oesophagite corrosive
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Plan du cour :
I- DEFINITION- GENERALITEII- ETIOPATOGENIEIII- PHYSIOPATHOLOGIEIV- ANAPATHV- CLINIQUE : Interrogatoire Signes de gravité Bilan initial : clinique, biologique, endoscopique et
radiologique VI- FORMES CLINIQUES VII- DIAGNOSTIQUE : Positif DifférentielVIII- EVOLUTION – COMPLICATIONIX- TRAITEMENTX- PRONOSTIQUEXI- CONCLUSION
I- DEFINITION –GENERALITES :I- DEFINITION –GENERALITES :
Les brûlures caustiques de l’œsophage désignent l’ensemble
des lésions oesophagiennes provoquées par l’ingestion
accidentelle ou volontaire d’un produit caustique ou corrosif.
C’est une urgence diagnostique et thérapeutique, nécessitant
une approche multidisciplinaire impliquant : réanimateur,
chirurgien, gastro-entérologue et O.R.L.
L’endoscopie digestive est l’examen clé qui conditionne
l’attitude thérapeutique
les brûlures bénignes ne requièrent habituellement aucun
traitement particulier, les brûlures graves, relèvent
généralement d’un traitement chirurgical : en extrême urgence
en cas de brûlure panpariétale, secondairement devant
l’apparition des complications ou tardivement pour la réparation
des séquelles (stenose cicatricielle ) .
II- ETIOPATHOGENIE :II- ETIOPATHOGENIE :A- Terrain :- Le plus souvent, enfant de 2 à 8 ans : intoxication accidentelle par produit ménagers, 70% cas.- Adulte jeune dans un but suicidaireB- Produits caustiques :Un produit caustique est une substance corrosive susceptible de brûler les tissus organiquesLes 3 types de caustiques (acide, base, oxydant) sont présents dans les produits ménagers (nettoyants sanitaires, déboucheurs de canalisation) Les lesions qu’ils entrainent sont d’autant plus graves que le produit est concentré Les acides : - Forts : minéraux Acide chlorhydrique : décapant, détartrant Acide nitrique : dissolution de métaux, réactif de laboratoire Acide sulfurique : décapant, eau de batterie - Faibles : organiques Acide acétique Acide oxalique
Les bases : Soude caustiques : très concentré « Destop » Potasse Ammoniaque Les oxydants : Eau de Javel : fréquemment rencontré dans les brûlures caustiques Permanganate de potassium : s/ forme liquide peut ètre plus toxique * Présentation : Les produits en paillettes et en poudres ont tendance à adhérer à l’oropharynx et à créer des lésions hautesLes liquides entraînent des lésions digestives plus diffuses d’intensité variableC- Mode d’ingestion :- Chez l’enfant : l’ingestion est le plus souvent accidentelle, provoquant d’intenses brûlures oropharyngée et buccale et peu de lésions oesophagiennes. La répulsion de l’enfant lors du contact avec le produit entraîne généralement un réflexe de rejet qui limite relativement la quantité de produit ingéré. - Chez l’adulte : ou le but est le plus souvent suicidaire, les lésions oesophagiennes sont maximales
* La gravité des lésions dépend de 3 facteurs :* La gravité des lésions dépend de 3 facteurs :
- Nature du produit - Nature du produit
- Quantité et concentration du produit ingéré - Quantité et concentration du produit ingéré
- Durée de contact avec la muqueuse digestive- Durée de contact avec la muqueuse digestive
* L’action caustique est directement liée au PH* L’action caustique est directement liée au PH, elle est majeure , elle est majeure pour les PH < 1 et > 12pour les PH < 1 et > 12
* Les acides concentrés : * Les acides concentrés : induisent une nécrose de coagulation induisent une nécrose de coagulation superficielle , protectrice pour les couches plus profondessuperficielle , protectrice pour les couches plus profondes
* La soude :* La soude : substance basique, provoque une nécrose de substance basique, provoque une nécrose de liquéfaction, à l’origine d’une pénétration pariétale lente et liquéfaction, à l’origine d’une pénétration pariétale lente et profondeprofonde
* L’ammoniaque :* L’ammoniaque : base forte sous forme liquide, volatile, dégage base forte sous forme liquide, volatile, dégage une quantité importante de gaz ammoniaque à l’origine de une quantité importante de gaz ammoniaque à l’origine de lésion du parenchyme pulmonaire souvent bénigne, lésion du parenchyme pulmonaire souvent bénigne, l’atteinte digestive se caractérise par des lésions l’atteinte digestive se caractérise par des lésions hémorragiques et évolution fréquente vers la sténosehémorragiques et évolution fréquente vers la sténose
III- PHYSIOPATHOLOGIE :III- PHYSIOPATHOLOGIE :
Macro :Macro :
Les lésions observées sont à type d’abrasion, ulcération, œdème Les lésions observées sont à type d’abrasion, ulcération, œdème
et nécroseet nécrose
Les atteintes pariétales sont majorées par stagnation relative du Les atteintes pariétales sont majorées par stagnation relative du
produit ingéré au niveau des 3 zones de rétrécissement produit ingéré au niveau des 3 zones de rétrécissement
physiologique de l’œsophage (cricopharyx, crosse aortique, physiologique de l’œsophage (cricopharyx, crosse aortique,
sphincter inférieur)sphincter inférieur)
Micro :Micro :
La prolifération fibroblastique débute dès la 24La prolifération fibroblastique débute dès la 24ee H ; H ;
La cicatrisation commence vers le 8La cicatrisation commence vers le 8ee jours avec néoformation du jours avec néoformation du
tissu conjonctiftissu conjonctif
Après 1 mois, la fibrose rétractile prédomine et demeure Après 1 mois, la fibrose rétractile prédomine et demeure
évolutive jusqu’au 3e mois. Elle est génératrice de sténose évolutive jusqu’au 3e mois. Elle est génératrice de sténose
notamment si la lésion était circulaire.notamment si la lésion était circulaire.
IV- ANATOMO - IV- ANATOMO - PATHOLOGIE :PATHOLOGIE :
V- CLINIQUE :V- CLINIQUE :TDD : ingestion caustique accidentelle chez TDD : ingestion caustique accidentelle chez l’enfantl’enfantInspection :Inspection : enfant agité, parfois dyspnéique, qui enfant agité, parfois dyspnéique, qui présente outre les brûlures buccales, des brûlures présente outre les brûlures buccales, des brûlures cutanées au niveau des lèvres, menton, mains ou de cutanées au niveau des lèvres, menton, mains ou de la face antérieure du thorax, dues aux manipulations la face antérieure du thorax, dues aux manipulations lors de l’ingestion et aux vomissements fréquents.lors de l’ingestion et aux vomissements fréquents. InterrogatoireInterrogatoire : : tente de préciser :tente de préciser :
- - La realité de l’ingestion caustique La realité de l’ingestion caustique
- la nature du caustique ingéré, un échantillon sera la nature du caustique ingéré, un échantillon sera expédié au centre antipoison en vu d’analyseexpédié au centre antipoison en vu d’analyse
- son volume, sa concentration son volume, sa concentration
- l’heure de l’ingestion l’heure de l’ingestion
- la forme physique : liquide,cp, paillette ….. la forme physique : liquide,cp, paillette …..
L’enfant doit être immédiatement transféré en L’enfant doit être immédiatement transféré en milieu hospitalier spécialisé.milieu hospitalier spécialisé. Examen clinique :Examen clinique :Recherche des Recherche des signes de gravitésignes de gravité indiquant un geste indiquant un geste chirurgical urgentchirurgical urgent - Ingestion massive d’acide fort ou de base forte - Ingestion massive d’acide fort ou de base forte - Etat de choc - Etat de choc -Détresse respiratoire liée à : -Détresse respiratoire liée à : Lésions pharygo-laryngées (oedeme ou destruction du Lésions pharygo-laryngées (oedeme ou destruction du carrefour pharyngolaryngé) carrefour pharyngolaryngé) Lésions pulmonaires : pneumopathie d’inhalation par Lésions pulmonaires : pneumopathie d’inhalation par fausse route fausse route ou produit volatil ou produit volatil acidose métabolique par ingestion massive d’un acide fort acidose métabolique par ingestion massive d’un acide fort- perforation digestive : svt gastrique que œsophagienne - perforation digestive : svt gastrique que œsophagienne -Troubles psychiques ou troubles de la conscience -Troubles psychiques ou troubles de la conscience
Des gestes d’urgenceDes gestes d’urgence sont immédiatement entrepris : sont immédiatement entrepris :
Mise en place d’une voie d’abord Mise en place d’une voie d’abord Oxygénothérapie Oxygénothérapie Aspiration pharyngée pour lutter contre la stase salivaire Aspiration pharyngée pour lutter contre la stase salivaire
En dehors de ces situations :
Bilan initial : comporte : Examen clinique :
buccale : - brûlure muqueuse - langue depapillée - necrose blanchatre en plaques - ulceration sanglante Abdominal : - défense ou douleur provoquée - contracture Pulmonaire : - râles bronchiques pouvant traduire une fausse route , ou produit volatil - emphysème sous cutané : pneumomédiastin ORL : généralement difficile du fait de la stase salivaire, - brûlures hypo pharyngées, - brulures de l’épiglotte et de vestibule :entrainent un oedeme d’où une dyspnée laryngée - rarement lésion de la sous glotte
• Endoscopie digestive :Endoscopie digestive : examen clé, permet une estimation examen clé, permet une estimation initiale des lésions et oriente la thérapeutique. Elle précise le initiale des lésions et oriente la thérapeutique. Elle précise le siège et le stade des lésions . Elle est faite avec un fibroscope siège et le stade des lésions . Elle est faite avec un fibroscope souple de petit calibre , la progression est faite doucement souple de petit calibre , la progression est faite doucement s/contrôle de la vue s/contrôle de la vue
4 stades sont décrits : 4 stades sont décrits :
• Endoscopie trachéobronchique :Endoscopie trachéobronchique : indiquée en 2 indiquée en 2 cas :cas :
- lésion stade III ou IV : compte tenu d’une - lésion stade III ou IV : compte tenu d’une possibilité de diffusion du caustique dans le possibilité de diffusion du caustique dans le médiastinmédiastin
- lorsqu’on suspecte une inhalation du - lorsqu’on suspecte une inhalation du caustique caustique
• Biologie :Biologie :
- NFS, crase sanguine, ionogramme sanguin, - NFS, crase sanguine, ionogramme sanguin, gaz du sanggaz du sang
- Sont de mauvais pronostique : acidose - Sont de mauvais pronostique : acidose métabolique, CIVD.métabolique, CIVD.
• Radiographie : Radiographie : ASP , téléthorax ASP , téléthorax
VI- FORMES CLINIQUES : 1-Selon la gravité :
- Formes bénignes ou latentes : ou les brûlures labiales et bucco pharyngées dominent le tableau, les lésions oesophagiennes sont le plus souvent réduites. Mais il faut souligner qu’il n’y a pas de parallélisme entre les lésions bucco pharyngées et oesogastriques et que pour certaines formes passées inaperçus surtout chez l’enfant, on peut avoir des sténoses posant un problème de diagnostique étiologique- Formes graves d’emblé : rare, avec état de choc et asphyxie - Formes sévères : marquées à la phase de début par des brûlures oropharyngées et buccales, une dysphagie importante et des régurgitations, et secondairement, après un intervalle libre, c’est la constitution de la sténose cicatricielle qui fait la gravité de ces formes2- Formes associées : - à une sténose gastrique : antrale - à une sténose pylorique3- Selon l’age : - chez l’adulte : le plus souvent dans un but suicidaire : les lésions sont graves
VII- DIAGNOSTIQUE : Positif : Souvent évident, basé sur :
- interrogatoire : notion d’ingestion de caustique
- examen clinique : brûlures bucco pharyngées
- examen endoscopique: ex clé dg et
thérapeutique
Différentiel : Ne se pose qu’au stade de
sténose cicatricielle :
- compression extrinsèque (tumeur cervicale ou
médiastinale, adénopathie)
- sténose peptique (RGO)
- cancer oesophagien
- diverticule oesophagien
- rétrécissement inflammatoire : tuberculose,
syphilis
VIII- EVOLUTION – COMPLICATION : Les lésion sont évolutives jusqu’après 3e mois, entre temps,
l’évolution peut être émaillée de complications nécessitant parfois un acte chirurgical urgent
les 2 premières semaines :- Evolution favorable : dans les formes bénignes « stade I » avec
surveillance de 2à3 jours, reprise précoce de l’alimentation et une endoscopie de contrôle à J8
- Evolution défavorable : sont les formes qui graves secondairement ; 3 complications sont possibles:
Infection : constante ; les lésions ulcérées oesogastriques se surinféctent rapidement nécessitant une antibiothérapie préventive systématique
Perforation : favorisée par l’infection, aggravée et /ou favorisée par une endoscopie traumatique sur parois fragilisées
*Perforation oesophagienne : pouvant se faire dans - médiastin (médiastinite) - plèvre (pyopneumothorax) - trachée ou branches (abcès du poumon) *Perforation gastrique : péritonite aigue généralisée ou
cloisonnée ( abcès sous phrénique) Hémorragie : rarement cataclysmique par fistule oeso- aortique,
souvent peu abondante par chute d’escarre
2- Du 15e jours au 3e mois :2- Du 15e jours au 3e mois :
Cette phase qui ne concerne que les cas encore évolutifs au bilan Cette phase qui ne concerne que les cas encore évolutifs au bilan
du 15du 15ee jours est marquée par le risque de sténose jours est marquée par le risque de sténose
Clinique :Clinique : dysphagie : mécanique, indolore, progressive dysphagie : mécanique, indolore, progressive
Régurgitation : dont la précocité par rapport au repas Régurgitation : dont la précocité par rapport au repas
dépend du niveau de la sténose sur l’œsophagedépend du niveau de la sténose sur l’œsophage
Amaigrissement : constant, fonction du degré de la Amaigrissement : constant, fonction du degré de la
sténosesténose
Radiologie : Radiologie : rétrécissement total régulier filiforme, ou partiel, rétrécissement total régulier filiforme, ou partiel,
parfois multiple. Une sténose antrale associée est fréquenteparfois multiple. Une sténose antrale associée est fréquente
Endoscopie: Endoscopie: - - Intérêt pronostique: caractère franchissable et Intérêt pronostique: caractère franchissable et
évolutif de la sténoseévolutif de la sténose
- Intérêt thérapeutique : dilatation- Intérêt thérapeutique : dilatation
3-A long terme :3-A long terme : le bilan du 3 le bilan du 3ee mois( radiologique et mois( radiologique et
endoscopique) peut constater : Soit la guérisonendoscopique) peut constater : Soit la guérison
Soit une sténose peu étendue dilatable ou Soit une sténose peu étendue dilatable ou
étendu non dilatable nécessitant une plastie oesophagienneétendu non dilatable nécessitant une plastie oesophagienne
IX - TRAITEMENT :IX - TRAITEMENT :1- But : - soulager le malade - éviter les complications - traitement des séquelles2- Moyens : Médicaux : - médicaments de réanimation en cas d’état de choc - ATB : pénicilline, métronidazole - CTC : en cas d’oedeme laryngé, sinon son efficacité est controversée - les antisécrétoires : sont peu utiles car ne paraissant pas limiter les lésions au niveau des zones brûlées
Instrumental : endoscopique des sténoses constituées : bougies ou olives métalliques
Chirurgicaux : - chirurgie d’urgence - chirurgie des sténoses constituées
3-Indications : selon les résultats de l’endoscopie en
urgence :
Formes bénignes stade I :
- ne nécessitent pas la mise en place d’une sonde
gastrique
- réalimentation dès la 24e H (semi liquide puis
progressivement normale)
- sortie précoce (3e J)
- contrôle endoscopique au 8e J voir si besoin,
ultérieurement au 2e ou 3e mois (possibilité de stenose
tardive ) .
Formes graves stade III : la chirurgie en urgence
s’impose, précédée d’une réanimation intense . Le
geste de sauvetage est l’oesogastréctomie à thorax
fermé par méthode de stripping
Formes de gravité moyenne : le patient doit être surveillé en
milieu spécialisé durant 2 semaines.
La mise au repos de l’œsophage associée à un traitement
symptomatique est impérative avec nutrition exclusivement
parentérale et traitement médical
Le bilan endoscopique au 15e jours va décider les grandes options
thérapeutiques :
* Si guérison : reprise d’une alimentation orale progressive +
contrôle endoscopique au 2e -3e mois
•Si lésions évolutives : l’alimentation parentérale peut être
remplacée par une alimentation entérale (jéjunostomie) + contrôles
endoscopiques toutes les 2 à 3 sem
• le bilan radiologique et endoscopique au 3e mois : constatera
la guérison : ablation de la jéjunostomie et réalimentation
normale ;
une sténose peu étendue : dilation endoscopique ;
une sténose étendue non dilatable : oesophagoplastie .
Une pharygoplastie est nécessaire si la sténose intéresse,
outre l’œsophage, le pharynx et plus particulièrement
l’hypopharyx.
X- PRONOSTIQUE :
1- Mortalité : concerne essentiellement les patients en état de
péritonite ou médiastinite aigue pour qui le geste chirurgicale
intervient tardivement, la mortalité avoisine 50%
2- Pronostique psychologique : des problèmes de réinsertion
sociales sont fréquentes (interventions multiples, hospitalisation
longue et les cicatrices multiples )
3- Cancérisation : est de fréquence très discutée ne survient
que tardivement (après plus de 15 ans d’évolution) sur des
brûlures graves soumises à des dilatations répétées durant
plusieurs années (traumatisme iatrogène)
4- pronostique fonctionnel :
-Dysphagie précoce en cas d’anastomose sur le pharynx
- dumping syndrome
- stenose anastomotique
- anemie macrocytaire : en cas de gastrectomie
XI- CONCLUSION :
L’oesophagite corrosive constitue une urgence
thérapeutique à prendre en charge dans
l’immédiat. Le pronostique a été amélioré
par la collaboration étroite entre réanimateur,
gastro-entérologue et chirurgien ainsi que
l’amélioration des techniques chirurgicales. Par
ailleurs, la prévention permet de diminuer
considérablement le nombre de patient par
l’éducation des parents et une meilleure prise
en charge psychologique des personnes
dépressives.