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DORDORPerguntas c

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e em

DO

RCOORDENADORES:

DURVAL CAMPOS KRAYCHETE

JOS TADEU TESSEROLI DE SIQUEIRA

ALEXANDRE ANNES HENRIQUES

Perguntas chave em

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FERNANDO CO TAIT MALUF

C OORDENADOR:

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C O O R D E N A D O R E S :

J O S TA D E U T E S S E R O L I D E S I Q U E I R A

A L E X A N D R E A N N E S H E N R I Q U E S

D U R VA L C A M P O S K R AY C H E T E

DOR

2014 Permanyer Brasil Publicaes, Ltda.Avenida Eng. Luiz Carlos Berrini, 1461, 4.o Andar

CEP 04571-011 So Paulo, [email protected]

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2014 P. PermanyerMallorca, 310 - 08037 Barcelona (Catalunha). Espanha

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ISBN da coleco: XXXXXXXXXISBN: XXXXXXXXX

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100 perguntas chave em Dor III

Autores

Alana Menses Santos CRM: 147100 SP

Servio de Dor e Doenas Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia DIGG Universidade Federal de So Paulo So Paulo SP

Alexandre Annes Henriques CRM: 26146 RS

Servio de Dor e Medicina PaliativaHospital de Clnicas de Porto Alegre Porto Alegre RS

Antnio Carlos de Camargo Andrade Filho CRM: 37824 SP

Fundador do Servio de Terapia da Dor e Medicina Paliativa da Santa Casa de Misericrdia de So PauloMembro Fundador e Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (19941995)Coordenador responsvel pela Rede de Reabilitao Lucy Montoro unidade Ja So Paulo SP

Cristina Frange CREFITO: 139958F SP

Disciplina de Medicina e Biologia do Sono Departamento de PsicobiologiaUNIFESPSo Paulo SP

Daniel Ciampi CRM: 108232 SP

Supervisor do Programa de Residncia Mdica de Neurologia rea de Atuao em Dor Faculdade de Medicina Universidade de So PauloProfessor Colaborador Departamento de Neurologia Faculdade de Medicina Universidade de So Paulo

Neurologista Centro de Dor do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo Octvio Frias de OliveiraCoordenador da Liga de Dor Centro Acadmico da Faculdade de Medicina e da Escola de Enfermagem da USP So Paulo SP

Durval Campos Kraychete CRM: 10486 BA

Mdico Anestesiologista rea de atuao em DorProfessor Doutor da Universidade Federal da BahiaVice-Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)Salvador BA

Eduardo Grossmann CRM: 7247 RS

Centro de Dor e Deformidade Orofacial (CENDDOR-RS)Disciplina de Dor Craniofacial aplicada Odontologia Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS

Fabiola Peixoto Minson CRM: 90398 SP

Mdico Anestesiologistarea de Atuao em Dor AMB (Associao Mdica Brasileira) Coordenadora do Centro Integrado de Tratamento de Dor So PauloMdica da Equipe de Tratamento da Dor do Hospital Albert Einstein So PauloSo Paulo SP

Fania Cristina dos Santos CRM: 70907 SP

Servio de Dor e Doenas Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia (DIGG)Universidade Federal de So PauloSo Paulo SP

Autores

IV 100 perguntas chave em Dor

Josimari Melo De Santana CREFITO 7: 53209-F SE

Chefe do Grupo de Pesquisa Dor e Motricidade Departamento de Fisioterapia Hospital Universitrio Universidade Federal de SergipeAracaju SE

Levy Higino Jales Neto CRM: 117903 SP

Mdico reumatologista Hospital So Camilo SantanaSo Paulo SP

Lin Tchia Yeng CRM: 58089 SP

Responsvel pelo grupo de Dor Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT)Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP)So Paulo SP

Luiz Biela do Vale CRM: 70093 SP

Professor Adjunto de Farmacologia do Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo ICB/USPSo Paulo SP

Manoel Jacobsen Teixeira CRM: 17968 SP

Prof Titular de Neurocirurgia Faculdade de Medicina da Universidade de So PauloFundador e Supervisor do Centro de Dor Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)Fundador e Supervisor da Liga de Dor do Centro Acadmico da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) So Paulo SP

Mario Luiz Giublin CRM: 6112 PR

Clnica de Dor do Hospital de Clnicas Universidade Federal do ParanCuritiba PR

Mirlane Guimares de Melo Cardoso CRM: 2028 AM

Responsvel pelo Servio de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundao Centro de Controle de Oncologia do Amazonas STDCP/FCECONAmazonas AM

Monica Levy Andersen CRBM: 5712 SP

Disciplina de Medicina e Biologia do Sono Departamento de Psicobiologia, UNIFESPSo Paulo SP

Irimar de Paula Posso CRM: 12934 SP

Professor Associado Aposentado de Anestesiologia Departamento de Cirurgia Faculdade de Medicina da USPProfessor Titular Aposentado de Farmacologia Anestesiologia e Teraputica da Dor Universidade de Taubat So Paulo SP

Jamir Joo Sard Jr. CRP: 12/1554 SC

Espao da ATMCentro da Dor Baa SulFlorianpolis SC

Janana Vall COREN: 97020 CE

Enfermeira Doutora em Cincias MdicasProfessora Adjunta da Universidade Federal do CearDiretora Cientfica da Sociedade Cearense para o Estudo da Dor (SOCED) Cear CE

Joo Batista Garcia CRM: 2603 MA

Prof. Doutor da Disciplina de Anestesiologia Dor e Cuidados Paliativos Universidade Federal do Maranho (UFMA)Responsvel pelo Servio de Dor e Cuidados Paliativos Hospital Universitrio da UFMA Instituto Maranhense de OncologiaMaranho MA

Jos G. Speciali Disciplina de Neurologia Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Ribeiro Preto SP

Jos Oswaldo de Oliveira Jr CRM: 31963 SP

Titular e Diretor do Departamento de Terapia Antlgica Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos da Escola de Cancerologia Celestino Bourroul da Fundao Antnio Prudente de So PauloSo Paulo SP

Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira CRO: 14.645 SP

Presidente da SociedadeBrasileira para o Estudo da Dor SBED Coordenador do Curso de Residncia em Odontologia Hospitalar rea de Dor Orofacial do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo So Paulo SP

Autores

100 perguntas chave em Dor V

Norma R.P. FlemingDisciplina de Neurologia Universidade Federal FluminenseNiteri RJ

Onofre Alves Neto CRM: 4193 GO

Mdico Anestesiologista, rea de Atuao em DorDoutor em Medicina Professor Associado de Anestesiologia Universidade Federal de GoisChefe do Servio de Anestesiologia Universidade Federal de Gois Presidente em 2006/2008 da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) Gois GO

Osvaldo J.M. Nascimento CRM: 52167823 RJ

Professor Titular de Neurologia da UniversidadeFederal FluminenseRio de Janeiro RJ

Patrick R.N.A.G. Stump CRM: 28451 SP

Grupo de Dor Departamento de Neurologia Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP)Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP Diviso de Reabilitao do Instituto Lauro de Souza Lima Bauru SP

Ricardo Galhardoni ABG: 177 SP

GerontlogoPesquisador do Centro de Dor HC-FMUSPDoutorando do Departamento de Neurologia FMUSP So Paulo SP

Ricardo Kobayashi CRM: 130678 SP

Pesquisador do grupo de Dor Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT)Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP)So Paulo SP

Roberto Awade CRM: 25464 SP

Membro da Equipe de Controle da Dor Diviso de Anestesia Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USPTitulo Superior em Anestesiologia da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Instrutor Corresponsvel Centro de Ensino e Treinamento da Diviso de Anestesia do Hospital das ClnicasFaculdade de Medicina da USP So Paulo SP

Roberto Moncls Romanek CRM: 69576 SP

Titulo Superior em Anestesiologia da Sociedade Brasileira de Anestesiologia Certificado de Atuao em Teraputica da Dor emitido pela Sociedade Brasileira de AnestesiologiaInstrutor Corresponsvel Centro de Ensino e Treinamento Faculdade de Medicina do ABC So Paulo SP

Slvia Maria de Macedo Barbosa CRM: 62559 SP

Mdica Pediatra Chefe da Unidade de Dor e Cuidados Paliativos do Instituto da Criana do Hospital das Clinicas da HC/FMUSPCoordenadora do Comit de Dor em Pediatria da Sociedade Brasileira Para o Estudo da Dor (SBED)Presidente do departamento de Cuidados Paliativos e da Dor da Sociedade Paulista de Pediatria So Paulo SP

Slvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira CRM: 70022 SP

Curso de Gerontologia Escola de Artes, Cincias e Humanidades Universidade de So Paulo (USP)So Paulo SPDepartamento de NeurologiaFaculdade de Medicina da Universidade de So Pauloms (FMUSP)Pacaemb SP

Telma Regina Mariotto Zakka CRM: 33741 SP

Ambulatrio de dor abdominal Plvica e perineal no visceral Centro Interdisciplinar de Dor Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina Universidade de So PauloSo Paulo SP

Thiago Mattar CunhaDepartamento de Farmacologia Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo Ribeiro Preto SP

100 perguntas chave em Dor VI

Abreviaturas

AINEs anti-inflamatrios no esteroidesAMPP Estudo Americano da Prevalncia e

Preveno da MigrneaATM articulao temporomandibularATP trifosfato de adenosinaCATM cirurgia da articulao temporomandibularCC cefaleia crnicaCCD cefaleia crnica diriaCEM cefaleia por uso excessivo de medicaoCGRP peptdeo relacionado ao gene da

calcitoninaCID-10 Classificao Internacional das DoenasCOX cicloxigenaseCOX-2 cicloxigenase 2CPs cuidados paliativosCTT cefaleia do tipo tensionalCTTC cefaleia tipo tensional crnicaDN dor neuropticaDNP DN perifricaDN4 Douleur Neuropathique 4 QuestionsDTM disfuno temporomandibularEAD escada analgsica de dorEEG eletroencefalogramaEEME estimulao eltrica da medula espinhalEMADOR Escala Multidimensional de DorEFNS European Federation of Neurological

SocietiesFAN fator anti-ncleoFDA Food and Drug AdministrationG-CSF fator estimulante de colnias de

granulcitosGRD gnglio da raiz dorsalHIV virus da imunodeficincia humanaHTLV virus linfotrpico da clula humanaIASP Associao Internacional para o Estudo da DorIL interleucinaLANSS Leeds Assessment of Neuropathic

Symptoms and Signs Pain Scale

LC lombalgia crnicaMC migrnea crnicaMCC microscopia confocal de crneaMMII membros inferioresNFF neuropatia de fibras finasNIT neuralgia idioptica do trigmeoNPD neuropatia perifrica dolorosa diabticaNPH neuralgia ps-herpticaNPT neuropatia ps-traumticaNMDA N-metil-D-aspartatoNNT nmero necessrio para tratarNS nociceptivos especficosOMS Organizao Mundial de SadePAINAD Pain Assessment in Advanced DementiaPACSLAC Pain Assessment Checklist for Seniors with

Limited Ability to CommunicatePATCOA Pain Assessement tool in confused older

adultsPIC presso intra-cranianaPEM potencial evocado motorPG ponto-gatilhoPGM pontos-gatilho miofasciaisPS ponto sensvelPPS Palliative Performance ScaleQST teste sensitivo quantitativoQV qualidade de vidaSAB sndrome da ardncia bucalSBED Sociedade Brasileira para Estudo da DorSCDR Sndrome Complexa Dolorosa RegionalSCP substncia cinzenta periaquedutalSDM sndrome dolorosa miofascialSDPL sndrome dolorosa ps-laminectomiaSNC sistema nervoso centralSP sunstncia PTSH hormonio estimulante da tireoideVI via intravenosaVO via oralWDR amplo espectro dinmico de resposta

100 perguntas chave em Dor VII

ndice

Apresentao IXJ. Tadeu Tesseroli de Siqueira

Captulo 1

Enfim, o que dor e quais so seus mecanismos? 1T. Mattar Cunha, M.L. Giublin, A.C. de Camargo Andrade Filho e J.T. Tesseroli de Siqueira

Captulo 2

Avaliao e tratamento da dor Parte 1 9O. Alves Neto, J. Vall e D. Campos Kraychete

Captulo 3

Cncer e dor 15J.B. Garcia, M. Guimares de Melo Cardoso, D. Ciampi e M.J. Teixeira

Captulo 4

Cefaleia e dor orofacial 23J.G. Speciali, N.R.P. Fleming, E. Grossmann e S.R. Dowgan Tesseroli de Siqueira

Captulo 5

Dor aguda em traumatismos e aps cirurgias 31I.P. Posso, R.M. Romanek e R. Awade

Captulo 6

Dor na criana, na mulher e no idoso 37T.R. Mariotto Zakka, S.M. de Macedo Barbosa, A. Menses Santos e F.C. dos Santos

Captulo 7

Dor musculoesqueltica 47P.R.N.A.G. Stump, L. Tchia Yeng, J. Melo de Santana, L.H. Jales Neto, R. Kobayashi e R. Galhardoni

Captulo 8

Dor neuroptica 55O.J.M. Nascimento, M. Jacobsen Teixeira e D. Campos Kraychete

Captulo 9

Dor, sade mental e sono 63A.A. Henriques, J.J. Sard Jr., C. Frange e M. Levy Andersen

Captulo 10

Tratamento da dor Parte 2 71J.O. de Oliveira Jr, F. Peixoto Minson e L. Biela do Vale

100 perguntas chave em Dor IX

Ser que 100 perguntas do a resposta a um tema to complexo e caro existncia hu-mana como a dor? Penso que no, porm, como o prprio ttulo do livro sugere, podem auxiliar a abrir a porta de entrada do vasto e misterioso universo da dor humana, de modo a ajudar na reflexo de situaes cotidianas da prtica clnica, o que j seria um grande feito.

O leitor poder vislumbrar nas questes apresentadas esse vasto universo: so 10 cap-tulos e 100 perguntas sobre mais de 18 tpicos referentes dor, escritos por 36 especialis-tas brasileiros de diferentes profisses e especialidades.

Por isso, organizar um livro deste porte, contando com tantas pessoas ilustres que se dedicam ao tema no Brasil, certamente um desafio. A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) orgulha-se de t-lo enfrentado. Ressalte-se que, alm do conhecimento cien-tfico indispensvel, base da construo deste livro coletivo, contamos com a pacincia e a dedicao por parte de todos, sem os quais ele no seria facilmente finalizado.

Integrar educando tambm um desafio da SBED, que, com este livro, espera colaborar com todos aqueles que buscam conhecimento e atualizao, sejam jovens estudantes das reas da sade, profissionais da sade em formao na rea de dor, clnicos j experientes e at gestores da sade. a unio em prol daquele ao qual, no final, tudo dedicado: o paciente. E paciente, em algum momento das nossas vidas, poderemos ser cada um de ns. Todos trabalhando por todos, literalmente.

A participao dos coautores foi espontnea e voluntria. Por isso, em nome da SBED, deixo meu imenso e terno agradecimento a cada um. Agradecimento extensivo ao Labora-trio Mundipharma pelo apoio indispensvel e editora Permanyer, pelo valoroso esforo realizado. No poderia esquecer a participao da secretaria da SBED neste trabalho.

Boa leitura!

Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira CRO: 14.645 SPPresidente da SociedadeBrasileira para o Estudo da Dor SBED Coordenador do Curso de Residncia em Odontologia Hospitalar rea de Dor Orofacial do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo So Paulo SP

Apresentao

100 perguntas chave em Dor 1

QUAL A DEFINIO DE DOR MAIS ACEITA ATUALMENTE?

Durante o processo evolutivo, os seres vivos desenvolveram inmeros processos fi-siolgicos que permitiram sua sobrevivncia. Entre esses processos certamente podemos incluir a dor, j que ela faz com que o indi-vduo tenha conscincia de que sua integri-dade est sendo ameaada ou que ocorre alguma disfuno em seu organismo.

Etimologicamente, a palavra dor provm do latim dolore e significa sofrimento fsico ou moral, pena, desgosto, tormento, aflio e tristeza. Vrios indivduos tentaram definir a dor. Homero, por exemplo, acreditava que ela era resultado de flechadas atiradas por deuses, revoltados com os humanos. Para Aristteles, quem descreveu pela primeira vez as cinco modalidades sensoriais (viso, gustao, olfao, audio e tato), a dor era uma paixo da alma (ou padecimento), sendo considerada uma experincia oposta ao prazer. J Plato considerava que a dor originava se no somente da estimulao perifrica, mas tambm da experincia emo-cional originada no esprito, uma ideia que vai alm da concepo de distrbio mera-mente localizado no organismo e que, tal-vez, tenha deixado indcios para o conceito de dor como experincia emocional. Por fim, Descartes props que a dor resultava da de-sarmonia entre o sistema nervoso perifrico

Enfim, o que dor e quais so seus mecanismos?

T. Mattar Cunha, M.L. Giublin, A.C. de Camargo Andrade Filho e J.T. Tesseroli de Siqueira

e o encfalo, sendo a percepo pela alma da ao de objetos externos sobre o corpo ou no seu interior.

A definio mais aceita atualmente para descrever foi elaborada pelo grupo de taxo-nomia da Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP)1 e consiste em expe-rincia sensitiva e emocional desagradvel associada a uma leso tecidual real ou po-tencial. Portanto, a dor envolve a percep-o dos estmulos nocivos pelo sistema ner-voso central (SNC) quando receptores sensoriais especializados (neurnios nocicep-tivos perifricos) so ativados, ou seja, da mesma forma que a viso e a audio, a dor tem um sistema neuronal prprio, denomi-nado sistema nociceptivo. Adicionalmente, a dor apresenta um componente afetivo-mo-tivacional, incluindo ateno, estado emo-cional e aprendizagem. Simplificadamente, poderamos definir a dor como a percepo desagradvel de uma sensao nociceptiva. Este conceito tambm envolve dois compo-nentes da dor, a nocicepo (sensao) e a sua percepo. A nocicepo (do latim no-cere, ferir), ou sensao nociceptiva, re-sulta da deteco seletiva de estmulos ca-pazes de comprometer a integridade fsica de um organismo. A percepo uma fun-o integrativa modulada por condies emocionais, motivacionais e psicolgicas, bem como experincias de vida de cada pessoa.

Captulo 1

T. Mattar, et al.

2 100 perguntas chave em Dor

QUAIS SO OS CAMINHOS DA DOR?

Os estmulos nocivos (ou nociceptivos), sejam eles fsicos (mecnicos ou trmicos) ou qumicos (bradicinina, capsaicina, serotoni-na, prtons etc.), so detectados pelas ter-minaes nervosas livres (nociceptores) de fibras sensrias perifricas presentes nos di-ferentes tecidos. Os neurnios nociceptivos perifricos so neurnios pseudounipolares possuindo um ramo axonal distal, que se di-rige periferia, e outro ramo axonal proximal, que se dirige ao corno dorsal da medula espinal ou ao tronco cerebral. Eles inervam amplamente pele, mucosas, msculos, arti-culaes e vsceras. Os nociceptores que inervam a cabea e o pescoo vo compor os nervos cranianos e possuem seus cor-pos celulares, principalmente, no gnglio trigeminal. J os corpos celulares das fibras que inervam tronco e membros esto nos gnglios da raiz dorsal (GRDs) dos nervos es-pinais2.

Baseado em critrios morfolgicos, as fi-bras nociceptivas podem ser classificadas em fibras de pequeno e mdio dimetro. As fi-bras de mdio dimetro, tambm denomi-nadas fibras A , so finamente mielinizadas e possuem velocidades de conduo entre 2 e 30 m/s. Elas correspondem a 20% das fibras que conduzem a informao nocicep-tiva e so responsveis pela dor de curta durao, aguda e lancinante, sentida aps uma estimulao nociva. As fibras de peque-no dimetro, tambm denominadas fibras C, no so mielinizadas e por isso possuem velocidade de conduo baixa (0,5 a 2 m/s), sendo responsveis pela dor de longa dura-o e difusa2. Elas correspondem a 80% das fibras condutoras da informao nocicepti-va. Tambm existem diferenas quanto ao tipo de estmulo nociceptivo capaz de ativar essas fibras. Enquanto as fibras A respon-dem, principalmente, a estmulos mecnicos e trmicos, as fibras C so ditas polimodais

e respondem a estmulos mecnicos, trmi-cos e qumicos2. As fibras C tambm tm sido implicadas na transmisso de estmulos responsveis pelo prurido.

Convm ressaltar que, durante processos patolgicos (por exemplo, neuropatias), nos quais ocorre uma plasticidade neuronal central, as fibras A b, de largo dimetro e altamente mielinizadas, responsveis pela deteco de estmulos incuos (por exem-plo, tteis), podem passar a responder como nociceptores. Nestas condies, estmulos tteis incuos, detectados por estas fibras, so interpretados como nociceptivos, dando origem ao fenmeno de alodinia.

Temporalmente e de forma simplificada, pode-se dizer que, na periferia, a informao nociceptiva (ou seja, um estmulo nocicepti-vo) reconhecida por molculas sinalizado-ras especficas (por exemplo, TRPV1, TRPA1, TRPM8, etc.) presentes nos nociceptores (fibras A e C), convertida em impulsos eltricos e transmitida pelos nervos espinais e cranianos aos neurnios de segunda e ter-ceira ordem no SNC. Os nociceptores que transmitem a informao nociceptiva de es-truturas cranianas contraem sinapses direta-mente com neurnios de segunda ordem, em ncleos no tronco cerebral. J os presen-tes nos membros e tronco conduzem a in-formao nociceptiva para o SNC atravs da raiz dorsal da medula espinal, onde contra-em sinapses com neurnios de segunda or-dem. Estas sinapses ocorrem no corno dorsal da medula espinal na substncia cinzenta, que foi dividida com base citoarquitetnica por REXED (1954)3 em 10 lminas, sendo a lmina I a mais superficial, a partir da regio dorsal. A maioria dos nociceptores termina nas lminas mais superficiais, sendo que as fibras A contraem sinapse com neurnios secundrios presentes nas lminas I, II e tam-bm na V, e as fibras C, principalmente, com neurnios da lmina II, tambm conhecida como substncia gelatinosa. importante mencionar, ainda, que as fibras A b terminam



principalmente nas lminas III, IV e V. A co-municao entre os neurnios nociceptivos perifricos e de segunda ordem depende da liberao de vrios neurotransmissores, sen-do que o mais estudado o glutamato. Ou-tros neurotransmissores, como substncia P (SP) e peptdeo relacionado ao gene da cal-citonina (CGRP), parecem estar envolvidos na modulao da transmisso espinal.

A propriedade funcional dos neurnios de segunda ordem dentro de cada lmina da me-dula espinal tende a ser um reflexo da distri-buio das terminaes dos neurnios aferen-tes primrios. Por exemplo, as lminas I e II contm, principalmente, neurnios que pos-suem alto limiar de excitabilidade, os quais respondem, exclusivamente, estimulao cutnea nociva. Estes neurnios secund-rios so denominados nociceptivos espec-ficos ou NS, do ingls nociceptive specific. Por outro lado, a maioria dos neurnios pre-sentes nas lminas IV e V respondem estimu-lao ttil. H ainda um grupo de neurnios de segunda ordem presentes, principalmente, na lmina V, que respondem tanto a estmulos de baixa quanto de alta intensidade, provindos tanto de fibras de grande quanto de pequeno dimetro. Esses so denominados neurnios de amplo espectro dinmico de resposta (WDR) ou neurnios multirreceptivos.

A magnitude das respostas dos neurnios no corno dorsal da medula espinal no ocorre simplesmente em funo da natureza e in-tensidade da informao nociceptiva aferente. Ela tambm resultado de uma srie de sistemas neuroniais distintos, que funcionam modulando os eventos, os quais ocorrem durante o processamento da informao no-ciceptiva em nvel espinal. Por exemplo, na lmina II, ou substncia gelatinosa, existem vrios interneurnios inibitrios que se pro-jetam para outras regies do corno dorsal, constituindo um importante mecanismo de regulao da transmisso nociceptiva. Alm disso, existem vrias evidncias de que es-truturas no tronco cerebral enviam projees

neuronais at a medula espinal, as quais, pela liberao de diferentes neurotransmissores (serotonina, noradrenalina, etc.), so capazes de modular tanto positivamente quanto ne-gativamente a passagem do estmulo noci-ceptivo. Esses fenmenos so denominados controle descendente facilitatrio e inibitrio da dor, respectivamente4.

Aps a informao nociceptiva ser passada dos neurnios primrios para os secundrios e sofrer todas essas modulaes, ela ascende atravs de diferentes tratos nervosos espec-ficos at a convergncia com populaes de neurnios no ncleo posterior ventral do tla-mo. Essa informao neural se projeta, ento, do tlamo para reas sensoriais do crtex cerebral, regio onde as vrias submodalida-des, como qualidade, intensidade e localizao so integrados na experincia da percepo. importante mencionar, que a informao nociceptiva poder ainda atingir outros ncleos centrais (ex. sistema lmbico, amdala, etc.) que definiro a tonalidade afetiva da dor.

QUAIS AS DIFERENAS ENTRE DOR AGUDA E CRNICA?

De maneira simplista, poderamos dizer que temos duas categorias de dor, depen-dendo do tempo de sua permanncia. A dor aguda, que dura segundos, dias ou semanas, que informa rapidamente que os estmulos do meio ambiente agridem ou colocam em perigo a integridade fsica do individuo. Entre as causas da dor aguda podemos apontar cirurgias, traumatismos, queimaduras, infla-mao aguda ou infeco.

A dor aguda no tratada adequadamen-te leva dor crnica e se torna a prpria doena do paciente. Atualmente, a dor cr-nica um dos principais problemas de nossa sociedade. Alm de gerar estresses fsicos e emocionais para os pacientes, ela traz alto custo financeiro e social, uma vez que leva a uma breve ou, at mesmo, permanente incapacitao de milhes de pessoas. Para

T. Mattar, et al.


que a dor seja considerada crnica, ela deve durar, no mnimo, de 3 a 6 meses, podendo acometer o indivduo por muito anos. A dor tornar-se crnica, em condies patolgicas, resultando em um estado de m adaptao do sistema nociceptivo, que ocorre por uma combinao de alteraes nos eventos bsicos da nocicepo, associado a disfunes de origem fsica, emocional, psicolgica e so-cial. Portanto, trata-se de uma sndrome que compromete de maneira transitria ou per-manente, a qualidade de vida, assim como a capacidade de trabalho de seus portado-res. Dentre os tipos de dores crnicas, pode-mos destacar as dores nas costas, alguns tipos de cefaleias, fibromialgia, dor oncol-gica5. As sndromes dolorosas crnicas resul-tantes de leses primrias ou doena de estruturas do sistema nervoso perifrico ou central, as quais podem acometer razes e nervos perifricos, nervos cranianos, medula espinhal ou crebro, so classificadas como dores neuropticas.

QUAIS AS DIFERENAS ENTRE DOR NOCICEPTIVA E DOR NEUROPTICA?

Simplificadamente, o termo dor nocicep-tiva descrito como sendo a dor gerada por uma leso tecidual real ou potencial devido ativao de neurnios nociceptivos perif-ricos. Em outras palavras, este termo usa-do para descrever a dor que ocorre em situ-aes nas quais o sistema nociceptivo est intacto, como, por exemplo, a dor que acompanha encostar a mo em uma chapa quente ou mesmo aquela decorrente de um belisco. Tambm descrita como a dor fisio-lgica, ela fundamental para a sobrevivn-cia dos indivduos. Pessoas que no so ca-pazes de responder a estmulos nociceptivos, como, por exemplo, o que acontece em certas doenas congnitas, a expectativa dos indivduos bem baixa, comparado popu-lao em geral.

Por outro lado, a dor neuroptica des-crita como sendo aquela dor que decorre de leso ou doena do sistema somatossenso-rial, que leva a anormalidades do sistema nociceptivo. Desse modo, esta nova denomi-nao para dor neuroptica atualizada pela ltima vez pela IASP, em 2012, traz informa-es importantes. Ou seja, para ser classifi-cada com dor neuroptica, necessria a demonstrao de uma leso real, bem como uma doena do sistema sensitivo que satis-faa critrios neurolgicos de diagnsticos bem estabelecidos. Quando se fala em leso, necessita-se da confirmao por mtodos diagnsticos (imagem, neurofisiolgico, etc.) de que a uma anormalidade neural ou um trauma mensurvel. Alm disso, a doena do sistema somatossensorial devidamente uti-lizada quando a causa da leso conhecida. Entre os diferentes fatores que podem lesio-nar o sistema nervoso e resultar no apareci-mento da dor neuroptica encontram-se a compresso mecnica de nervos, (neuralgia do trigmio), doenas metablicas (diabetes), infeces virais (herpes-Zster, AIDS), neuro-toxicidade pelo uso crnico de drogas, do-enas autoimunes (esclerose mltipla) e cn-cer. Apesar das diferentes etiologias, todas essas sndromes que levam ao surgimento da dor neuroptica compartilham uma ca-racterstica comum: afetam diretamente as vias nociceptivas. Nessas condies, a dor caracteriza-se por percepes sensoriais anormais. Um sintoma caracterstico da dor neuroptica a hipersensibilidade dolorosa para estmulos normalmente incuos, fen-meno conhecido como alodinia ttil6. No entanto, importante ressaltar que a alodi-nia per se no define a classificao em dor neuroptica.

Existem diversas evidncias de que a le-so ou doena do sistema somatossensorial promove mudanas funcionais, estruturais e bioqumicas ao longo de todo o circuito no-ciceptivo. Como resultado, diversas altera-es neuroplsticas podem ser observadas

http://www.einstein.br/einstein-saude/em-dia-com-a-saude/Paginas/quando-tudo-doi.aspx



perifericamente (no stio e em outras regies do nervo afetado) e/ou centralmente (na medula espinhal e no SNC), contribuindo de forma evidente para o desenvolvimento e manuteno da dor neuroptica.

COMO EXPLICAR OS MECANISMOS DA DOR NEUROPTICA POR LESO DE NERVO?

A leso de nervos perifricos frequente-mente leva formao de um neuroma, uma estrutura que desenvolve mudanas em sua excitabilidade, as quais so suficientes para gerar potencias de ao espontnea, e conduzir o influxo sensorial independente de qualquer estimulao perifrica5,6. Em adi-o ao neuroma, fibras adjacentes ao nervo lesado tambm podem constituir focos de hiperexcitabilidade ectpica. De qualquer ma-neira, a hiperexcitabilidade neuronal pode ser decorrente do aumento da expresso de ca-nais de sdio e diminuio da expresso de canais de potssio, acarretando o apareci-mento de fenmenos como dor espontnea e a sensibilizao de neurnios do sistema nervoso perifrico e central5,6.

Assim, a partir das mudanas na perife-ria, ocorre facilitao central ao nvel do corno posterior e tlamo. O componente central reflete a facilitao da transmisso sinptica, em especial no corno posterior7. Nesse sentido, aps a leso de nervos, des-cargas ectpicas perifricas repetitivas pro-movem a liberao de neurotransmissores excitatrios que sensibilizam os neurnios secundrios medulares, sendo importantes na amplificao e persistncia de quadros hipe-ralgsicos6,7.

Alm disso, sabe-se que os processos neuronais que controlam a intensidade do-lorosa, passam a agir de forma desequilibra-da. Assim, a leso do nervo perifrico pode reduzir o controle inibitrio, ou aumentar o controle excitatrio, ou seja, ocorre uma desi-nibio dos neurnios do corno dorsal atravs

de vrios mecanismos6,7. Portanto, na pre-sena de desequilbrio nas vias endgenas que controlam a dor, h um aumento na probabilidade de um neurnio do corno dor-sal disparar espontaneamente ou de forma exagerada em resposta entrada de um pequeno estmulo proveniente dos aferentes primrios.

Considerando a complexa relao exis-tente entre a leso e o aparecimento da dor, no surpreendente que o controle farma-colgico efetivo da dor neuroptica ainda constitua um grande desafio para a comu-nidade mdico-cientfica, pois ela mostra-se resistente a uma srie de frmacos com pro-priedades analgsicas. Entre as opes de tratamento disponveis encontram-se os analgsicos tradicionais (opioides e anti-infla-matrios no esteroides [AINEs]), tratamen-tos tpicos, com adesivos de lidocana a 5% e capsaicina, alm de frmacos que no fo-ram originalmente desenvolvidos para o tra-tamento de dor, como anticonvulsivantes e antidepressivos tricclicos.

O QUE SENSIBILIZAO PERIFRICA?

Em situaes normais, a dor resulta de impulsos nociceptivos ativados por estmulos mecnicos, trmicos ou qumicos. Estas in-formaes so carreadas ao SNC pelas fibras C e A . Quando h um processo inflamatrio intenso e persistente com concentraes ele-vadas locais de mediadores inflamatrios (bradicinina, prostaglandina, histamina, in-terleucinas, leucotrienos, fator de necrose tumoral, fator de crescimento neural, entre outros) ou quando ocorre estimulao noci-va intensa, repetida e prolongada que po-dem durar horas ou dias, ocorre o fenmeno de sensibilizao perifrica7. Os nociceptores quando se encontram sensibilizados tem o limiar reduzido para ativao apresentando capacidade de gerar estmulos com uma fre-quncia aumentada e com maior facilidade.

T. Mattar, et al.


O QUE SENSIBILIZAO CENTRAL?

Como consequncia da sensibilizao perifrica, surgem alteraes na sensibilida-de das fibras nervosas com aumento da atividade espontnea neuronal, diminuio do limiar necessrio para ativao dos no-ciceptores e aumento da resposta aos est-mulos.

Com a continuao deste impulso afe-rente atravs da estimulao perifrica in-tensa e crescente provenientes das fibras C ou de fibras nervosas lesadas diretamente, aumenta a liberao de neurotransmissores, e se ativam as cascatas de sinalizao nos neurnios ps-sinpticos. Ocorre a ativao do N-metil-D-aspartato (NMDA), liberao de substncia P e a hiperexcitabilidade de neu-rnios do corno posterior da medula espi-nhal que passam a responder a qualquer estmulo ou at espontaneamente, transmi-tindo informao nociceptiva aos centros neurolgicos superiores de forma ampliada determinando a sensibilizao central8,9.

QUAIS SO AS IMPLICAES CLNICAS DA SENSIBILIZAO CENTRAL?

A sensibilizao central responsvel por muitas alteraes funcionais e espaciais na sensibilidade dor aguda e crnica, exem-plificadas pela gerao de um sinal de dor do SNC e hiperalgesia secundria.

Quando ocorre o fenmeno de sensibili-zao central h uma alterao nos meca-nismos tanto para diminuir ou para aumentar a transmisso da dor e, consequentemente, o surgimento da dor espontnea, da redu-o do limar da dor, aumentando a durao e intensidade do seu sinal e permitindo que estmulos geralmente incuos tambm ge-rem dor.

A maior parte das manifestaes dolorosas, como dor referida, dor do tipo inflamatria

e sensibilidade dolorosa, resulta da sensibili-zao perifrica e central.

Existem diversas sndromes de sensibiliza-o central, como fibromialgia, lombalgia crnica, enxaqueca, osteoartrite, sndrome do clon irritvel, sndrome das pernas in-quietas, dor miofascial, cistite intersticial, dor neuroptica diabtica, entre outras9.

QUAL A DIFERENA ENTRE HIPERALGESIA, ALODINIA E HIPERESTESIA?

O termo hiperalgesia utilizado quando uma pessoa com estmulos nociceptivos apresenta uma percepo dolorosa maior e desproporcional ao estmulo. Pode ser clas-sificada como primria a que ocorre quando a rea de hiperalgesia corresponde rea de leso, sendo consequncia direta da sensibi-lizao perifrica, e secundria quando a rea com hiperalgesia no est relacionada com a leso inicial, sendo uma manifestao da sensibilizao central. O termo alodinia refere-se a estmulos no nociceptivos que so sentidos como dolorosos, ou seja, dor ao estmulo que normalmente no provoca dor. Ela possui uma caracterstica fundamen-tal que induzir tambm uma mudana qualitativa na percepo da sensao espe-rada com base nas caractersticas do estmu-lo aplicado, ou seja, ocorre uma perda da especificidade da modalidade sensorial, por exemplo, um estmulo ttil provoca uma dor desproporcional. O termo hiperestesia usa-do para descrever um distrbio neurolgico caracterizado por um aumento significativo de sensibilidade de um sentido ou rgo a qualquer estmulo. Resumidamente o au-mento da intensidade das sensaes.

POR QUE A DOR CRNICA RECEBE O STATUS DE DOENA EM SI?

Essa uma questo controversa, pois dor sempre foi considerado um sintoma



significativo de inmeras doenas. Entre-tanto, quando persiste e torna-se crnica associada a outros problemas, como imobi-lismo, distrbios do sono, procura maior por medicamentos, mdicos, profissionais da sade e centros de sade ou hospitais, alte-raes de humor, depresso e angstia10. Alm disso, como j foi apresentado ante-riormente, so inmeras as alteraes neu-roplsticas no crebro dos pacientes com dor crnica, algumas morfolgicas5. Nesse con-texto, ela assemelha-se a uma doena. Em-bora existam controvrsias na literatura cientfica sobre essa questo, sob pontos de vista clnico, educacional e de gesto de sade, necessria essa abordagem da dor crnica, pois seu diagnstico e tratamento so diferentes daqueles sugeridos para a dor aguda, alm de ser em geral multidisciplinar e de custo mais elevado. No Brasil, na Uni-dade Bsica de Sade, a frequncia de dor crnica chega a 30%, o que indica necessi-dade de preparo dos mdicos envolvidos11. O que dificulta mais ainda o tratamento da dor a demora no seu diagnstico, e na

dor neuroptica isso pode ocorrer com mais frequncia.

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COMO AVALIAR UM PACIENTE COM DOR CRNICA?

Na avaliao de um paciente com dor cr-nica, a primeira anlise do clnico classificar sua dor como neuroptica (iniciada ou causada por uma leso primria ou doena do sistema nervoso somatossensitivo) ou como nociceptiva (somtica ou visceral) resultado da ativao de receptores nervosos perifricos. importan-te estar atento ao conceito de dor neurop-tica, pois possvel que a dor de outra etio-logia presente nos pacientes seja atribuda dor neuroptica e tratada de forma incorreta1-4.

O diagnstico clnico de pacientes com suspeita de dor nociceptiva ou neuroptica inclui a histria detalhada da doena, o in-terrogatrio sistemtico e o exame fsico segmentar e neurolgico. A histria mdica deve fornecer o incio, a localizao, a irra-diao e o antecedente de trauma. Na iden-tificao da localizao do sintoma, deve-se estar atento distribuio da dor em trajeto da raiz nervosa; mltiplos nervos; regio ex-tensa ou ambos os lados do corpo.

Descritores auxiliam a avaliar a qualidade da dor (choque, pulstil, lancinante, etc.) e as anormalidades sensitivas na rea do nervo lesado. A dor por leso de nervo pode-se manifestar com sinais negativos (perda sensi-tiva) ou positivos (parestesia, hiperalgesia)5-7.

A avaliao inadequada da dor, possivel-mente, decorrente das dificuldades impostas

Avaliao e tratamento da dor Parte 1

O. Alves Neto, J. Vall e D. Campos Kraychete

pelo sujeito ou pelo sistema de sade (au-sncia de protocolos especficos) e devido s experincias prvias e diferenas culturais entre os membros da equipe de sade. A avaliao correta do sintoma identifica os fatores que contribuem para a experincia dolorosa e para detectar as repercusses da dor no indivduo, selecionar o tratamento e aferir a eficcia teraputica. A mensurao da dor requer o emprego de escalas que apresentam vantagens e limitaes.

As trs escalas utilizadas na clnica so de categoria com descritores verbais (leve, mo-derada, intensa, excruciante) ou visuais (ex-presso facial) e tambm so teis na ava-liao de crianas, idosos e indivduos com limitao de linguagem, fluncia verbal ou baixo grau de escolaridade, tendo classifica-o numrica (0 a 10), em que zero repre-senta ausncia de dor e 10 a pior dor ima-ginvel e analgica visual (linha de 10 cm) para o paciente marcar a dor8,9.

A escala de avaliao multidimensional (McGill Pain Questionnaire) validada no Brasil e analisa aspectos sensitivos, motiva-cionais e cognitivos da dor. Outras escalas estudam a qualidade de vida diria (ativida-de geral, humor, habilidade para deambular, capacidade para o trabalho, relaes com outras pessoas, sono e prazer de estar vivo) e a funo e a capacidade do aparelho lo-comotor, incluindo o impacto fsico, social e psquico decorrentes da dor7,9.

Captulo 2

O. Alves, et al.


Na abordagem inicial do paciente com dor crnica, o sintoma dor deve significar dor fsica e dor psquica como componentes de um nico relato sintomtico.

QUAL A FINALIDADE DOS QUESTIONRIOS DE DOR NA AVALIAO DO PACIENTE?

Os questionrios so importantes para o diagnstico mais preciso da doena em questo e do impacto que a dor crnica pode causar na vida de um sujeito. Qualquer instrumento de medida deve ser vlido e confivel. Vlido significa que avalia o que pretende avaliar, isto , avalia todo o fen-meno, objeto de estudo, e no parte dele ou outro fenmeno. Confivel significa que avalia com preciso, e os resultados obtidos so estveis, se a situao estvel e repro-duzvel. Por exemplo, o relato da dor neuro-ptica acompanhado, frequentemente, de palavras como choque, queimor e formiga-mento, entre outras. Pesquisadores na rea desenvolveram instrumentos de autorrelato contendo esses descritores, associados ou no a testes sensitivos, visando contribuir para a identificao da dor neuroptica. Os instrumentos estabelecem faixas de corte ou escores a partir do qual se define um diag-nstico, alm de apresentar propriedades psicomtricas capazes de diferenciar um tipo de dor de outra. A existncia de instrumen-tos especficos para a avaliao da dor neu-roptica em lngua portuguesa, como o Le-eds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale (LANSS) e o Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4) devem ser empregados sempre que possvel, visto que so questionrios confiveis, sensveis e es-pecficos no diagnstico dessa sndrome. Ou-tros questionrios que avaliam a qualidade de vida e a presena de ansiedade e depres-so so teis para dimensionar o impacto que a dor crnica causa no sujeito e auxiliam na escuta e no tratamento da doena, prin-cipalmente com medidas de reabilitao10.

QUE EXAMES DEVO SOLICITAR PARA PACIENTES COM DOR CRNICA?

Alm da histria e do exame fsico, os exames complementares auxiliam na pesqui-sa de leses traumticas, compressivas, in-flamatrias, expansivas ou degenerativas e devem ser verificados ou solicitados de acor-do com a suspeita diagnstica. Isso inclui os exames de sangue, urina, fezes, imagem (raidiografias, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica), endoscpicos e angiogrficos e os estudos anatomopatolgicos (bipsias de nervo, de pele, da rea lesada)10-12.

Na dor neuroptica, alm do exame neu-rolgico a beira do leito, exames complemen-tares mais especficos podem ser solicitados, como a eletroneuromiografia. uma das tc-nicas mais recomendadas para quantificar a neurofisiologia da neuropatia perifrica de fibras grossas e avaliar a velocidade da con-duo nervosa e a amplitude do potencial de ao; teste sensitivo quantitativo (QST) para avaliao de fibras finas e grossas quanto pesquisa de alodinia e hiperalgesia trmica e mecnica, alm da vibrao e de alteraes neurovegetativas; teste quantitativo do refle-xo axnico sudomotor, que estuda a resposta da glndula sudorpara estimulao; termo-grafia, que analisa as diferenas da tempera-tura corporal e muito til na deteco de reas de reduo de fluxo de sanguneo, tpi-co da sndrome de dor complexa regional; estudo do lquor, que avalia a presena de processo inflamatrio ou infeccioso; Laser Evoked Potentials (LEPs) e Compounds Heat Evoked Potentials (CHEPS) para avaliao de fibras nervosas finas, o segundo evita quei-maduras; microscopia confocal de crnea, que permite a visualizao de perda e ou regenerao de fibras amielnicas, reveladora do comprometimento de fibras finas13,14.

A avaliao especializada psicolgica e psiquitrica necessria quando o paciente



apresenta sintoma ou queixa de incapacidade funcional que seja desproporcional ao achado clnico, para aqueles que fazem uso exagera-do do servio de sade ou indevido de drogas lcitas ou ilcitas. importante lembrar que a abordagem da dor requer a ao interdiscipli-nar, em um sistema coordenado e cooperan-te, para beneficiar principalmente o sujeito

COMO CLASSIFICAR OS PACIENTES COM DOR?

Depois de examinar um paciente com dor, deve-se classific-lo, principalmente quem pen-sa em conduzir pesquisas, prescrever medica-mentos e avaliar a eficcia de tratamentos. A Associao Internacional para o Estudo da Dor (International Association for the Study of Pain IASP) sugere uma Taxonomia da dor, en-contrada em todos os livros sobre o assunto15. Por exemplo, quanto origem a dor, essa pode ser classificada em oncolgica, no oncolgica; quanto evoluo, aguda ou crnica; quanto ao mecanismo, somtica, visceral e neuroptica. Vrias so as classificaes propostas na lite-ratura. Talvez a maneira mais comum de clas-sificar a dor seja com base no diagnstico mdico, por exemplo, cefaleia vs. dor lombar.

Na Classificao Internacional das Doen-as (CID-10), a classificao baseada na causa da doena (infeco, tumor, etc.), no sistema orgnico (gastrintestinal, geniturin-rio, etc.), no tipo de sintoma (migrnia, ce-faleia do tipo tensional ou cervicognica, etc.). Uma classificao baseada na categoria da dor e do possvel mecanismo de sua origem, como dor transitria (mecanismo: sensibilizao de nociceptor); dor por leso tecidual (mecanis-mo: sensibilizao, recrutamento de nocicep-tores silentes, alterao no fentipo, somatiza-o, amplificao, etc.); dor relacionada leso nervosa (mecanismos: por leso de afe-rentes primrios ou mediada pelo sistema ner-voso central) tambm tem sido sugeridos16.

Estas classificaes so apenas alguns exem-plos das existentes. No existe nenhum sistema de classificao universalmente utilizado por

clnicos e pesquisadores, mas alguns itens so comuns a todos: a idade, a causa, a localizao ou a durao da dor. A comple-xidade da dor reconhecida por todos, e isso provavelmente impede uma classificao homognea e universalmente aceita. Particu-larmente em casos de dor crnica, o mdico deve no olhar apenas a possvel causa da dor, mas se preocupar globalmente com o pacien-te, avaliando o seu humor, medos, expectati-vas e recursos para possveis tentativas tera-puticas, assim como sua qualidade de vida de maneira geral. Deve-se avaliar no s a dor do paciente, mas o paciente como um todo.

QUAL A RELAO ENTRE QUALIDADE DE VIDA E DOR?

Especialmente os portadores de dor crni-ca sofrem modificaes no seu estilo de vida, resultado de sofrimento permanente, incapa-cidades resultantes, dependncia medica-mentosa, efeitos colaterais, complicaes da doena e do prprio tratamento, frustraes, exames poucos esclarecedores, afastamento do trabalho, inatividade, atrofias, etc, fazendo com que sua qualidade de vida se deteriore progressivamente. Lyndon Johnson, em 1964, ento presidente dos Estados Unidos, decla-rou que os objetivos no podem ser medi-dos atravs do balano dos bancos. Eles s podem ser medidos atravs da qualidade de vida que proporcionam s pessoas6.

Estudos sobre Qualidade de Vida (QV) resgataram a preocupao com o bem-estar das pessoas e o questionamento sobre tra-tamentos agressivos e inteis so atualmen-te discutidos. O conceito de QV complexo, pois envolve fatores subjetivos no mensu-rveis, como o bem-estar das pessoas. Nunca demais se lembrar do conceito global de sade, pela Organizao Mundial da Sade (OMS), de que sade o completo bem--estar fsico, mental e social, e no mera-mente a ausncia de enfermidades.

O grupo de estudo da OMS, chamado de WHOQOL, props que qualidade de vida a

O. Alves, et al.


percepo do indivduo sobre a sua posio na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais vive, e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preo-cupaes. A partir desse conceito, foram construdos instrumentos para avaliar quali-dade de vida, contendo alguns fatores: dom-nio fsico, domnio psicolgico, nvel de inde-pendncia, relaes sociais, meio ambiente e espiritualidade, religio e crenas pessoais6.

Diferente dos casos agudos de dor, que necessitam de atitudes rpidas e precisas com a inteno de eliminar o fator causal, nos casos de dor crnica frequentemente o objetivo no a cura da enfermidade, mas a melhora fun-cional e o alvio dos sintomas, limitando a sua progresso, ou seja, melhorando a QV do pa-ciente. Tratamentos inteis e dispendiosos de-vem levar o mdico reflexo sobre sua prescrio, lembrando-se o contexto da bio-tica sobre futilidade teraputica.

Em um paciente com dor crnica, par-metros de avaliao da teraputica devem ser feitos no s pela anlise de um questio-nrio, mas tambm com aspectos como ca-pacidade de retorno ao trabalho, participa-o em atividades recreacionais, motivao familiar do paciente.

O QUE E COMO UTILIZAR O QUESTIONRIO MCGILL DE DOR?

O Questionrio de Dor McGill17,18 um dos instrumentos de autodescrio para ava-liao da dor mais utilizado em todo o mun-do. Foi idealizado para avaliar os trs com-ponentes da dor baseado na teoria do porto, contendo vrias partes, como ques-tes quanto ao problema da dor em si, ava-liao da intensidade baseada numa escala de seis pontos, seguido de 20 subclasses de descritores da dor. Os pacientes devem esco-lher apenas uma palavra dentro do subgrupo para caracterizar sua dor. Dez subgrupos re-presentam a dimenso sensitiva, 5 avaliam aspectos afetivos, 1 subgrupo representa o componente avaliativo e 4 avaliam uma

miscelnea de informaes. Verses adapta-das para crianas e resumidas existem.

O questionrio de McGill tem sido utilizado como forma de avaliao experimental para anlise de efeitos de vrios procedimentos e/ou tcnicas de manipulao e alvio da dor, devido ao grau de concordncia que existe entre os diferentes descritores de dor utilizados.

Um dos problemas frequentemente levan-tados sobre o Questionrio McGill, que o mesmo no contem muitos dos descritores que so comumente relatados por pacientes com dor neuroptica. Pensando nisto, outros questionrios derivados do original foram de-senvolvidos e sugeridos outros mais especfi-cos para portadores de dor neuroptica. Se muito utilizado em avaliao de pacientes de lngua inglesa, a sua traduo para outras lnguas tem encontrado dificuldades na cla-reza da utilizao de palavras que descre-vam, exatamente, o que o original pensou.

O QUE SO E COMO UTILIZAR OS DIRIOS DE DOR?

Os Dirios de Dor so teis na avaliao das flutuaes constantes de dor pelos pa-cientes, sendo muito utilizados em clnicas de dor, especialmente as que atendem dor cr-nica. Existem vrios modelos com a finalidade de avaliar um problema especfico, algum tipo de tratamento ou um tipo de paciente em tratamento. Usualmente, os pacientes descrevem o seu dirio a cada hora, ao final do dia ou trs vezes ao dia. So avaliadas a intensidade da dor, a durao e a interfern-cia das atividades dirias na dor, como uso de medicao, humor, eventos estressantes19,20.

No rigor de avaliao de pesquisadores, discute-se a observao de que pacientes descrevem mais dor quando focam especifi-camente na descrio de um dirio. No existem evidncias nem experimentais nem clnicas que comprovem essa ideia.

Um modelo simples de Dirio da Dor que pode ajudar o paciente e, principalmen-te, o seu mdico assistente a avaliar resultados



de tratamento, deve incluir: nome do paciente, data, perodos do dia (manh, tarde, noite), localizao da dor, qualidade, intensidade, du-rao, fatores de melhora e piora, uso de me-dicao (qual o resultado obtido), humor (an-tes, durante e depois da dor), atividades (antes, durante e depois da dor) e pensamento (an-tes, durante e depois da dor).

COMO AVALIAR A DOR NOS PACIENTES QUE PROCURAM UM PRONTO-SOCORRO?

A dor a maior causa de procura por atendimentos de emergncia ou ambulato-riais, sendo sempre o maior sintoma. Geral-mente, as dores mais comuns so decorren-tes de lombalgias, fraturas e migrneas. Em todos os casos importante realizar uma anamnese para que se possa encontrar a causa da dor. Deve-se questionar a localiza-o, a intensidade, a qualidade (tipo) de dor, frequncia e durao dos sintomas, desde quando comeou, se j usou ou est usando alguma medicao, fatores desencadeante e que aliviam os sintomas, interferncia nas atividades do dia a dia e no trabalho. Escalas e exames complementares de imagem tam-bm podem ser necessrios em alguns ca-sos. Um exemplo de escala prtica e muito usada em situaes como esta a Escala Multidimensional de Dor (EMADOR), que mede a intensidade da dor, sua qualidade e localizao. Alguns pacientes com proble-mas de sude mais srios cursam com dor intensa e muitas vezes por estarem incons-cientes no podem descreve-la. So exem-plos dessas situaes a pancreatite, nefroli-tase, aneurisma da aorta abdominal ou doenas sistmicas (endocardites e sndro-mes virais). O importante em todos os casos citados que os pacientes tenham sua dor aliviada e devidamente tratada, mesmo sem ter ainda o diagnstico definitivo, pois sem o tratamento adequado, o quadro do paciente tende a agravar cada vez mais. Em 2011, o alvio da dor entrou para a lista dos direitos

humanos bsicos, e isso vale para os casos de emergncia. Nos EUA, a classe de medi-cao mais utilizada nas emergncias e prontos atendimentos so os opioides20,21.

COMO AVALIAR E TRATAR A DOR NO PACIENTE QUEIMADO?

A queimadura considerada uma das mais dolorosas situaes humanas, e a troca de curativos o pior momento para o pa-ciente. Isso sem contar com os demais pro-cedimentos de fisioterapia e terapia ventila-tria. Essa rotina exige uma avaliao contnua da dor do paciente, pois pode se alterar em minutos. O paciente queimado tambm pode sentir dor aguda ou crnica. A classificao das queimaduras feita por porcentagem de rea corporal e segundo a profundidade. Para avaliao da dor do pa-ciente queimado, escalas unidimensionais no bastam. preciso utilizar escalas multi-dimensionais que avaliem desde os aspectos sensitivos da dor at os aspectos emocioais e psicolgicos. Um bom exemplo o Inven-trio Breve de Dor e o Questionrio de Dor de McGill. Para descobrir se h o componen-te neuroptico, pode ser usado o question-rio para avaliao de dor neuroptica DN4. Para a dor aguda, o tratamento medicamen-toso envolve ansiolticos, anti-inflamatrios no hormonais, opioides, anestsicos (o mais usado a quetamina), anti-histamni-cos, clonidina, anestesia regional, anestesia geral e anticonvulsivantes. J para a dor cr-nica, so usados antidepressivos tricclicos, an-ticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina), opioides e agentes tpicos (lidocana a 5%). No entanto, s as medicaes no so sufi-cientes, preciso uma abordagem interpro-fissional, para que o paciente possa ter uma recuperao saudvel desde o incio da leso at sua alta hospitalar e o perodo aps a alta. Isso porque se sabe do estigma que uma pessoa queimada carrega quando sai de casa. Uma terapia cognitivo-comporta-mental desde o incio da leso, por exemplo,

O. Alves, et al.


pode ser um suporte muito importante para quando esse momento chegar22,23.

QUAIS AS ESCALAS DE MEDIDA DA INTENSIDADE DA DOR MAIS UTILIZADAS?

Por ser uma experincia subjetiva, a dor no pode ser determinada por instrumentos fsicos que usualmente mensuram o peso, a temperatura e os demais sinais vitais. Mesmo assim, muito importante sua avaliao para que se possa intervir com um controle adequa-do para a dor do paciente. A avaliao a pedra fundamental para o tratamento ade-quado da dor. Existem escalas unidimensio-nais, que avaliam apenas um aspecto da dor e existem as multidimensionais que, como o prprio nome diz, avaliam vrias dimenses envolvidas no processo doloroso. No existe uma escala melhor que outra, apenas escalas melhores para determinadas situaes. Para utilizar no ps-operatrio, por exemplo, as uni-dimensionais so as mais indicadas, pois pre-ciso apenas saber a intensidade da dor para tomar a conduta necessria para seu alvio. Normalmente, as escalas unidimensionais men-suram a intensidade da dor, de 0 a 10, sendo 0 ausncia de dor, 1 a 3 dor fraca, 4 a 6 dor moderada, 7 a 9 dor intensa e 10 dor insupor-tvel. As escalas mais utilizadas mundialmente seguem estes critrios de avaliao, apenas com mudanas em seu formado. A Escala de Categoria Numrica, por exemplo, mostra os nmeros aos pacientes, j a Escala Analgica Visual, tem a mesma interpretao, mas sem a numerao e a Escala de Faces, tambm com a mesma interpretao, usada para crianas, idosos ou pessoas com alteraes cog-nitivas que no compreendam os nmeros22-29.

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QUAL A DIFERENA ENTRE A DOR NO CNCER E A DOR NO ONCOLGICA?

A dor que afeta o paciente com cncer causada pelo prprio tumor, por suas mets-tases ou pela terapia antineoplsica, que inclui quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Pode ser classificada como aguda (tem durao pre-visvel, autolimitada e facilmente diagnostica-da) ou crnica (durao indeterminada, no autolimitada e normalmente decorrente de efeito direto do tumor); dor localizada ou dor que acomete vrios segmentos corpo-rais, superficial, profunda, irradiada, referida, constante, intermitente, intensa, moderada ou fraca. Do ponto de vista fisiopatolgico, pode ser de qualquer um dos tipos: nocicep-tiva, neuroptica ou mista. Ainda, pacientes com cncer podem sofrer de dores ocasiona-das por fatores diferentes de sua enfermidade, caracterizando dores no oncolgicas, como a neuropatia diabtica e a migrnea. Diante disto, pode-se concluir que este tipo de dor no tem apenas a caracterstica fundamental de estar relacionada ao cncer, mas tambm tem semelhanas com a dor no oncolgica1.

QUAIS SO OS PRINCIPAIS MECANISMOS DA DOR NO CNCER?

A dor no cncer pode envolver meca-nismos variados que a caracterizam como

Cncer e dor

J.B. Garcia, M. Guimares de Melo Cardoso, D. Ciampi e M.J. Teixeira

dor por nocicepo, dor neuroptica ou mista2.

As dores nociceptivas so desencadeadas quando h um dano tecidual, associado leso de vsceras e/ou somtica, que ativam de maneira direta os nociceptores seja por compresso, trao, infiltrao ou alteraes metablicas e qumicas. As clulas tumorais secretam substncias que podem estimular de maneira direta ou sensibilizar os nocicep-tores. Entre elas, podem ser citadas as pros-taglandinas, endotelinas e interleucinas. O tipo de dor que apresenta alta prevalncia nos pacientes com cncer e o mais comum o de dor musculoesqueltica3.

A dor neuroptica surge como consequ-ncia direta de leses que afetam o sistema somatossensitivo. Vrios mecanismos ten-tam explicar sua origem: atividade autno-ma de fibras nervosas lesadas, que funcio-nam como marca-passos ectpicos por expresso aumentada de novos canais de sdio, a hiperexcitabilidade de fibras nervo-sas ntegras por sensibilizao perifrica ou por reorganizao dos terminais no corno posterior da medula ou ainda alteraes no sistema modulador endgeno. Uma vez que a maioria dos tumores tem uma inerva-o importante por neurnios sensitivos e simpticos, estes podem sofrer compresso, leso mecnica, isquemia ou lise de suas protenas, com consequente gerao de dor. A dor neuroptica pode estar relacionada

Captulo 3

J.B. Garcia, et al.


administrao de frmacos durante o trata-mento, pois vrios agentes quimioterpicos so neurotxicos e radioterapia, que pode produzir leses diretas a axnios e plexos, com a produo de microenfartos neurais nos vasa nervorum. Alguns tumores sseos podem cau-sar dor neuroptica porque, ao crescerem dentro destas estruturas, lesam e destroem os terminais de fibras sensoriais que inervam o osso. A dor neuroptica costuma ser a de controle mais difcil4.

O mecanismo fisiopatolgico mais co-mum na dor no cncer o misto, em que se destacam as dores sseas e viscerais. Nes-te caso, uma superposio de mecanismos nociceptivos e neuropticos esto presentes caracterizando a dor.

COMO TRATAR A DOR NO CNCER DE MANEIRA GERAL?

A Organizao Mundial da Sade (OMS) criou, na dcada de 1980, a Escada Analg-sica, como uma proposta de padronizao de tratamento analgsico, que divide a tera-pia em trs degraus de acordo com a inten-sidade da dor que o paciente apresenta. O primeiro degrau recomenda o uso de medica-mentos anti-inflamatrios para dores fracas. O segundo degrau sugere opioides fracos, que podem ser associados aos anti-inflama-tios do primeiro degrau, para dores mode-radas. O terceiro degrau consta de opioides fortes, associados ou no aos anti-inflama-trios, para dores fortes. Os adjuvantes po-dem ser usados nos trs degraus da escada5.

A escada de trs degraus indica classes de medicamentos e no frmacos especfi-cos, proporcionando ao mdico flexibilidade e possibilidade de adaptao de acordo com as particularidades de seu paciente e com disponibilidade no seu pas. A Escada Anal-gsica da OMS um mtodo simples, rela-tivamente barato e eficaz em 70 a 90% das dores decorrentes de neoplasias malignas. Entretanto, mais recentemente, tem sido

questionado um possvel aperfeioamento. As novas sugestes de mudanas seriam nos casos de dores moderadas ou fortes, espe-cialmente em pacientes com doena avan-ada, quando se pode j indicar os opioides fortes em uma primeira avaliao. Alm dis-so, h uma tendncia forte de se associar procedimentos intervencionistas minima-mente invasivos em qualquer momento do tratamento, no apenas em um hipottico quarto degrau da escada6-8.

Alguns princpios devem ser seguidos du-rante o tratamento da dor no cncer e so fundamentais. A saber.

Deve-se tentar sempre usar a escada

Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas, quando no ocorre alvio da dor, adicio-na-se um opioide fraco e, quando esta combi-nao insuficiente, deve-se substituir este opioide fraco por um forte. Somente um medi-camento de cada categoria deve ser usado por vez. Os medicamentos adjuvantes devem ser associados em todos os degraus da escada, de acordo com as indicaes especficas (an-tidepressivos, anticonvulsivantes, corticosteroi-des, neurolpticos, bifosfonados, entre outros).

Valorizar a via oral

Os analgsicos devem ser administrados pela via oral e a vias de administrao alter-nativas como retal, transdrmica ou paren-teral podem ser teis em pacientes com di-ficuldade de deglutio, vmitos frequentes ou obstruo intestinal.

Usar intervalos fixos

Os medicamentos devem ser administra-dos em intervalos regulares de tempo, de tal forma que a dose subsequente seja adminis-trada antes que o efeito da dose anterior tenha terminado5,8.

Cncer e dor


O uso da morfina fundamental no tra-tamento da dor intensa e no se deve espe-rar os ltimos dias de vida do paciente para administr-la apenas pelo risco de dependn-cia psquica, efeito raro em doentes com dor. Deve ser usada a cada 4h e, caso haja dor nos intervalos da medicao, doses de resga-te podem ser utilizadas. Aps administrao oral, o pico de concentrao plasmtica atingido em aproximadamente 60min5,8.

Os opioides permanecem como os fr-macos mais efetivos e mais comumente uti-lizados no tratamento da dor moderada a intensa no paciente com cncer, de prefe-rncia em uma abordagem multimodal, em que outros frmacos possam ser associados para se obter efeito aditivo ou sinrgico.

A MEDICINA FSICA E REABILITAO SO INDICADAS NO TRATAMENTO DA DOR NO CNCER?

A medicina fsica proporciona conforto, corrige as disfunes fsicas, normaliza as propriedades fisiolgicas e reduz a evitao associada mobilizao ou imobilizao dos segmentos do corpo. Entre os procedi-mentos fisitricos, destacam-se os meios f-sicos (termoterapia, massoterapia), os exer-ccios, a imobilizao, a eletroanalgesia e a acupuntura. Os exerccios passivos, ativos assistidos e ativos resistidos melhoram a for-a e o trofismo9. As massagens e os exerc-cios so utilizados para aliviar a dor e alon-gar e resgatar o comprimento muscular e tendneo. O frio indicado para reduzir a resposta tecidual aguda traumtica. O calor superficial contraindicado na fase aguda de processos inflamatrios, traumticos ou hemorrgicos, discrasias sanguneas, isque-mias teciduais e em doentes com hipoestesia regional e com anormalidades cognitivas que dificultem o relato da ocorrncia de queima-duras. O ultrassom eficaz no tratamento da dor aps procedimentos cirrgicos e reabili-tacionais, especialmente os ortopdicos; seu

uso controverso no doente com cncer. Acupuntura e eletroacupuntura proporcio-nam analgesia durante o perodo ps-ope-ratrio e no tratamento da dor decorrente de afeces msculo-esquelticas, da dor causada por traumatismos das partes moles e da sndrome complexa de dor regional. As infiltraes dos pontos-gatilhos e o alonga-mento so teis para o tratamento da sn-drome dolorosa miofascial, frequentes em doentes com dor relacionada ao cncer10.

QUAL A IMPORTNCIA DE INTERVENES PSICOSSOCIAIS?

A preveno da ansiedade, e adoo de atitudes encorajadoras e a exposio clara, mas polida, das situaes clnicas, propostas teraputicas reduzem as incertezas e permi-tem melhor aderncia ao tratamento e maior confiana nas atitudes teraputicas. A orien-tao sobre as estratgias fsicas e o encora-jamento reduzem a ansiedade, o consumo de analgsicos e o perodo de tratamento e me-lhoram a capacidade de o doente enfrentar a dor. A psicoterapia de apoio individual ou em grupo, tcnicas de relaxamento, biofeed-back, hipnose e estratgias cognitivas so tambm eficazes no tratamento da dor11.

POSSVEL USAR RADIOISTOPOS PARA O CONTROLE DA DOR?

O uso teraputico de radioistopos pro-porciona melhora em cerca de 60% dos do-entes, com dor metasttica ssea a resposta radiologicamente completa em 33% dos casos. O samrio89 e samrio153 so os mais utilizados e indicados em casos de acometi-mento sseo difuso, situao em que radio-terapia e bisfosfonados so tambm efica-zes. Radioterapia analgsica em dose nica pode ser utilizada para tratar metstases s-seas, fraturas patolgicas e acometimento medular. Tambm pode ser utilizada em casos de doena extensa desde que se considere

J.B. Garcia, et al.


o potencial da ocorrncia de efeitos adversos em tecidos sos adjacentes12.

QUAIS OS PROCEDIMENTOS NEUROCIRRGICOS PARA DOR E QUANDO INDIC-LOS?

Os procedimentos neurocirrgicos antil-gicos esto indicados em casos em que os procedimentos no invasivos no proporcio-naram melhora sintomtica satisfatria ou causam adversidades13,14. A interrupo dos aferentes primrios deve ser prescrita para o tratamento da dor por nocicepo, as inter-venes neurocirrgica psiquitricas quando h anormalidades psquicas (depresso, an-siedade), a estimulao eltrica do sistema supressor em casos de dor neuroptica e o implante de dispositivos para infuso de opioides com adjuvantes no compartimento liqurico quando ocorrem efeitos colaterais com a terapia sistmica.

Procedimentos neuroablativos

A neurotomia do nervo pudendo eficaz para o tratamento da dor perineal, a neuro-tomia dos nervos occipitais til para a dor na regio occipital, a do nervo gnito-femo-ral est indicada em casos de neuralgia do nervo gnito-femoral, a do femorocutneo em casos de meralgia parestsica, a do ner-vo citico menor em casos de neuralgia des-ta estrutura e a dos nervos recorrentes pos-teriores para tratamento da lombalgia, cervicalgia e dorsalgia15.

Simpatectomias

Esto indicadas para o tratamento da dor visceral da cavidade abdominal, plvica ou to-rcica. A neurectomia do nervo hipogstrico inferior visa ao tratamento da dor visceral pl-vica, a neurlise do plexo celaco eficaz para o tratamento da dor visceral do abdome ros-tral (pancretica, gstrica, heptica, esofgica

caudal, duodenal e pelve renal, glndula suprarrenal e estruturas retroperitoniais).

Rizotomias

So indicadas nos casos de dor em reas restritas especialmente as localizadas na face, crnio, regio cervical, torcica e perine-al. A rizotomia percutnea por radiofrequncia do nervo trigmeo ou do glossofarngeo eficaz para o tratamento respectivamente da dor na face, faringe, loja amigdaliana, base da lngua e orelha externa. A rizotomia cer-vical, torcica ou sacral so indicadas para dores restritas s regies superficiais do cor-po e a poucos dermatmeros.

Leso do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinal

indicada no tratamento das sndromes lgicas neuropticas (dor no membro fantas-ma, a dor resultante de neuropatias plexulares actnicas, oncolgicas ou traumticas, neuro-patias por herpes-zster, dor mieloptica).

Cordotomias

Indicados para o tratamento da dor on-colgica que acomete unilateralmente os membros inferiores, hemiperneo, hemiab-dme, hemitrax e membros superiores. A cordotomia cervical deve ser evitada em do-entes com insuficincia respiratria. reco-mendado quando h indicao de cordoto-mia bilateral, intervalo de, pelo menos trs semanas, entre ambos os procedimentos16.

Hipofisectomia

Proporciona alvio da dor de doentes com dor causada por neoplasias dependentes de hormnio (mama, prstata, endomtrio), como tambm em casos de neoplasias no dependentes da atividade hormonal ou neu-roptica17.

Cncer e dor


Dispositivos para a administrao de frmacos analgsicos no sistema nervoso central

O implante de cmaras carregveis com agentes analgsicos e conectados por cate-teres ao compartimento peridural ou suba-racnoideo espinal ou ventricular enceflico indicada quando a dor torna-se refratria administrao sistmica de opiides, resul-tou em desenvolvimento de tolerncia, per-da de eficcia ou na ocorrncia de efeitos colaterais incontrolveis. O sulfato ou clori-drato de morfina, o tramadol, a fentanila, a buprenorfina, a clonidina, a somatostatina, a calcitonina, o baclofeno e a ziconotida so os agentes mais utilizados. A infuso espinal ideal para o tratamento da dor no tronco, membros inferiores e perneo e a intraven-tricular quando a de dor localiza-se nos seg-mento craniano, cervical ou braquia18.

QUAIS SO OS CUIDADOS PALIATIVOS PARA PACIENTES COM CNCER?

Os cuidados paliativos (CPs) no so in-dicados pelo diagnstico, mas pela evoluo da doena e necessidades do doente, tendo como base para tomada de decises, a ava-liao de desempenho funcional por meio da Palliative Performance Scale (PPS) (Tabela 1). Estudos demonstraram que 90% dos pa-cientes com PPS igual a 50% no tm so-brevida superior a 6 meses, estando, nestes casos, indicado o acompanhamento ativo des-ses pacientes por equipe de CP. A fase final da vida coincide com PPS em torno de 20%19. No entanto, as doenas que mais frequen-temente necessitam de CP so oncolgicas, a AIDS, doenas cardiovasculares, neurolgi-cas e outras insuficincias terminais de r-gos, rapidamente progressivas. As caracte-rsticas prprias destas doenas tornam mais frequente a existncia de sintomas, como dor, astenia, anorexia, nuseas, dispneia,

confuso/delrio e depresso. Nos pacientes com cncer, a intensidade, a complexidade, a mutabilidade dos sintomas e o impacto indi-vidual e familiar gerado so de difcil resolu-o se no houver interveno especializada.

Neste sentido, os CPs representam um modelo de assistncia, definido pela OMS como uma abordagem que promove a qua-lidade de vida dos pacientes e seus familia-res, que enfrentam doenas que ameaam a continuidade da vida, atravs da preveno e o alvio do sofrimento. Pela primeira vez, uma abordagem inclui a espiritualidade e a famlia na dimenso do cuidado, que deve ser iniciado desde o diagnstico do cncer, se estendendo aps a morte do paciente, no perodo do luto. Em 2002, a OMS reafirmou os princpios que regem a atuao da equipe multiprofissional nos CPs: promover o alvio da dor e de outros sintomas desagradveis; afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida; no acelerar nem adiar a morte; integrar os aspectos psi-colgicos e espirituais no cuidado; oferecer suporte que possibilite o paciente viver to ativamente quando possvel, at sua morte; oferecer suporte para auxiliar os familiares durante a doena e o enfrentamento do luto; melhorar a qualidade de vida influenciando positivamente o curso da doena, devendo ser iniciado o mais precocemente possvel20.

Portanto, os tratamentos curativos e palia-tivos no so excludentes, podendo-se ofere-cer ao paciente com cncer uma melhor qua-lidade de ateno desde o incio da doena e contribuindo significativamente para reduzir a morbidade e a mortalidade no cncer21.

A DOR TOTAL DO PACIENTE ONCOLGICO UM CUIDADO PALIATIVO ESPECIALIZADO?

Segundo Dame Cicely Saunders, funda-dora do movimento Hospice, o CP dirigido ao alvio do sofrimento e da dor total. Ter-mo por ela introduzido na dcada de 1970,

J.B. Garcia, et al.


Tabela 1. Palliative Performance Scale (PPS)

% Deambulao Atividade e evidncia da doena Autocuidado Ingesta Nvel de conscincia

100 Completa Atividade normal;sem evidncia

Completo Normal Completa

90 Completa Atividade normal; alguma evidncia

Completo Normal ou reduzida

Completa

80 Completa Atividade normal com esforo;alguma evidncia


Completa

70 Reduzida Incapaz para trabalho. Doena significativa


Completa

60 Reduzida Incapaz para hobbies e trabalho domstico. Doena significativa

Assistncia ocasional

Normal ou reduzida

Completa ou perodos de confuso

50 Maior tempo sentado ou deitado

Incapacitado para qualquer trabalho. Doena extensa

Assistncia considervel

Normal ou reduzida

Completa ou perodos de confuso

40 Maior parte do tempo acamado

Incapaz para maioria das atividades. Doena extensa

Assistncia quase completa

Normal ou reduzida

Completa/ sonolncia confuso

30 Totalmente acamado

Incapaz para qualquer atividade. Doena extensa

Dependncia completa

Normal ou reduzida




Dependncia completa

Mnima a pequenos goles




Dependncia completa

Cuidados com a boca

Confuso ou coma confuso

0 Morte

Adaptado de Victoria Hospice Society4

descrevendo todos os aspectos que rodeiam a dor no paciente com cncer, sintoma que significativamente afeta a qualidade de vida na terminalidade, constituindo um fator im-portante do sofrimento relacionado com a doena, mesmo quando comparado ex-pectativa de morte22. Saunders estabeleceu trs princpios essenciais para atingir os ob-jetivos dos CPs nestes pacientes, que so controle dos sintomas, destacando-se a dor total; apoio psicossocial e espiritual, alm da comunicao contnua com doente e sua

famlia, considerando o paciente e no o cncer como o verdadeiro centro da aten-o, trabalhando com uma equipe multipro-fissional e interdisciplinar, oferecendo uma resposta rpida e efetiva23.

COMO CONTROLAR AS MUCOSITES DECORRENTES DO TRATAMENTO DO CNCER?

A mucosite considerada a complicao no hematolgica mais frequente e dose-

Cncer e dor


-limitante do tratamento antitumoral. Carac-terizada por eritema, ulceraes dolorosas frequentemente na mucosa bucal, que inter-fere no estado nutricional e na qualidade de vida dos pacientes, alm de representar um fator de risco para infeces sistmicas em pacientes mielossuprimidos, podendo at mesmo, limitar ou interromper a quimiotera-pia e ou a radioterapia da maioria dos pa-cientes com cncer de cabea e pescoo24.

Em 2011, foi publicado uma metanlise demonstrando evidncia estatisticamente significativa de dez intervenes benficas para preveno ou reduo da severidade da mucosite, em comparao com um placebo ou nenhum tratamento, so elas aloe vera, amifostina, crioterapia, fator estimulante de colnias de granulcitos (G-CSF), glutamina intravenosa, o mel, o fator de crescimento de queratincitos, laser, antifngico/antibi-tico e sucralfato25. Um fator bem definido no controle da mucosite a incluso desses pacientes em um programa de assistncia odontolgica antes, durante e depois do tra-tamento antitumoral, visando basicamente a manuteno da higiene, o controle da xeros-tomia e conduta nas infeces oportunistas.

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