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ournal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2012) 41, 638—644

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RAVAIL ORIGINAL

dème aigu du poumon et grossesse : étudeescriptive de 15 cas et revue de la littératurecute pulmonary edema and pregnancy: A descriptive study of 15 casesnd review of the literature

. Dolleya,∗, A. Lebonb, G. Beuchera, T. Simonetc, M. Herlicovieza,d,. Dreyfusa,d

Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caenedex 9, FranceService de cardiologie et pathologie vasculaire, CHU de Caen, 14000 Caen, FranceDépartement d’anesthésie réanimation chirurgicale, CHU de Caen, 14000 Caen, FranceUFR de médecine, université de Caen Basse-Normandie, 14000 Caen, France

ecu le 12 septembre 2011 ; avis du comité de lecture le 31 janvier 2012 ; définitivement accepté le 17 fevrier 2012isponible sur Internet le 29 mars 2012

MOTS CLÉSŒdème aigu dupoumon ;Prééclampsie ;Tocolyse ;Dyspnée

RésuméBut. — Décrire l’incidence et les causes d’œdème aigu du poumon (OAP) et la démarche diag-nostique utilisée pendant la grossesse et en post-partum immédiat.Matériels et méthodes. — Nous avons analysé les dossiers à partir d’une recherche des codesd’insuffisance cardiaque et d’OAP ainsi qu’à partir du terme œdème pulmonaire dans les dos-siers obstétricaux informatisés de 2002 à 2010 dans un centre de type 3. Nous avons relevéles caractéristiques maternelles, le terme d’apparition et la voie d’accouchement, le délaientre les symptômes et le diagnostic, les examens complémentaires réalisés, les données del’échographie cardiaque.Résultats. — Quinze patientes ont présenté un OAP pendant la grossesse ou dans le post-partumimmédiat sur la période étudiée (0,05 %). L’âge moyen était de 28,6 ans et le terme moyend’apparition était de 31,2 ± 3,1 semaine d’aménorrhée (SA). Le diagnostic a été fait dans 11 cas(73,3 %) avant l’accouchement et dans quatre cas en post-partum. La principale cause était laprééclampsie (46,6 %), suivie d’une pathologie cardiaque (26,7 %), puis de la tocolyse et d’unexcès de remplissage (13,3 %). Dans 55 % des cas, nous avons constaté une errance diagnostique,

caractérisée par la réalisation d’examens complémentaires inutiles. L’échographie cardiaque aconduit à une modification de la prise en charge dans 27,3 % des cas.Conclusion. — L’OAP est un évènement rare pendant la grossesse et le post-partum, et sa prin-cipale étiologie est la prééclampsie. Certaines autres causes sont évitables comme l’utilisation

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : dolley-p@chu-caen.fr (P. Dolley).

368-2315/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.jgyn.2012.02.005

Œdème aigu du poumon et grossesse 639

des bêtamimétiques par voie intraveineuse et l’excès de remplissage. Le diagnostic est parfoisdifficile, mais la réalisation d’une radiographie de thorax, examen simple et peu coûteux, suffità l’affirmer.© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSAcute pulmonaryedema;Preeclampsia;Tocolysis;Dyspnea

SummaryObjective. — To describe the incidence and the etiologies of acute pulmonary edema (APE) andthe diagnostic procedure used during pregnancy and immediate post-partum.Materials and methods. — We analyzed records from a search of codes of heart failure and APEas well as from the term ‘‘pulmonary edema’’ in computerized obstetric records from 2002to 2010 in a university center of level 3. We identified maternal characteristics, the term ofappearance and route of delivery, the time between symptoms and diagnosis, additional testsperformed, and data from echocardiography.Results. — Fifteen patients had an APE during pregnancy or in the immediate post-partum periodduring the study period (0.05%). The mean age was 28.6 years and the mean term of appearancewas 31.2 ± 3.1 weeks of amenorrhea. The diagnosis was made in 11 cases (73.3%) before deliveryand in four during post-partum. The main etiology was preeclampsia (46.6%) followed by heartdisease (26.7%), then tocolysis and overfilling (13.3%). In 55% of cases, we found a diagnosticwander characterized by carrying out further unnecessary tests. The echocardiography has ledto a change in management in 27.3% of cases.Conclusion. — The APE is a rare event during pregnancy and the post-partum period and its mainetiology is preeclampsia. Some other etiologies are avoidable like the use of beta-agonists byintravenous route. The diagnosis is sometimes difficult, but the realization of a chest X-ray, asimple and inexpensive test, is enough to confirm it.

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La population d’étude de cette maternité universitaire de

© 2012 Published by Elsevie

Introduction

L’œdème aigu du poumon (OAP) est défini par la pré-sence de liquide dans l’espace interstitiel et les alvéolespulmonaires liée à une pression capillaire pulmonaire exces-sive ou à une augmentation de la perméabilité capillaire.C’est une complication rare de la grossesse avec 0,08 %de cas d’après une étude rétrospective portant sur plusde 67 000 accouchements [1], favorisée par la prise debêtamimétiques, une pathologie cardiaque préexistante,une infection maternelle sévère, un excès de remplis-sage vasculaire ou par l’existence d’une prééclampsie. Lesmodifications hémodynamiques de la grossesse pourraientégalement jouer un rôle favorisant par le biais d’une aug-mentation de la précharge (hypervolémie physiologique)[2,3] et de la post-charge en cas d’hypertension artérielle.L’OAP complique 2,9 % des prééclampsies et impose alorsl’accouchement. L’objectif de ce travail a été de décrirel’incidence et les causes d’œdème aigu du poumon et depréciser la démarche diagnostique utilisée pendant la gros-sesse et le post-partum immédiat.

Matériels et méthode

À partir d’une base de données informatisée locale et duProgramme de médicalisation des systèmes d’information(PMSI), nous avons recherché dans les dossiers obstétri-caux de 2002 à 2010 le diagnostic d’insuffisance ventriculairegauche (I50.1) ainsi que les termes « OAP » et « œdèmepulmonaire ». Les patientes sélectionnées devaient associer

au moins un critère clinique à un critère paraclinique ouévolutif : dyspnée, polypnée, orthopnée, toux, râles cré-pitants à l’auscultation, hypoxémie, surcharge vasculaire

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ulmonaire à la radiographie de thorax, évolution favo-able sous traitement adapté. Les données relevées danses dossiers rassemblaient : l’âge maternel, les antécé-ents médicaux et obstétricaux, la prise d’un traitement,’apparition d’une prééclampsie avec son terme et saravité, la présence d’un HELLP syndrome, les symp-ômes d’OAP et son terme d’apparition, les donnéese l’examen physique et des examens complémentairesont l’échographie cardiaque, l’existence d’une erranceiagnostique définie par l’évocation d’un ou plusieursutres diagnostics associée à la réalisation d’examensomplémentaires, le délai entre le début des symptômes ete diagnostic, un contexte infectieux, le traitement entre-ris, un séjour en réanimation. La voie d’accouchement eton terme, ainsi que le mode d’anesthésie utilisée ont éga-ement été colligés. La cause la plus probable de l’OAP até établie par les auteurs en fonction de l’histoire cliniquet paraclinique. Dans les rares cas où plusieurs étiologiestaient possibles, l’hypothèse la plus vraisemblable a étéetenue.

Pour comparer les sous-groupes pré- et post-partum, nousvons utilisé pour l’analyse statistique des critères qualita-ifs le test de Khi2 ou de Fisher quand le nombre de cas étaitnférieur à 5 et le test de Mann-Whitney pour les variablesuantitatives avec un p < 0,05 considéré comme significatif.

ésultats

ype 3 représente 29 014 accouchements sur la période étu-iée, soit en moyenne 3200 accouchements par an. Sur neufns, 15 œdèmes aigus du poumon ont été diagnostiqués chez

640 P. Dolley et al.

Tableau 1 Caractéristiques des patientes étudiées en fonction du moment d’apparition de l’œdème aigu du poumon.Characteristics of patients studied as a function of time of onset of acute pulmonary edema.

Prépartumn = 11

Post-partumn = 4

p

Âge 28,6 ± 6,2 28,7 ± 3,2 NS

IMC 26,1 ± 4,6 26 ± 7,9 NS

Âge gestationnel à l’accouchement (SA) 31,8 ± 3,7 31,9 ± 7 NS

Grossesse multiple n (%) 3 (27,2) 1 (25) NS

Tocolyse n (%) 3 (27,2) 0 (0) NS

HTA n (%) 9 (81) 2 (50) NS

Césarienne n (%) 11 (100) 3 (75) NS

Hospitalisation en réanimation n (%) 5 (45) 3 (75) NS

IMC : indice de masse corporelle ; SA : semaine d’aménorrhée ; HTA : hypertension artérielle ; NS : non significatif.

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es patientes enceintes (11 cas) ou récemment accouchéesquatre cas) soit une incidence de 0,05 %.

Le Tableau 1 regroupe les caractéristiques maternelles.’âge moyen était de 28,6 ± 5,5 ans variant de 21 à 42 ans.ucune patiente ne se connaissait hypertendue chronique,ais cet épisode a permis ce diagnostic rétrospectif danseux cas. Le diagnostic d’OAP est survenu après une erranceiagnostique dans plus de la moitié des cas dont sept enrépartum. L’examen clinique initial ne trouvait des râlesrépitants à l’auscultation que dans neuf cas sur 15 (60 %).es autres diagnostics évoqués étaient l’embolie pulmo-aire, l’asthme, l’infection bronchopulmonaire et l’anémie.uatorze patientes sur 15 ont accouché par césarienne.euls deux accouchements ont eu lieu à terme. Le poidsoyen des nouveau-nés était de 1811 g. Dans cinq cas sur

1 (45,5 %), une anesthésie générale a été nécessaire poura césarienne. Huit patientes ont nécessité une hospitalisa-ion en réanimation (55 %), deux requérant une ventilationécanique.Le délai moyen entre le début des symptômes et la césa-

ienne était de 19 heures (si l’on exclut un cas d’évolutionavorable pendant la grossesse) après de nombreux examensomplémentaires inutiles. Dans tous les cas où une radio-raphie de thorax a été pratiquée, elle a permis à elle seule’établir le diagnostic d’OAP. Le Tableau 2 regroupe les huitas où le diagnostic d’OAP n’a pas été posé immédiate-ent. Parmi ces huit patientes, sept ont développé cetteathologie en prépartum. Dans les sept autres cas, le diag-ostic a été posé rapidement, en une heure en moyenne.es causes de ces sept OAP étaient la prééclampsie poureux cas, une tocolyse, deux cas de remplissage excessif,n cas de défaillance multiviscérale et un cas de cardiopa-hie post-hypertensive dans un contexte de prééclampsie.e Tableau 3 rapporte les causes principales d’OAP selon leoment de son apparition.Une échographie cardiaque a été réalisée en phase aiguë

ans 11 cas sur 15 (73,3 %). Tous les cas dans le post-partumn ont bénéficié contre seulement 63 % en prépartum. Elletait anormale dans six cas (40 %) (Tableau 4) avec quatreécouvertes de dysfonction ventriculaire gauche.

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Plus de 78 % des grossesses considérées (11 cas) ont étéarquées par une prééclampsie : neuf en prépartum et deux

n post-partum. Deux patientes étaient porteuses d’unerossesse gémellaire. Dans cinq cas, la prééclampsie étaitodérée avant le diagnostic d’OAP. Pour deux patientes,

ne cardiopathie post-hypertensive avec dysfonction ven-riculaire gauche (fraction d’éjection du ventricule gaucheFEVG] inférieure à 50 %) a été découverte. Elles sont tou-ours suivies en cardiologie et leur fonction ventriculaire’est bien améliorée sous traitement bêtabloquant et inhi-iteur de l’enzyme de conversion. On note un cas d’excèse remplissage dans un contexte d’hémorragie majeureu post-partum avec transfusion massive de produits san-uins labiles. Une cardiomyopathie du péri-partum grave’emblée a nécessité une assistance circulatoire biventri-ulaire externe pneumatique à j42 et une greffe cardiaque

six mois. La patiente est décédée quelques jours après laransplantation cardiaque d’une défaillance multiviscérale.

On note deux cas imputables à une tocolyse intravei-euse par bêtamimétiques. Outre la tocolyse, les patientesvaient recu une cure de corticothérapie par bétaméthasoneour maturation pulmonaire fœtale. Dans un cas, il s’agissait’une grossesse gémellaire à 32 semaine d’aménorrhée (SA)t un relais salbutamol intraveineux-nifédipine per os avaitapidement conduit à l’OAP. Un traitement par diurétiques,xygénothérapie et dérivés nitrés a permis de faire régres-er l’OAP et de poursuivre la grossesse jusqu’à son terme. Leecond cas est survenu à 34 SA d’une grossesse monofœtaleraitée par salbutamol en intraveineux depuis 24 heures.ne détresse respiratoire aiguë avait conduit à réaliser uneésarienne. Bien qu’une troisième patiente ait été trai-ée par nifédipine pour menace d’accouchement prématuréans un contexte de prééclampsie, l’OAP étant survenu pluse 48 heures après l’arrêt du traitement, il a été attribué à larééclampsie. Après avoir évoqué plusieurs hypothèses diag-ostiques erronées (embolie pulmonaire, pneumopathie),

lle a bénéficié d’une césarienne pour OAP.

En post-partum, deux cas n’étaient pas liés à une pré-clampsie. Le premier est survenu lors d’une défaillanceyocardique secondaire à un choc hémorragique dans un

Œdème aigu du poumon et grossesse 641

Tableau 2 Hypothèses diagnostiques évoquées et examens complémentaires réalisés dans les cas d’errance diagnostique.Assumptions and evoked diagnostic complementary tests performed in cases of misdiagnosis.

Hypothèses diagnostiques Examens complémentaires Délai début dessymptômes — diagnostic (h)

Cas no 1Embolie pulmonaire Troponine 9Pneumopathie Électrocardiogramme (ECG)

Scintigraphie pulmonaireÉcho-Doppler des membres inférieursRadiographie de thorax

Cas no 2Asthme Angioscanner thoracique 7PneumopathieEmbolie pulmonaire

Cas no 3Bronchite Gazométrie artérielle 18Embolie pulmonaire ECG

Angioscanner thoracique

Cas no 4Embolie pulmonaire Angioscanner 39

Scintigraphie pulmonaire

Cas no 5Asthme Scintigraphie pulmonaire 33Embolie pulmonaire Angioscanner thoracique

Gazométrie artérielle

Cas no 6Anémie Gazométrie artérielle 24Infection virale

Cas no 7Anémie Gazométrie artérielle 12

Radiographie de thoraxEchographie cardiaque

Cas no 8Asthme Gazométrie artérielle 24

Tableau 3 Origines de l’œdème aigu du poumon selon le moment d’apparition.Origins of acute pulmonary edema according to the time of onset.

Cause Prépartumn = 11

Post-partumn = 4

Totaln = 15

Prééclampsie n (%) 7 (63,6) 0 (0) 7 (46,7)Tocolyse n (%) 2 (18,2) 0 (0) 2 (13,3)Excès de remplissage n (%) 0 (0) 2 (50) 2 (13,3)

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Cardiaque n (%) 2 (18,2)

contexte d’hystérectomie d’hémostase (Septicémie à Strep-tocoque B). Dans l’autre cas, il s’agissait des suites d’unhématome rétroplacentaire sans prééclampsie, HELLP syn-drome ni trouble de la coagulation, qui avait bénéficié d’un

remplissage excessif par macromolécules. La balance desfluides n’était pas rapportée de facon précise dans les dos-siers : la quantification des pertes associées à l’hémorragie

pht

2 (50) 4 (26,7)

tait la principale problématique dans ce cas. La patientetait âgée de 30 ans et tabagique à dix cigarettes par jour.ans qu’aucune anomalie n’ait été relevée à l’échographieardiaque au moment de l’OAP, elle a été prise en charge

our un infarctus du myocarde deux mois plus tard. Uneyperhomocystéinémie a été découverte lors du bilan dehrombophilie.

642

Tableau 4 Données de l’échographie cardiaque. Unepatiente présentait une dysfonction ventriculaire gaucheassociée à une hypertrophie concentrique du ventriculegauche (VG).Data of echocardiography. One patient presented with leftventricular dysfunction associated with left ventricularconcentric hypertrophy.

Échographie cardiaque en phase aiguë n = 11 (%)

Normale 5 (45,4)

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Hypertrophie concentrique du VG 3 (27,3)Dysfonction ventriculaire gauche 4 (36,4)

iscussion

’incidence d’OAP dans notre étude est de 0,05 % avecomme étiologie principale la prééclampsie. Son diagnos-ic, souvent difficile, est marqué par une errance danslus de la moitié des cas. Cette incidence faible pourraittre liée à un recueil rétrospectif à partir des codages duMSI, sous-estimant la fréquence réelle de cette patho-ogie. La majorité des OAP de notre série est apparuevant l’accouchement, comme l’ont décrit la plupart desuteurs [1,4]. Seuls Sibai et al., ont rapporté 37 OAP chezes patientes prééclamptiques et ont décrit une prédomi-ance en post-partum [5]. La restriction de la population’étude aux seules patientes prééclamptiques peut expli-uer la différence de répartition. Les cas étaient le plusouvent associés à un remplissage excessif dans le cadre deomplications obstétricales majeures et la mortalité attei-nait 53 %.

Pour certains [1], la première cause d’OAP avant’accouchement reste la tocolyse. L’utilisation de bêtami-étiques a été reconnue comme pourvoyeuse d’OAP en

’absence de tout contexte favorisant avec une incidencee 5 % [6,7]. L’association ou le relais de plusieurs toco-ytiques d’action systémique (bêtamimétiques, inhibiteursalciques, sulfate de magnésium) semble également aug-enter ce risque [1,8—10]. Nous rapportons deux OAP dans

e cadre d’une tocolyse par salbutamol administrée enntraveineux ou relayée par nifédipine. Ces épisodes ontonduit à un changement des pratiques dans notre ser-ice avec recommandation d’une tocolyse par inhibiteuralcique per os (nifédipine) en première intention [11] ouar antagoniste de l’ocytocine en cas de grossesse gémel-aire. Aucun OAP n’a été constaté depuis. Plusieurs cas’OAP liés à une tocolyse intraveineuse par inhibiteurs cal-iques ont été décrits, mais l’étude approfondie de ceux-ci

montré une association à de nombreux facteurs favori-ants faisant douter de l’imputabilité de la seule nicardipine12]. L’étude Evaprima, publiée en 2008, a constaté unearge utilisation des bêtamimétiques comme traitement dea menace d’accouchement prématuré dans les materni-és francaises (34,7 % des tocolytiques administrés) [13].es recommandations pour la pratique clinique du Collègeational des gynécologues obstétriciens francais, publiées

n 2002, n’émettent pas de préférence en faveur de l’uneu l’autre de ces trois molécules [14]. En revanche, le Royalollege of Obstetricians and Gynecologists recommande

’utilisation de la nifédipine ou de l’atosiban en première

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P. Dolley et al.

ntention [15] bien que les inhibiteurs calciques n’aient pason plus l’autorisation de mise sur le marché dans cette indi-ation au Royaume-Uni. Les dernières méta-analyses sont enaveur de l’utilisation de la nifédipine per os en premièrentention dans les grossesses uniques [11,16,17], permettante réduire le taux de complications sévères comme l’OAP.

La prééclampsie est l’étiologie dominante de l’OAPans notre étude. Elle a, de plus, joué un rôle favori-ant dans quatre cas de dysfonction ventriculaire gauche.ontrairement à ce que décrivent certains [5,18], l’œdèmeulmonaire a compliqué cinq prééclampsies modérées. Celaeut s’expliquer dans deux cas par l’existence d’une car-iopathie post-hypertensive méconnue. La physiopathologiee l’OAP dans la prééclampsie est multifactorielle. La chutee la pression oncotique secondaire à l’hypoprotidémie peut’associer aux altérations de l’endothélium capillaire pulmo-aire pour aboutir à un œdème interstitiel, puis alvéolaire1,19,20]. En cas d’excès de remplissage, l’augmentation dea précharge s’ajoute à celle de la post-charge et conduitlus facilement à l’OAP. Ce mécanisme semble prédominerans le post-partum [18], aggravé par la régression du troi-ième secteur et la restauration d’une volémie normale. Uneardiopathie hypertensive préexistante peut conduire à uneysfonction ventriculaire surajoutée.

Dans plus de la moitié des cas, survenant presque tousn cours de grossesse, le diagnostic d’OAP n’a été poséu’après élimination d’autres pathologies dont une embo-ie pulmonaire, une pneumopathie, un asthme, une anémie,ourtant moins probables dans un contexte de prééclamp-ie. Sans qu’il soit possible de le comparer à la littératureuisqu’il n’y est pas décrit, notre délai diagnostique semblerès long et certaines améliorations sont envisageables.es râles crépitants caractéristiques peuvent être initiale-ent absents et l’auscultation des bases pulmonaires estlus difficile du fait de l’augmentation du volume abdomi-al. Leur absence ne doit pas faire éliminer le diagnostic,ais l’auscultation pulmonaire doit être répétée car ilseuvent apparaître plus tardivement. Le faible recours àa radiographie de thorax en première intention est parti-ulièrement marquant dans notre étude, surtout en course grossesse. Cela reflète probablement l’usage préféren-iel d’examens non irradiants chez la femme enceinte, ceui semble inadapté en cas d’OAP. Devant une symptoma-ologie pulmonaire quelconque (dyspnée, toux) chez uneatiente prééclamptique, l’OAP doit être évoqué en prioritét une radiographie du thorax suffit à confirmer la suspi-ion clinique. Dans les rares cas où celle-ci ne montreraitas d’opacités alvéolo-interstitielles typiques, le principaliagnostic différentiel à éliminer est l’embolie pulmonaire.’arbre décisionnel que nous proposons est rapporté (Fig. 1).’après les recommandations de la Société européenne deardiologie [21], les D-dimères doivent être utilisés cheza femme enceinte de la même facon qu’en dehors de larossesse. Un résultat négatif, chez une patiente à risqueaible ou intermédiaire, permet d’éliminer le diagnostic’embolie pulmonaire. Dans le cas contraire, l’échographieardiaque et l’angioscanner thoracique peuvent se discuter.’avantage de la première réside dans son innocuité, mais

a normalité ne permettra pas d’écarter l’une ou l’autrees hypothèses. Dans cette situation, l’angioscanner tho-acique s’impose. L’injection de produit de contraste ete décubitus dorsal strict requis pouvant aggraver un OAP

Œdème aigu du poumon et grossesse 643

Figure 1 Démarche diagnostique devant une suspicion d’œdème aigu du poumon pendant la grossesse. ETT : échographie car-bresring

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diaque transthoracique ; EDV MI : échodoppler veineux des memDiagnostic approach of an acute pulmonary edema suspicion du

débutant, cet examen ne doit pas être réalisé en premièreintention. Les gaz du sang peuvent être utilisés pour éva-luer le retentissement sur les échanges gazeux, mais nesont pas une aide au diagnostic. Le diagnostic d’OAP établi,l’électrocardiogramme et l’échocardiographie s’inscriventdans une démarche étiologique. En l’absence de défaillancemajeure, l’échographie peut n’être réalisée qu’après lagestion de l’épisode aigu. En effet, pour chaque examencomplémentaire réalisé, il est nécessaire d’évaluer sonapport diagnostique et de ne pas retarder inutilement laprise en charge thérapeutique. Une réévaluation cliniqueest nécessaire avant chacun d’entre eux.

Nos données échocardiographiques sont comparables àcelles rapportées par d’autres [4]. Nous décrivons plusd’échographies normales (45 %) que Mabie et al. (20 %)qui ont rapporté, dans une étude prospective de six ans,les données échocardiographiques de 45 OAP pendant lagrossesse dans un centre de référence américain [4]. Ilsnotaient plus de dysfonctions ventriculaires gauches (42 %)et d’hypertrophie du ventricule gauche (VG) (38 %) que nousn’en retrouvons. Dans cette étude, le diagnostic échocar-diographique a permis d’apporter un traitement étiologiquedans 35,6 % des cas contre 27,3 % dans la nôtre. Une autreétude américaine a décrit 59 cas d’OAP pendant la gros-sesse explorée par échographie cardiaque. L’examen étaitanormal dans plus de 60 % des cas et a modifié la prise en

charge de 45 % des patientes examinées [22]. Nos chiffressont inférieurs, mais toutes les patientes n’ayant pasbénéficié de cet examen, certaines pathologies cardiaquesont pu être sous-diagnostiquées. Pour les deux cas de

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inférieurs ; EP : embolie pulmonaire.pregnancy.

ardiopathie hypertensive, l’échocardiographie a permis, enlus du diagnostic rétrospectif d’hypertension chronique,e débuter un traitement et un suivi cardiologique adap-és. Chez la patiente souffrant d’une cardiomyopathie duéri-partum, la découverte d’une FEVG effondrée à 17 % aonduit à une prise en charge rapide en réanimation cardio-ogique. Contrairement à d’autres [1,22], nous n’avons pasécouvert de pathologie valvulaire.

Dans notre étude, la plupart des OAP en prépar-um étaient liés à une prééclampsie. Dans ces cas,’accouchement fait partie intégrante du traitement. Laociété européenne de cardiologie a émis récemment desecommandations en faveur de l’accouchement par voieasse en cas de cardiomyopathie (dilatée ou hypertro-hique) y compris avec défaillance cardiaque si l’étatémodynamique est stable [23]. Toutefois, le déclenche-ent du travail est incompatible avec cette situation’urgence vitale et le contexte de décompensation imposene césarienne, situation reproduite chez quatre de nosatientes. Lorsque l’OAP fait suite à une tocolyse et que’état maternel le permet, il est possible de traiter l’épisodeigu par une éviction du facteur causal et par l’utilisation’un diurétique de l’anse, comme ce fut le cas chez unee nos patientes. Le furosémide est à éviter en cas derééclampsie puisqu’il aggrave le défaut de perfusion pla-entaire, mais il peut être prescrit ponctuellement en

as d’OAP sévère nécessitant des soins maternels urgents.uelques effets secondaires fœtaux ont été rapportés en cas’utilisation répétée comme l’hydramnios par augmentatione la diurèse fœtale et les troubles ioniques à la naissance.

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44

En conclusion, plusieurs facteurs de risque d’OAPxistent pendant la grossesse et peuvent se surajouter :rééclampsie, tocolyse, pathologie cardiaque préexis-ante, surcharge hydrosodée. Les bêtamimétiques par voientraveineuse doivent être évités et une surveillance étroiteu bilan hydrique est nécessaire en cas de prééclampsie. Leiagnostic d’OAP est souvent difficile pendant la grossesset, devant ces facteurs de risque, la moindre symptoma-ologie pulmonaire doit conduire à la réalisation d’uneadiographie de thorax en première intention. Le diagnostictabli, l’accouchement s’impose le plus souvent, associé auxesures de réanimation maternelle. Nos données rendent

’échographie cardiaque indispensable en cas d’OAP pen-ant la grossesse ou en post-partum, y compris dans uneituation favorisante comme la prééclampsie puisqu’elleermet le diagnostic d’une pathologie cardiaque dans envi-on la moitié des cas.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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