Obstructions dans l’appareil digestif

Pr Pablo Ortega Deballon

Service de Chirurgie Digestive

CHU du Bocage

Comment raisonner?

• Pour du tube, il y en a!• Des tuyaux qui bougent (différence du SCV)• Obstruction complète vs incomplète/inconstante vs hypo

motilité

Plomberie et un peu de bon sens:• Pas de transit:

– Tuyau ne bouge pas (cela ne s’opère pas)– Tuyau bouché (totale ou partiellement). Le problème est:

• Dans la lumière?• Dans la paroi?• En dehors?

Effets cliniques

Je bouche une tubulure:– Pas de débit par l’extrémité distale

– Le liquide stagne en amont et reflue par l’extrémitéproximale

– Un liquide qui stagne peut s’infecter

– Un liquide qui stagne dans un tuyau vivant constitue un 3èmesecteur

– L’amont se dilate

– Il peut exploser

Traitements

• Si c’est un problème de motilité, faire bouger

• S’il y a un obstacle:– Retirer l’obstacle– Retirer l’organe en emportant l’obstacle– Contourner l’obstacle

• En attendant: soulager la pression et minimiser le reflux en amont ou ses effets

De quoi va-t-on parler?

• Syndrome occlusif intestinal (iléus, obstruction intestinale, volvulus)

• Appendicite… et péritonite

• Occlusion digestive haute (œsophage, estomac)

• Occlusion biliaire (colique biliaire)

• Concept

• Manifestations

• Traitement

• (On surveille)

Occlusion, iléus… et le reste de la famille

Syndrome occlusif...• Arrêt des matières et des gaz• Vomissements:

– Aspect– Séquence d’apparition des symptômes– Risque d’inhalation!

• Distension– Douleur colique , ballonnement• Si douleur intense et continue: souffrance intestinale -

péritonite• Troisième secteur:

– Troubles hydro-électrolytiques (ions, déshydratation)– Insuffisance rénale

Idiopathique

Voisinage TraumatiquePost-chirurgie

Réflexe

Ileus paralytique

1 - Brides2 - Hernies3 - Corps étrangers4 - Autres

Grêle

CancerColon gauche - rectum

Volvulus1 - Sigmoide2 - Cecum

Colon

Ileus mécaniqueOcclusion

Centre HospitalierUniversitaire de Dijon

Prise en charge

• Observation: interrogatoire + examen physique

• Bilan biologique: NFS, ionogramme, créatinine, bilan préopératoire?

• Imagerie: ASP et/ou scanner

Pour soulager...• Repos digestif

• SNG

• Perfusion• Antalgiques

• (Gastrografine)Et suivant la cause...

• Observation clinique

• Examens complémentaires

• Endoscopie, Chirurgie

On surveille...

• PA, fréquence, température.

• Débit par SNG et aspect.

• Diurèse.

• Bilan entrées-sorties.

• Gaz - selles.

• Périmètre abdominal.

• Ions – RX.

Appendicite, péritonite

= douleur abdominale aigüe

= potentiellement chirurgicale

Appendicite aiguë

Epidémiologie

• Première cause de chirurgie abdominale en urgence.• Risque à vie: environ 15%.

• Age, sexe (différents risques).

• Morbidité: 5%.

• Mortalité: 1% - 3% - 15%.

• Appendicectomie négative: 15%!!!

Etiologie

• Obstruction (Hyperplasie lymphoïde, stercolite, corps étranger,

parasites) :

• pullulation bactérienne

• mise sous tension

• Perforation: • péritonite focale - abcès

• péritonite diffuse

Tableau clinique

• Douleur. Migration.

• Peu de fièvre!

• Nausées, vomissements.

• Exploration physique - T.R. - T.V.

Diagnostic

• Clinique (85%).• Biologique: hyperleucocytose, CRP.

• (Parfois imagerie: scanner, échographie)

Traitement

• Chirurgie vs antibiotiques• « Urgente » ?

• Voie d’abord

Suites opératoires

• Réalimentation. Transit.

• Surveiller température.

• Surveiller plaie.

• Reprise activité physique.

Péritonite...

Péritonite...

• Primaire (bactérienne spontanée). Cirrhose, néphrotique.

• Secondaire - perforation ou suppuration.

• Tertiaire – postchirurgicale.

Péritonite...

• Primaire (bactérienne spontanée). Cirrhose, néphrotique. MEDICALE.

• Secondaire - perforation ou suppuration. CHIRURGICALE.

• Tertiaire – postchirurgicale. CHIRURGICALE OU RADIOLOGIQUE.

Centre HospitalierUniversitaire de Dijon

Manifestations

• Primaire (bactérienne spontanée). Ascite + fièvre.

• Secondaire - perforation ou suppuration. Abdomen aigu – ventre de bois – fièvre –dehydratation – altération état général

• Tertiaire – postchirurgicale. Fièvre, pas de transit, douleur.

Ileus associé

Traitement

• Primaire (bactérienne spontanée). Antibiotiques + traitement ascite.

• Secondaire - perforation ou suppuration. Intervention chirurgicale.

• Tertiaire – postchirurgicale. Evacuation (radiologie?).

On surveille...

• PA, fréquence, température.

• Douleur.

• Diurèse.

• Bilan entrées-sorties.

• SNG si présente.

• Bilan biologique.

• TDM? (créatininémie nécessaire)

• Risque des endoscopies et examens RX.

Occlusion du tube digestif haut

Œsophage et estomac

Causes

• Endoluminale:– Corps étrangers

• Pariétale:– Tumeurs

– Maladies inflammatoires

• Extrinsèque

Manifestations

• Aphagie (si très haut et complet) –sialorrhée

• Dysphagie si incomplet

• Vomissements (gastrique ou plus bas)

• Perte de poids - Dénutrition

• Douleur?

Traitement• Intraluminale :

– Endoscopie pour extraction

– Chirurgie si échec

• Pariétale: – Endoscopie pour dilatation ou stent

– Chirurgie

– Traitement médical : chimiothérapie, radiothérapie

• Extrinsèque:– Chirurgie

– Traitement médical : chimiothérapie, radiothérapie

Chirurgie

• Enlever l’obstacle

• Enlever l’organe avec l’obstacle

• Contourner l’obstacle

Occlusion des voies biliaires

Rappel anatomie

Causes

• Endoluminale:– Calculs

– Parasites

• Pariétale:– Tumeurs

– Maladies inflammatoires

• Extrinsèque:– Tumeurs

COLIQUE BILIAIRE:le calcul « inquiet »

Il réussit à échapper:LITHIASE DE LA VBP

… et la cholestase s’infecte:ANGIOCHOLITE

Manifestations

• Douleur colique: réaction de la VB à un corps étranger qu’elle essaye d’expulser

• Associée souvent à nausées et vomissements

• Si obstruction de la voie biliaire principale: CHOLESTASE (ictère par rétention)

• ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus)– Plus évident conjonctive et muqueuses

– Puis sur la peau

Manifestations de l’ictère par obstruction

• ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus)– Plus évident conjonctive et muqueuses

– Puis sur la peau

• CHOLURIE

Manifestations de l’ictère par obstruction

Manifestations de l’ictère par obstruction

• ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus)– Plus évident conjonctive et muqueuses

– Puis sur la peau

• CHOLURIE (si bilirubine conjuguée)

• ACHOLIE (si blocage VB)

Biologie de l’ictère par obstruction

• Bilirubine, GGT et PAL augmentent

• TP qui peut chuter si le problème dure

Traitement• Intraluminale :

– Endoscopie pour extraction– Chirurgie si échec– Traitement médical

• Pariétale: – Endoscopie pour dilatation ou stent– Chirurgie– Traitement médical : chimiothérapie

• Extrinsèque:– Chirurgie– Traitement médical– Endoscopie

Chirurgie

• Enlever l’obstacle

• Contourner l’obstacle