obstetriske infektioner - clin.au.dk · • gravide, eksponerede, seronegative varicella zoster...
TRANSCRIPT
Obstetriske Infektioner
Rikke Bek Helmig
Infektioner i graviditeten
• Anbefalinger for svangreomsorgen 2009:
kun undersøgelse, hvor der er en konsekvens af undersøgelsesresultatet i form af enten forebyggelse eller behandling
Infektioner i graviditeten
Screening ved første lægeundersøgelse:
• Generelt:Hepatitis B. HIV + syfilis fra 01 jan 2010
• Fra anamnese:SOI (sexuelt overførbar infektion): chlamydia og gonoré
• Gravide født efter 1974 spørges til MFR-vaccine
Infektioner i graviditeten
Undersøgelse ud fra eksposition eller sygdomstegn i graviditeten
Gælder for rubella, parvovirus, varicella, genital herpes, cytomegalovirus, toxoplasmose og listeriainfektion.Ingen rutinemæssig serologisk undersøgelse for disse infektioner
Infektioner i graviditeten
Andre infektionssygdomme
Bakteriel vaginose Gruppe B streptokokker
Infektioners betydningBetydning
Væsentlig
Transplacentært
Toxoplasma, HIV, CMV, Parvovirus,Rubella
Via vagina graviditet
GBSBakteriel vaginose
Via fødselsvej perinataltGBSHepatitis B & CHerpes, HIV
Mindre Syfilis, ListeriaHerpes, Varicella, Morbilli,Salmonellatyphi, malaria
ChlamydiaEnterovirus
Ringe Borrelia B, TuberkuloseEnterovirus (nogle)Hepatitis A, Parotitis
ChlamydiaGonoré
GonoréHPVHepatitis A
Ingen Influenza og forkølelsesvirusEpstein BarrShigella, entamoeba
Smitte fra mor til foster og barn
• Risikoen for transplacentær smitte afhængig af størrelse af placenta
Stiger gennem graviditeten
• Risiko for skade størst i første trimester under organogenesen og indtil uge 20.
Toxoplasmose (haresyge)
• Parasit, katten hovedvært, hygiejne !!• Prævalens 1:5000, ca 12 børn årligt i DK• Fleste asymptomatiske• Lokaliserede læsioner i øjet• Alvorlige følger 5% af smittede børn (1/år)
(dødfødsel, bilateral synsnedsættelse/blidhed, neurologiske sequelae)
• Falsk positiv IgM derfor ingen test !
Toxoplasmose Chorioretinitis
Cytomegalovirus (CMV)
• Udbredt i befolkningen (50-60% fertile i DK), livslang infektion
• Smittede udskiller virus i modermælk, spyt, urin og genital sekret
• Både primær infektion af mor og reaktivering kan medføre infektion af fosteret
Cytomegalovirus (CMV)
• 300 CMV inficerede børn fødes årligt • 5-15% har symptomer ved fødsel (IUGR,
mikrocephali, hepatitis, forstørret milt, trombocytopeni)
• Ca 90% asymptomatiske, men 5-10 % får senere symptomer oftest hørenedsættelse eller døvhed
• Muligt af undersøge PKU-kort
Parvovirus - Case
• 34 årig, 3. gravida, 2. Para• Pædagog• 16/11 2001: IgM og IgG negativ for Parvo• 10/12 2002: Fødsel af dreng 4530 gr, rask• 08/09 2003: Gravid uge 9+0: IgM og IgG
negativ for Parvovirus• 05/04 2004: Fødsel af dreng 3670 gr, rask
Parvovirus
• 5/5 2009: henvist til scanning gynækologisk afdeling.
• Hendes ene søn har været syg med Parvovirus infektion fornyeligt
Parvovirus
• Ved scanning ses ingen hjertelyd, dvs fosteret er dødt
• Ved måling ses størrelse som uge 15+3 (16+0)
Hydrops foetalis
Hydrops foetalis
Parvovirus
• Man gør amniocentese=fostervandsprøve• 6/5 09: Parvovirus påvist i fostervand ved
PCR: Ct 22• 7/5 09: I serumprøve fra mater påvises
parvovirus ved PCR: Ct 30,9.
• Konklussion: Mor inficeret med parvovirus. Foster død af parvovirus.
Parvovirus – PSV måling
Parvovirus
• Ul scanning med 1-2 ugers interval i ca 12 uger
• Intrauterin transfusion på Rigshospitalet ved høj PSV
• Enten rask uden misdannelser eller død
Rubella (røde hunde)
• 2007+2008: 4 anmeldte tilfælde ved gravide
• Smitte i 1 trimester, 80% smittes, 80% af disse får skader
• Ingen anmeldte tilfælde af congenit rubella syndrom (CRS bla. hjerneskade, døvhed, blindhed, hjertefejl) siden meldepligt i 1994
Rubella
• Ved smitte 0-12 uge tilrådes altid ab pro• Ved smitte 13-16 uge overvejes ab pro• Ved smitte >20 uge <1% risiko
misdannelse• Kvinder, som ikke er vaccinerede tilbydes
gratis rubella vaccination prækonceptionelt eller post partum
• Evt give det før de går fra fødegangen
Varicella (skoldkopper)
• Ca 95-98% af kvinder født og opvokset i Danmark har haft skoldkopper
• Ca 50% af kvinder opvokset i tropiske lande har antistoffer imod varicella zoster virus
• Infektionen mere alvorlig hos voksne (pneumoni)
Varicella (skoldkopper)
• Ved primær infektion i 1. eller 2. trimester er der 1-2% risiko for fosterskade (2% 13-20)
• Kongenit varicella zoster syndrom (lav fødselsvægt, mikrocephali, mental retardering, hudforandring, ekstremitetsmisdannelse, kataract)
• Mortalitet ca 30% ved kongenit syndrom
Congenit varicella zoster syndrom
Herpes zoster
Varicella
• Profylakse• Modtagelige gravide ansat i
børneinstitutioner fraværsmeldes til uge 20• Undersøg immunstatus hvis ukendt• IgG positiv, tilbage på arbejde
Varicella Behandling• Gravide, eksponerede, seronegative Varicella zoster
immunglobulin (VZIG)
• Gravide med skoldkopper bør behandles med acyklovir
• VZIG:Nyfødte af mødre med skoldkopper 1uge før-4 uger efter fødselNyfødte af seronegative, der eksponeres indenfor 4 uger Præmature født<uge 30/<1kg der eksponeres for skoldkopper eller herpes zoster uanset mors serologi
Hepatitis B virus infektion (HBV)
• Meget udbredt i verden• Blod, sexuel kontakt, misbrug, mor-barn• Screening af alle gravide (HbsAg)• Kronisk infektion af mater,
risiko for smitte af foster ca 75%, ca 70% af børnene udvikler kronisk HBV infektion med senere risiko for levercirrose og leverkræft
• Smitte hindres ved HBV vaccination + hepatitis B immunglobulin post partum + 3 vaccinationer (1,2,12 mdr)
• Vigtigt at anføre resultat af HBV screening på vandrejournal og i p-doc i ”aftale-boks”
Hepatitis B virus infektion (HBV)
HIV
• I Danmark diagnosticeres ca 10 gravide med HIV infektion pr år
• I perioden 1994-2008 fødte 210 HIV positive i Danmark (43 på Skejby)
• I perioden 2007-2008 fødte ca 30% vaginalt, 30% akut sectio, 40% planlagt sectio
HIV
• I Danmark fødes 1-2 børn med HIV infektion pr år
• Stor risiko for smitte til foster (15-40%) i graviditet, ved fødsel og amning
• Forebygges ved antiviral behandling til mater fra uge 16 ca
• HIV infektion giver ikke fosterskade eller misdannelser af barnet
HIV
• Gravide med HIV henvises til infektionsmedicinsk afd
• Ses i svangreambulatoriet, plan laves• medicin klar til fødsel (i.v. behandling)• Vaginal fødsel ved velbehandlet gravid• -skalp, -intern CTG, -cup
Herpes simplex virus (HSV)
• Mater smittet inden graviditet, lav risiko for smitte af barn (+antistoffer (IgG hos mor og barn)
• Mater får primær genital herpes nær termin, overvej sectio
Gonoré
• Sjældent men i stigning• Gravide som er udsat for smitte
undersøges med podning fra urethra, cervix, rectum og svælg
• Hvis barnet får det under fødslen, risiko for blindhed hvis ubehandlet
Syfilis
• Udbredt i Afrika, Asien og Sydamerika• Indtil 1998 generel screening i DK• 2 anmeldte tilfælde siden
1 meget syg, 1 dødfødt• Screening genindført 01 jan 2010• Ved positivt svar henvises til obstetrisk
afdeling
Klamydia
• Hyppig <26 år• 2007: 26.000 tilfælde diagnosticeret,
regner med det dobbelte• Sjælden >35 år• Gravide undersøges ved kendt eksposition• Ved symptomer (dysuri, kontaktblødning,
smerter) og <26 år• Ved anden påvist SOI
Bakteriel vaginose
• Tidligere præterm fødsel og tegn på bakteriel vaginose
• Eventuel gevinst af antibiotisk behandling mhp reduktion af risiko for præterm fødsel
Gruppe B streptokokker
• Alle gravide screenes for asymptomatisk bakteriuri
• Ved fund af GBS behandles• Notat i vandrejournal/p-doc mhp
antibiotika behandling under fødslen
Infektioner hos gravide
• Urinvejsinfektion - Flowchart• +/- symptomer (dysuri, plukkeveer)• +/- nitrit • + Leukocytter 4+ (3+) sendes til D+R• Gestationsalder
• 50% mindst uden bakterier• Vent med behandling, hvis ok