Œdipisme bilatéral non concomitant : à propos d’un cas

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<ul><li><p>J Fr. Ophtalmol., 2008; 31, 6, 614-617</p><p> 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs</p><p>614</p><p>COMMUNICATION DE LA SFO</p><p>dipisme bilatral non concomitant : propos dun cas</p><p>S. Prignon (1), P.L. Cornut (1), F. Boyer (2), H. Janin Manificat (1), C. Burillon (1), P. Denis (1)</p><p>(1) Service dOphtalmologie, Hpital Edouard Herriot, Hospices civils de Lyon, Lyon.(2) Service de Psychiatrie, Hpital du Vinatier, Hospices civils de Lyon, Lyon. Cet article a fait lobjet dune communication lors du 113</p><p>e</p><p> congrs de la Socit Franaise dOphtalmologie, en mai 2007.Correspondance : S. Prignon, Service dOphtalmologie, Hpital Edouard Herriot, 5, place dArsonval, 69437 Lyon CEDEX 03. E-mail : Sarah_perignon@hotmail.comReu le 10 janvier 2008. Accept le 11 mars 2008.</p><p>Bilateral oedipism: a case report</p><p>S. Prignon, P.L. Cornut, F. Boyer, H. Janin Manificat, C. Burillon, P. Denis</p><p>J. Fr. Ophtalmol., 2008; 31, 6: 614-617</p><p>Introduction:</p><p> Oedipism (or self-enucleation) is a rare form of self-mutilation and most oftendescribed in acutely psychotic patients, less frequently among drug addicts or the mentallydeficient.</p><p>Case report:</p><p> We report a case of a 46-year-old man, who, 3 years after having enucleatedhis left eye during a puff delirious acute symptomatic of schizophrenia, mutilated his right eyein the same way. We detail the emergency medical and surgical management indicated inthese circumstances.</p><p>Conclusions:</p><p> In most cases described, self-mutilation involves one eye and rarely both. Thiscase of bilateral oedipism is therefore exceptional. In these circumstances, it is necessary toprevent any intracerebral complications induced by the traction exerted on the optic nerve,such as subarachnoid hemorrhage, whose signs can be masked by the patients psychic state,and to take the neuropsychiatric precautions necessary.</p><p>Key-words: </p><p>Oedipism, self-enucleation, self-mutilation, bilateral, schizophrenia.</p><p>dipisme bilatral non concomitant : propos dun cas</p><p>Introduction : </p><p>Ldipisme (ou auto-nuclation) est une forme dautomutilation oculaire rare,rencontre en gnral chez des patients psychotiques dcompenss, moins frquemment chezdes toxicomanes ou des dficients mentaux.</p><p>Observation :</p><p> Nous rapportons le cas dun homme, g de 46 ans, qui trois ans aprs strenucl lil gauche lors dune bouffe dlirante aigu rvlatrice dune schizophrnie, sestmutil lil droit de la mme faon. Nous dtaillons la prise en charge chirurgicale et mdicaledurgence indique dans ces circonstances.</p><p>Conclusion :</p><p> Dans la plupart des cas dcrits, lautomutilation ne concerne quun il et rare-ment les deux. Ce cas ddipisme bilatral non concomitant est exceptionnel. Il convient dansces circonstances dliminer une complication intracrbrale induite par les tractions exercessur le nerf optique type dhmorragie sous-arachnodienne dont les signes peuvent tre mas-qus par ltat psychique du patient, et de prendre les mesures neuropsychiatriques qui simpo-sent (hospitalisation sous contrainte, traitement anti-psychotique).</p><p>Mots-cls : </p><p>dipisme, auto-nuclation, automutilation, bilatral, schizophrnie.</p><p>INTRODUCTION</p><p>Les premires descriptions scientifi-ques dautomutilation oculaire sontattribues Bergman la moiti du</p><p>XIX</p><p>e</p><p> sicle, et cest en 1906 que Blon-del employa pour la premire fois leterme ddipisme pour dsigner unacte dauto nuclation [1, 2]. Lin-cidence de cet acte dautomutilationest extrmement faible, et excep-tionnelle dans sa forme bilatrale. Lepronostic fonctionnel visuel est som-bre, et les complications neurologi-ques et psychiatriques ventuellespeuvent engager le pronostic vital.</p><p>Nous rapportons un cas ddipismebilatral non concomitant chez unhomme, g de 46 ans, et discutonsles modalits de prise en charge decette affection.</p><p>OBSERVATION</p><p>Un homme, g de 46 ans, sans em-ploi, fut reu aux urgences pour priseen charge dune automutilation ocu-laire droite en novembre 2006.</p><p>Dans ses antcdents, on notait lasurvenue trois ans auparavant dunpisode similaire avec tentativedauto-nuclation bilatrale. Lexa-men avait alors mis en vidence uneexophtalmie gauche majeure avecplaie de sclre en nasal suprieur, unhmatoglobe et un arrachementpartiel du muscle droit suprieur</p><p>(fig. 1</p><p>et</p><p>2)</p><p>. Cet pisode avait abouti une viscration de lil gauche,trois mois plus tard, sur phtyse. droite, il existait un simple chmosis</p></li><li><p>Vol. 31, n 6, 2008 dipisme bilatral non concomitant</p><p>615</p><p>hmorragique. Le diagnostic psychiatrique dpisode psy-chotique aigu fut retenu alors. Aprs un an de traite-ment psychotrope et labsence de nouvelle perturbationpsychique, il avait t dcid de stopper le traitementneuroleptique sous surveillance troite.</p><p>Quelques mois plus tard, le patient fut victime dunenouvelle bouffe dlirante. Lors de lexamen initial denovembre 2006, on mettait cette fois en vidence unhmatoglobe droit avec une hypotonie majeure, un ar-rachement du muscle grand oblique, une section dumuscle droit suprieur et une plaie sclrale 1 cm en ar-rire de linsertion du muscle droit suprieur avec issuede chorode. En raison de ltat de dlabrement oculairemajeur, une nuclation fut ralise en urgence. LIRMralise mettait en vidence des lsions hmorragiquesde lorbite droite avec refoulement du nerf optique endedans ; la paroi interne de lorbite semblait dtruite,avec une probable dhiscence de la lame crible delethmode et lexistence dune brche osto-mningevraisemblable ; il existait des lsions de contusion h-morragique la base des deux lobes frontaux avec desanomalies de signaux tendues au genou du corps cal-leux et la substance blanche frontale, des lsions desnerfs olfactifs, un hmatome sous-dural prfrontal bila-tral prdominant gauche sans effet de masse</p><p>(fig. 3)</p><p> ; le nerf optique gauche avait un aspect cicatri-ciel.</p><p>Le patient fut hospitalis sous contrainte en milieupsychiatrique. Le bilan toxique et mtabolique tantnormal, le diagnostic de schizophrnie dbut tardiffut pos. Les psychiatres notrent un fort contexte re-ligieux entourant le patient qui souffrait de dlires mys-tiques et voquait une histoire dadultre. Il fut main-tenu 15 jours en isolement sous contention aprs avoirtent de smasculer deux reprises, et fut plac sousneuroleptiques retard au long cours pour assurer unebonne compliance thrapeutique.</p><p>DISCUSSION</p><p>Lil tant un organe fortement charg de symboles,les rcits de la mythologie font frquemment rfrence des actes dauto-nuclation. Ainsi, dans la mytholo-gie nordique, le dieu Odin sacrifie un de ses yeux pourboire la fontaine de Mimir afin dacqurir sagesse etconnaissance [3]. Dans lgypte ancienne, la perte dunil subit par Horus lors dune bataille, reprsente la vic-toire du Bien sur le Mal. Selon Sophocle, lorsqudipedcouvrit quil avait tu son pre et pous sa mre (pu-nition dApollon envers son pre Laos), il se creva lesdeux yeux pour expier son pch [1-5]. Dans lvangileselon Saint Matthieu, laptre Matthieu (5:29) pro-clame : Si ton il est pour toi une occasion de pch,arrache le et jette le loin de toi . Enfin, les trois saintespatronnes de lophtalmologie : Sainte Lucie de Syra-cuse, Sainte Triduana, Sainte Medana se sont toutes les</p><p>trois arraches les yeux pour loigner des prtendantstrop insistants afin de se consacrer pleinement leurfoi [1-5]. Dans la Grce antique, lil peut aussi bientre un symbole de protection contre le Mal, qutreassoci la reprsentation du Mal et le sacrifice dunil est assimil une offrande.</p><p>Ces lgendes aident de plus, comprendre les tho-ries psychiatriques dveloppes pour tenter dexpliquerles raisons de ldipisme. Les patients sinfligeant cetteautomutilation souffrent dune altration constante deleur image, souvent en relation avec des problmes d-lirants dordre religieux ou sexuel. Lorsque le dlire estcentr sur un thme religieux, lil reprsenterait unebarrire entre le monde rel et les divinits du virtuelles.Si la psychose nest plus contenue, lorgane qui provo-que la pulsion devient lobjet de la punition. Sarracherles yeux permet dexpier une faute [1, 6, 7]. Les pertur-bations dordre sexuel sont retrouves dans plus duntiers des cas dautomutilation. Certains parlent de lilcomme un symbole phallique, et donc lauto-nucla-tion serait vcue comme une autocastration, notam-ment dans les conflits dipiens ou homosexuels [1, 2,5]. Enfin, il est possible que certains patients tentent desarracher les yeux simplement dans le but de supprimerdes phnomnes hallucinatoires visuels.</p><p>Dautres auteurs mettent en avant des thories bio-chimiques pour expliquer ce geste. Les dysfonctions s-rotoninergiques retrouves dans les syndromes de LeshNyan, de Willi Prader ou de Gilles de la Tourette saccom-pagnent de troubles anxieux, dimpulsivit, dagressivitqui pourraient tre en cause chez certains patients.Chez dautres patients, des dysfonctions dopaminergi-ques dont le rsultat est un seuil plus lev de tolrancede la douleur pourraient jouer un rle dans le passage lacte [1, 2].</p><p>Dans la plupart des cas, ces patients sont de sexe mas-culin et jeunes (15 53 ans), avec un pic dans la 3</p><p>e</p><p> et la4</p><p>e</p><p> dcennie [1], et souffrent dune psychose aigu ouchronique, souvent la schizophrnie avec des pisodesdhallucinations visuelles ou auditives. La psychose estparfois amplifie par la prise dalcool ou de drogues, no-tamment le LSD, la cocane, le cannabis et les amphta-mines [1, 3, 5, 6]. Moskovitz et Byrd [7] ont dcrit descaractristiques communes la majorit de ces patients :ils sont en gnral dans une phase de psychose dcom-pense, dcrivent a posteriori cet acte comme salvateur,nont aucun regret et citent souvent un passage biblique.Dautres pathologies psychiatriques ont t dcrites chezdes patients ayant tent de sauto-nucler : les troublesobsessionnels compulsifs, les tats de stress post-trauma-tique, le syndrome de Mnchhausen, la personnalitborder line. Des pathologies organiques ont aussi trpertories : lpilepsie temporale, la neurosyphilis,lencphalomalacie du lobe frontal et le delirium tremens[1, 2, 4]. Certains groupes sociaux sont dcrits commedavantage risque : les prisonniers, les personnes socia-lement isoles vivant seules ou sans emploi. Ce geste estrarement dcrit chez lenfant o il est plutt associ </p></li><li><p>S. Prignon et coll. J. Fr. Ophtalmol.</p><p>616</p><p>Figure 1 : (a) Photographie de face, admission pour automutilation de lil gauche en 2004 : exophtalmie majeure avec rupture sclrale et issue dechorode responsables dun hmatoglobe gauche, chmosis hmorragique de lil droit. (b) Photographie de profil, admission pour automutilationde lil gauche en 2004 : exophtalmie majeure sur luxation traumatique du globe.Figure 2 : Scanner X crbral, admission pour automutilation de lil gauche en 2004 : structures intracrbrales en place, notamment pas dhmor-ragie sous-arachnodienne visible, hmatoglobe et exophtalmie gauche stade 3 par luxation traumatique du globe.Figure 3 : IRM encphalique, squence MPR sagittale, admission pour automutilation de lil droit en 2006 : hmatome sous-dural frontal, orbitegauche dshabite (antcdent dviscration de lil gauche en 2004).</p><p>1a 1b2 3</p></li><li><p>Vol. 31, n 6, 2008 dipisme bilatral non concomitant</p><p>617</p><p>des retards mentaux comme dans les syndromes de LeshNyan, de Gilles de la Tourette [1, 3, 6].</p><p>Le passage lacte en lui-mme est souvent ralis di-rectement laide des doigts, qui glissent le long du murmdian de lorbite, comme cela a t dcrit notammentpar Axenfeld en 1899 qui avait tudi ce geste sur descadavres [1-4]. Parfois, un objet extrieur comme des ci-seaux pointus, un canif, une cuillre est utilis [1]. Lat-teinte est souvent unilatrale, mais peut tre bilatrale,avec risque de rcidive dans les tentatives unilatrales(6/31 dans la srie de Krauss et Robert [8]).</p><p> larrive du patient aux urgences, il convient dli-miner la prsence dune hmorragie mninge pararrachement de lartre ophtalmique en arrire du fo-ramen ovale pouvant engager le pronostic vital [1, 2,6]. Quil ait abouti ou non, ce geste doit conduire unehospitalisation durgence, sous contrainte avec mesurede placement psychiatrique si ncessaire. Il sagit duneurgence ncessitant une prise en charge multidiscipli-naire : urgence psychiatrique, neurologique et ophtal-mologique. Une importante perte sanguine peut enga-ger le pronostic et imposer une prise en charge enranimation. Si lhmorragie est active, une pressiondirecte peut suffire pour raliser lhmostase [2]. Lab-sence de saignement actif doit faire voquer un saigne-ment interne avec une hmorragie sous-arachnodiennequil faudra systmatiquement liminer. Linterroga-toire, sil est possible, doit rechercher lingestion de dro-gues. Le bilan biologique comporte ainsi une recherchede toxiques [2]. Dun point de vue ophtalmologique, laprise en charge chirurgicale est celle de tout trauma-tisme oculaire. La rupture sclrale prdispose len-dophtalmie, et lexistence dune plaie pntrante doitfaire rechercher un corps tranger intra-oculairex. Encas davulsion du nerf optique, il existe un risque dedatteinte du chiasma avec pour consquence poten-tielle une hmianopsie bitemporale [5, 6]. Bien souventles dommages sont irrversibles, il convient alors de r-duire le risque dophtalmie sympathique. Une antibio-thrapie prophylactique locale, voire gnrale, peut treinstaure. Lexamen de lil adelphe doit tre minu-tieuse, la tentative tant parfois bilatrale. Dun pointde vue neurologique, la prsence ventuelle dun h-matome ou dun dme intra-orbitaire expose au ris-que de compression du nerf optique [3]. Lexamen neu-rologique doit tre systmatique la recherche designes mnings en faveur dune hmorragie sous-ara-chnodienne, ou de dficits neurologiques [2, 4]. Uneimagerie crbrale doit tre systmatiquement ralise,et ce dautant plus rapidement si le patient est prostr.Initialement, en fonction de la coopration du patient,on peut raliser un champ visuel aux doigts pour dpis-ter une ventuelle lsion du chiasma. Le champ visuelde Goldman est dtermin secondairement. Enfin, ilconvient dorganiser la prise en charge psychiatrique etla mise en place du traitement anti-psychotique. Si n-cessaire, il est administr un antidote contre un ven-tuel toxique retrouv. Dans tous les cas, un examen cli-</p><p>nique complet la recherche dautres mutilations esteffectu [1]. La surveillance est, elle aussi, multidiscipli-naire [1] : psychiatrique, afin dviter dautres tentativesdautomutilation et de stabiliser la psychose ; neuro-logique, afin de traiter et/ou surveiller une ventuellehmorragie sous-arachnodienne et de sassurer de lab-sence de dveloppement dune mningite en cas debrche ostomninge ; ophtalmologique, afin desurveiller la survenue dventuelles complications post-opratoires. Les complications les plus graves retrou-ves dans la littrature sont une compression du nerfoptique notamment par une hmorragie intra-orbitaireet/ou un dme, une mningite, une infection orbi-taire, une endophtalmie, une ophtalmie sympathique,une hmianopsie bitemporale, une phtise [1, 2, 4, 8].</p><p>Lil peut tre le sige dautres actes dautomutila-tions : lsions orbitaires induites par des corps trangers,avec un risque de complications neurologiques si lobjetmesure plus de 5 cm car il est alors susceptible datteindrela boite crnienne par les fissures orbitaires ; lsions de lasurface cornenne et du segment...</p></li></ul>