Özel konakta görülen enfeksiyonlar hiv infekte hasta ?zel-konakta-görülen... · tüp...

Download Özel konakta görülen enfeksiyonlar HIV infekte hasta ?zel-konakta-görülen... · tüp torakostomi

Post on 25-May-2019

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

zel konakta grlen enfeksiyonlar HIV infekte hasta

Dr. M.Taner Yldrmak

SB Okmeydan SAUM, stanbul

2018.02.12-stanbul, Kidok

LK ZAMANLARDA

BMJ 1987

Nisan

BMJ 1987

Temmuz

Drugs 1997

Ocak

430 sayfa https://aidsinfo.nih.gov/guidelines

HIV infekte hastada baklk

CD4 T hcre saysnn akut kayb ok derin olabilir !!

%14-28

% CD4

Gnmzde.. Antiretroviral tedavinin (ART) baars HIV ile

birlikte grlen frsat infeksiyonlarn azalmasna yol amtr. Ancak gecikmi olgu sorunu halen var

CD4 saysndan bamsz olarak erken ART balanmas nemlidir,

ARTnin salayaca immun dzelmenin yarar ge dnemde saptanan/bavuran hastalar iin daha snrldr

Akut dnemdeki hastaya hemen ART tedavi balanmas immun kapasitenin korunmas iin ok deerlidir

Akut evre snflamas

Bellek CD4 T hcre kaybnn % 60-80 i erken infeksiyon dneminde olmaktadr *

Semptomlar 2-4 haftada

ortaya kar

Fiebig evresi Kmlatif sre/gn

HIV RNA P24 antijeni ELSA Western blot

1 5 + - - -

2 10 + + - -

3 14 + + + -

4 19 + +/- + indetermine

5 88 + +/- + + (p31 negatif)

6 belirsiz + +/- + + (p31 pozitif)

Erken HIV infeksiyonu Fiebig evrelenmesi

CD4 says ve CD4/CD8 oran CD4 T hcre says, Fn kemoprofilaksisinde ve tehisinde yol gsterir

CD4/CD8 oran ve CD4 % si CD4 saysndaki dalgalanmalara gre stabil

Klinik kategori A ve B

Basiller anjiomatoz

Pelvik infeksiyonlar, zellikle fallop tpleri

veya over apseleri

Herpes zoster >1 dermatomu tutan

veya tekrarlayan

diyopatik trombositopenik purpra (ITP)

Sistemik semptomlar >1 ay sren ate

veya bir ay sren diyare

Listerioz

Oral hairy leukoplakia (OHL)

Orofarengeal kandidiyaz (oral thrush)

Vulvovajinal kandidiaz, ya kronik (>1 ay)

veya tedavisi zor

Servikal displazi veya in situ karsinoma

Periferik nropati

Asemptomatik HIV infeksiyonu

Akut, semptomatik (primer) HIV

infeksiyonu

Persistan yaygn lenfadenopati

Kategori B Kategori A

Kategori C AIDS tanmlayc hastalklar

Kandidiaz bron, trakea veya akcierde

Kandida zofajiti

CMV infeksiyonu (KC, dalak, lenf nodu

hari)

CMV retiniti (grme kaybyla)

HIV-ilikili ensefalopati

Herpes simplex infeksiyonlar: kronik

lser (>1 ay); veya bronit pnmoni,

zofajit

Histoplazmoz, yaygn veya AC d

Isosporiaz, kronik, intestinal, >1 ay

Kaposi sarcoma

Koksidioidomikoz, yaygn veya AC d

Kriptokokoz, AC d

Kriptosporidioz, kronik, intestinal, >1 ay

Lenfoma, Burkitt

Lenfoma, immunoblastik

Lenfoma, primary CNS

Mycobacterium avium complex veya

M. kansasii, yaygn veya AC d

Mycobacterium, tanmlanamam

veya dierleri

Pneumocystis pneumonia (PCP)

Pneumonia, bakteriyel, tekrarl

(>2 kez/yl)

Progressive multifocal

leukoencephalopathy

Salmonella Sepsisi, tekrarl

Tberkloz

Toksoplazmoz, serebral

Wasting Syndrome

Serviks karsinomu, invaziv

*WHO klinik snflamas gelir dzeyi dk/orta lkeler iin dzenlenmitir ve 4 kategoridir

Yan AIDS geliim hzna etkisi CD4 says,HIV RNA dzeylerine gre

HIV ve PCP

CD4 says

HRCT

>39 C, KTA>120, SS>30

yrme zorluu.. TBC ?

PCP-tedavi Standart tedavi 21 gndr

TMP-SXT ilk seenek

15-20 mg TMP/kg/gnlk doz/iv 3-4 doza blnr

80mg TMP/ampul

Yaklak 9-12 ampul/gn (genelde 3x3 ampul/gn)

Hafif-orta olgularda 3x2 fort(DS)tbl/gn verilebilir

Steroid ihtiyac

O2 saturasyonu

PCP de ayrc tan ve komplikasyonlar

Ayrc tan

4-8 gnde dzelme olmazsa dier tanlar akla gelmelidir. Tbc, bakteriyel, fungal..

Komplikasyonlar Mekanik ventilasyona giren hastalarda mortalite %60 a

kadar kabilir

PCP de ince duvarl kistler ve pnmotosel %7 orannda grlr. Pnmotoraks geliirse tp drenaj ve operasyon gerekebilir

PCPde-ART ve profilaksi

ART tedavi almyorsa

Bir an nce balanr

Proflaksi

Sekonder proflaksi

Tedavi sonras 1 forte tbl/gn, CD4 3 ay >200 ise kesilebilir

Hasta CD4 >200 iken PCP geirmise mr boyu profilaksi

Primer profilaksi

< 100-200 ise TMP-SXT 1 fort tbl/gn ar (haftada 3 gn) , 200 ise kesilebilir

Hastada orofarengeal kandidiaz yks varsa primer profilaksi verilir

Olgu-1 MM, bilinen kronik hastalk anamnezi olmayan

35 yanda erkek hasta zayflama, ksrk ve genel durum bozukluu nedeniyle bavurdu

Kaektik grnmde (BMI: 15.6) uur ak, ate: 38.4 C, orofarengeal kandidiyazis ve boyunda LAP, hepatomegali, alt eksteremitelerde g kayb vard. KVS ve AC dinleme bulgusu doald

BK:3500/mm3, Hb.9.4g/dL, Plt: 93.000/mm3 , Sed:125mm/h, CRP:172, AST/ALT:108/53, Kreatinin:1.18, Anti-HIV pozitif bulundu

Olgu-1

Amprik tedavi(TMP-SXT, klaritromisin, meropenem, flukonazol) baland, 7.gnde atei dt genel durumu dzeldi. TMP-SXT tedavisi 21 gne tamamland CRP: 16 ya geriledi. 24. gnde ani dispne geliti..

AC tomografisinde tm akcier

parankiminde PCP dndren

peribronial buzlu cam tarznda

ve kistik grnmde infiltrasyonlar

saptand.

AIDS ve frsat AC infeksiyonu

tansyla yatrld.

CD4T hcre :21/mm3 ,

HIVRNA:1.16 milyon/kopya

Olgu-1

Sada pnmotoraks nedeniyle

tp torakostomi yapld. 25.gn

ART baland, 3 gn sonra tekrar

ate ve CRP ykseldi (IRIS?)

Periferik kan TBC kltr(BD-

MGIT) alnd 1 hafta sonra kan

kltrnde reme sinyali grld

(MAC ?). ART kesildi

1 hafta sonrasnda

M.tuberculosis complex saptand

30.gnde ekilen gs tp 10

gn sonra tekrar takld. Tp

drenajnda ARB(+) bulundu.

Hasta 81 gn tp drenajla izlendi,

93. gn taburcu edildi

leri evre hastalarda frsat infeksiyonlar bir arada veya ardk

grlebilir

HIV ve tberkloz

HIV+ hastalarn yllk tberkloz olma riski genel toplum riskine gre 3-12 kat fazladr

TB hastal her CD4 dzeyinde grlebilir bak yetersizlii arttka hastalk riski artar

CD4 says >350 olanlarda klinik grnmleri bakl normal olanlarla benzerdir

Aktif hastalk dnlmyorsa ilk bata latent tberkloz riski yksek olan hastalarn ayrt edilerek reaktivasyonu nlemek iin proflaksi verilmesi nemlidir

Latent TB infeksiyonu tan ve tedavisi LTB tanm gerei PPD testi > 5mm olan, klinik

ve radyolojik olarak aktif TB dnlmeyen HIV+ hastalar ifade eder

HIV+ olanlarda CD4 says 200 olduunda PPD tekrar gerekir

PPD anerjik olana eer yakn temaslsnda aktif TB yoksa profilaksi verilmez

LTB saptananlara 6-9 ay profilaksi verilir

INH 300mg/gn + piridoksin25mg/gn

Tberkloz ve HIV HIV+de TB hastal riski artna yol aan etkenler

Dk CD4 says, ge bavuru, dk VK, anemi, vireminin varl, DM

TB klinii bak yetmezliin dzeyine ve tutulan sisteme gre deiir

Ate, halsizlik, gece terlemeleri, kilo kayb (genel)

Pulmoner, miliyer- disemine, akcier d, menenjit vd

CD4 says

Tberkloz ve HIV Tan tedavi yaklam HIVneg olanlarla benzerdir,

ncelikli hedef tberklozdur

Lab tans

Radyoloji (atipik bulgular olabilir)

Mikroskopi, kltr, diren testi ( Kesin tan)

NA testleri (dokudan PCR istenirse SF ile gnderilmeli)

Histopatoloji (atipik bulgular)

Lipoararbinomannan idrar tarama testi

CD4 says 100 olan veya bilinmeyen

Ar hastalarda neriliyor

Ayrc tanda MAC veya dier mikobakterilere !

Tberkloz ve HIV tedavisi Ar olgularda tan iin gerekli materyaller alndktan

sonra gecikmeden amprik tedavi balanr

la yan etkileri ve tedavi yant takip edilir

Kulland veya kullanaca ARTye gre TB tedavisi planlanr, standart olarak

Drtl INH/RIF/PZA/ETM 2 ay + 4-10 ay idame INH/RIF

TB tedavisi balanm naiv hastada IRISi azaltmak iin gecikmeli ART balanr

CD says 50 ise 2 hafta iinde

Dier dzeylerde 4-8 haftada ART ye geilir

Tberkloz + ART tedavisi TB ilac Gnlk doz TDF/FTC yannda seilecek

3. ARV Yorum

Rifampisin veya

Rifabutin

>50 kg 600mg

Immun reconstitution inflamatory

syndrome (IRIS) ART balandktan sonra bak yantn artmasyla ortaya kan nceden bilinen-Paradoxical IRIS veya subklinik/ latent-Unmasking IRIS infeksiyonla ilikili beklenmedik ktlemedir

IRIS in iddetini belirleyen iki temel deiken

ART ncesi derin CD4 hcre kayb

ART sonras viral basklanmann ve bak dzelmenin derecesidir

IRIS tan kriterleri AIDS tablosunda dk CD4 T says genellikle

200 olsa da grlebilir

ART ye olumlu virolojik ve immnolojik cevap

Dlanmas gerekenler

Direnli frsat infeksiyon veya sperinfeksiyon

la allerjisi, yan etkisi veya etkileimi

Yetersiz ila dzeyi (alm eksiklii, malabsorbsiyon..)

Kliniin inflamatuvar bulgularla uyumlu olmas

ART balanmas ve klinik bulgularn k arasnda zamansal iliki

IRIS le ilgili patojenler

Semptomlar yaygn/lokal

M.tuberculosis +++

M.avium complex ++