7 ani (miopie ocular) i de obicei nu depete 6-7 dioptrii, pn la 20-25 de ani, dup care se stabilizeaz. Pot exista situaii n care miopia poate progresa dup aceast vrst (sarcin, anumite boli, etc.).

Clinic:- subiectiv, pacientul acuz vedere nceoat la distan, cefalee, ngustarea fantei palpebrale pentru a-i ameliora vederea. Acuitatea vizual este bun la aproape. De obicei exist o corelaie ntre valoarea acuitii vizuale necorectate i valoarea miopiei, cu ct vederea este mai sczut, valoarea miopiei este mai mare.

- obiectiv, aspectul ochilor aste normal, ochii fiind mai proemineni.

Diagnosticul se stabilete: Subiectiv, pe examenul acuitii vizuale. Se aeaz n faa ochiului lentile

concave (divergente) care mbuntesc acuitatea vizual, lentila cea mai slab care d cea mai bun acuitate vizual indic valoarea miopiei.. -Obiectiv, schiascopia, refractometria (dioptronul), indic valoarea miopiei (la copii i tineri dup suprimarea acomodaiei cu atropin). Miopii prezint o putere acomodativ i o convergen sczute, avnd o vedere bun la aproape, miopia putnd astfel produce un strabism divergent.

Refracia 41

Evoluia Este diferit n raport de vrsta apariiei. Ea crete i se agraveaz progresiv

mult mai mult atunci cnd apare nainte de 7-8 ani. Miopia simpl poate genera o serie de tulburri: strabism divergent prin insuficiena convergenei, astenopia convergenei (oboseal muscular), spasm de acomodaie.

TratamentTratamentul miopiei simple este reprezentat de corecia optic (lentile aeriene,

lentile de contact) sau corecia chirurgical (chirurgia refractiv a corneei). - Corecia optic cu lentile aeriene divergente asigur un confort

vizual bun. De regul se prescrie cea mai slab lentil concav care asigur obinerea celei mai bune acuiti vizuale. La copii i tineri se poate face o corecie total (sub cicloplegice: atropin) cnd miopia este mic. n miopiile medii sau mari se poate prescrie o subcorecie sau pot fi prescrise lentile bifocale (pentru vedere la distan i la aproape). Subcorecia poate fi recomandat n caz de esotropie, iar subcorecia n exotropia intermitent.

- Corecia cu lentile de contact poate fi de asemenea utilizat n tratamentul miopiei medii sau mari.

- Corecia chirurgical a miopiei sau chirurgia refractiv a corneei este actual tot mai frecvent practicat n miopie, prin diverse tehnici: cheratotomie radiar, fotocheratectomia cu laserul excimer realizeaz o remodelare a suprafeei anterioare a corneei).

Miopia forte

Miopia forte (degenerativ), reprezint 1-4% din totalul miopiilor i const ntr-o valoare ridicat a miopiei (peste 6-7 dioptrii) asociat unor tulburri degenerative corioretiniene.

Etiopatogenie Exist mai multe concepii privind cauzele miopiei forte:

- Factorii genetici sunt interpretai ca predominani de unele teorii. n acest context, miopia degenerativ se poate asocia cu malformaii oculare: colobom irian, anomalii ale unghiului camerular cu glaucom congenital tardiv, sindrom Marfan(distrofie mezodermic hipoplazic cu alungirea membrelor-arahnodactilie, anomalii cardio-vasculare, renale, ectopie cristalinian) degenerescene tapeto-retiniene.

- Alte teorii dau prioritate factorilor mecanici sau inflamatori miopigeni(inflamaii sclero-corneene) ori prezenei unor leziuni oculare degenerative.

Simptomele cliniceSubiectiv, miopia forte se manifest prin:

-acuitate vizual sczut, chiar cu corecie optic, datorat leziunilor degenerative corioretiniene; -miodezopsii (mute zburtoare).


Obiectiv, diagnosticul miopiei forte este aproape n totalitate stabilit prinexamenul oftalmoscopic. La examenul fundului de ochi apar o serie de leziuni: -conusul miopic este o zon de aspect semilunar, situat la marginea temporal a papilei, reprezentat de o atrofie corioretinian ce apare prin distensie corioretinian i existena unei zone unde sclera rmne descoperit. Aceast semilun atrofic temporal poate evolua n timp, ea nconjoar papila i se extinde la nivelul polului posterior lund aspect de stafilom;

-la nivelul papilei (discului optic) pot fi observate anomalii congenitale(disversie papilar).

Evoluie. Complicaii La nivelul maculei se observ o diminuare a reflexului foveolar cu remaniere pigmentar, iar n stadii avansate apare o neovascularizaie a zonei coroidiene submaculare cu posibilitatea producerii de hemoragii maculare, dup resorbia crora macula rmne hiperpigmentat (pata Fuchs) i prezint reacie fibroglial subretinian. Aceste leziuni ale fundului de ochi determin o scdere important a vederii cu prezena unui scotom central. Degenerescena difuz epiteliului pigmentar determin apariia de zone corioretiniene hiperpigmentate ce alterneaz cu altele hipopigmentate, vizibilitatea vaselor coroidiene, la periferia retinei apar leziuni degenerative i uneori rupturi retiniene care pot conduce la o decolare (dezlipire) de retin. La nivelul vitrosului apare o lichefiere precoce cu prezena unor opaciti fibrilare i punctiforme (hialoz). Pacienii cu miopie forte dezvolt mai frecvent cataract nuclear sau capsular, miopia fiind un factor de risc n apariia glaucomului cu unghi deschis.

TratamentulTratamentul miopiei forte vizeaz mbuntirea acuitii vizuale i prevenirea

complicaiilor degenerative. Corecia optic se poate face cu: - Lentile aeriene divergente (concave), care, de obicei, nu pot corecta

integral viciul de refracie. Obinuit, se recomand o subcorecie de 2-3 dioptrii, dar lentilele aeriene sunt mai grele i mai incomode.

- Lentile de contact care suprim impresia de diminuare a mrimii obiectelor produs de lentilele concave de putere mare, mresc limitele cmpului vizual i amelioreaz mult acuitatea vizual. Purtarea acestor lentile necesit msuri de ntreinere deosebite i supraveghere permanent de ctre oftalmolog.

- Interveniile chirurgicale practicate n miopia forte urmresc modelarea corneei pacientului n vederea obinerii topografiei dorite (cheratomileusisul), plasarea unei lenticule corneene umane pecorneea receptoare, modificnd astfel curbura feei anterioare a corneei (epicheratoplastia) sau oprirea evoluiei miopiei. Acest din urm obiectiv este deosebit de dificil. De-a lungul anilor s-au practicat numeroase intervenii operatorii care i propuneau stoparea alungirii axului antero-posterior al globului (ntrire scleral posterioar, rezecie scleral lamelar), ele ns nu au oferit rezultate concludente, fiind aproape abandonate n practica actual.

Refracia 43

Astigmatismul

Este o ametropie asferic caracterizat prin puterea de refracie diferit a ochiului la nivelul aceluiai meridian sau a dou meridiane perpendiculare. Inegalitatea refraciei pe diverse meridiane face ca imaginea unui punct s fie vzut ca o suprafa (de cele mai multe ori eliptic), iar razele de lumin venite de la infinit nu se ntlnesc ntr-un focar unic, ele formnd un conoid (conoidul lui Sturm).

ClasificareDup meridianul interesat, astigmatismul poate fi regulat i neregulat.

Astigmatismul regulat. Este astigmatismul n care meridianele cu refracie diferit sunt perpendiculare ntre ele, care la rndul lui este clasificat n:

1. Astigmatism simplu, cnd un meridian este ametrop iar cellalt emetrop, putnd fi: atigmatism hipermetropic simplu sau miopic simplu. Se discut despre astigmatism direct (conform regulii) atunci cnd meridianul cel mai refringent estemeridianul vertical, i despre un astigmatism invers (contrar regulii), cnd meridianul orizontal este cel mai refringent. Majoritatea persoanelor au un astigmatism direct depn la 0,75 dioptrii, dat de presiunea exercitat de pleoapa superioar, care este denumit astigmatism fiziologic. Acesta nu trebuie corectat deoarece el este anulat deastigmatismul cristalinian invers, de aceeai putere.

2. Astigmatism compus, cnd ambele meridiane sunt ametrope de acelai fel, dar cu valoare diferit a ametropiei pe fiecare meridian. Aadar, exist: astigmatism hipermetropic compus sau astigmatism miopic compus.

3. Astigmatism mixt, cnd ambele meridiane sunt ametrope, iar ametropia estediferit, unul fiind hipermetrop, cellalt miop.

Dup etiologie, astigmatismul poate fi: -astigmatism congenital, bilateral, simetric;-astigmatism dobndit, cauzat de: leziuni corneene cicatriciale (leucoame) sau

evolutive (pterigion, cheratocon), de intervenii chirurgicale la nivelul segmentului anterior ocular i mai rar de ectopii cristaliniene sau de leziuni anatomice ale polului posterior (astigmatism retinian).

Astigmatismul neregulat. Este forma de astigmatism n care exist o diferen de refracie nu numai ntre cele dou meridiane, dar i ntre diferite puncte ale aceluiai meridian. Poate aprea n cicatrici corneene, cheratocon.

Simptome clinice n astigmatism Subiectiv, n astigmatismele mici pacientul acuz astenopie acomodativ mai ales cnd efectueaz activiti de precizie. Vederea este mai afectat n astigmatismul invers. Pacientul astigmat nu vede bine nici la distan, nici la aproape. Frecvent, astigmatismul e nsoit de cefalee exacerbat, de concentrare vizual, blefarite, blefaroconjunctivite. Privind acuitatea la distan se constat c pacientul confund


literele sau cifrele, acuitatea vizual este valabil la examinri succesive n raport de starea de oboseal vizual. Astigmatismele importante se nsoesc de o scdere important a acuitii vizuale, ngustarea fantei palpebrale, nclinarea sau rotaia corpului, apropierea textelor de ochi. Dup vrsta de 40 de ani, subiecii acuz dificulti la vederea de aproape, cefalee, astenopie acomodativ.

Diagnosticul astigmatismului se pune prin tehnici obiective de determinare arefraciei (cheratometrie, refractometrie, dioptron) ca i prin metode complementare cum este examenul oftalmoscopic care evideniaz o papil a nervului optic ovalar, al crui ax mare corespunde meridianului cel mai puin refringent.

TratamentTratamentul astigmatismelor se face prin corecie cu lentile aeriene, lentile de

contact sau prin tehnici de chirurgie refractiv. Corecia cu lentile aeriene utilizeaz lentile cilindrice sau sferocilindrice. n astigmatismul simplu se folosesc lentilecilindrice (convergente sau divergente), cu axul plasat perpendicular pe meridianulametrop. n astigmatismul compus sau mixt, corecia se efectueaz cu lentile sferocilindrice. Lentilele de contact utilizate pentru corecia astigmatismului sunt lentile torice (au raze de curbur diferite pe cele dou meridiane principale). Corecia chirurgical a astigmatismelor se practic doar n cazul astigmatismelor importante (care nu se pot corecta cu lentile) sau n astigmatismelemari postoperatorii. Se efectueaz diferite operaii (epicheratoplastia, cheratoplastia preforant, fotocheratectomia refractiv cu laserul excimer) toate aceste procedee tind s regularizeze suprafaa cornean pentru a corecta viciul de refracie.

Corecia cu lentile Pentru corectarea viciilor de refracie, optica medical utilizeaz diferite tipuri de lentile: aeriene, de contact, intraoculare. Lentilele aeriene (ochelarii) trebuie s fie rezistente, s aib acoperiri antireflexive, s absoarb selectiv radiaiile nocive, s fie uoare i estetice. Ele pot fi:

- sferice (stigmice): convergente (notate cu semnul +) sau divergente(notate cu semnul -),

- astigmice (cilindrice, bicilindrice, torice) sau prismatice. Lentilele convergente (notate cu semnul + deoarece formeaz imagini reale) pot fi: plan-convexe, biconvexe sau menisc convexe. Ele au proprietatea de aconcentra un fascicul de raze luminoase care vin de la infinit ntr-un focar situatdincolo de lentil. Sunt utilizate pentru corectarea: hipermetropiei, presbiopiei i afachiei.

Lentilele divergente sunt notate cu semnul -, deoarece nu pot forma imaginireale. Razele de lumin care vin de la infinit diverg i formeaz o imagine virtual dreapt i mai mic, dup ieirea din lentil. Sunt utilizate pentru corecia miopiei. Lentilele astigmice focalizeaz razele de lumin sub forma a dou linii focale. Ele sunt reprezentate de lentilele cilindrice, bicilindrice i torice.

Refracia 45

Lentilele cilindrice au putere de refracie numai n planul perpendicular pe axul cilindrului din care fac parte razele care cad paralel cu axul cilindrului nu sufer nici o deviaie. Sunt utilizate n corectarea astigmatismelor simple. Lentilele sfero-cilindrice (torice) rezult din combinarea unor dioptrii sferici i cilindrici. Ele deviaz diferit razele pe cele dou direcii perpendiculare, existnd dou focare principale, perpendiculare ntre ele. Acele lentile sunt utilizate pentru corecia astigmatismelor regulate. Lentilele prismatice sunt alctuite dintr-un me

oftalmologie (1)

Documents