OBTURACIONESLos materiales de obturación son las sustancias o productos empleados para sustituir el tejido dental patológico que el odontólogo ha removido con el fin de eliminar caries. Para obturaciones definitivas se emplean amalgamas de plata y composite. Las obturaciones provisionales suelen realizarse con cementos temporales.En cualquiera de los casos, antes de poner estas sustancias se necesita realizar una PROTECCIÓN DENTINO-PULPAR (pdp) que abarca las técnicas y materiales que se usan durante la preparación e incluso la restauración del diente para proteger constantemente el complejo dentinopulpar. Los materiales utilizados para esto son:

▻ Selladores dentinarios: barnices y sistemas adhesivos▻ Forros cavitarios o liners▻ Bases cavitarias

SELLADORES DENTINARIOS : son recubrimientos de distintas sustancias de poco espesor, que bloquean y aislan las terminaciones de los túbulos dentinarios previniendo la hipersensibilidad dentinaria. Tienen las propiedades:

- Son aislantes químicos, evitan el paso de sustancias químicas a través de los conductillos dentinarios hacia la pulpa

- Son aislantes bacterianos, evitan el paso de bacterias y toxinas - Son aislantes eléctricos, previenen el galvanismo bucal en pacientes con

restauraciones de diferentes metales Los selladores dentinarios pueden ser:

1. Barnices: son soluciones de resina natural o sintética en un solvente muy volátil que al aplicarlo se evapora con la temperatura bucal, dejando una fina capa de resina sobre la superficie (ej. Copal)

2. Sistemas adhesivos: son selladores dentinarios que consisten en general en un ácido, un imprimidor y una resina adhesiva.o El ácido, alaplicarlo en esmalte lo desmineraliza produciendo microporos

o microretenciones ( grabado ácido 30 seg), y al aplicarlo en dentina (acondicionador dentinario 15seg) elimina el barro dentinario y desmineraliza la dentina intertubular y peritubular dejando libres las fibras colágenas.El barro dentinario está constituido por restos dentarios en forma de polvo formado al usar el instrumental rotatorio, combinado con el agua de refrigeración, esta capa ocluye los túbulos dentinarios impidiendo la adhesión correcta de los materiales de restauración, facilitando por tanto, la filtración marginal. Cuando se realiza el grabado ácido hay que proteger el esmalte de los dientes adyacentes para evitar su desmineralización.

o El imprimidor de dentina o primer es una sustancia compuesta por un polímero disuelto en solvente orgánico, al aplicarlo sobre la dentina desmineralizada se introduce en el interior y se mezcla con las fibras de colágeno libres, se aplica durante 30 sg y se aplica aire con la jeringa triple para que el solvente se evapore, quedando el polímero unido por una parte a la dentina y libre por otra parte, con afinidad por la resina adhesiva.

o La resina adhesiva penetra en la superficie preparada del esmalte, y en la dentina se adhiere al primer produciendo el sellado dentinario una vez fraguada. La resina queda libre por el otro lado para adherirse a la resina compuesta (compòsite). Suele ser fotopolimerizable.En el mercado se encuentran el primer y la resina adhesiva en un solo producto, también hay en el mercado productos con el acondicionador, primer y resina adhesiva juntos.

FORROS CAVITARIOS , son recubrimientos de espesor menor de o,5mm, con las mismas propiedades de los selladores, pero además con efectos preventivos si liberan fluoruros (ionómero de vidrio) o germicidas ( hidróxido de Ca)Pueden ser auto o fotopolimerizables o de endurecimiento dual, o pueden ir con solvente que se evapora.

BASES CAVITARIAS , recubrimientos en espesor superior a 1mm, con iguales propiedades que los selladores pero mayor aislamiento térmico (por el espesor). Los más usados son los cementos de vídrio ionómero, usándose también el cemento de óxido de zinc eugenol.

BANDEJA DE AMALGAMA : Es una bandeja para realizar obturaciones de este material

La amalgama es una aleación de Hg con otro metal: Au, Ag etc. La amalgama dental lleva Hg y Ag, con pequeñas cantidades de Cu, Zn. La reacción de amalgamación da lugar a un material duro color gris-plata. La dureza o resistencia de la amalgama se adquiere algún tiempo después de su formación, a las 24 horas se suele conseguir una resistencia razonable, debido a esto se debe advertir al paciente que no coma alimentos duros o desarrolle una fuerza exagerada con la pieza obturada en este tiempo. La amalgama se puede presentar en dos formas:- En polvo + mercurio: se introducen en un vibrador de amalgama, poniendo el

polvo en un depósito y el Hg en otro.- En cápsula: se presenta con distintas dosis, una parte tiene limaduras y otra Hg

separadas por una membrana, cuando apretamos la cápsula (activación) se rompe la membrana y se unen las dos fases, a continuación se ponen en el vibrador de amalgama durante el tiempo que nos dice el fabricante, no debe quedar demasiado blanda ni demasiado dura.

Para realizar la obturación, antes se elimina el tejido cariado y dependiendo del tipo de caries o más bien de la parte de tejido cariado que se ha de eliminar, se realizan distintos tipos de cavidades, que según la clasificación de Black son:Clasificación de Black: clasificación de las caries dentales en las siguientes clases

Clase I: cavidades formadas en las fosas y fisuras, defectos de las superficies oclusales de premolares y molares.

Clase II: cavidades en las superficies proximales de premolares y molares. Clase III: cavidades en las superficies proximales en incisivos y caninos que

no afectan al ángulo incisal. Clase IV: cavidades en las superficies proximales de incisivos y caninos que

afectan al ángulo incisal. Clase V: cavidades en el tercio gingival de los dientes (no en fosas) y por

debajo del contorno máximo en las superficies vestibulares y linguales de los dientes.

Clase VI (que no forma parte de la clasificación original de Black): cavidades en los bordes incisales y en las superficies lisas de los dientes por encima del contorno máximo, y en crestas de cúspides

MATERIAL- Bandeja de exploración, anestesia y aislamiento- Turbina y fresas- Recortador de márgenes gingivales- Matriz metálica- Porta-matrices- Cuñas de madera de naranjo (naranjas, amarillas o blancas)- Instrumento de bola- Cápsulas de amalgama- Vaso Dappen- Porta-amalgamas- Atacador de amalgama- Hollenbach- Cleoide-discoide- Frham- Conformador de surcos- Bruñidor- Micromotor+ fresas+ pulidores:

o Cepilloso Copaso Puntas, etc,o Tiraso Pasta abrasiva

- Pinzas porta-papel + papel de articular TÉCNICA1- Se realiza la exploración y se anestesia 2- Se limpia la caries con turbina eliminando todo el tejido enfermo, comprobando que

no queda tejido cariado con la cucharilla de Black, si la cucharilla resbala y produce el llamado “grito dentario” la pieza estará preparada para diseñar en ella la cavidad (apertura de cavidad: que se realiza con turbina y fresas de diamante o tungsteno).

3- A continuación se usan los recortadores de márgenes gingivales o de esmalte para recortar el esmalte que no tenga soporte dentario, son instrumentos acodados con dos partes activas y solo cortan en el extremo.

4- Se aísla el campo.5- Dependiendo del tipo de cavidad, si es mesial o distal, hay que encofrar, para esto

se usan las matrices metálicas (las transparentes son para composite) que se ponen con los porta-matrices, para ajustar la matriz hay que acuñar, poner cuñas de madera de naranjo en los espacios interdentales.

6- Antes de poner la amalgama, las cavidades cercanas a la pulpa se protegen con bases cavitarias que se aplican al suelo y paredes de la cavidad. Si ha sangrado se pone hidróxido de Ca que no fragua ni resiste bien la amalgamación pero se usa porque produce dentina secundaria; se pone con el instrumento de bola solo en el lugar que sangra. Luego se pone la base o fondo cavitario con pellets y pinzas, que impide la filtración.

7- Vibrar la amalgama, con el vibrador, y ponerla en el vaso Dappen.8- Cogerla con el porta-amalgamas, que tiene menor o mayor angulación según sea

una pieza anterior o posterior.9- Se coloca la amalgama en la cavidad confeccionada, y mediante los atacadores

de amalgama se comprime dentro de la cavidad, y los hay: de bola, de bola-espátula, troncocónicos (de plano rallado y de plano liso) etc.

10-Después se usan los modeladores de amalgama que pueden ser de distintos tipos:

A. Los conformadores de surcos, que arrastran la amalgama y le dan forma, tallando los surcos y reproduciendo la anatomía original del diente.

B. Suele quedar exceso de amalgama sobre todo en las cúspides, que se recortan con los recortadores de amalgama que hay varios tipos:a- Cleoide-discoide: es un instrumento con un extremo en forma de corazón y

otro redondeado. b- Hollenback : dos superficies extremas en forma de lanzac- Frham: con el extremo en forma de rombo, también se puede usar para

conformar surcos

d- Recortador de interproximales 11-Para un primer prepulido utilizaremos los bruñidores (los hay de distintas formas

que se usan para dejar una superficie brillante y terminar de adaptar perfectamente la amalgama.

12-Después de cada una de estas operaciones se utiliza siempre el papel de articular. 13-Se quita la matriz, primero se quita la cuña, después se afloja el porta-matrices, la

matriz se corta y se saca un trozo por cada lado.14-A las 24-48 horas, una vez fraguada la amalgama se debe pulir para que no

queden rugosidades. Se usa contraángulo con fresas multihojas de tungsteno o acero con poca capacidad de corte, después se usan los pulidores de copa o de pera, conos, puntas etc, según el espacio a pulir. Éstas tienen tres tamaños de grosor: negros, marrones y verdes (de más abrasivos a menos) y se pasan en este orden, después se pasan las copas de silicona con pasta abrasiva.

15-Siempre que se realice algún pulido u otro repaso se debe utilizar el papel de articular.

Recortador de márgenes gingivales

L) Recortador-modelador de Frham

M) Recortador interproximales

N) Bruñidores

BANDEJA DE COMPOSITE : Es una bandeja de obturación cuyo material que se usa son composites, que son de adhesión química y mantienen mejor la estructura dentaria. Los composites son resinas compuestas con carga, es decir con partículas inorgánicas para dar resistencia, estas pueden ser:

a) Partículas de macrorrelleno que son buenos pero no estéticamente, tienen las partículas de mayor tamaño

b) Partículas de microrrelleno con partículas más pequeñas, con buena estética pero mal resultado para masticación, se usan en dientes anteriores

c) Híbridos o mezcla de los dos, que es lo más usado hoy día debido a que presentan mejores propiedades- gran resistencia a la compresión- poca resistencia a la abrasión- baja conductividad térmica- sufren contracción durante la polimerización- propiedades estéticas, se asemejan al diente en color, brillo y traslucidez.

MATERIAL Bandejas de exploración, de anestesia y de aislamiento Turbina o contraángulo y fresas diamante Algodolinas

Matrices de acetato (transparentes) Cuñas de acetato Porta-matrices Ac. Ortofosfórico Sistemas de adhesión (varios tipos) Composites, guía de colores Resinas y materiales de grabado Espátula plástica y/o metálica recubierta Atacadores composite Instrumento de bola Lámpara de polimerización Cementos Tiras de pulido Discos de pulido Pinzas cortapapel de articular y papel de articular

TÉCNICA1-Después de explorar y anestesiar siempre es obligatorio el aislamiento porque el composite en el momento que se humedece se cae, bien por la saliva o por la respiración.2-Preparación de la cavidad generalmente con fresas de diamante. Solo se elimina la caries. Aplicación de hidróxido de Ca, si es necesario3-Aplicar la base cavitaria que suele ser base de resina para la unión química. Algunos dentistas realizan antes el punto 4º y después éste.4-Se efectúa el grabado ácido mediante el ácido ortofosfórico al 37% de forma que se crean prismas en el esmalte donde se fija el composite. Se graba durante un minuto y luego se lava abundantemente con agua, se seca con la jeringa de aire. Se ve que está grabado porque el esmalte tiene un color blanco-tiza. Después se aplica adhesivo dentinario que unirá el composite al esmalte. Para que se fije a la dentina y entre en los túbulos dentinarios se utilizan acondicionadores, que pueden ser dos: -Premier o primer: es una resina fluida sin nada de carga que se une al colágeno de la dentina sellando los túbulos dentinarios. -Bonding: resina sin carga que se aplica sobre el primer y sirve para retener el composite. Se pueden dar los dos a la vez.5-Por último se aplica el composite, que se maneja con espátula de plástico para que no se contamine con el metal, se pueden también usar bruñidores o instrumentos de bola para condensar el composite (siempre de plástico).6-Se polimeriza con lámpara halógena (de polimerización)7-Se pule con fresas de diamante para turbina o puntas y copas de silicona para contraángulo, también se usan discos de pulir y tiras de pulir8-Cuando la obturación es interproximal se usan matrices para composite que son de acetato (transparentes), para facilitar la polimerización. El objetivo es el mismo, lograr que el material de obturación permanezca en la cavidad a obturar y para conseguir un buen ajuste de la matriz en la cavidad a nivel gingival se emplean cuñas de acetato de distintos tamaños para introducir en las troneras,9-Una vez polimerizado, se retira la matriz y las cuñas, de la misma forma que en la amalgama, después se realiza el pulido y luego se pone el papel de articular para asegurarnos que hay una buena oclusión.OTROS MATERIALES DE OBTURACIÓN IONÓMERO DE VIDRIO: material de obturación plástico, estético, adhesivo al

diente sin necesidad de sistema adhesivo y capacidad anticariógena, para restauración se utilizan ionómeros modificados con resinas fotopolimerizables, se pueden usar para caries cervical, dientes temporales y reconstrucción de muñones

COMPÓMEROS: material restaurador plástico, estético, adhesivo al diente mediante un sistema adhesivo y con capacidad anticariógena. El compómero es una resina fotopolimerizable que una vez fraguado y después de un tiempo expuesto a la humedad oral, adquiere la propiedad del ionómero de vídreo de liberar fluoruros. Presentan un adhesivoespecífico fotopolimerizable que actúa como primer y como resina adhesiva.Se usa en lesiones cervicales y dientes temporales.

SELLADORES DE FOSAS Y FISURASEstá demostrado científicamente que la utilización de selladores de fosas y fisuras es una de las técnicas preventivas de caries más eficaces con la que contamos hoy en día.Éstos constituyen una barrera que protege las zonas más susceptibles de caries, como son las superficies oclusales, que retienen los hidratos de carbono mucho más que las superficies lisas en las que el barrido protector de la saliva actúa con más facilidad.Las fisuras pueden ser pronunciadas y pueden ser de distintos tipos:

- tipo V, entrada amplia a la fisura que se estrecha en el fondo- tipo U, mismo diámetro de entrada que en el fondo de la fisura - tipo I, fisura en hendidura muy profunda- tipo IK, fisura muy estrecha, en forma de ampolla- otros tipos, ejemplo la Y invertida- existen además otras formas como aberturas redondas pequeñas, fisuras que

tienen fosas asociadas en sus bases o paredes, o surcos continuos que separan cúspides.

Se han descrito estos tipos de configuración de fosas y fisuras, pero los principales son los tres primeros.La mayoría de los selladores utilizados en la actualidad son productos basados en el BIS-GMA dimetacrilato o el uretano-dimetacrilato. En realidad son compositesLos selladores no contienen componentes activos, de ahí que su función preventiva se deba, exclusivamente, a su capacidad de adhesión al esmalte.El sellado de fosas y fisuras puede ser invasivo, es decir se necesitan abrir las fosas y fisuras y luego realizar el sellado. Este tipo de sellado no es aconsejable.Se debe realizar aislamiento para hacer esta técnica.Es aconsejable realizar una profilaxis previa con pasta sin flúor, ya que éste interferiría con el grabado ácido.Pautas para seleccionar los pacientes:

En el primer contacto con el paciente, debemos evaluar la existencia de caries, gingivitis, enfermedades periodontales, maloclusiones, patologías orales, etc., y tendremos en cuenta que no deben sellarse dientes si no están totalmente erupcionados.

Si el paciente presenta una buena higiene oral y buenos hábitos alimenticios, no debemos sellar. Remitiremos al paciente a una revisión, a los seis meses, y seguiremos su evolución

En pacientes con mala higiene oral, debemos instruirlos en técnicas de cepillado adecuadas, sellar y revisar a los seis meses

En pacientes con caries en surcos y fisuras aparentemente pequeños, es aconsejable realizar primero las obturaciones, así comprobaremos si son muy profundas y si es necesario abrir los surcos y las fisuras para sellarlos correctamente; seguiremos con consejos de higiene oral y dietéticos, y revisaremos a los seis meses.

Solamente en el caso anterior se realiza el sellado invasivo, en general éste no es aconsejable, el odontólogo diagnosticará.

Por último, en aquellos pacientes que presenten caries en superficies lisas e interproximales, intentaremos conseguir una mayor colaboración del paciente, instruyéndole en cambios en su higiene oral y dieta, sellaremos las superficies

sanas, colocaremos cubetas de flúor en ambas arcadas, durante cuatro minutos, y revisaremos a los tres meses

Una vez seleccionados los pacientes para la colocación de los selladores, seguiremos con una buena técnica de aplicación. Es aconsejable realizar una profilaxis previa con pasta sin flúor, ya que éste interferiría con el grabado ácido.SUPERFICIES Y DIENTES A TRATAR

TÉCNICA1. Aislamiento : es uno de los pasos clínicos más importantes, ya que de él dependerá el

grabado y la posterior adhesión del sellador. La superficie que recibe el sellador debe estar completamente seca, puesto que la contaminación por saliva reducirá la retención. Este aislamiento puede realizarse con dique

2. Limpieza con pasta de profilaxis sin flúor, lavar y secar3. Grabado ácido : puede efectuarse con distintos ácidos y a diferentes concentraciones,

ya sea líquido o gel. Se recomienda el ácido fosfórico al 37%, dejándolo actuar unos 20 segundos. A continuación, lavaremos y secaremos durante otros 20 segundos. La superficie a grabar debe quedar de un color blanco tiza; si no se logra, repetiremos el grabado.

4. Aplicación del sellador : Podemos aplicar el sellador con pincel, sonda o dicalera. Antes de polimerizar, debemos observar si hay presencia de burbujas en la resina del sellado, y, si las hubiese, podemos eliminarlas con una sonda exploratoria, realizando la polimerización inmediatamente, durante 20 segundos, con el fin de evitar posibles contaminaciones por saliva. Una vez aplicado el sellador, realizaremos el ajuste oclusal, con fresa de acabado de composite a alta velocidad y comprobando con papel de articular

5. Revisión del sellador : Realizaremos una primera revisión a los seis meses, salvo en pacientes con alto riesgo de caries, en los que la haremos cada tres o cuatro meses. Pasados los dos primeros años, haremos la revisión anualmente.

Material de obturaciones Amalgama

Recortadores de márgenes

Portaamalgama

Atacadores

Hollenback

Cleoide-discoide

Frham

Interproximales

Conformador de surcos

Bruñidores

Composite

Pulido