Œdipisme bilatéral non concomitant : à propos d’un cas

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  • J Fr. Ophtalmol., 2008; 31, 6, 614-617

    2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

    614

    COMMUNICATION DE LA SFO

    dipisme bilatral non concomitant : propos dun cas

    S. Prignon (1), P.L. Cornut (1), F. Boyer (2), H. Janin Manificat (1), C. Burillon (1), P. Denis (1)

    (1) Service dOphtalmologie, Hpital Edouard Herriot, Hospices civils de Lyon, Lyon.(2) Service de Psychiatrie, Hpital du Vinatier, Hospices civils de Lyon, Lyon. Cet article a fait lobjet dune communication lors du 113

    e

    congrs de la Socit Franaise dOphtalmologie, en mai 2007.Correspondance : S. Prignon, Service dOphtalmologie, Hpital Edouard Herriot, 5, place dArsonval, 69437 Lyon CEDEX 03. E-mail : Sarah_perignon@hotmail.comReu le 10 janvier 2008. Accept le 11 mars 2008.

    Bilateral oedipism: a case report

    S. Prignon, P.L. Cornut, F. Boyer, H. Janin Manificat, C. Burillon, P. Denis

    J. Fr. Ophtalmol., 2008; 31, 6: 614-617

    Introduction:

    Oedipism (or self-enucleation) is a rare form of self-mutilation and most oftendescribed in acutely psychotic patients, less frequently among drug addicts or the mentallydeficient.

    Case report:

    We report a case of a 46-year-old man, who, 3 years after having enucleatedhis left eye during a puff delirious acute symptomatic of schizophrenia, mutilated his right eyein the same way. We detail the emergency medical and surgical management indicated inthese circumstances.

    Conclusions:

    In most cases described, self-mutilation involves one eye and rarely both. Thiscase of bilateral oedipism is therefore exceptional. In these circumstances, it is necessary toprevent any intracerebral complications induced by the traction exerted on the optic nerve,such as subarachnoid hemorrhage, whose signs can be masked by the patients psychic state,and to take the neuropsychiatric precautions necessary.

    Key-words:

    Oedipism, self-enucleation, self-mutilation, bilateral, schizophrenia.

    dipisme bilatral non concomitant : propos dun cas

    Introduction :

    Ldipisme (ou auto-nuclation) est une forme dautomutilation oculaire rare,rencontre en gnral chez des patients psychotiques dcompenss, moins frquemment chezdes toxicomanes ou des dficients mentaux.

    Observation :

    Nous rapportons le cas dun homme, g de 46 ans, qui trois ans aprs strenucl lil gauche lors dune bouffe dlirante aigu rvlatrice dune schizophrnie, sestmutil lil droit de la mme faon. Nous dtaillons la prise en charge chirurgicale et mdicaledurgence indique dans ces circonstances.

    Conclusion :

    Dans la plupart des cas dcrits, lautomutilation ne concerne quun il et rare-ment les deux. Ce cas ddipisme bilatral non concomitant est exceptionnel. Il convient dansces circonstances dliminer une complication intracrbrale induite par les tractions exercessur le nerf optique type dhmorragie sous-arachnodienne dont les signes peuvent tre mas-qus par ltat psychique du patient, et de prendre les mesures neuropsychiatriques qui simpo-sent (hospitalisation sous contrainte, traitement anti-psychotique).

    Mots-cls :

    dipisme, auto-nuclation, automutilation, bilatral, schizophrnie.

    INTRODUCTION

    Les premires descriptions scientifi-ques dautomutilation oculaire sontattribues Bergman la moiti du

    XIX

    e

    sicle, et cest en 1906 que Blon-del employa pour la premire fois leterme ddipisme pour dsigner unacte dauto nuclation [1, 2]. Lin-cidence de cet acte dautomutilationest extrmement faible, et excep-tionnelle dans sa forme bilatrale. Lepronostic fonctionnel visuel est som-bre, et les complications neurologi-ques et psychiatriques ventuellespeuvent engager le pronostic vital.

    Nous rapportons un cas ddipismebilatral non concomitant chez unhomme, g de 46 ans, et discutonsles modalits de prise en charge decette affection.

    OBSERVATION

    Un homme, g de 46 ans, sans em-ploi, fut reu aux urgences pour priseen charge dune automutilation ocu-laire droite en novembre 2006.

    Dans ses antcdents, on notait lasurvenue trois ans auparavant dunpisode similaire avec tentativedauto-nuclation bilatrale. Lexa-men avait alors mis en vidence uneexophtalmie gauche majeure avecplaie de sclre en nasal suprieur, unhmatoglobe et un arrachementpartiel du muscle droit suprieur

    (fig. 1

    et

    2)

    . Cet pisode avait abouti une viscration de lil gauche,trois mois plus tard, sur phtyse. droite, il existait un simple chmosis

  • Vol. 31, n 6, 2008 dipisme bilatral non concomitant

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    hmorragique. Le diagnostic psychiatrique dpisode psy-chotique aigu fut retenu alors. Aprs un an de traite-ment psychotrope et labsence de nouvelle perturbationpsychique, il avait t dcid de stopper le traitementneuroleptique sous surveillance troite.

    Quelques mois plus tard, le patient fut victime dunenouvelle bouffe dlirante. Lors de lexamen initial denovembre 2006, on mettait cette fois en vidence unhmatoglobe droit avec une hypotonie majeure, un ar-rachement du muscle grand oblique, une section dumuscle droit suprieur et une plaie sclrale 1 cm en ar-rire de linsertion du muscle droit suprieur avec issuede chorode. En raison de ltat de dlabrement oculairemajeur, une nuclation fut ralise en urgence. LIRMralise mettait en vidence des lsions hmorragiquesde lorbite droite avec refoulement du nerf optique endedans ; la paroi interne de lorbite semblait dtruite,avec une probable dhiscence de la lame crible delethmode et lexistence dune brche osto-mningevraisemblable ; il existait des lsions de contusion h-morragique la base des deux lobes frontaux avec desanomalies de signaux tendues au genou du corps cal-leux et la substance blanche frontale, des lsions desnerfs olfactifs, un hmatome sous-dural prfrontal bila-tral prdominant gauche sans effet de masse

    (fig. 3)

    ; le nerf optique gauche avait un aspect cicatri-ciel.

    Le patient fut hospitalis sous contrainte en milieupsychiatrique. Le bilan toxique et mtabolique tantnormal, le diagnostic de schizophrnie dbut tardiffut pos. Les psychiatres notrent un fort contexte re-ligieux entourant le patient qui souffrait de dlires mys-tiques et voquait une histoire dadultre. Il fut main-tenu 15 jours en isolement sous contention aprs avoirtent de smasculer deux reprises, et fut plac sousneuroleptiques retard au long cours pour assurer unebonne compliance thrapeutique.

    DISCUSSION

    Lil tant un organe fortement charg de symboles,les rcits de la mythologie font frquemment rfrence des actes dauto-nuclation. Ainsi, dans la mytholo-gie nordique, le dieu Odin sacrifie un de ses yeux pourboire la fontaine de Mimir afin dacqurir sagesse etconnaissance [3]. Dans lgypte ancienne, la perte dunil subit par Horus lors dune bataille, reprsente la vic-toire du Bien sur le Mal. Selon Sophocle, lorsqudipedcouvrit quil avait tu son pre et pous sa mre (pu-nition dApollon envers son pre Laos), il se creva lesdeux yeux pour expier son pch [1-5]. Dans lvangileselon Saint Matthieu, laptre Matthieu (5:29) pro-clame : Si ton il est pour toi une occasion de pch,arrache le et jette le loin de toi . Enfin, les trois saintespatronnes de lophtalmologie : Sainte Lucie de Syra-cuse, Sainte Triduana, Sainte Medana se sont toutes les

    trois arraches les yeux pour loigner des prtendantstrop insistants afin de se consacrer pleinement leurfoi [1-5]. Dans la Grce antique, lil peut aussi bientre un symbole de protection contre le Mal, qutreassoci la reprsentation du Mal et le sacrifice dunil est assimil une offrande.

    Ces lgendes aident de plus, comprendre les tho-ries psychiatriques dveloppes pour tenter dexpliquerles raisons de ldipisme. Les patients sinfligeant cetteautomutilation souffrent dune altration constante deleur image, souvent en relation avec des problmes d-lirants dordre religieux ou sexuel. Lorsque le dlire estcentr sur un thme religieux, lil reprsenterait unebarrire entre le monde rel et les divinits du virtuelles.Si la psychose nest plus contenue, lorgane qui provo-que la pulsion devient lobjet de la punition. Sarracherles yeux permet dexpier une faute [1, 6, 7]. Les pertur-bations dordre sexuel sont retrouves dans plus duntiers des cas dautomutilation. Certains parlent de lilcomme un symbole phallique, et donc lauto-nucla-tion serait vcue comme une autocastration, notam-ment dans les conflits dipiens ou homosexuels [1, 2,5]. Enfin, il est possible que certains patients tentent desarracher les yeux simplement dans le but de supprimerdes phnomnes hallucinatoires visuels.

    Dautres auteurs mettent en avant des thories bio-chimiques pour expliquer ce geste. Les dysfonctions s-rotoninergiques retrouves dans les syndromes de LeshNyan, de Willi Prader ou de Gilles de la Tourette saccom-pagnent de troubles anxieux, dimpulsivit, dagressivitqui pourraient tre en cause chez certains patients.Chez dautres patients, des dysfonctions dopaminergi-ques dont le rsultat est un seuil plus lev de tolrancede la douleur pourraient jouer un rle dans le passage lacte [1, 2].

    Dans la plupart des cas, ces patients sont de sexe mas-culin et jeunes (15 53 ans), avec un pic dans la 3

    e

    et la4

    e

    dcennie [1], et souffrent dune psychose aigu ouchronique, souvent la schizophrnie avec des pisodesdhallucinations visuelles ou auditives. La psychose estparfois amplifie par la prise dalcool ou de drogues, no-tamment le LSD, la cocane, le cannabis et les amphta-mines [1, 3, 5, 6]. Moskovitz et Byrd [7] ont dcrit descaractristiques communes la majorit de ces patients :ils sont en gnral dans une phase de psychose dcom-pense, dcrivent a posteriori cet acte comme salvateur,nont aucun regret et citent souvent un passage biblique.Dautres pathologies psychiatriques ont t dcrites chezdes patients ayant tent de sauto-nucler : les troublesobsessionnels compulsifs, les tats de stress post-trauma-tique, le syndrome de Mnchhausen, la personnali

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