1). Gametogeneza: ovogeneza si spermatogenezaGametogeneza:

= totalitatea proceselor care duc la formarea în organele genitale specifice (feminine şi masculine) a unor celule apte pentru fecundaţie.- celulele organismului uman : dpdv genetic = 46 cromozomi: 44 autozomi şi 2 gonozomi (cromozomi sexuali)- formula cromozomială : 44A + XX pentru femeie şi 44A + XY pentru bărbat.- structură celulară : structură diploidă- celulele germinative au o structură diferită = prezenţa doar a jumătate din numărul de cromozomi (22A + 1G) celule haploide (23 cromozomi)- caracteristica fundamentală a gametogenezei = diviziunea celulară reducţională sau meiotică formarea de celule sexuale specifice, cu structură celulară haploidă: 22A

+ X pentru ovul, 22A + X şi 22A + Y pentru spermatozoizi- existenţa cromozomilor limitată la perioada diviziunii celulare, în fazele intermitotice materialul genetic se află în celule sub formă de filamente sau granule

intranucleare.

Ovogeneza:= totalitatea proceselor biologice care duc la formarea unei celule germinative feminine, apte pentru fecundaţie (ovulul), cu caracteristici morfologice, biochimice şi funcţionale specifice.

- desfăşurare la nivelul ovarului în trei faze principale- reprezintă un proces îndelungat ce se suprapune peste întreaga ontogeneză- începe o dată cu embriogeneza:

in primele săptămâni de dezvoltare ale oului (4-5 săptămâni) la embrionul de sex feminin pot fi identificate celule germinale primordiale (ovogonii) la nivelul gonadei primitive (celule migrate din peretele dorsal al sacului

vitelin în regiunea crestei genitale) această perioadă = faza de migraţie.

- intre săptămânile 8-12 de gestaţie aceste celule prezintă diviziuni multiple ajungând la 500.000 - 1.000.000- în luna a 6-a de gestaţie reprezintă faza de diviziune

celulele sunt în stadiul de ovogonii.- dupa L6 începe faza de maturaţie - evoluţia spre celule apte de meioză- maturizarea celulelor sexuale feminine :

desfăşoară la nivelul folicului ovarian suferă împreună cu ovocitul modificări morfologice şi funcţionale, controlate hormonal şi enzimatic.- celulele germinative primare (ovogoniile) în foliculi primari, în număr de 200.000 - 300.000 la naştere, scăzând la 400 - 500 la pubertate. - foliculul primar alcatuire :

ovocit ord I + cateva straturi concentrice de celule foliculare ramane neschimbat pana la pubertate se continua maturizarea mai multor foliculi primari unul ajunge la maturizare completa (proces influentat de FSH –

hormonul adenohipofizar foliculostimulator) celulele care inconjoara ovocitul se vor diferentia in 2 straturi :

intern – celule granuloase in interior se formeaza o cavitate care se umple cu lichid folicular extern – celule tecale se diferentiaza in 2 structuri (teaca interna si externa). in acest stadiu foliculul se numeste secundar / cavitar

teaca foliculului - vascularizata, granuloasa nu este; intre cele 2 straturi membrana Slavinski evolueaza spre folicul matur De Graaf

- acumularea lichidului folicular => impinge ovocitul spre periferia foliculului- celulele granuloase se diferentiaza in celule care inconjoara ovocitul (coroana radiata) si cumulus proliger foliculul creste rapid devine folicul matur (De Graaf)

pregatit pentru ovulatie- foliculul matur :

dimensiuni : 10 -20 mm structura (periferiecentru): teaca externa, teaca interna, membrana Slavinski, celule granuloase delimitand sp folicular, cumulus proliger in mijl caruia se afla

ovocitul inconjurat de zona pellucida (structura mucopolizaharida)

Spermatogeneza:= totalitatea proceselor prin care celulele germinale primordiale masculine (spermogoniile) se transformă în spermatozoizi maturi.

- similar ovogenezei- la fat are loc migrarea si inmultirea celulelor sexuale primordiale (spermatogoniile) se transforma in spermatocite de ord I- faza de maturitate se initiaza la pubertate : spermatocitul de ord I (nr diploid de CR) prin meioza se transforma in spermatocite de ord II (23 CR= 22 autozomi+1 gonozom

X/Y) prin cea de-a 2-a diviziune de maturare se transforma in spermatide (diviziune mitotica)- spermatocitul primar se formeaza 4 spermatide (structura haploida) : 2 cu gonozomul X si 2 cu gonozom Y- spermatozoidul matur se formează prin procesul de spermiogeneză care constă din:

constituirea acrozomului în zona Golgi a nucleului apariţia la polul opus a centriolului distal, din care se va forma filamentul distal. durata integrală a ciclului spermatogenetic la bărbat este de 75-80 zile celulele sexuale masculine se formează in tubii seminiferi ai testicolului printr-un ciclu continuu, spre deosebire de ovulaţie care este un proces discontinuu.

- structura spermatozoidului: celulă mobilă, cu o lungime de 65µm compus din patru părţi:

cap : de forma ovala (4-5/2-3 μm), constituit din : nucleu (ocupa 2/3 posterioare ale capului, poarta caracterele genetice), acrozomul (reprezinta 1/3 anterioara, contine bogat echipament enzimatic (hialuronidaza) permite penetrarea ovulului)

gât/ col : lungime 1 μm , format din 10-12 formatiuni inelare ce inconjoara un cilindru in care se afla centriolul distal (in el pornesc filamente axiale) piesă intermediară : lungime 5-6 μm, contine aparatul filamentos inconjurat de mitocondrii, denumita „centrala energetica a spermatozoidului” coadă.: – masoara 40-50 μm, formata dintr-un filament axial inconjurat de o teaca piesa intermediara si coada = ap cinetic al spermatozoidului

dupa ce părăsesc tubii seminiferi, spermatozoizii sunt depozitaţi în epididim cei formaţi nu au capacitate fecundantă, ei trebuind să sufere capacitaţia care are loc în căile genitale ale femeii (uter, trompă).

- capacitaţia = transformări morfologice (acrozomiale şi de membrană plasmatică), modificări fiziologice (creşterea vitezei de deplasare), metabolice (creşterea consumului de oxigen) şi enzimatice (creşterea cantităţii de hialuronidază), în urma cărora spermatozoidul devine apt pentru o fecundaţie normală.

- spermatozoidul ade dubla functie : fecundanta dubleaza in contact cu cu ovulul, se incheie cu fuziunea pronucleilor; ontogenetica consta in aportul genetic la constituirea zigotului

- reglarea gametogenezei : ovogeneza şi spermatogeneza = procese complexe cu determinism neuro-hormonal, controlate enzimatic şi hormonal prin mecanisme vasculo-tisulare generale şi locale principalii hormoni care reglează aceste procese sunt cei adenohipofizari: hormonul foliculostimulant (FSH) şi hormonul luteinizant (LH) gametogeneza se produce în special sub influenţa FSH.

2). Ovulatia : def, mec de producere, reglarea ovulatiei

1

= proces biologic ciclic, care constă în eliberarea ovulului apt pentru fecundaţie, de la nivelul foliculului ovarian matur. Ovulul expulzat este înconjurat de celulele granuloase ale coronei radiata şi de zona pellucida.

- mecanismul ovulaţiei: ponta ovulară constă în ruperea foliculului De Graaf matur şi expulzarea din interiorul său a ovulului împreună cu lichidul

folicular ruptura foliculului poate fi explicată prin următoarele mecanisme:

creşterea presiunii intrafoliculare prin contracţia unor fibre musculare din corticala ovarului sub acţiunea prostaglandinelor

teoria enzimatică implică intervenţia unei colagenaze (hialuronidaza) care produce depolimerizarea mucopolizaharidelor din peretele folicular, care astfel se alterează, scăzându-i rezistenţa mecanică la nivelul zonei unde se va produce ruptura, numită stigmă.

- dupa ovulatie foliculul sufera transformari (celulele granuloase in principal) se formeaza corpul galben; in cazul fecundatiei apare corpul galben gestativ; ambele au rol de secretie hormonala (estrogeni si progesteron)

- reglarea ovulaţiei: proces complex în care procesele de reglare nervoasă şi endocrină joacă un rol fundamental, fiziologia ovulaţiei dominată de interacţiunea coordonată dintre sistemul nervos central şi sistemul endocrin. componenta nervos-centrală care intervine în mecanismul de reglare = cortexul cerebral, sistemul limbic şi hipotalamus componenta endocrină = axul hipotalamo-hipofizo-ovarian

hipotalamusul intervine în reglarea acestor procese prin secreţia de releasing-hormoni (RH-FSH şi RH-LH) hipofiza prin secreţie de hormoni gonadotropi FSH şi LH, ovarul participă prin biosinteza de steroizi (estrogeni şi progesteron).

- componenta nervos-centrală şi hormonală se maturizează funcţional la pubertate, asigurând coordonarea fenomenelor biologice care determină ovulaţia.

- hormonii gonadotropi hipofizari au următoarele acţiuni: FSH determină maturizarea foliculilor ovarieni, iar creşterea bruscă a secreţiei de LH la jumătatea ciclului menstrual determină ovulaţia.

3). Fecundatia= mecanismul prin care se produce fuziunea prin amfimixie a spermatozoidului si a ovocitului de ordinul II, rezultand

formarea oului sau zigotului.- stadiul actual al cunoştinţelor privind fecundaţia la om:

fecundaţia se produce de obicei în zona ampulară a trompei; premergător fecundaţiei au loc două procese:

captarea oului de către trompă şi deplasarea lui în lungul trompei; progresiunea spermatozoizilor din vagin în cavitatea uterină şi în trompe;

progresiunea este posibilă datorită mişcărilor lor proprii; prostaglandinele din plasma seminală ar accentua activitatea contractilă a uterului facilitând „aspirarea” spermei; curgerea fluidului tubar în sens distal facilitează de asemenea deplasarea spermatozoizilor.

durata de conservare a capacitatii fecundante a spermatozoizilor e de 24 ore fecundatia se poate produce doar daca apare maturarea completa a celor 2 gameti prin fenomenul de capacitatie. capacitatia spermatozoidului se face in tractil genital feminin ii confera proprietati care fac posibila penetrarea ovulului capacitatia ovulului consta in maturizarea lui deplina prin terminarea celei de-a 2-a diviziuni de maturatie in conditiile penetrarii

spermatice- fenomenele intime ale fecundatiei sunt :

dezintegrareastraturilor superficiale ale cumulusului proliger cu ajutorul hialuronidazei din acrozom dislocarea straturilor profunde ale cumulusului proliger cu ajutorul bicarbonatilor din mediul tubar penetrarea de catre spermatozoid a zonei pellucida cu ajutorul tripsinei acrozomiale in momentul penetrarii capului primului spermatozoid in ovul, miscarile cozii inceteaza in ovul apar numeroase granule care isi

varsa continutul in spatiul perivular face imposibila penetrarea zonei pellucida si de catre alti spermatozoizi se asigura fecundatia monospermatica

penetrarea capului spermatozoidului in citoplasma ovulara face ca acesta sa fie activat gametul feminin e in stadiu de ovocit de ord II isi continua diviziunea expulzand si cel de-al 2-lea globul polar devine pe

deplin matur cei 23 CR ai ovulului fecundat => form pronucleul feminin } unirea celor 2 pronuclei reface setul diploid de Cr al oului => se cei 23 CR ai spermatozoidului => pronucleul masculin } termina fecundatia incepe diviziunea oului

- fecundatia este completă în momentul metafazei primei diviziuni a oului în stadiul de două blastomere;- mecanismul de captare tubară a ovocitului este complicat realizat prin mişcări ale pavilionului trompei care acoperă ovarul în apropierea

ovulaţiei, formând un fel de buzunar în care este captat ovocitul şi printr-un mecanism de sucţiune realizat prin mişcările ciliare ale celulelor epiteliului pavilionului tubar.

- după procesul fecundaţiei care are loc la nivelul joncţiunii ampulo-istmice, în continuare se produce segmentaţia şi migraţia tubară a oului.

4). Migratia tubara a oului si dezvoltarea sa pana la ovoimplantatie- la un interval de 24 de ore de la fecundaţie, oul îşi începe diviziunile mitotice => blastomerele, fenomen cunoscut sub denumirea de segmentaţie.- segmentaţia se desfăşoară concomitent cu migraţia tubară a oului, astfel încât la finele parcursului tubar oul se află în stadiul de blastocist apt pentru nidaţie

2

- diviziunea oului umae e holoblastica si asincrona: primul plan de diviziune e meridional => 2 blastomere usor inegale a 2-a segmentatie intereseaza blastomereul mai mare, se face tot meridional => 3 blastomere segmentatia blastomerului mic, se face ecuatorial => 2 blastomere orientate perpendicular fsata de primele diviziunea celulara e asincrona, blastomerele mai mari se divid rapid => morula (8 blastomere inegale), microblastomerele au tendinta de aranjare periferica, macroblastele

central rata diviziunii e diferita pt microblatomere dupa 3-4 zile de la inceputul segmentatiei se ajunge la stadiul de morula cu 16 blastomere migrarea si segmentarea oului continua in ziua a 6-a zigotul se afla in stadiul de blastocist aranjarea blastomerelor are ca rezultat aparitia unei cavitati plina cu lichid,

blastomerele mai mici aranjate periferic vor forma trofoblastul, blastomerele mari asezate central vor forma butonul embrionar inconjurat de cavitatea plina de lichid- continuarea procesului de multiplica celulara a oului => formarea embrionului (embriogeneza) = obiectul de studiu al embriogenezei- concomitent cu segmentatia se produce si migrarea tubara a oului- transportul tubar dureaza aprox. 5 zile, se desfasoara astfel :

fecundatia si prima mitoza au loc la nivelul jonctiunii ampulo-istmice in stadiul de 4 blastomere (2-3 zile de la fecundatie) zigotul se afla in portiunea istmica, la fel ca si in stadiul de 8 blastomere in stadiul de 64 de blastomere (4-5 zile de la fecundatie) morula se afla in portiunea interstiotiala a trompei in ziua 6-a dupa fecundatie oul de afla in cavitatea uterina in stadiul de blastocist (cu 64 de blastomere)

- fiziologia migraţiei oului: migraţia oului se datorează unui complex de factori:

mişcările peristaltice ale trompei, care ar avea direcţie dinspre porţiunea distală spre cea proximală; au fost însă constatate şi mişcări segmentare, precum şi mişcări antiperistaltice care facilitează migrarea oului;

mişcările cililor celulelor epiteliului tubar se fac înspre segmentul proximal tubar, facilitând migraţia oului; în porţiunea ampulară predomină celulele ciliate faţă de cele secretorii, iar în regiunea istmică raportul este invers;

curentul fluidului tubar produs de celulele secretorii tubare, curent care însă are direcţia dinspre porţiunea proximală spre cea distală a trompei (invers decât migrarea oului);

- cei trei factori care contribuie la migraţia tubară se află sub control hormonal, estrogenii activează mişcările peristaltice, ↑ fluidul tubar şi ↓ activitatea ciliară, progesteronul având efect invers. Prostaglandinele favorizează şi ele migraţia, peristaltica tubară şi relaxând joncţiunea ampulo-istmică.

- in concluzie, se poate spune că transportul tubar al oului este asigurat prin fenomene complexe: musculare, celulare şi vasculo-limfatice, reglate hormonal şi probabil prin intermediul unor factori care ţin de ou.

5). Ovoimplantatia : def, fizio, etape realizatoare= totalitatea proceselor biologice care contribuie la penetrarea şi fixarea blastocistului în endometrul transformat decidual.

- reprezintă un fenomen complex = totalitatea proceselor care au loc de la stadiul de ou liber în cavitatea uterină până la pătrunderea oului în endometru, acoperirea zonei de pătrundere şi stabilirea primelor conexiuni circulatorii. Se mai foloseşte şi termenul de nidaţie, care nu acoperă întreaga sferă a noţiunii, semnificând doar simpla „cuibărirea” a oului în endometru.- ovoimplantaţia realizata prin 3 tipuri de procese :

procese musculare : asigura transportul, orientarea spatiala si imobilizarea oului intr-o anumita zona a uterului (frecvent in zona fundica a peretelui post ) procese epitelio-trofoblastice adezive atasarea blastocistului intr-o anumita zona a endometrului procese epitelio-trofoblastice invazive patrunderea oului in endometru si conexiunile vasculare, transformarea deciduala a endometrului

- ovoimplantaţia începe odată cu pătrunderea oului în cavitatea uterină (ziua a şasea de la fecundaţie) şi se încheie în ziua 12-13 după fecundaţie.- oul pătrunde în cavitatea uterină în ziua a şasea de la fecundaţie în stadiul de blastocist, înconjurat încă de zona pellucida (structură mucopolizaharidică) şi corona radiata.- etapele ovoimplantaţiei sunt în număr de patru:

faza de ataşare: blastocistul se ataşează la endometru prin intermediul zonei pellucida care dispare imediat după aceasta; faza de alipire: trofoblastul se ataşează la endometru (fără zona pellucida), care sub influenţa stimulilor hormonali şi ovulari se transformă decidual; faza de penetrare: oul alipit de endometru va pătrunde prin citoliză în stratul interstiţial endometrial, între criptele glandulare, în ziua a 8-a după fecundaţie. Trofoblastul

se insinuează între celulele epiteliale şi atinge membrana bazală care acţionează ca o barieră; trofoblastul se diferenţiază în sinciţiotrofoblast (cu rol ulterior în secreţia hormonală) şi citotrofoblast (cu rol în realizarea compatibilităţii imunologice de sarcină).

- in zona de contact cu trofoblastul, celulele stromale endometriale vor suferi transformarea deciduală. În zilele 11-12 de la fecundaţie, blastocistul se află în întregime sub epiteliul endometrial.

faza de acoperire: deschiderea epitelială determinată de implantarea blastocistului este închisă parţial de un coagul de fibrină şi prin proliferarea epiteliului adiacent, ovoimplantaţia fiind considerată încheiată. Trofoblastul care invadează endometrul are forma unei plăci groase şi se diferenţiază în sinciţiotrofoblast situat periferic şi citotrofoblast situat profund.

- in timpul ovoimplantării sinciţiotrofoblastul se modifică interiorul său apar spaţii lacunare, confluente, care constituie matricea viitoarelor spaţii interviloase placentare. Între aceste lacune se găsesc trabecule de sinciţiotrofoblast.

- zonele endometrului care vin în contact cu sinciţiotrofoblastul vor fi distruse prin citoliză. Sinciţiotrofoblastul va invada şi vasele sanghine endometriale (din aria de implantare) continuându-se cu endoteliul vascular => comunicarea vaselor endometriale cu spaţiile lacunare ale sinciţiotrofoblastului = etapa precursoare realizării circulaţiei sanghine în spaţiul intervilos placentar => se realizează comunicarea atât venoasă cât şi arterială cu spaţiul lacunar realizând un flux sanguin matern în sistemul lacunar.

- aceste mecanisme sunt încheiate în zilele 12-13 de la fecundaţie, ovoimplantaţia fiind terminată, realizând pentru produsul de concepţie o relaţie nutriţională prin sistemul vascular matern din endometru.

- endometrul în totalitatea lui suferă în această perioadă transformarea deciduală ce se produce sub influenţă hormonală sterolică (estrogenică) şi sub influenţa invaziei trofoblastice. Prin decidualizare = > modificări :

structurale (celulele deciduale sunt derivate din fibroblaşti, au dimensiuni mari, conţinut bogat în glicogen şi lipide şi prezintă o dezvoltare marcată a reticulului endoplasmatic)

funcţionale (intensificarea activităţii metabolice şi cantităţii enzimelor).- functiile deciduai in ovoimplantatie :

nutritie a embionului (fagocitarea celulelor deciduale de catre trofoblast) limitarea capacitatii invazive a trofoblastului

- decidualizarea se produce numai pe un endometru pregatit estro-progestativ, controlul ei se afla sub inflienta hormonilor sterolici, in special estrogeni (doze mici fav. Decidualizarea, dozele mari -> inhiba)

- portiunile deciduai (in fc de rap. topografice dintre decidua si ou): bazala : la niv zonei de implantare trofoblastica (intre peretele unterin si ou) reflectata / capsulara : la niv. polului embrionar al oului, acoperind zigotul spre cavitatea uterina parietala : restul emdometrului care tapeteaza cavitatea uterina, nefiind in contact cu oul.

6). Placentatia: def, etapele formarii.Placentaţia = totalitatea proceselor biologice care duc la formarea unui organ tranzitoriu al gestaţiei, derivat trofoblastic şi decidual - placenta - organ

având ca funcţie principală realizarea schimburilor materno-fetale.

3

placenta este constituită din elemente de origine : ovulară (trofoblastul care suferă o serie de modificări formând vilozităţile placentare) maternă provenite din transformarea endometrului.

la om placenta este de tip hemocorial, vilozităţile fiind dispuse în lacurile sanghine materne, deci vilozităţile coriale sunt în contact direct cu sângele matern.

- etapele formării placentei placentaţia = transformarea şi organizarea trofoblastului primar, care începe imediat după penetrarea blastocistului în deciduă. perioadele morfogenezei placentare sunt următoarele:

perioada previloasă sau lacunară (cuprinsă între zilele 6 şi 13 post fecundaţie);o are 2 etape :faza prelacunara (intre zilele 6-9 dupa fecundatie) si faza lacunara (intre zilele 10-13 post-fecundatie)o per previloasa cu cele 2 faze consta in diferentierea trofoblastului in sincitiotrofoblast (in contact direct cu endometrul) si

citotrofoblast (imediat sub sincitiotrofoblast)o prin citobliza endometriala la niv zonei de contact cu peretele uterin (endometru) se realizeaza implantarea oului in

endometruo in sincitiotrofoblast prin reorganizarea lui => lacune si trabecule; prin invazia trofoblastica a sistemului vascular sistem

circulator lacunar => relatie nutritionala a oului cu organismul maternperioada viloasă (din ziua 13 după fecundaţie şi până la termen).o are 2 etape : faza de formare a arhicturii placentare sau faza de elaborare (din ziua 13 pana la finele lunii IV de gestatie)

intre Z 13 – 18 dupa fecundatie : lacunele au tendinta la confluare formand un spatiu unic, apar vilozitatile coriale primare prin proliferarea digitiforma a corionului (alcatuite dintr-un ax celelar citotrofoblastic si un stat periferic sincitiotrofoblastic)

intre Z 14-15 post fecundatie, sangele din arterele spiralate endometriale invadate de sincitiotrofoblast, au legatura directa cu sp. lacunar, stabileste o circulatie materna lacunara

drenajul sanguin se face prin sistemul venos care are de asemenea o comunicare cu spatiul lacunar creata prin acelasi mecanism de invazie trofoblastica

intre zilele 18-21 dupa fecundatie se formeaza vilozitatile secundare, neramificate, avand in structura lor un ax central mezenchimatos

vilozitatile coriale se ramifica in continuare in structura lor apar si vasele sanguine constituie vilozitati tertiare (pot fi libere sau crampon – fixate la niv. placii bazale)

in Z 21 dupa fecundatie placenta = organ vilos, vascularizat, circulatia utero-placentara fiind stabilita intre Z14 – Z21 dupa fecundatie, iar circulatia feto-placentara in jurul lui Z 21 dupa fecundatie, cand sistemul vascular vilozitar intra in comunicare cu cordul embrionar prin intermediul vaselor alantoide.

din Z21 dupa fecundatie sfarsitul lui L IV de gestatie, apar o serie de modificaricare duc la constituirea structurii definitive a placentei:

1. evolutia caducei si coionului : decidua/ caduca = endometrul in faza secretorie a coclului menstrual care sufera o serie de modificari induse de zigot in momentul ovoinplantatiei, precum si sub influenta steroizilor sexuali.Grosimea deciduai este de 10 mm in momentul ovoinplantatiei si de 0,2-0.2 mm in momentul delivrentei.

Placenta propriu-zisă două elemente principale: placa bazală aflată în contact cu peretele uterin şi având origine mixtă: maternă - deciduală şi ovulară corionică -între cele două componente aflându-se un strat fibrinoid (Nitabuch) şi placa corială situată profund şi cu origine ovulară - trofoblastică, de la nivelul căreia se formează vilozităţile coriale. Între cele două structuri se află un spaţiu capilar denumit spaţiul intervilos, prin care circulă sângele matern şi la nivelul căruia au loc schimburile materno-fetale transplacentare.

2. dezvoltarea vilozitatilor si formarea cotiledoanelor de la niv placii coriale pornesc 15-30 trunchiuri vilozitare mari(de prim ordin) din care pornesc ramificatii

trunchiuri vilozitare de ord II trunchiuri vilozitare de ord III. unele vilozitati sunt libere (nu ating placa bazala), alte vilozitati crampon fixate la niv placii vilozitatile corialeadopta o dispozitie simetrica in jurul unui ax median formand un sistem tambur ansamblul de vilozitati derivate dintr-un trunchi primar = cotiledin placentar

3. remanierea ciotrofoblastului si dormarea septurilor intercotiledonare citotrofoblastul (initial unistratificat continuu), devine discontinuu atat la niv vilozitatilor coriale cat si la niv placii

bazale in cursul lui L III de gestatie apar septuri intercotiledonare pornesc de la niv placii bazale spre cea coriala (nu o

ating = septuri incomplete) faza placentei definitiv constituite (de la sfarsitul lunii a IV-a si pana la termen): structurile placentare sunt deja constituite,

au loc decat fen de maturare si perfectionare functionala

7). Placenta la termen: aspect macroscopic si microscopicAspectul macroscopic

Placenta la termen = organ cărnos cu formă discoidală, cu diametru de aproximativ 18-23 cm şi grosime între 3-6 cm (mai groasă central şi mai subţire periferic).

- greutatea placentei reprezintă în medie 1/6 din greutatea fătului la naştere (în medie 550-600 g).

4

- placenta decolată prezintă o faţă maternă şi una fetală : faţa maternă - formată din caduca bazală şi prezintă pe suprafaţa ei o serie de şanţuri ce delimitează lobii placentari şi corespund septurilor

intercotiledonare. Numărul lobilor placentari este în medie de 16-20. faţa fetală = netedă, translucidă, permiţând vizualizarea desenului vascular. Ea este acoperită de amnios sub care se află elementele plăcii coriale. Tot pe

această faţă se află inserţia cordonului ombilical.Microscopic:

- in structura placentei se descriu :1)spatiul intervilos = spatiul intre placa bazala si cea coriala, contine vilozitati coriale, e in legatura cu sistemul arterial si venos endometrial matern, in interiorul sau desfasurandu-se circulatia sanguina materna- dimensiuni : asemanatoare unui spatiu capilar= conceptul morfofuncional al schimburilor materno-fetale 2)sistemul vilozitar cu straturile (exterior interior): - sincitiotrofoblast : are 2 zone distincte :

- zona subtire α (= membrana sincitiocapilara) - specializata in transport si schimburi materno-fetale - zona groasa β – specializata in functii de sinteza hormonala

- citotrofoblast – la termen are un strat discontinuu de celule cu activitate metabolica mai redusa- membrana bazala trofoblastica- tesut stromal vilozitar = tes constituit din elemente celulare si fibre conjunctive- sistemul vascular vilozitar :

cel arterial provine din arterele ombilicale – format din artere vilozitare arteriala (care formeaza sistemul arterial tambur)- din el deriva o retea capilara centrala si una superficiala se obtine o suprafata mai mare de schimb si o mai mare rezistenta vasculara reteaua venoasa se duspune invers dupa topografia arteriala si conflueaza spre vena omblicala

3)placa bazala: = acea parte a placentei situate spre peretele uterin, formand planseul spatiului intervilos. - la termen dupa delivrenta, placa bazala = strat de tesut de 0,3 – 2 mm grosime, situat pe „fata materna” a placentei - prezinta :

un invelis sincitio- citotrofoblast situat inspre spatiul intervilos } membrana bazala } reprezinta componenta fetala f ibrinoidul Rohn } fibrinoidul Natabuch } reprezinta componenta materna a placentei zona compacta a deciduai bazale }

- structural = un mozaic de: - celule epiteliale si conjunctive fetale si materne - material intercelular - formatiuni vasculare- functional = „pregnancy zone” / „situs nidational” implicata in realizarea fenomenelor de compatibilitate imunologica a sarcinii- strabatuta de sistemul vascular utero-placentar matern derivat din arterele uterine4)placa coriala - formata din corion si vilozitatile coriale, sper cavitatea uterina este acoperita de amnios= partea cea mai profunda a placentei- situata inspre cavitatea uterina, strabatuta de vase care reprezinta ramificatii ale vaselor cordonului ombilical

8). Circulatia placentaraStudiul circulaţiei placentare presupune cercetarea circulaţiei feto-placentare cât şi a circulaţiei materne utero-placentare.

I. Circulaţia fetoplacentară - asigurată de două artere ombilicale în legătură cu arterele femurale fetale care transportă sânge venos, şi o venă ombilicală care transportă sânge arterial. - aceste vase pătrund în placentă la niv cordonului ombilical (arterele anastomoza inainte de a intra in masa placentara)- arterele ombilicale = 2 – patrund in masa placentara (placa coriala), fiecare iriga ½ din teritoriul placentar dau ramificatii perpendiculare pe placa coriala formeaza arterele cotiledonae dau nastere arterelor vilozitare primare artere secundare tertiare arterele tertiare formeaza sistemul vascular tambur sistemul capilar vilozitar (axial si superficial), la acest nivel avand loc schimburile materno-fetale - vena omblicala – colecteaza sangele arterial dintr-un sitem vascular dispus asemanator cu cel arterial, dar in sens invers – se varsa in VCI a fatului- debitul circulator în vasele ombilicale este de aproximativ 250 ml/min., - presiunea sângelui din capilarele vilozitare = de 10 mmHg în afara contracţiei uterine, şi de 30 mmHg în timpul acesteia.- circulaţia fetoplacentară se realizează după sistemul vis á tergo întreţinut de cordul fetal.

II. Circulaţia utero-placentară - asigurată de vasele uterine şi de ramificaţiile lor: arterele radiale (arcuate) şi arterele spiralate din endometru, se deschid la nivelul spaţiului intervilos.- din arterele spiralate (dilatate şi invadate de trofoblast) sângele este ejectat în spaţiul intervilos înspre placa corială şi vilozităţile coriale- sângele matern intră în spaţiul intervilos cu o presiune de 70 mmHg, pentru ca apoi presiunea să se stabilizeze în spaţiul intervilos la 10 mmHg => sângele

arterial „scaldă” vilozităţile coriale colectat apoi în venele deschise de asemenea în spaţiul intervilos (la nivelul plăcii bazale şi a septurilor intercotiledonare) şi o mică parte la nivelul sinusului marginal al placentei (sângele drenează în venele uterine).

- circulaţia la nivelul spaţiului intervilos placentar este influenţată de : factori materni (presiunea la nivelul arterei spiralate, contracţia uterină) factori fetali (pulsaţia vilozitară, acţiunea musculaturii netede din structura vilozităţilor mari)

- debitul sanghin utero-placentar la termen este de 500-700 ml/min- arterele spiralate endometriale sufera modificari in timpul sarcinii:

peretele musculo-elastic distrus aproape in totalitate inlocuit de tesut fibrinoid celulele endoteliului vascular inlocuite de celule trofoblastice => arteriolele devin dilatate adaptare vasculara circulatorie asigura debitul circulator crescut modificarile au loc doar la niv zonei de insertie placentara, intereseaza numai arterele spiralate, arterele bazale ale endometrului

(radiare, arcuate) nu sunt interesate9). Membrana fetala, cordonul ombilicalMembranele fetale= învelişul intern al cavităţii amniotice în care se dezvoltă fătul.

Membranele fetale sunt : amniosul :

stratul cel mai profund al al membranelor fetale dupa topografia sa se disting 2 zone: - zona placentara (situata pe placenta); - zona reflectata (acopera restul cavitatii uterine)

5

are 4 straturi : -epitelial, membrana bazala, stratul fibros si stratul fibrocelular ia parte la toate procesele de transfer dintre organismul matern si cel fetal (prin intermediul lichidului amniotic) participa activ la elaborarea lichidului amniotic

corionul : cel care intra in structura membranelor fetale = corion lavae = foita externa a membranelor fetale, spre peretele uterin topografic se disting 2 zone : una placentara si una reflectata/ parietala are 4 straturi : fibrocitar, fibros, membrana bazala si trofoblastul participa mai putin activ la schimburile materno-fetale

un strat spongios situat între ele

Cordonul ombilical se diferenţiază deja la embrionul de 21 de zile- structura macroscopică :

la termen, cordonul ombilical are : lungime medie de 50-70 cm, diametru cuprins între 15-20 mm consistenţă elastică, culoare roz-albăstruie, translucidă În interior : - vasele ombilicale: vena ombilicala (central)+ arterele (periferic) - au traiect spiralat, spiralarea = sistem vascular de reglare a vitezei de

circulatie sanguina prin aceste vase+ o masă gelatinoasă (gelatina Wharton)- structura microscopica:

in sectiune transversala structura cordonului omblilical este( ): la exterior : un strat de celule amniotice la interior : gelatina Wharton strabatuta de cele 2 artere ombilicale (periferic) si vena ombilicala (central), are structura mucopilizaharidica

10). Sistemul amniotic:= este masa de lichid cuprinsă în interiorul cavităţii amniotice denumită lichid amniotic, care nu este nici omogenă, nici stabilă în compoziţie, având caracteristicile unui mediu vital, ai cărui constituenţi sunt în echilibru dinamic cu fătul, placenta şi cu organismul matern, (prin intermediul membranelor amniotice).Originea lichidului amniotic- cavitatea amniotică se conturează începând cu săptămâna 7 de gestaţie, dezvoltându-se până la termen când cantitatea de lichid amniotic ajunge la 800-1000 ml.- in primele săptămâni de gestaţie, lichidul amniotic provine din structurile embrionare, iar după ziua 21 când apare circulaţia placentară devine un dializat plasmatic. După această perioadă, în originea lichidului amniotic sunt incriminate trei căi posibile: fetală, maternă şi amniotică.- actualmente se consideră că fătul participă la producerea de lichid amniotic prin aparatul renal (la termen fătul elimină 300-500 ml urină în cavitatea amniotică), prin piele, prin aparatul traheo-pulmonar (la termen 50-60 ml lichid amniotic pe 24 ore) şi prin vasele cordonului ombilical (prin fenomenul de transudare plasmatică).- originea amniotică a lichidului amniotic: studiile recente au arătat că epiteliul amniotic poate sintetiza 50-75 ml L.A./24 ore, în special la nivelul zonei placentare a amniosului.- originea maternă a lichidului amniotic: transudarea din vasele materne prin membrane- in prima ½ a sarcinii originea lichidului amniotic e pur materna fiind transudat plasmatic- in a 2-a ½ a sarcinii, odata cu evolutia acesteia are loc o modificare generala a parametrilor calitativi si cantitativi modificari de osmolaritate , biochimice, cotologice si crestere progresiva a cantitatii de lichid amniotic (atinge max la 38 SG), L.A. are o compozitie diferita de cea a plasmei sanguine materne si origine diferita Proprietăţile fizice ale L.A. - aspectul L.A. este de lichid clar în primele 30 - 32 SG, după această vârstă gestaţională devenind opalescent-lăptos, datorită secreţiei glandelor sebacee fetale şi a descuamării tegumetare.- volumul L.A. creşte pe parcursul sarcinii de la 30 ml la 10 săptămâni, la 40 ml la 20 săptâmâni, la 800-1000 ml la 36-37 săptămâni, scăzând la termen la 600-800 ml.- densitatea creşte de la 1016 la 1030 la finele gestaţiei.Proprietăţile chimice ale L.A.

- la termen L.A. este o soluţie apoasă compusă din 98% apă şi 2% reziduuri solide (proteine, alte substanţe organice, electroliţi, pigmenţi, celule fetale etc.).- modificarile cantitative si calitative ale constituentilor variaza mult in functie de varsta gestationala si de patologia ei determinata de schimbul continuu intre

sectorul matern si cel fetal cu intensificarea participarii matabolice a fatului in homeostazia sistemului amniotic Principalii constituenţi ai L.A. sunt:

- glucoză cu o concentraţie medie de 25-40 mg%;- lipide 50-60 mg% (acizi graşi, colesterol, fosfolipide);- creatinină 1,8 - 2 mg%, uree 30 mg%, acid uric 4,5 mg%;- proteine sub 1 g% (predomină albuminele şi imunoglobulinele);- enzimele (în număr de 24): fosfataze, amilaze, transaminaze etc.- fetoproteina (glicoproteină specifică fătului; creşte mai ales în malformaţiile SNC);- hormonii : tironină, insulină, gonadotrofina corionică (HCG), lactogenul placentar (HCS), hormonul de creştere hipofizar, steroizi sexuali (estriol, progesteron);- bilirubina 0,4 mg% până la 28 SG, scade la termen la 0,1-0 mg%;- alte particule: lanugo, material lipidic (vernix cazeosa) şi celule tegumentare fetale.

studiul citologic şi biocimic al L.A. în trimestrul trei este important pentru determinarea gradului de maturizare fetală. Lecitinele şi sfingomielinele sunt prezente în L.A., dozarea lor reprezentând un indiciu de maturizare fetală

Circulatia L.A.:- L.A = sistem activ aflat in continua schimbare- Intre cele 3 compartimente(matern, fetal si L.A) exista schimburi permanente bidirectionale, inegale cantitativ- Turn-over-ul (reimprospatarea L.A) in sarcina la termen se face in 3 ore- Intre L.A si fat schimburile se produc prin intermediul aparatului digestiv fetal (fatul inghite la termen 200-700 ml L.A/24 h), prin aparatul renal (productia de

urina e de 300-500 ml/24 h), prin arborele traheobronsic (50-70 ml secretii/ 24 h), prin piele (reduse)- Intre compartimentul matern si L.A schimburile se fac prin membrana amnio-coriala- Schimburile intre mama si fat se fac la nivelul membranei placentare- Mecanismele de transfer sunt variabile cu structura constituentilor L.A si sunt in principal 2: transportul molecular prin membrane(difuziune simpla, facilitata,

transport activ etc) si transportul fazic prin inghititura L.A de catre fat si eliminarea unor produsi de secretie in L.A (urina, exudat bronho-pulmonar etc.)- Importanta diferitelor cai de schimb variaza in cursul gestatiei in functie de varsta gestationala si de gradul de maturitate fetala

11). functia endocrina a placentei : sinteza hormonilor steroizi in sarcina; efectele biologice ale hormonilor sterioizi- Funcţia endocrină a placentei

Placenta este un organ endocrin care secretă o gamă largă de hormoni sterolici şi proteici. Prin secreţia sa endocrină placenta contribuie alături de structurile endocrine materne, fetale şi deciduale la asigurarea echilibrului endocrin în sarcină, realizând o cooperare maternofetală numită „unitatea feto-placentarăĂ sau „binomul materno-fetalĂ.

În realizarea funcţiei sale sale endocrine, placenta se comportă ca un organ endocrin incomplet, nedispunând de întreg bagajul enzimatic necesar

6

acestor sinteze hormonale. De aceea placenta cooperează cu organismul matern şi cu cel fetal, realizând unitatea „materno-feto-placentarăĂ, cele 3 componente ale sistemului acţionând ca un tot unitar.

- Sinteza hormonilor steroizi în sarcină În biosinteza steroizilor fătul, ca şi placenta, este dependent de substanţele precursoare provenite din compartimentul matern. Biosinteza hormonilor estrogeni

Estrogenii sunt steroizi cu 18 atomi de carbon (C18). În urina femeii gravide au fost evidenţiaţi peste 20 de estrogeni. În mod clasic însă se descriu 3

fracţiuni estrogenice principale: estrona (E1), estradiolul (E2) şi estriolul (E3).

La femeia gravidă. În primele 8-10 săptămâni de gestaţie secreţia de estrogeni este asigurată de către corpul galben gestativ ovarian, dupa această vârstă gestaţională biosinteza estrogenilor este preluată de unitatea feto-placentară.

Circulaţia estrogenilor. Toţi aceşti compuşi estrogenici trec în circulaţia generală maternă. Circulaţia estrogenilor se face sub formă de compuşi liberi, conjugaţi şi legaţi de proteine. În plasma gravidei estrogenii conjugaţi circulă şi sub formă de sulfaţi (estrona) şi glucuronoconjugaţi (estriolul). Estradiolul circulă aproape complet neconjugat.

Evoluţia estrogenilor plas-matici şi a estrioluriei în sarcină urmează o creştere continuă rapidă până în săptămânile 24-32. Efectele biologice ale estrogenilor Pot fi clasificate în: cele care privesc funcţiile de reproducere şi cele responsabile de efectele metabolice.

a. Asupra funcţiilor de reproducere: vaginul: accentueză dezvoltarea mucoasei, stratificarea şi cornificarea celulelor; colul: determină creşterea dimensiunilor şi a vascularizaţiei, dezvoltarea glandelor mucoase şi secreţia mucusului; uterul: acţiune morfogenetică, determinând hipertrofia şi hiperplazia fibrelor miometriale, precum şi dezvoltarea endometrului (faza

proliferativă, în sarcină decidualizarea); cresc contractibilitatea şi excitabilitatea fibrelor miometriale, cresc sensibilitatea uterului faţă de oxitocină, determină creşterea excitabilităţii, conductibilităţii şi contractilităţii uterine în sarcină;

salpingele, dezvoltarea stratului muscular şi a mucoasei, accentuarea peristalticii, diminuarea activităţii ciliare şi creşterea activităţii secretorii a celulelor epiteliului tubar;

glandele mamare, creşterea şi dezvoltarea sânilor, a areolei mamare, a canalelor galactofore (funcţia mamogenetică) şi acţiune de blocare a lactogenezei;

b. Efecte metabolice: Sunt multiple: retenţie de Na+ şi apă (prin reabsorbţie tubulară crescută), creşterea volemiei, modificări în compoziţia proteinelor plasmatice (creşterea globulinelor transportoare), modificări ale echilibrului fluidocoagulant (prin creşterea unor factori ai coagulării).

- asupra metabolismului lipidic: cresc lipidemia;- asupra metabolismului glucidic: au efect antagonist faţă de insulină.

Biosinteza progesteronului Progesteronul este un steroid cu 21 atomi de carbon (C21) şi cu două grupări cetonice.

Cei mai importanţi hormoni din această categorie sunt: progesteronul şi 20- şi 20- dehidroprogesteronul. În afara sarcinii progesteronul este produs în suprarenală şi foliculii ovarieni. În sarcină este produs de către:

- corpul galben gestaţional, pe parcursul primelor săptămâni de gestaţie (SG), în cantităţi crescătoare până la 4 SG, după care până la 10 săptămâni producţia este în continuă scădere, după 17 SG ea fiind neglijabilă;- corticosuprarenalele materne şi fetale; cea fetală participă la producerea de progesteron în a doua jumătate a sarcinii, dar în proporţii neglijabile, ca şi cea maternă de altfel.- sinciţiotrofoblastul placentar asigură, din luna a II-a de sarcină, cea mai mare parte a producţiei de progesteron.

Nivelurile progesteronului în sângele matern, pe parcursul sarcinii cresc linear până la termen. Circulaţia hormonului are loc sub formă liberă (10%) şi legat de proteine în proporţie de 90%. Efectele biologice ale progesteronului în sarcină

efecte asupra aparatului reproducător, cât şi efecte asupra economiei generale a organismului, şi se exercită în general asupra unui substrat estrogenizat.a. Efecte asupra sistemului reproductiv:- miometru: stimulează dezvoltarea miometrului şi a irigaţiei lui, scade contractilitatea şi excitabilitatea miometrială;- sânii: determină dezvoltarea acinilor şi a lobulilor sensibilizaţi de estrogeni, pregătindu-i pentru lactaţie (efecte mamogenetice, sinergice cu ale estrogenilor).b. Efecte generale- asupra SNC: în cantităţi fiziologice este responsabil de creşterea temperaturii bazale după ovulaţie, prin acţiune asupra centrului hipotalamic al termoreglării, şi formarea corpului galben progestativ. În timpul sarcinii afectează sinteza gonadotrofinelor prin acţiune asupra centrilor hipotalamici.- asupra funcţiei renale: duce la eliminarea de apă şi electroliţi (prin antagonizarea efectului aldosteronului la nivelul tubilor renali).c. Acţiunile specifice ale progesteronului în sarcină

În stadiul actual al cunoştinţelor se consideră că progesteronul este principalul hormon care contribuie la menţinerea sarcinii (progestativ), apărând ca principalul reglator hormonal al contractilităţii uterine.Biosinteza androgenilor: testosteronul, androsteronul, DHEA. Androgenii sunt steroizi cu 19 atomi de carbon, caracterul de androgenitate fiind dat de prezenţa la C17 a unui grup hidroxil sau cetonic.

Pentru unitatea feto-placentară sunt descrise 3 căi metabolice de sinteză a androgenilor:a. Biosinteza C19 steroizilor ca o etapă intermediară în metabolismul estrogenilor (descrisă mai sus), în suprarenalele feţilor de ambele sexe.

b. Prin acelaşi mecanism se formează androgenii şi în suprarenala maternă.c. La nivelul testicolului fetal după 9-24 SG s-a pus în evidenţă androstendion şi testosteron.Androgenii (androstendionul şi DHA) sunt secretaţi în urină sub formă de 17-cetosteroizi.Nivelul testosteronului în sângele periferic matern creşte progresiv începând de la 9 SG. Valoarea medie a testosteronului în primul trimestru de sarcină

este de două ori mai mare decât la femeia negravidă, iar în săptămâna 37 ajunge la valori de 3-7 ori mai mari decât cele de la femeia negravidă. După naştere nivelul plasmatic al testosteronului scade brusc.12). Hormoni proteici placentariHormonii proteici placentari

- placenta este capabilă să sintetizeze hormonii proprii de natură proteică din precursorii furnizaţi de mamă sau făt.- hormonii proteici sau substanţele proteice cu funcţii endocrine produşi de placentă sunt numeroşi.- hormonii proteici placentari (după Wiliams) sunt următorii:

HLP sau HCS hormonul lactogen placentar :

7

numit si somatotropina corionica hormon proteic cu proprietati asemanatoare prolactinei si hormonului de crestere dpdv structural are 1 monomer cu un singur lant polipeptidic (ca si hormonul de crestre si prolactina), G moleculara = 20000 –

38000 Da biosinteza hormonului are loc la nivelul sinciţiotrofoblastului placentar, încă din săptămâna a 2-a de sarcină concentratia variaza f mult la fat, ijn placenta, lichid amniotic, ser si urina concentratia serica variaza in functie de varsta gestationala, de evolutia sarcinii si de nivelul functional al unitatii feto-

placentare nivelurile HLP cresc linear până la 35 SG, după care scad uşor, nivelurile plasmatice maxime fiind de 5-15 μg/ml eliminările urinare ale hormonului se suprapun destul de bine pe concentraţiile serice modificările funcţionale ale unităţii feto-placentare sunt traduse de eliminările urinare cu un decalaj de 2-3 zile acţiunile fiziologice sunt următoarele:

mamotropă, creşterea glandei mamare în timpul sarcinii, sinergic cu acţiunea steroizilor sexuali somatotropă, se exercită prin similitudinea structurală cu HGH, dar la aceeaşi concentraţie acţiunea este de 1000 de ori

mai slabă lactogenetică, determină apariţia lactaţiei luteotrofică, este insuficient dovedită acţiuni metabolice: anabolizantă, creşterea rezistenţei la insulină, limitarea utilizării glucozei la nivel celular,

pozitivarea balanţei azotate, şi lipolitică prin mobilizarea grăsimilor din depozite functia principala intervine ca mecanesm capabil sa asigure rezerva nutritiva pt fat in conditii speciale (nutritie

insuficienta/inadecvata)

HCG sau gonadotrofina corionică(human chorionic gonadotrophyn): poate fi evidenţiată în circulaţia maternă precum şi în urină imediat ce sunt stabilite conexiunile oului cu circulaţia maternă

(ziua 12-13 după fecundaţie) depistarea hormonului în urina maternă = un test de sarcină biosinteza se realizează numai la nivelul placentei poate fi extras din placentă, este prezent în sângele şi urina gravidei după ovoimplantaţie şi dispare odată cu delivrenţa sediul celular de sinteză se află la nivelul sinciţiotrofoblastului dpdv chimic = glicoproteina cu G moleculara = 27000 – 59000 Da (daltoni) :

fractiunea glucidica = 25-30% fractiunea proteica = 2 lanturi polipeptidice : (specificitate de specie- similara cu LH ) si (specificitate de hormon

diferita de LH si FSH) există un paralelism între nivelurile sanghine şi urinare ale hormonului :

nivelurile sanghine cresc în pantă ascendentă rapidă cele mai mari valori în săptămâna 10 de gestaţie (50.000 -80.000 UI/l), apoi scad la fel de repede, pentru a se stabiliza din luna a IV-a la niveluri moderat crescute (4000-10.000 UI/l).

acţiunile fiziologice aseamănătoare cu cele ale hormonului luteinizant : efect luteotrop asigura transformarea corpului galben progestativ în corp galben gestaţional, în perioada primelor

săptămâni de gestaţie; efect de tip LH asupra testicolului fetal ar induce sinteza testosteronului asigurând diferenţierea în sens masculin a

aparatului genital şi masculinizarea hipotalamusului;- mecanismul prin care se realizeaza aceste efecte poate fi interventia hormonului in biosinteza sterolilor:

la nivelul organelor, hormonul actioneaza prin creseterea fluxului sanguin la nivel celular prin cresterea activitatii enzimatice

prezintă şi o activitate de tip FSH (foliculostimulantă), dar numai în cantităţi mari. modificarile valorilor de eliminare a hormonului constituie jaloane in urmarirea patologiei sarcinii (avortul endocrin, sarcina

molara, coriepiteliom) determinarea valorilor urinare si serice ale hormonului (prin metode bilogice, chimice si imunologice) = teste de diagnostic ale

prezentei sarcinii ACTH - adrenocorticotrofina corionică POMC - propiomelanocortina, precursor al β-endorfinelor, al β -MSH şi ACTH; HCT - tireotropina corionică; Hypotalamic-like releasing and inhibiting hormons (TRH, GnRH, CRH) Somatostatina, inhibitor al STH Inhibina – inhibitor nesteroidian al FSH Proteine specifice de sarcina

13). Functia de schimb a placentei: generalitati (factori care conditioneaza schimburile materno-fetale transplacentare, mecanisme de schimb transplacentar)Funcţia de schimb a placentei (Schimburile materno-fetale transplacentare)- Generalităţi

Schimburile materno-fetale transplacentare se realizează la nivelul membranei placentare numită şi membrană sinciţio-capilară, prin interacţiunea dintre sângele matern care „perfuzează” spaţiul intervilos şi sângele fetal, care circulă prin vasele vilozităţilor coriale. Sângele matern şi fetal sunt separate la acest nivel doar de membrana sinciţiocapilară.

Schimburile materno-fetale transplacentare realizate în timpul sarcinii asigură pentru organismul fetal relaţii vitale: nutritive, respiratorii, excretorii etc.

8

- Structura membranei placentareMembrana placentară este formată din totalitatea structurilor care se interpun între circulaţia maternă şi cea fetală la nivel placentar, fiind constituită din

peretele capilarelor vilozităţilor coriale şi sinciţiotrofoblast (de aceea se mai numeşte şi membrană sinciţiocapilară). Factorii care conditioneaza schimburile transplacentare sunt :

fluctuatile fluxului sanguin matern si fetal si cele de la nivelul zonei placentare de schimb debitul sanguin utero-placentar este de 500-700 ml/min, in timp ce cel feto-placenta este de 250 ml/min, deci raportul este de 2-1 in

favoarea circulatiei materne aceste debite, precum si circulatia in saptiul intervilos pot fi modificate de o serie de factori, cel mai important fiind contractia uterina

suprafata de schimb este un element important al acestei funcitii ea este la termen de aprox. 10,5-14,4 mp

grosimea membranei placentare: este variabila cu varsta sarcinii presiunea hidrostatica

sangele arterele spiralate intra in spatiul intervilos la o presiune de 70 mmHg, presiunea in saptiul intervilos este de 10 mmHg, la fel si in capilarele intervilozitare

presiunea osmotica de ambele parti ale membranei placentare concentratiile diferitelor substante care traverseaza placenta pe de-o parte si de alta a membranei placentare

- Mecanismele de schimb transplacentarSchimburile transplacentare se realizează prin mecanismele proprii tuturor membranelor semipermeabile.a. Difuziunea simplă este procesul prin care moleculele sunt transferate în ambele sensuri conform gradientului de presiune, care determină sensul şi

viteza de transfer. Pentru acest tip de transfer forţa de mişcare este dată de agitaţia moleculară a substanţei transferate, nefiind necesară energia metabolicăb. Difuziunea facilitată este un tip special de difuziune influenţat de structura şi caracteristicile moleculei transferate. Transferul se face în sensul

gradientului de presiune, dar viteza de difuziune este considerabil mai mare. Explicaţia o constituie posibila intervenţie a unor constiuenţi ai membranelor celulare sau a unor molecule purtătoare.

c. Transportul activ enzimatic implică transferul prin membrană cu ajutorul unor combinaţii enzimatice temporare, sau cu constituenţi ai membranelor celulare (cărăuşi - pompe celulare), necesitând consum energetic. Procesul de transport activ permite menţinerea unor gradiente de concentraţie diferite ale unor substanţe între compartimentul fetal şi cel matern.

d. Procese speciale de transfer sunt pinocitoza şi transportul prin spaţii celulare. Pinocitoza are rol în imunologie, iar transportul prin spaţii celulare explică pasajul hematiilor intacte mai frecvent de la făt spre mamă.

14). schimburile gazoase materno-fetale: transferul oxigenului prin placenta- Schimburile gazoase transplacentare

Oxigenul şi bioxidul de carbon traversează membrana placentară prin difuziune simplă.- Transferul oxigenului :

Presiunile partiale ale O2 in cele 2 compartimente sunt : - la mama : artera uterina = 101 mmHg, vena uterina = 50 mmHg- la fat : vena ombilicala = 30 mmHg, artera ombilicala = 18 mmHg

in spatiul intervilos = 36-68 mmHg (limite extreme 30-90 mmHg) Factorii care influenţează transferul oxigenului.

Cei mai importanţi sunt următorii: gradientul de presiune, curba de disociere, capacitatea de transport a oxigenului a sângelui matern şi fetal, capacitatea funcţională a placentei.

a. Gradientul de presiune al oxigenului reprezintă diferenţa de presiune a oxigenului dintre sângele matern şi cel fetal, care este net în favoarea compartimentului matern.

b. Curba de disociere a oxigenului reprezintă relaţia dintre cantitatea de oxigen legată de hemoglobină şi presiunea parţială a oxigenului şi constituie o caracteristică funcţională a hemoglobinei. Hemoglobina fetală prezintă o afinitate mai mare pentru oxigen decât cea maternă, fiind definită ca procentul de saturare cu oxigen a hemoglobinei (proporţia de Hb efectiv oxigenată în aceleaşi condiţii de temperatură şi pH).

Capacitatea hemoglobinei de a-şi modifica procentul de oxigen legat chimic în funcţie de pH-ul sanghin poartă denumirea de efect Bohr. El acţionează atât în compartimentul matern cât şi în cel fetal.

Un pH scăzut (prin creşterea bioxidului de carbon şi a ionilor de hidrogen) scade afinitatea hemoglobinei pentru fixarea oxigenului, deplasând curba de disociere spre dreapta, iar o creştere a pH-ului (prin scăderea bioxidului de carbon şi a ionilor de hidrogen) produce un efect invers, creşte afinitatea hemoglobinei pentru oxigen şi deplasează curba de disociere la stânga.

c. Capacitatea de transport a oxigenului a sângelui fetal este net mai mare decât cea a sângelui matern. Sângele fetal dispune de o cantitate mai mare de hemoglobină pe unitatea de volum. Fătul dispune de 16-17 g Hb/100 ml, având o capacitate de transport a oxigenului de 20-25 ml/100 ml sânge, pe când sângele matern dispune în medie de 12 g Hb/100 ml şi poate transporta 15,5 ml oxigen/100 ml sânge.

d. Capacitatea funcţională a placentei. Placenta poate folosi o serie de mecanisme de protecţie pentru a putea asigura fătului cantităţi adecvate de oxigen.

prezenta in exces a celor doua gaze actioneaza asupra vaselor uteroplacenta in sensul urmator :- excesul de O2 vasoconstrictie, excesul de CO2 vasodilatatie- oxigenul vehiculat de sânge cuprinde două fracţiuni: o parte legată de hemoglobină (cea mai mare), iar alta în disoluţie

fizică în plasmă.

15). schimburile gazoase materno-fetale: transferul transplacentar al CO2

- Transferul bioxidului de carbon Transferul bioxidului de carbon de la făt spre mamă urmează aceleaşi principii care au fost descrise pentru oxigen, el făcându-se prin

difuziune simplă. Transportul gazului carbonic (bioxidului de carbon) din sângele fetal spre cel matern este favorizat de difuziunea oxigenului, fenomen

numit efectul Haldane imbraca dublu aspect : - eliberarea O2 din sangele matern creste capacitatea acestuia pt CO2 la o presiune partiala data pe masura ce saturatia in O2 a sangelui fetal creste, scade capacitatea de fixare a CO2, fav eliberarea acestui gaz din sangele fetalacest efect actioneaza in sens dublu la niv membranei placentare, crescand cantitaeta de CO2 transferata

9

in acest fel CO2 difuzeaza prin membrana placentara de 20-30 de ori mai mult decat O2 presiunea partiala a CO2 in compartimentul fetal este de 40 mmHg, iar in cel matern = 30-33 mmHg in sange CO2 se gaseste sub 3 forme:- in disolutie fizica – 10 %- legat de proteine – in special de Hb – 20%- sub forma de bicarbonat de sodiu si potasiu – 70%- reactia de formare a bicarbonatilor este catalizata de anhidraza carbonica in stransa legatura cu pH-ul sanguin

16). transferul placentar al: apei, electrolitilor, subst minerale, glucide, proteine, lipidic, hormonilor, vitaminelor, agenti patogeni- Transferul apei, electroliţilor şi al substanţelor minerale Apa este transferată foarte rapid în ambele sensuri prin membrana placentară prin difuziune simplă, odată cu principalii electroliţi. Un rol important în mecanismul de transfer al apei pare să îl deţină presiunea osmotică.

Electroliţii. Unii electroliţi ca Na+, K+, Cl-, HCO3-traversează placenta prin difuziune simplă

Alţi electroliţi sunt transferaţi prin transport activ: Ca2+, P5-, Fe2+, concentraţiile lor la făt fiind mai mari decât cele din sângele mamei.- Transferul glucidelor: Glucoza reprezintă principala sursă energetică a fătului. Ea traversează membrana placentară prin difuziune facilitată, întotdeauna nivelul matern este superior celui fetal. La începutul sarcinii placenta depozitează glucoza ca rezervă energetică sub formă de glicogen, rol preluat în lunile următoare de ficatul fetal.- Transferul lipidelor şi al acizilor graşi

transferul placentar este posibil doar pentru acizii graşi se desfăşoară prin transport activ nivelurile fetale ale lipidelor în sânge sunt mult superioare celor materne (raport de 7/1). Placenta poate sintetiza lipide proprii (în

special fosfolipide) din acizii graşi liberi.- Transferul proteinelor şi acizilor aminaţi

Aminoacizii sunt transferaţi prin transport activ Concentraţia lor în sângele matern este inferioară celei fetale in general proteinele plasmatice materne nu trec prin placentă, cu excepţia imunoglobulinelor G (IgG) Toate proteinele plasmatice şi tisulare pot fi sintetizate de făt şi placentă din aminoacizii materni.

- Tansferul altor facori : vitaminele traverseaza cu usurinata placenta, viteza difera in functie de natura hidro (in concentratii mai mari in sangele fetal) sau

liposolubila hormonii – tiroxina poate traversa placenta, pasajul insulinei nu este posibil, o serie de hormoni sunt produsi de placenta- Transferul substanţelor medicamentoase serie de substanţe medicamentoase traverseazaă placenta, lucru de care trebuie să se ţină cont în aplicarea diferitelor tratamente la gravide. Sulfamidele şi antibioticele treversează placenta, dar sunt regăsite în concentraţii fetale mai mici decât cele materne. Opiaceele, barbituricele, alcoolul traversează cu uşurinţă placenta. Heparina nu traversează placenta, în schimb derivaţii cumarinici o traversează uşor, putând produce hemoragii fetale.- Agenţii patogeni

Agenţii infecţioşi traversează placenta, la fel ca şi unii paraziţi Viruşii traversează cu uşurinţă placenta Bacteriile pot traversa placenta, adeseori după ce produc leziuni locale. Toxoplasma, malaria, spirocheta, bacilul Koch pot traversa

placenta.

17). integrarea biologica a sarcinii: etape realizatoare si semnificatia lor biologica, circuite integratoare- etape realizatoare : procesele integrative decurg fazic si se aplifica progresiv coresspunzator momentelor de solutionare a marilor probleme impuse de starea de gestatie

sunt 3 : semnalizarea prezentei zigotului realizarea tolerantei imunologice a oului care se comporta ca o alografa realizarea homeostaziei sistematice de sarcina

luand in considerare ovoimplantatia ca prim moment al contactului intre mama si fat delimiteaza 3 mari etape ale integrarii biologice a sarcinii : faza de integrare prenidationala

10

nu e necesara la om decat in mica masura, ovoimplantatia producandu-se in faza secretorie a ciclului menstrual pe un teren pregatit prenidational semnalarea prezentei pului se face prin schimburile de substante care au loc intre ou si endometru la ivelul lemelor (oolema- corana

radiata, gloiolema-celulele endoteliale) constituind un semnal pentru decidualizarea endometrului faza postnidationala precoce

semnalizarea prezentei sarcinii e necesara pentru realizarea unui nou ciclu biologic, cel gestational cuprinde 2 etape : relizarea unei functionalitati placentare precoce ca factor de integrare hormonala si dobandirea compatibilitatii imunologice de

sarcina pentru accelerarea acesteia in organismul matern faza postnidationala tardiva: are drept scop realizarea homeostaziei sisteinice de sarcină, crearea unui organism matem capabil să asigure

creşterea şi dezvoltarea fitului. Ea începe prin realizarea maturizării funcţionale a placentei şi integrarea acesteia ta fimitele homeostaziei de sarcină Realizarea acesteia presupune integrarea endocrină a organismului fetai, precum şi modificările endocrine materne induse de starea de gestaţie. Coordonarea acestor 3 compartimente endocrine şi acţiunea lor sinergicâ duce la formarea „unităţii matemo-ovuiare".

Tot ta faza de integrare postnidaţionalâ tardivă se înscriu şi modificările generale sistemice şi metabolice ale gravidei menite să creeze un organism matem capabil să facă faţă nevoilor complexe de creştere şi dezvoltare a produsului de concepţie.

integrarea hormonala precoce a sarcinii :- se face prin aparitia si intrarea in functiune a placentei care confera oului posibilitatea semnalizarii prezentei sale, iar organismul matern posibilitatea de a

recunoaste si integra in bilogia sa noua fiinta- in sarcina odata cu intrarea in functiune a placentei apare secretia de HCG, care stimuleaza formarea corpului galben gestativ, cu eliberare de titru crescut

de estrogeni si progesteron la jivelul acestuia, apoi prin sitenza hormonilor sterolici placentari- titrurile sterolice crescute blocarea centrului ciclic hopotalamic cat si a celui tonic => oprirea activitatii ciclice hipotalamo-hipofizare (excluderea

functionala a gonadotropilor hipofizari) si initierea ciclului gestational = primul circuit integrativ intre mama si fat- al 2-lea circuit integrativ hormonal se realizeaza prin intermediul HLP (hormon de crestere placentar – lactogenul placentar), care in momentul in care

steroidogeneza la nivelul corpului galben devine insuficienta, precum si din necesitatea aparitiei unui hormon care sa coordoneze cresterea produsului de conceptie

- HLP-ul contribuie la realizarea unor noi circuite integrative care au drept scop subordonarea functionala a metabolismelor materne pentru cresterea si dezvoltarea fatului

- HLP-ul realizeaza aceste obiective prin actiunile proprii, cat si indirect prin potentarea activitatii altor hormoni- Prin aparitia steroidogenezei placentare, necesitatea functionarii corpului galben gestational dispare- Profilul hormonal al proceselor integrative confera starii de gestatie garantia unui echilibru homeostatic stabil realizat prin functia de organ endocrin a

placentei

20). adaptarea aparatului cardiovascular in sarcina , travaliu, lauzie.Adaptarea aparatului cardiovascular în sarcină

Modificările cardiace în sarcină sunt următoarele:Modificări de poziţie: în sarcină cordul este deplasat în sus, la stânga şi înainte, rotat în sens ventral. \ocul apexian se palpează în spaţiul 4 intercostal, în

afara liniei medioclaviculare.Modificări de volum. Cordul suferă în sarcină o uşoară hipertrofie, diametrul transversal se măreşte cu aproximativ 1 cm; modificarea se datorează unei

umpleri diastolice crescute.Modificări ale zgomotelor cardiace: clinic pot apărea sufluri sistolice funcţionale; ele dispar în primele zile ale lăuziei. Se datorează probabil creşterii

debitului cardiac, vitezei crescute de circulaţie sanghină, modificărilor configuraţiei cordului şi hemodiluţiei. Sunt greu de diferenţiat de suflurile organice în timpul sarcinii.

Frecvenţa cardiacă creşte în medie cu 15% (de la 60-70 bătăi/min, la 80-90 bătăi/min.), creşterea începe după 8-10 săptămâni şi este maximă la 32-34 SG.Modificări ale debitului cardiac: debitul cardiac creşte cu valori de 35-45%, de la 4,5-5 l/min. la negravide, cu 1,5-3 l în săptămâna 32-34 de gestaţie, apoi

scade spre termen. Travaliul cardiac creşte proporţional cu debitul cardiac, creşterea fiind de 50%, iar în timpul travaliului chiar de 100%.Viteza de circulaţie a sângelui creşte progresiv până în luna VIII-a.Presiunea arterială. Datorită scăderii rezistenţei periferice şi impregnării hormonale caracteristică sarcinii, presiunea arterială ↓ uşor între lunile a IV-a şi a

VIII-a. Presiunea venoasă se modifică semnificativ în jumătatea inferioră a corpului. În teritoriul membrelor inferioare creşte de la 9 cm de apă în afara sarcinii la

24 cm de apă în sarcină. Creşterea presiunii venoase este explicată de compresiunea exercitată de uterul gravid asupra venei cave inferioare, ducând în multe situaţii la apariţia sau accentuarea varicelor.

Rezistenţa circulatorie periferică începe să scadă din primul trimestru, valorile maxime ale scăderii fiind între 30-34 SG.Raportul între presiunea arterială medie şi debitul cardiac scade în sarcină în urma relaxării pereţilor arteriali şi venoşi.Circulaţia capilară se caracterizează printr-o creştere a permeabilităţii şi o reducere a rezistenţei capilare, mai ales în ultimul trimestru de sarcină.Adaptarea cardiovasculară în travaliu şi lăuzieTravaliul constituie un moment de solicitare cardiovasculară suplimentară faţă de cea reprezentată de sarcină (solicitare maximă).În lăuzie, la 10-12 zile după naştere toate aceste modificări cardiovasculare induse de sarcină retrocedează, toţi parametrii amintiţi revenind la valorile

anterioare sarcinii.

18). modificarile endocrine induse de starea de gestatie, si integrarea endocrina a organismului fetal. integrarea endocrină a organismului fetal

survine precoce in procesul de ontogeneza si se traduce prin maturarea functionala a centrilor integratori diencefalici Hipofiza fetaiă este capabila să sintetizeze încă din săptămânile incipiente ale gestaţiei majoritatea hormonilor săi: ACTH din săptămâna 4, GH Ia 7-10 SG, TSH la 13-14

SG, prolactina la 18 SG. Hipofiza posterioară în fazele avansate ale gestaţiei poate secreta ocitocina şi vasopresina, putând influenţa declanşarea travaliului. Suprarenala intră în activitate între săptămânile 3-5 de gestaţie, putând produce încă de la vârste gestaţionale mici: 17-hidroxi-progesteron, cortizol şi corticosteron, pornind

de la progesteron. Eliberarea adrenalinei şi noradrenalinei este prezentă înainte de naştere. Tiroida. Fixarea iodului de câtre glandă este posibilă încă din săptămâna 14 de gestaţie şi deci probabil şi sinteza hormonilor tiroidieni. Secreţia pancreaticâ de insulinâ la făt apare la 11 SG. Insulina fetaiă poate trece în compartimentul matem, in timp ce insulina maternă nu trece în compartimentul fetal. Paratiroidele fetale funcţionează destul de precoce. S-a constatat prezenţa calcitoninei la făt în titruri mai ridicate decât cele materne, iar parathormonul este la un nivel mai

ridicat în compartimentul matem decât în cel fetal. Aceste jocuri hormonale au drept scop mobilizarea calciului de la mamâ la fat. Gonadele. Testiculul fetal poate sintetiza precoce steroizi, iar în ultimul trimestru de sarcină poate sintetiza testosteron pornind de la acetat

11

Prin maturizarea precoce a sistemului neuroendocrin fetal se realizează un anumit grad de autonomie fetaiă, care prin multiple acţiuni integrative duc la menţinerea unor parametri adecvaţi în creşterea şi dezvoltarea fătului.

Crearea autonomiei fetale prin integrare neuro-endocrinâ nu exclude însă intervenţiile exercitate de organismul matem asupra produsului de concepţie în cursul sarcinii, ci determină o cooperare specifică prin cerinţe calitative şi cantitative fetale pe de o parte, iar pe de altă parte ea realizează prezervarea economică a organismului matem.

modificările organismului matern pe parcursul sarciniiDin punctul de vedere al stării endocrine a femeii gravide se pot individualiza două mari perioade:

Prima perioadă corespunde trimestrului I de sarcină şi se caracterizează prin prezenţa a două surse principale de hormoni steroizi. Una din surse este reprezentată de corpul galben gestaţional, a cărui producţie maximă hormonală se află la sfârşitul lunii a doua de gestaţie. Cealaltă sursă este reprezentată de trofoblastul ovular care sintetizează hormoni sterolici şi proteici, în cantităţi din ce in ce mai mari.

A doua perioadă corespunde trimestrelor II şi III şi este caracterizată prin preponderenţa rolului placentei in sinteza hormonală. Corpul galben gestaţional, deşi se menţine anatomic pana la termen, îşi încetează practic funcţia endocrină în această perioada.

Hipofiza Modificările endocrine din cursul gestaţiei afectează atât hormonii hipotalamici depozitaţi în neurohiponzâ, cât şi pe cei proprii adenohipofizari. Hipofiza creşte in dimensiuni, îndeosebi prin proliferarea celulelor acidofîle prolactinosecretoare. Hipofiza anterioară sufera hipertrofie şi creşterea secreţiei de hormoni tropi hipofizari:

FSH şi LH sunt secretaţi în cantităţi crescute din primele săptămâni de gestaţie, acţionând in special asupra corpului galben gestaţional, stimulându-i steroidogeneza. în trimestrele II şi III ale gestaţiei nivelurile lor sunt foarte scăzute, fiind substituiţi de hormonii placentari (HCG, HLP);

Prolactina creşte progresiv in sarcină, la niveluri de 10-20 ori mai mari decât in afara sarcinii. Producţie de prolactina extrapituitara (HLP placentar şi prolactina deciduala); ACTH-ul creşte nesemnificativ; la fel şi TSH şi HGH-ul; LHP (hormonul lipotrop) şi MSH (melanostimulant) cresc mult în sarcină contribuind la modificările pigmentare (MSH); Neurohipofiza depozitează hormonii hipotalamici: oxitocina şi vasopresina Sediul sintezei acestor hormoni este la nivelul hipotalamusului anterior, în nucieii paraver.triculari

(oxitocina) şi supraoptici (ADH). Ocitocina acţionează in cursul parturiţiei asupra contractilităţii uterine şi în postpartum asupra procesului de ejecţie a laptelui. Dupa o serie de autori nivelurile serice ale

ocitocinei nu se modifică în cursul sarcinii. Conform unor aserţiuni mai vechi ocitocina creşte progresiv până la termen, când va fi de 2.5 ori mai crescută decât în afara gestaţiei. în timpul travaliului ocitocina ar fi eliberată sub formă de pulsuri, a căror frecvenţă creşte atingând pragul maxim în expulzie. Factorii care duc la eliberarea ocitocinei in travaliu ca şi în lactaţie ar fi locali: solicitarea regiunii cervico-istmice de către prezentaţie (reflexul Ferguson) şi respectiv sucţiunea şi manipularea mameloanelor.

Vasopresina (ADH) are acţiune predominantă asupra rinichiului, intervenind în reglarea metabolismului hidroelectrolitic (creşterea hormonului duce la scăderea filtrării glomerulare).

Nivelurile vasopresinei (ADH - hormonul antidiuretic) scad uşor în timpul sarcinii, explicată de hiperosmolaritatea sanghină generată de poliuria din primele săptămâni de sarcină Ulterior osmolaritatea şi nivelurile vasopresinei revin la valorile iniţiale. Reglarea nivelului ADH se face în special prin modificările volemice sanghine şi mai ales prin cele de osmolaritate.

Tiroida. Considerentele mai vechi privind existenţa unei hiperfuncţii tiroidiene în sarcină nu s-au dovedit a fi reale. în sarcina nu apare o hiperactivitate tiroidianâ. Tirodia sintetizează 4 compuşi iodaţi - hormoni. Dintre aceştia simt biologic activi: triiodotirozina (T3) şi tetraiodotirozina (T4) sau tiroxina. Hormonii tiroidieni circulă în sânge legaţi de proteine plasmatice: TBG = Tyroide binding globuline (o globulinâ specifică), de o fracţiune prealbuminicâ (TBPA) şi de albumine. Cantităţi nesemnificative de T3 şi T4 circulă libere şi intervin prin mecanisme de feed-back în reglarea secreţiei hormonilor tiroidieni.

Estrogenii induc ↑ producţiei de TBG şi↑capacitatea acesteia de a lega T3. Prin aceasta fracţiunea liberă de T3 şi T4 nu creşte la gravide, crescând doar fracţiunea legată. Placenta are un rol important in reglarea activităţii tiroidiene în sarcină, prin următoarele mecanisme:

captează iodul şi îl transferă în compartimentul fetal; produce tireotropina corionicâ (HCT); se comportă ca o barieră pentru TSH-ul matern şi fetal, pentru hormonii tiroidieni legaţi de proteine şi pentru fracţiunile lor libere.

Suprarenalele. Biosinteza sterolicâ corticosuprarenalâ cuprinde 4 tipuri de hormoni: glucocorticoizi (cortizolul şi corticosteronul), mineralocorticoizi (aldoste- ronul şi dezoxicorticosteronul), androgeni şi estrogeni. In sarcină creşte producţia de glucocorticoizi şi de mineralocorticoizi. Cortizolul plasmatic circulă sub 3 forme: liberă, legat de proteine - transcortina şi legat de albumine.

Nivelurile proteinei transportoare a cortizolului cresc încă din primul trimestru de sarcină. Cu toate acestea nu apar semnele caracteristice hipercorticismului. în sarcină cresc în special fracţiunile legate de proteine, care sunt biologic inactive. De asemenea, este diminuată reactivitatea celulară la cortizol.

Creşterea fracţiunii libere a cortizolului in sarcină contribuie la scăderea toleranţei la glucozâ. Producţia de mineralocorticoizi creşte din fazele incipiente ale gestaţiei (săptămâna 5). Cresc nivelurile plasmatice ale aldosteronului şi dezoxicortico- steronului (DOC). Acţiunea lor se exercită pe tubul contort distal, glomerular, stimulând reabsorbţia ionilor de sodiu şi eliminarea celor de potasiu. Biosinteza lor este reglată de ACTH şi de

concentraţia plasmaticâ a ionilor amintiţi. Prin acţiunile lor contribuie la echilibrul hidroelectrolitic în sarcină. Funcţia zonei reticulare a corticosuprarenalei în sarcină se intensifică. Prin urmare, androgenii produşi la acest nivel sunt utilizaţi de placentă pentru producerea de estrogeni. Concentraţiile plasmatice ale androstendionei şi testosteronului cresc în sarcină, la titruri intermediare între cele ale femeilor negravide şi cele ale bărbaţilor. Nu apar semne

clinice de masculinizare din cauza creşterii concomitente a capacităţii de legare a proteinelor plasmatice. Paratiroidele. Produc 2~Tiormoni: calcitonina şi parathormonul - îşi cresc activitatea secretorie în sarcină. Creşteri importante au ioc dupâ 28 SG, când cresc nevoile fetale de

calciu - cei doi hormoni influenţează în special metabolismul calciului şi fosforului. în sarcină nivelurile calciului seric total scad la valori de 8,5 mg/100 mL Se constată o scădere a calciului legat de proteine, proporţională cu scăderea nivelurilor de proteine

plasmatice. Nivelurile calciului ionic nu se modifică. Fosforul anorganic scade progresiv până în săptămâna 30 d&»sarcinâ, pentru a creşte apoi spre termen. Pasajul calciului înspre făt are loc printr-un mecanism activ, dar şi unul pasiv (prin diferenţa de concentraţie). S-a susţinut câ decalcificarea oaselor şi a dinţilor în sarcină s-ar datora mobilizării calciului pentru a fi transferat la făt. Actualmente se consideră câ în sarcină se intensifică

doar turnover-ul calciului din oase. Concomitent cu creşterea parathormonuiui, la gravide cresc la valori duble şi nivelurile calcitoninei. Aceasta apare ca un mecanism compensator care limitează efectele

osteolitice ale parathormonuiui. Parathormonul şi calcitonina nu traversează placenta. Fătul răspunde la creşterea calcemiei materne prin reducerea producţiei de parathormon şi/sau creşterea producţiei de calcitonina. Se realizează astfel o situaţie optimă pentru transferul calciului şi creşterea scheletului fetal.

Vitamina D traversează placenta, nivelurile fetale fiind apropiate de cele materne. Pancreasul. Endocrinologia pancreasului şi relaţiile cu sarcina vor fi detaliate la capitolul „Diabetul şi sarcina". în sarcină se produce o creştere a secreţiei de insulinâ, însă

efectele sale sunt contracarate de hormonii antiinsulinici (HLP, cortizolul, estrogenii).19). modificarile metabolice materne in sarcina: metabolism hidro-electrolitic, glucidic, proteic, lipidicModificările interesează principalele metabolisme: hidroelectrolitic, glucidic, lipidic, proteic.

Metabolismul hidroelectrolitic în sarcină apar modificări importante ale metabolismului hidroelectrolitic. Aceste modificări interesează atât volumul apei.totale, cât şi repartiţia acesteia şi a principalilor

electroliţi în diverse compartimente ale organismului matem. Modificările apărute se datorează in mare măsură noului echilibru endocrin indus de starea de gestaţie şi are drept scop integrarea metabolică materno-fetalâ.

a. Apa în timpul sarcinii Apa în organismul uman reprezintă o proporţie de 50-70% din greutatea acestuia şi este repartizată în 3 mari sectoare: intracelular, extracelular (apa din plasmă, lichidul

interstiţial, limfă, ţesut conjunctiv) şi transcelular (lichide conţinute în tubul digestiv, glandele exocrine, tubii colectori renali, umoarea apoasă, LCR etc.). Volumul apei totale la femeia gravidă creşte cu valori cuprinse intre 7 şi 8,5 L Distribuţia acestui volum este următoarea. Apa extracelulara.

în sectorul plasmatic 1500 ml; în sectorul interstiţial extragerii tal 2500 ml;

12

în sectorul genital 3000-3500 ml, este legat de uterul gravid şi de produsul de concepţie şi de sâni. Deci cea mai mare parte a retenţiei hidrice apare în sectorul extravascular (5500-7000 ml). Apa intracelularâ (reprezintă 30% din volumul apei totale) na este modificată în sarcină decât la nivelul uterului şi al glandelor mamare. Apa transcelulară creşte în sarcină, creşterea fiind datorată modificărilor care apar la nivelul aparatului renal, al glandelor endocrine şi a tractului gastro intestinal. Volumul plasmatic în sarcina normală creşte progresiv, creşterea maximă fiind de 1500 ml între săptămânile 29-32 ale sarcinii. Lichidul interstiţial creşte în sarcină cu aproximativ 2500 ml. Repartiţia preponderentă a apei spre acest sector este datorată modificărilor apărute in structura ţesutului

conjunctiv ca urmare a modificărilor produse de impregnaţia hormonală specifica. Retenţia crescută de apă în sectorul extravascular şi in special in cel interstiţial apare ca urmare a modificărilor substanţei fundamentale a ţesutului conjunctiv, datorită acţiunii

steroizilor placentari. Aceste fenomene constau in dezagregarea fazei coloidale a substanţei fundamentale prin depolimerizarea proteinglicanilor, având drept consecinţă creşterea presiunii coloid-osmotice la acest nivel şi, ca urmare, atragerea apei din spaţiul intravascular (în principal), cu atât mai mult cu cât presiunea oncotică intravascularâ este diminuata ca urmare a scăderii nivelului albuminelor plasmatice. Odată cu apa are loc şi redistribuirea ionilor.

Mecanismele prin care hormonii sterolici produc aceste modificări sunt următoarele: creşterea nivelului de acid hialuronic capabil să dezagrege faza coloidalâ a ţesutului conjunctiv; influenţa exercitată asupra aparatului excretor, creşterea- permeabilităţii capilare.

Prin retenţia hidricâ interstiţialâ crescută apar edemele caracteristice în sarcină. Pe lângă mecanismele enumerate mai sus, la apariţia edemelor în sarcină contribuie şi tulburările circulaţiei de întoarcere (în special la nivelul membrelor pelvine), în condiţiile compresiunii exercitate de uterul gravid pe vena cavă inferioara.

Până la un punct retenţia hidricâ în sectorul interstiţial (respectiv edemele membrelor inferioare) constituie un element de menţinere a homeostaziei hidro- ionice în timpul sarcinii. De aceea în prezent apariţia edemelor la gravidă nu este considerată a fi întotdeauna o stare patologică. în special edemele posturale şi o oarecare infiltraţie hidrică generală a gravidei (a feţei, mâinilor, gambelor) este considerată ca normală.

Există insa şi situaţii patologice, in care edemele apar ca urmare a depăşirii mecanismelor fiziologice de reglare a mişcării apei între diferitele compartimente. Este cazul edemelor apărute in HTA indusă de sarcină.

b. Electroliţii In sarcină Modificările apărute in repartiţia apei totale în diferitele compartimente. influenţează şi repartiţia electroliţilor in aceste sectoare. Cei mai importanţi factori care duc la aceste modificări sunt:

creşterea volumului plasmatic; creşterea volumului lichidului interstiţial; apariţia compartimentului suplimentar reprezentat de conţinutul uterin.

Sodiul: in timpul sarcinii cantitatea totală de sodiu reţinută în organismul matem este crescută, scăderea concentraţiei lui plasmatice fiind datorată hemodiluţiei prin creşterea volumului plasmatic. La termen cantitatea suplimentară de sodiu reţinută de către gravidă este de 500-900 mEq.

Clorul este in mare măsură dependent de sodiu, cantitatea lui în organismul gravidei fiind crescută Nivelul plasmatic insă este scăzut faţă de situaţia din afara sarcinii, ca urmare a hemodiluţiei.

Potasiul. Conţinutul total de potasiu al organismului matem este crescut faţă de cel al femeii negravide, concentraţia lui serică este insă mai scăzută, prin mecanisul enunţat anterior.

Calciul şi fosforul. Pâna la sfârşitul sarcinii cantitatea totală de calciu din organismul femeii gravide creste cu 30 g. Din această cantitate cea mai mare parte (aprox. 25-28 g) revine farului. Calciul ionic reprezintă singura formă difuzibilâ prin membrana placentarâ (transport activ) şi este în proporţie de 65%. Fosforul suferă variaţii nesemnificative in timpul sarcinii conţinutul total in sarcina fiind crescut. Raportul calciu-fosfor creşte in favoarea calciului.

Reglarea metabolismului hidroelectrolitic: Este foarte complexa, in realizarea lui intervenind o serie de factori, cum ar fi componenta renală şi cea hormonală Rinichiul acţionează printr-o creştere a fluxului plasmatic renal, a filtrării glomerulare. a secreţiei şi reabsorbţiei tubulare, creşteri care pot atinge nivelul de 25%.

Componenta hormonală este reprezentată de hormoni specifici: sistemul reninâ - angiotensina - aldosteron, hormonul antidiuretic (ADH), la care se adaugă influenţele exercitate de hormonii sterolici.

ADH-ul produs de neuronii din nucleul supraoptic al hipotalamusului anterior are acţiune predominantă asupra rinichiului, prin creşterea sau scăderea filtratului glomerular. Modificările volemice şi de osmolaritate sanghinâ în special determina variaţii ale secreţiei şi eliberării sale. Hiperhidratarea duce la scăderea eliberării hormonului, iar deshidratarea la creşterea lui.

Hormonul antidiuretic are valori scăzute la începutul sarcinii faţă de cele din afara ei, iar spre sfârşitul sarcinii valorile ADH-ului se normalizează. în sarcină creşte de asemenea activitatea sistemului reninâ - angiotensinâ - aldosteron. Aldosteronul (hormon mineralocorticoid) are acţiune de creştere a

reabsorbţiei apei şi sodiului la nivel renal. Hormonii sterolici placentari - estrogenii cresc reabsorbţia tubulară a sodiului şi consecutiv a apei, iar progesteronul are efect invers (eliminarea apei şi a

electroliţilor). Gravida normală reacţionează atât la aportul crescut, cât şi la restricţia de sodiu in acelaşi fel ca şi în afara sarcinii. Nu mai este valabilă opinia mai veche după care gravida ar

reţine mai uşor sodiul şi de aceea în sarcină ar fi indicat un regim alimentar hiposodat. Acest fel de regim alimentar nu are raţiune, deoarece restricţia in alimentaţie a sodiului provoacă o reabsorbţie tubulară crescută a lui.

în concluzie se poate spune că homeostazia hidroelectrolitică în sarcină este reglată prin mecanisme de feed-back, cu implicarea osmoreceptorilor care controlează secreţia de ADH, şi a receptorilor volumetrici care controlează secreţia de aldosteron. Aceşti doi hormoni determină cantitatea de apă şi sodiu care va fi reabsorbitâ in tubii renali.

Supravegherea bilanţului hidroelectrolitic în sarcină se face prin metode clinice (urmărirea creşterii ponderale şi aprecierea edemelor) şi prin metode de laborator (ionogramâ, examen de urină, investigaţii funcţionale renale).

Metabolismul proteic Metabolismul proteic suferă o serie de modificări, deoarece necesarul de proteine creşte in sarcină, prin transferai de aminoacizi la fat şi prin necesităţile plastice pentru

dezvoltarea uterului, anexelor fetale şi pentru mamogeneză. încorporarea şi retenţia de azot cresc progresiv in sarcină până in luna a VlII-a. Cantitatea de azot pe care o reţine organismul gravidei creşte progresiv de la 1,8 g azot/zi în

luna IlI-a, la valori duble la termen, media fiind 2,5 g/zi. Necesarul zilnic de azot al fătului este de 1 g/zi, la termen. în ansamblu nivelul proteinelor plasmatice se reduce. Se produce o scădere a albuminelor şi o creştere a globulinelor (alfa şi betaglobulineîe cresc, iar gamaglobulinele nu se

modifică sau cresc uşor. Scăderea serumalbuminelor este maximă între 33-34 SG, ducând la scăderea presiunii coloid-osmotice. Estrogenii şi progesteronul au un accentuat efect anabolizant. Pe întreg parcursul sarcinii sunt reţinute în total 900 g proteine, din care 150 g sunt necesare edificării uterului,

anexelor fetale şi glandelor mamare. Nivelul aminoacizilor de asemenea scade în sângele gravidei, probabil datorita transferului intens spre compartimentul fetal, unde nivelurile sunt mult mai ridicate. în raport cu sângele matern, cel fetal prezintă im aspect invers: albuminele şi gamaglobulinele sunt crescute, ca şi globulinele ab a2 şi fi-globulineler. Acest aspect indică

construcţia intensă ce are loc la acest nivel. în sarcină se produc o serie de proteine specifice, atât la nivel placentar cât şi fetal. Acestea sunt: proteinele specifice trofoblastice, hormonii corionici - HCG şi HLP. proteine specifice fetale (a-feto-proteina).

13

Metabolismul glucidicPrincipalele modificări ale metabolismului glucidic in sarcina sunt :

- scăderea glicogenogenezei hepatice;- uşoara hipoglicemie maternă (60-80 mg%);- transformarea surplusului de glucoza in grăsimi;- orientarea unei cantităţi de glucoza spre făt.

Substratul energetic principal al fătului il reprezintă glucoza provenită din compartimentul matem (pasaj transplacentar prin difuziune simplă sau facilitată).Nivelul glicemiei gravidei scade dupâ 10 SG in medie cu 10 mg/100 ml. Scaderea glicemiei este explicată prin: creşterea voiumului plasmatic, transformarea unei cantităţi de

giucozâ in tngliceride, glicogen muscular, şi prin cantitatea de glucoză transferată fătului.Calea finală a metabolismului glucidic realizează corelaţii atât cu metabolismul proteic, cât şi cu ce! lipidic. Metabolismul energetic al gravidei, pe măsură ce sarcina

avansează este deviat spre utilizarea cu prioritate a lipidelor, pentru acoperirea propriilor nevoi, crescând astfel cantităţile de giucozâ disponibile pentru făt.O serie de hormoni produşi in cantităţi mari pe parcursul sarcinii au un efect hiperglicemiant: HLP, estrogenii, glucocorticoizii. In mod compensator creşte şi nivelul sanghin

al insulinei (hiperinsulinism reacţionai).în timpul sarcinii toleranta la glucoză scade prin următoarele mecanisme (activitatea hormonilor anainsulinici):acţiunea HLP. care poseda efecte lipolitice, de diminuare a lipogenezei. adeseori efect proteolitic;• acţiunea estrogenilor constă in creşterea nivelurilor plasmatice ale gliceridelor, lipoproteinelor şi acizilor aminaţi;nivelurile crescute ale giucocorticoizilor,degradarea insulinei de către insulinaza placentarâ;Hormonii specifici răspunzători de reglarea metabolismului glucidic sunt in primul rând hormonii pancreatici: insulina şi glucagonul.Efectele principale ale insulinei sunt: facilitarea transportului transmembranar al glucozei şi a utilizării ei la nivel celular, inhibarea lipolizei, a gluconeogenezei, stimularea sintezei proteice.Pe măsură ce sarcina avansează, deşi răspunsul pancreatic în ceea ce priveşte producerea insulinei este crescut (hiperinsulinism reacţionai), activitatea insulinei scade, ducând

la modificările metabolismului glucidic in sensul arătat anterior.Scăderea activităţii insulinei se datorează intervenţiei hormonilor antagonişti amintiţi, precum şi probabil inactivârii sale crescute la nivel placentar de câtre o insulinazâ.Pe măsură ce sarcina avansează, rezistenţa la insulinâ creşte, având drept consecinţă tendinţă la hiperglicemie postprandialâ, iar revenirea glicemiei la nivelul iniţial se face

mai lent. Hiperglicemia postprandialâ facilitează pasajul transplacentar ai glucozei, fenomen favorabil creşterii fetale.Transferul permenent de glucoza la fât determină hipoglicemia a jeun la mama, diminuând secreţia de insulina, crescând pe cea de HLP şi mobilizarea de cantităţi sporite de

lipide pentru acoperirea necesităţilor energetice materne. In sarcină se întâlneşte destul de frecvent glicozuria, şi ea este explicată prin creşterea filtrării glomerulare, precum şi prin scăderea pragului de eliminare renală a glucozei.

Metabolismul lipidicMetabolismul lipidic se află in strânsă legătură cu cel glucidic. Transformarea glucozei in trigliceride determină modificarea globală a laturii anabolice a acestui metabolism.Aportul crescut de glucoza in sarcină duce la creşterea sintezei acizilor graşi la nivel hepatic.In sarcină lipemia creşte de la 600 mg/100 ml sânge la sfârşitul primului trimestru, la 1000 mg/100 ml sânge la termen.Creşterea nu este uniformă pentru toate fracţiunile lipidice: trigliceridele cresc cu 250-300 mg/100 ml; j3-lipo-proteinele cresc de 4 ori; a-lipo-proteinele scad uşor; colesterolul creşte de la 160 mg% la 180 mg%; fosfolipidele cresc cu 35-100%.Hormonii sterolici placentari (estrogenii şi progesteronul) influenţează nivelul lipoproteinelor.Nivelurile de LDL-colesterol (low-density-lipoprotein-cholesterol) cresc pe parcursul sarcinii, atingând valoarea maximă la 36 SG, rămânând apoi la acelaşi nivel până la

termen.Nivelurile de HDL-colesterol (high-density-lipopotein-cholesterol) cresc de asemenea, valorile maxime fiind la 28 SG, după care se menţin în platou.LDL-colesterolul este folosit în placentă pentru producerea progesteronului.In general estrogenii scad nivelurile de LDL-colesterol, şi le cresc pe cele de HDL-colesterol.Din acizii graşi circulanţi, aproximativ 20% sunt transferaţi la făt, nivelul lor in sângele fetal fiind de 7 ori mai mare decât în cel matem.Pâna la 30 SG, gravida stochează grăsimile sub formă de depozite, care pot ajunge la termen la aproximativ 3,5 kg.In trimestrul III de sarcina concentraţiile mari de glucoza pe care le reclamă metabolismul energetic fetal face ca gravida să utilizeze pentru interese energetice proprii cantităţi

sporite de lipide. Mobilizarea lipidelor din depozite este asigurată de acţiunea HLP.Produşii de catabolism lipidic (aceto-acetat, corpi cetonici) au- creşteri semnificative, mai ales în ultima parte a sarcinii, când ficatul matern foloseşte pentru metabolismul

energetic preponderent lipidele.

Echilibrul acido-bazic in sarcinăEliminarea bioxidului de carbon are o ratâ crescută în timpul sarcinii Nivelurile bioxidului de carbon scad în sângele arterial şi venos antrenând o tendinţa la alcaloza

respiratorie.Modificarea presiunii parţiale a bioxidului de carbon reduce reabsorbţia tubulara a bicarbonaţilor, iar nivelurile ionului bicarbonic scad la gravidă la 20-24 mEq/100 ml.

Valorile normale in afara sarcinii sunt de 24-28 mEq/100 ml. Prin aceasta nivelurile pH-ului sanghin se menţin in limite cvasinormale.In timpul travaliului apare o acidozâ metabolica prin acumularea in sânge a acizilor lactic şi piruvic. Aceştia sunt produşi în cantităţi crescute prin degradarea anaerobâ a glucozei in timpul contracţiilor uterine şi a musculaturii abdominale. Scade nivelul bicarbonaţilor şi implicit al pH-ului sanghin.

In situaţia unor travalii excesiv de lungi, pe parcursul cărora gravida nu se alimentează se formează corpi cetonici prin oxidarea grăsimilor. Corpii cetonici determină o şi mai mare scădere a bicarbonaţilor şi a pH-ului sanghin. Acidoza maternă contribuie la apariţia şi agravarea hipoxiei fetale in travaliu.

21). Modificari adaptative ale org matern hematologice: volemice, elem figurate, echilibru fluidocoagulant in sarcina.Modificări volemice. În sarcină au loc modificări ale volumului sanghin, atât de rezervă cât şi a celui circulant.Modificările volemice ating creşteri cu 40-45% până la termen, volumul plasmatic crescând cu 1,5 l. Ele sunt datorate expansiunii conţinătorului (prin vasodilataţia

caracteristică sarcinii, cât şi prin integrarea circulaţiei utero-placentare).Aceste modificări încep în trimestrul I de sarcină, cresc rapid în trimestrul II, atingând maximul la 30-34 SG, scăzând apoi uşor spre termen.Elementele figurate cresc numeric în sarcină. Hematiile cresc într-un procent de 10-15%, pe seama producerii de eritrocite de către ţesuturile medulare.Cu toată creşterea numărului de eritrocite, investigaţiile hematologice în sarcină (trimestrele II şi III) arată o anemie relativă, care este numai aparentă, întrucât există o

creştere neproporţională între volumul plasmatic (40-45%) şi cel eritrocitar (15%), rezultând scăderea numărului de hematii şi a cantităţii de hemoglobină în sarcină prin

hemodiluţia realizată. Astfel, în trimestrul III de sarcină valorile normale ale hemoglobinei sunt de 11 g%, iar a numărului de hematii 3.500.000-3.700.000/mm3 în trimestrele II,III.

Leucocitele cresc în sarcină la valori de 10.000-12.000/mm3 în trimestrele II şi III.

Trombocitele cresc de asemenea în sarcină la valori de 300.000-400.000/mm3.Echilibrul fluidocoagulant în sarcină: are loc o creştere a coagulabilităţii sângelui prin creşterea fibrinogenului (la 500-600 mg%), precum şi a unor factori ai coagulării (VII,

VIII, IX, X) şi prin ↓activităţii sistemului fibrinolitic. După delivrenţă se produce o activare a coagulării prin eliberare de tromboplastină de la nivelul zonei de inserţie placentară.În primul trimestru modificările sunt minime, ele se accentuează progresiv spre termen. Aceste modificări dispar după aproximativ 14 zile de la naştere.Modificările hematologice din sarcină sunt induse de hormonii placentari, în special HLP şi cei sterolici.

22). modificari adaptative materne in sarcina: ale ap resp, urinar, si dig (modif morfologice si functionale.)

14

Adaptarea aparatului respirator în sarcinăNecesităţile metabolice crescute în sarcină şi creşterea consumului de oxigen impun o serie de modificări adaptative aparatului respirator. Aceste modificări sunt:Modificările costo-musculo-diafragmatice. Diafragmul este ascensionat la termen cu aproximativ 4 cm, determinând creşterea diametrului transversal al bazei toracelui,

coastele se orizontalizează, unghiul costal inferior ajunge la 105° (70° în afara sarcinii). Excursiile diafragmului sunt mai ample, respiraţia gravidelor este de tip costal inferior.Din punct de vedere funcţional schimburile respiratorii cresc în sarcină, procurând gravidei cantitatea de oxigen crescută necesară.În realizarea schimburilor respiratorii intervin 3 componente:

Componenta ventilatorie asigură aportul şi eliminarea aerului din căile respiratorii. In sarcină au loc următoarele modificări: frecvenţa respiratorie creşte uşor, de la 16-18 respiraţii/min. cu aproximativ 15% (18-21 respiraţii/minut); debitul respirator creşte la termen cu 50% şi este realizată prin creşterea volumului curent (VN - 500 cm3) cu aproximativ 200 cm3 (40%) şi prin creşterea

frecvenţei respiratorii în mai mică măsură; capacitatea vitală creşte uşor cu 100-200 cm3; volumul de rezervă expiratorie scade cu 15%, iar cel rezidual cu 20%.

Cercetarea parametrilor menţionaţi permite evaluarea funcţiei ventilatorii pulmonare, care în cursul sarcinii nu suferă modificări foarte importante.In ansamblu ventilaţia pulmonară în sarcină este uşor crescută, prin modificările plastice adaptative toraco-costo-musculare, prin diminuarea rezistenţelor bronho-pulmonare,

precum şi prin folosirea unor noi zone funcţionale pulmonare. Aceste mecanisme adaptative compensează restricţia ventilatorie produsă prin ascensionarea diafragmului.Fiziologie: mecanismele adaptative menţionate se datorează probabil acţiunii sterolilor placentari (în special a progesteronului) asupra centrului respirator cât şi asupra

ţesuturilor toraco - bronho - pulmonare, diminuând rezistenţele tisulare. Funcţia de difuziune alveolo-capilară în sarcină este uşor redusă faţă de valorile din afara ei. De acest fenomen ar fi responsabili estrogenii, sub acţiunea cărora s-ar constitui

depozite de mucopolizaharide acide în pereţii capilarelor care irigă alveolele pulmonare, cât şi în interstiţiul alveolelor. Circulaţia pulmonară poate creşte în sarcină cu valori de până la 100%, atât pe seama creşterii vitezei de circulaţie a sângelui, creşterea volemiei şi creşterea microcirculaţiei

funcţionale, crescând aria de difuziune.Adaptarea hemodinamicâ pulmonara se face prin scăderea rezistenţei periferice în acest teritoriu, cât şi prin intrarea în circuitul funcţional a unor zone pulmonare mai puţin

utilizate în actul respirator în afara sarcinii (teritoriul paravertebral).Consumul de oxigen creşte progresiv pe parcursul sarcinii, fiind la termen cu 27% mai mare decât în afara sarcinii. În timpul travaliului cosumul de oxigen se dublează, scade

apoi în postpartum şi se normalizează după naştere.

Modificările aparatului urinar în sarcinăAparatul reno-ureteral suferă în sarcină o serie de modificări morfologice şi funcţionale necesare pentru a elimina din organism produşii de degradare rezultaţi din activitatea

metabolică mult crescută.Modificări morfologice. Cavităţile pielocaliciale şi ureterale sunt dilatate. Mişcările peristaltice ureterale sunt diminuate.Modificările apar din săptămâna 10-a, iar în ultimul trimestru de sarcină sunt prezente la 90% dintre gravide. Dilatarea pielocalicială şi ureterală este produsă prin

compresiunea exercitată de uterul gravid asupra ureterelor, cât şi prin relaxarea generală caracteristică sarcinii, produsă de impregnarea hormonală specifică.Dilatarea arborelui urinar este mai frecventă de partea dreaptă. Locul de exercitare a compresiunii maxime pe uretere este încrucişarea acestora cu artera iliacă.Dilataţia arborelui urinar antrenează staza urinară, ceea ce explică incidenţa mare a bacteriuriilor asimptomatice şi a infecţiilor urinare la gravide.Modificările funcţionale. În sarcină creşte nivelul unor parametri funcţionali renali:

-fluxul plasmatic renal (exprimat prin clearance-ul acidului paraaminohipuric - PAH) creşte în sarcină cu 20-40%, adică cu 200-250 ml (VN = 450-800 ml/min.).-filtraţia glomerulară (exprimată prin clearance-ul creatininei) creşte cu 15-70%),

Funcţia tubulară este şi ea modificată:- reabsorbţia apei şi electroliţilor este şi ea crescută proporţional cu filtraţia glomerulară;- creşte excreţia tubulară a ureei, creatininei şi a uraţilor, nivelurile sanghine ale acestora fiind mai scăzute decât în afara sarcinii;- excreţia sodiului: cantitatea totală de sodiu filtrat creşte cu 60%, Excreţia altor substanţe: - excreţia glucozei este crescută în sarcină. Diminuă capacitatea de reabsorbţie tubulară pentru glucoză, concomitent cu creşterea filtrării, ceea ce

face ca excreţia renală a glucozei să fie crescută. Glicozuria poate apare la valori mai scăzute ale glicemiei (90-120 mg%) decât în afara sarcinii (scăderea pragului renal de eliminare) şi prin creşterea excreţiei cu diminuarea reabsorbţiei tubulare.

Modificările aparatului digestiv în sarcinăÎn timpul sarcinii aparatul digestiv suferă modificări morfologice şi funcţionale mai puţin importante decât celelalte aparate.Gustul şi mirosul sunt adeseori pervertite, mai ales în primul trimestru, fiind adeseori asociate cu creşterea secreţiei salivare, pirozis, precum şi greţuri şi vărsături (apar la

50% din gravide). Apetitul este accentuat adeseori în sarcină în sens cantitativ şi calitativ (dorinţa de a ingera anumite alimente).Modificările anatomice ale tubului digestiv în sarcină, apar numai în ultimul trimestru şi constau într-o uşoară relaxare a tuturor segmentelor.Modificările funcţionale ale tubului digestiv constau în scăderea motilităţii şi tonusului diferitelor segmente, cu creşterea timpilor de golire. Timpul de golire a stomacului este

crescut, peristaltica intestinală scăzută antrenând o încetinire a tranzitului (ar favoriza absorbţia intestinală).Ficatul nu suferă modificări anatomice sau histologice în sarcină. Din punct de vedere funcţional: nu se modifică nivelul bilirubinemiei, al fosfatazei alcaline, al

transaminazelor sau lacticodehidrogenazei. Timolul poate creşte uşor în ultimul trimestru la 10-15% din gravide.In timpul sarcinii se constată accentuarea funcţiilor metabolice hepatice:

Metabolismul proteic:creşterii catabolismului şi scăderea sintezei proteice, având ca efect scăderea protememiei (în special a albuniinelor şi creşterea globuiinelor). Metabolismul giucidic: înmagazinarea şi mobilizarea glicogenului mai sunt modificate. Metabolismul lipidic utilizării crescute a lipidelor în scop energetic, sinteza lipidelor din glucoză (creşterea lipidemiei), creşterea colesterolului şi a fosfolipidelor. Funcţia de excreţie a pigmenţilor biliari scade uşor in sarcină, ducând la o creştere a bilirubinemiei totale şi libere. Vezica biliară în sarcină este atonă, se dimensiuni mai mari, se evacuează mai lent. Formarea de calculi ar fi favorizată prin creşterea nivelurilor colesterolului şi

trecerea lui in bila in cantităţi crescute. In concluzie se poate spune că modificările anatomice ale aparatului digestiv în sarcina sunt nesemnificative, in timp ce cele funcţionale sunt ceva mai pregnante.

23). adaptarea aparatului genital la conditile de gestatie(uter, ovar, vagin, perineu, sanii)Pe parcursul sarcinii aparatul genital suferă transformări profunde, adaptative la solicitările impuse de sarcină, având totodată capacitatea de retrocedare aproape totală a tuturor transformărilor suferite odată cu terminarea gestaţiei.Uterul

Este organul genital care suferă modificările morfologice, biochimice, funcţio-nale şi metabolice cele mai profunde în timpul sarcinii.Modificările morfologice: afectează organul în totalitatea sa, cât şi structurile musculo-conjunctivo-vasculare.- lungimea uterului creşte de la 7-7,5 cm în afara gestaţiei, la 35-36 cm în sarcina la termen;

- capacitatea creşte de la 2-3 cm3 la 5.000-10.000 cm3 la termen;- greutatea creşte de la 50-70 g la 800-1200 g la termen;- grosimea peretelui uterin este de 8 mm în afara sarcinii, de 25 mm în luna IV-a şi de 8-10 mm la termen;- lungimea fibrelor miometriale creşte de aproximativ 10-20 de ori în sarcină, prin procese de hipertrofie şi hiperplazie.

Modificările ovarelorÎn sarcină maturaţia unor noi foliculi ovarieni este suspendată. Foliculul ovarian care a ovulat se transformă în corp galben progestativ, şi apoi în corp galben

gestaţional dacă s-a produs fecundaţia. Corpul gestaţional produce hormoni steroizi în primele 3 luni de sarcină, după care îşi încetează activitatea.Trompele uterine nu suferă modificări semnificative în cursul sarcinii.

Vaginul şi perineulVascularizaţia vaginului devine mai abundentă, determinând coloraţia violacee a acestuia şi o secreţie mai abundentă. Pereţii vaginali se îngroaşă prin hipertrofia

15

fibrelor musculare şi a mucoasei.PH-ul vaginal devine mai acid (3,5-6) prin creşterea cantităţii de acid lactic.La nivelul perineului se descrie o intensificare a vascularizaţiei, cu hiperemie, ţesutul conjunctiv suferă o transformare elastică, iar musculatura se relaxează

progresiv spre termen.Sânii şi peretele abdominal

Sânii se măresc în sarcină, devin hemisferici, iar mameloanele proemină. Survin modificări pigmentare, hiperpigmentarea mameloanelor şi areolelor mamare, formarea areolei secundare (prin pigmentarea tegumentelor din jurul areolei primare), apariţia tuberculilor Montgomery (glande sudoripare modificate) la nivelul areolelor primare şi dezvoltarea reţelei venoase superficiale, numite reţeaua lui Haller. Din luna III-a de sarcină, la comprimarea mameloanelor apare o secreţie mamară de culoare gălbuie.

Peretele abdominal se îngroaşă în sarcină, dar în acelaşi timp este supus distensiei. Datorită acesteia adeseori apar vergeturi (prin ruperea fibrelor elastice), uneori diastaza drepţilor abdominali. alteori apar hernii ombilicale, în special la multipare.Modificări generale în sarcină

Creşterea în greutate se datorează retenţiei hidrice, surplusului de greutate legat de creşterea uterului şi a conţinutului său, precum şi a depunerilor lipidice în ţesutul celular subcutanat.

Supravegherea creşterii ponderale în sarcină reprezintă un element important al consultaţiei prenatale.Tegumentele se modifică în sarcină (pielea este mai destinsă şi lucioasă), fiind caracterizate prin hiperpigmetarea unor zone: faţa (masca gravidică), mameloanele şi

areola mamară primară şi secundară, linia abdominală mediană, vulva şi vaginul. Acest fenomen se datorează creşterii activităţii hormonului hipofizar melanostimulator (MSH).

Activitatea glandelor sudoripare şi sebacee este crescută. La unele femei pilozitatea se accentuează, dispărând în postpartum.Statica gravidei se modifică prin deplasarea centrului de greutate al corpului înspre înainte, în urma creşterii abdomenului. Pentru a se menţine echilibrul corporal se

accentuează lordoza lombară, suprasolicitând funcţional musculatura dorsală a trunchiului.Oasele şi articulaţiile suferă modificări adaptative prin creşterea fluxului sanghin şi prin relaxarea articulaţiilor şi ligamentelor, determinând modificări de statică

evidente mai ales la nivelul coloanei vertebrale.

24). diagnosticul clinic al sarcinii (semne de prezumtie, probabilitate si de certitudine ale sarcinii)DIAGNOSTICUL CLINIC AL SARCINII

Diagnosticul clinic se bazează pe evidenţierea a 2 categorii de modificări: simptome subiective şi semne obiective.În raport cu apariţia şi importanţa lor, semnele clinice de sarcină pot fi împărţite în: semne de prezumţie, de probabilitate şi semne de certitudine.

Semnele prezumtive de diagnosticAceste semne sunt următoarele:Amenoreea - este un semn important, însă neconcludent, putând apare şi în alte circumstanţe (tulburări hormonale, lactaţie, climax etc.);Modificările sânilor, Tulburările neurovegetative: greţuri, vărsături matinale, sialoree, modificări psihoafective; sunt sugestive, dar neconcludente, putând apare şi în alte circumstanţe

(afecţiuni digestive);Modificări ale coloraţiei tegumentelor şi mucoaselor în anumite zone caraceristice (linia mediană a abdomenului, areolele mamare, vagin, perineu);Apariţia vergeturilor abdominale - sunt inconstante şi apar şi în alte circumstanţe (obezitate, hipercorticism etc.);Tulburări de micţiune - polakiurie în special (necaracteristică).

Semnele clinice de probabilitateModificările de volum ale abdomenului gravidei constau în apariţia măririi de volum a abdomenului printr-o formaţiune „tumorală“, care apare iniţial în pelvis,

mărindu-şi apoi dimensiunile pe parcursul sarcinii.Modificări de formă, consistenţă şi mărime a uterului. După 6 SG şi în special în primul trimestru de sarcină se descriu o serie de modificări uterine ca:- ocuparea fundurilor de sac vaginale laterale de către uterul gravid.sau al balamalei, constă în apariţia supleţei istmului uterin prin imbi-biţie hidrică, permiţând apropierea degetelor examinatoare, precum şi mişcări ale corpului

uterin în raport cu colul (balama).-: corpul uterin devine moale, păstos, permite înfundarea degetelor în masa sa, prin imbibiţie hidrică; (în afara sarcinii corpul uterin are o consistenţă mai fermă).

-: constă în dezvoltarea mai accelerată a unui corn uterin (zona unde s-a efectuat ovoimplantaţia) în primele săptămâni ale sarcinii.-: în cadrul exame-nului genital bimanual uterul scapă greu din mână comparativ cu cel negravid.Modificările de contractilitate uterină: în timpul sarcinii apar contracţii fiziologice numite Braxton-Hicks; pot fi constatate prin palpare.Modificările colului uterin constau într-o coloraţie violacee, reducerea consistenţei, devine mai moale şi mai catifelat (în afara sarcinii are consistenţă

„cartilaginoasă“).Perceperea mişcărilor fetale de către gravidă: poate fi subiectivă, confundată cu mişcări peristaltice intestinale, deplasarea unor tumori intraabdominale etc.Mişcările active fetale (MAF) sunt percepute de la 18 SG de către multipare şi de la 20 SG la primipare.Balotarea fetală poate fi constatată prin palpare, dar poate fi dată şi de formaţiuni tumorale intraabdominale.

Semnele clinice de certitudineDetectarea auditivă a bătăilor cordului fetal (BCF). Ele pot fi percepute prin ascultaţie clasică din luna V-VI de gestaţie (26-28 SG) şi prin ascultaţie ultrasonică

după 11-12 săptămâni de gestaţie (Doppler). Perceperea mişcărilor active fetale de către examinator prin palpare (şi confirmarea de către gravidă a perceperii MAF).Palparea elementelor fetale caracteristice: atât prin palpare abdominală, cât şi prin tuşeu vaginal, cu evidenţierea distinctă a unor segmente anatomice caracteristice

(craniu, pelvis etc.).25) diagnosticul paraclinic al sarciniiCele mai importante dintre aceste metode sunt: reacţiile de sarcină (biologice şi imunologice), examenul ultrasonic şi explorarea radiologică.Reacţiile de sarcină

Sunt metode din ce în ce mai puţin folosite în diagnosticul sarcinii. Ele se împart în două categorii: reacţii biologice şi reacţii imunologice de sarcină.Reacţiile biologice de sarcină

Au ca principiu urmărirea efectelor biologice ale gonadotrofinei corionice (HCG) din urina femeii gravide asupra organelor genitale ale unor animale de experienţă. Injectarea urinii femeii gravide care conţine HCG, la aceste animale, produce reacţii specifice în organele genitale ale acestora.

Cea mai cunoscută dintre reacţiile biologice de sarcină a fost însă reacţia Galli-Mainini, care foloseşte ca animal de experienţă broasca mascul, căreia i se injectează în sacul dorsal urină de femeie filtrată, urmărindu-se la 45 de minute apariţia spermatozoizilor în cloacă.

Reacţiile biologice de sarcină sunt reacţii calitative şi se pozitivează la 14-15 zile după fecundaţie, la doze ale HCG de 1000-5000 UI/l, şi au o precizie diagnostică de 90-95%.

Investigaţii imunologice în diagnosticul sarciniiReacţiile imunologice de sarcină.

Au ca principiu faptul că gonadotrofina corionică umană injectată la un animal de experienţă determină apariţia în sângele acestuia a anticorpilor

16

antigonadotrofinici. Acest ser, pus în contact cu gonadotrofina umană (din urina femeii gravide), duce la formarea de complexe antigen-anticorp cu apariţia unei reacţii specifice: de precipitare, de aglutinare sau hemoliză, în raport cu substratul pe care este fixată gonadotrofina. Cele mai cunoscute teste din această categorie sunt „testul Latex“ şi „Pregnostisec“.

Ele se pozitivează mai precoce (10-11 zile după fecundaţie) şi la doze de HCG mai mici (500-2000 UI/l), având o acurateţe mai mare (95-97%). Diagnosticul ultrasonic al sarcinii

Constituie la ora actuală una dintre metodele cele mai precise, rapide şi precoce pentru stabilirea diagnosticului de sarcină, putându-se stabili totodată şi evolutivitatea acesteia.

În primul trimestru de sarcină ecografia bidimensională în timp real evidenţiază prezenţa sacului ovular la 3 săptămâni după fecundaţie şi la 5 săptămâni de amenoree. Siguranţa diagnosticului este de 100%.

În trimestrele II şi III ecografia evidenţiază întreaga anatomie embrionară şi fetală, lichidul amniotic şi placenta, putând arăta evoluţia normală sau patologică a sarcinii.

Ecografia permite stabilirea cu precizie a vârstei gestaţionale, prin măsurarea diferiţilor parametri embrio-fetali.Prin metode de ascultaţie Doppler pot fi puse în evidenţă zgomotele cordului fetal, din săptămânile 8-9 de gestaţie cu sonde vaginale şi din

săptămânile 10-12 cu transductori abdominali.Diagnosticul radiologic al sarcinii

Este din ce în ce mai puţin utilizat în prezent, datorită efectelor nocive asupra fătului. Se utilizează numai în trimestrul III al gestaţiei şi numai în situaţii excepţionale (dacă nu se dispune de aparatură de diagnostic ultrasonic).

Radiografia de sarcină evidenţiază scheletul fetal.CT şi RMN nu s-au impus în explorarea şi diagnosticul sarcinii fiind costisitoare, iar efectele nocive asupra sarcinii nu sunt cunoscute încă în

totalitate.

27)exploararea clinica obstreticala: interogatoriul, inspectie, palpare, auscultatia, ex vaginal, masuratori obstreticale.• interogatoriul reprezinta metoda cu care ar trebui sa inceapa ex clinic obstretical., trebuie sa furnizeze date asupra sarcini, a antecedentelor patologice generale si obstreticale• inspectie tb sa fie completa, sa cuprinda intreg corpul gravidei, insistand asupra sanilor, abdomenului si organe genitale externe. Se pun in evidenta modificarile tegumentelor si mucoaselor (hiperpigmentarea mameloanelor si areloei mamare, a liniei nenumite, masca gravidica)•palparea se obtin informatii privind: varsta gestationala, numarul fetilor, asezarea lor, prezentatia, pozitia. Cea mai importanta metoda de palpare a abdomen gradiv este metoda Leopold:

1)aconodarea gravidei cu mana exploratoare2)delimitarea fundului uterului3)examinarea segmentului inferior, se apreciaza continutul seg inferior (gol sau prezenta craniului sau pelvis fetal)4)se serceteteaza bimanual continutul extremitatii craniale, uterului.5)palparea flancurilor uterine.

Palparea mai poate furniza si alte date importante : calitatile muschiului uterin, evidentierea eventualelor anomalii uterine, cantitatea lichidului amniotic.•auscultatia se executa cu ajutorul setoscop obstretical sau prin ascultatie ultrasonica. Furnizeaza date despre viabilitatea fetala.•examenul vaginal :-examenul cu valve: permite evidentierea unor anomalii sau malformatii vaginale, produse patologice(sange, puroi, leucoree) sau a lichid amniotic.-tactul vaginal reprezinta o manevra combinata bimanuala, combinand palparea transabdominala cu tactul vaginal propriu-zis.Tuseul vaginal furnizeaza date asupra pozitiei, prezentatiei, starii colului si a membranelor precum si a bazinului.Tactul vaginal furnizeaza date despre starea vaginului, a colului uterin, uterului, permitand aprecierea tonusului, contractilitatii, sensibilitatii uterine.• masuratori obstreticale Pelvimetria externa cuprinde aprecierea prin masurare a:

-diamertul bitrohanterian (distante intre punctele cele mai departate a marelui trahanter femural 31-32 cm.-diametrul bicrest(distante intre punctele cele mai departate a crestei iliace 27cm)-diametru bispinos(distante intre punctele cele mai departate a spinei ilicae antero-sup 23cm)-diametru antero-post distanta dintre fata ant a simfizei pubiane si apofiza spinoasa a vertebrei L5 19-20cm)

Masurarea circumferintei abdominale maxime: in sarcina ea este situata aproximativ la nivelul ombilicului. Se masoara cm cu cm, vn la termn 92-96cmMasurarea inaltimii fundului uterin in raport cu simfiza pubiana L3: 5-7 cm, L5: 16-18 cm, L7: 24-26 cm, L9: 32cm

26)diagnosticul de sarcina pe parcursul celor 3 trimestre de sarcina; diag dif;Diagnosticul sarcinii in primul trimestru

Femeia îşi suspectează starea de gestaţie atunci când se instalează amenoreea, iar dacă aceasta este acompaniată şi de semne generale şi neurovegetative, suspiciunea este întărită. Ulterior apar creşterea în volum a sânilor, apar modificări pigmentare, creşterea în volum a abdomenului, perceperea mişcărilor fetale (MAF), iar diagnosticul de sarcină devine cert pentru femeia in cauză.

Diagnosticul clinic al sarcinii în primul trimestru comportă mai multe aspecte: diagnosticul pozitiv, cel de vârstă gestaţională şi de evoluuvitate.Diagnosticul clinic pozitiv al sarcinii devine posibil după o întârziere menstruală de aproximativ 10 zile (5-6 săptămâni de amenoree), el rămânând totuşi în limitele unui diagnostic de suspiciune, care trebuie confirmat prin explorări paraclinice.

Elementele de diagnostic al sarcinii în primul trimestru sunt: - amenoreea, manifestările funcţionale şi modificările clinice generale;- modificerile organelor genitale, în special ale uterului.Amenoreea este primul şi principalul simptom al instalării sarcinii. Are valoare de semnal şi importanţă diagnostică deosebită în stabilirea diagnosticului de

sarcină şi de vârstă gestaţională. Pentru o femeie în perioada de activitate sexuală, sarcina reprezintă cauza cea mai frecventă de amenoree.Dificultăţile de diganostic pot apare la femei cu cicluri menstruale neregulate sau cu perioade de amenoree cu altă etiologie, preexistente sarcinii.

17

La unele femei poate persista o sângerare redusa la data presupusă a ciclului, până in luna a IV-a de sarcina, ceea ce constituie aşa-zisa „menstruaţie peste sarcins", putând duce la erori in stabilirea clinică a vârstei gestaţionale. Aceste menstruaţii se datoresc lipsei inhibiţiei centrului ciclic hipotalamic. De obicei aceste sângerari sunt mai reduse cantitativ şi trebuie sa atragă atenţia femeii sau a medicului examinator.

Sângerările aparute in cadrul ameninţărilor sau iminenţei de avort Ia începutul sarcinii creeaza de asemenea dificultăţi de diagnostic. Ele sunt mai reduse sau mai abundente decât menstruaţia normală, nu respectă ciclitatea menstruala, au alt aspect macroscopic şi sunt însoţite de dureri lombo-abdominale

Modificările funcţionale sunt frecvente, dar neobligatorii şi necaracteristice. Ele constau in manifestari digestive ca: modificarea apetitului, sialoree, greţuri, vărsaturi. Apar la aproximativ 30% dintre gravide nu-si stânjenesc activitatea cotidiana; manifestări urinare, polakiurie, neuropsihice (emotivitate, irascibilitate, fatigabilitate etc.). Uneori apare o senzaţie particulară „de bine", probabil datorată efectelor psihologice ale unei sarcini dorite.

Creşterea temperaturii bazale in primul trimestru şi menţinerea ei Ia 37,2-37,5° C este datorata activitaţii progesteronului.La nivelul sânilor apar: furnicături, senzaţie de tensiune mamars (modificări subiective), creşterea lor in dimensiuni. Hiperpigmentaţia areolei şi tuberculii

Montgomery apar dupa 8-10 SG, iar reţeaua venoasa Haller ceva mai tardiv (modificări obiective).Modificările locale uterine apar in mod eşalonat şi progresiv. Gravida poate prezenta o senzaţie de balonare, uşoară creştere in volum a abdomenului,

fundul uterului depăşeşte simfiza pubiană la sfârsitul lunii a III-a de sarcină. Palparea transabdominala la femei cu perete abdominal suplu permite totuşi palparea uterului (sub forma unei tumori pelviene păstoase situate sub nivelul simfizei pubiene). dupa 8 săptămâni de gestaţie.

Examenul clinic genital evidenţiază următoarele modificări:- examenul cu valve : coloraţia violacee a mucoasei vaginale şi exocervicale, glera cervicală compactă, orificiul cervical extern închis;- tuşeul vaginal: vaginul suplu, colul se înmoaie, se ramoleşte, dând la palpare o senzaţie de catifelare (colul uteruiui negravid este ferm). Uterul creşte în

dimensiuni, devine moale, păstos, ocupând parţial fundurile de sac vaginale, consistenţă elastică. Uneori pot fi constatate modificări de contractilitate uterina în timpul examinarii (uterul se contractă apoi se relaxează).

+/- asimetria coamelor uterine, înmuierea istmului etc. Creşterea volumului uterului gravid se face progresiv cu evoluţia sarcinii şi trebuie sâ fie concordanta cu perioada de amenoree.

Diagnosticul clinic de sarcinâ stabilit în primul trimestru rămâne unul de suspiciune, şi trebuie confirmat prin examen ecografic sau teste de sarcinăDiagnosticul vârstei gestaţionale

Diagnosticul clinic ai vârstei gestaţionale în primul trimestru se stabileşte pe baza datelor anamnestice (data ultimei menstruaţii), calculând perioada de amenoree de la prima zi a ultimei menstruaţii, exprimarea vârstei sarcinii făcându- se în sâptâmâni de amenoree (SA). La femei cu amenoree preexistenta, cicluri menstruale neregulate sau sângerări „din sau peste" sarcina, stabilirea vârstei gestaţionale în acest fel este dificila.

Mărimea uterului constatata clinic trebuie sa fie concordanta cu perioada de amenoree.Contactul sexual fecundant permite stabilirea exactă a vârstei gestaţionale, dar numai atunci când a fost unic, eventualitate de excepţie.Diagnosticul paraclinic al vârstei gestaţionale este numai ecografic şi se bazează pe biometria ovulară şi pe măsurarea lungimii cranio-caudale (LCP) a

embrionului intre 6 şl 14 SG. Biometria ovulară permite stabilirea vârstei gestaţionale cu o exactitate de ±5-7 zile, iar măsurarea LCP cu o precizie de ±3-4 zile.Diagnosticul evolutivitaţii sarcinii

Poate fi „suspicionat" clinic şi stabilit cu certitudine paraclinic.Clinic sarcina poate fi considerată în evoluţie atunci când mărimea uterului şi caracteristicile acestuia sunt concordante cu perioada de amenoree, gravida

prezintă eventuale semne neurovegetative sau alte semne generale, nu pierde sânge sau alte produse patologice pe cale vaginală.Paraclinic diagnosticul de viabilitate a sarcinii se stabileşte prin ecografie bidimensională în timp real, care evidenţiază ecouri embrionare in mişcare,

activitate cardiacă embrionară, precum şi creşterea progresivă a sacului gestaţional. Ascultaţia ultrasonică Doppler: zg cardiace embrionare după 8-10 SG.Testele de sarcină pot râmâne pozitive, 12-14 zile după întreruperea evoluţiei sarcinii, la titruri inferioare valorii de 1500-1000 UI/1 ale HCG, de aceea nu

sunt concludente pentru diagnosticul de evolutivitate al sarcinii.

Diagnosticul sarcinii în trimestrul al doileaDiagnosticul pozitiv

In trimestrul II al gestaţiei diagnosticul clinic diferă după cum vârsta gestaţională este mai mică sau mai mare de 20 săptămâni.Până la 20 SG predomină semnele clinice de prezumţie şi de probabilitate ale sarcinii, astfel încât diagnosticul clinic se suprapune peste cel arătat pentru

trimestrul I. După 20 SG diagnosticul se bazează pe apariţia semnelor de certitudine - semnele fetale. Acestea sunt:- Perceperea mişcărilor active ale fătului (MAF) de către examinator şi gravida (primiparele la 20 SG, multiparele la 18 SG).- Palparea de părţi fetale prin balotarea abdominală sau prin examinară combinată bimanuala permite palparea elementelor fetale caracteristice- Prezenţa BCF, dupa 27-28 SG prin ascuitaţia clasică - cu caracterele stetacus- tice amintite."Diagnosticul paraclinic al sarcinii in trimestrul II se bazează în primul rând pe examenul ecografic, care evidenţiază fătul cu toate elementele anatomice,

precum şi anexele fetale.Testele imunologice de sarcina işi pierd din interes in trimestrul al II-lea de sarcina.Diagnosticul de vârstă gestaţionalăDiagnosticul clinic de vârstă gestaţională in trimestrul II are aceleaşi elemente ca şi in trimestrul I, iar cel paracliruc se bazează pe examenul ecografic, prin

biometrie fetala: masurarea lungimii craniu-pelvis (LCP), a lungimii femurului fetal (LF), masurarea DBP (diametrul biparietal) şi a DTT (diametrul toracic transversal). Aceşti parametri oferă o exactitate a aprecierii de ±7 zile.

Biometria ecografică trebuie coroborată cu datele anamnestice (data ultimei menstruaţii şi a primelor mişcări fetale) şi cu mărimea uterului, cu care trebuie sa fie concordante. La femei cu amenoree preexistenta sau cu cicluri neregulate, determinarea vârstei gestaţionale se face numai prin biometrie ultrasonica.

Diagnosticul de evolutivitate: Se stabileşte in principal paraclinic prin examen ecografic (evidenţierea activităţii cardiace a fătului şi a mişcărilor acestuia), precum şi prin ascuitaţia Doppler a cordului fetal (care prin ascultatie clasică poate fi auzit numai dupa 26- 28 SG).

Diagnosticul clinic al evolutivitaţii se face în acelaşi fel ca în trimestrul I de sarcina şi prin perceperea MAF şi BCF.JDiagnosticul de sarcină in trimestrul al III-leaIn ultimul trimestru al gestaţiei diagnosticul se referă mai puţin la cel de prezenţă a sarcinii. Intrucât acesta este foarte evident (prin prezenţa

semnelor de certitudine), el trebuind sâ fie un diagnostic obstetrica! completDiagnosticul obstetrical complet se referă la următoarele elemente:- Diagnosticul gradului de gestaţie şi paritate. Gradul gestaţiei se referă la numărul total de sarcini avute, inclusiv actuala, iar cel al parităţii la

numărul total al naşterilor, inclusiv actuala sarcină. Evaluarea gradului gestaţiei şi al parităţii se face numai dupa 28 SG.- Diagnosticul de sarcina - pus pe semne de certitudine;- Diagnosticul vârstei gestaţionale, exprimată in săptămâni de amenoree (calculată de la prima zi a ultimei menstruaţii).Vârsta gestaţională se evaluează pe baza datelor anamnestice (data ultimei menstruaţii normale, data primelor mişcări fetale) şi a examinărilor

ecografice (parametrii biometrici fetali) efectuate in primele doua trimestre. In trimestrul III al gestaţiei parametrii biometrici ofera date mai puţin precise în evaluarea vârstei gestaţionale (eroare de ±14-21 zile), cel mai precis parametru fiind lungimea femurului fetal.

18

Recomandările mai vechi pentru stabilirea vârstei gestaţionale prin măsurarea înălţimii fundului uterin şi a circumferinţei abdominale nu mai prezintă utilitate practica, având o variabilitate individuala foarte mare, deci sunt puţin precişi. O sarcină este considerata „la termen" dacă are vârsta gestaţională egala cu 280 zile de amenoree ±14 zile, sau 40 de săptămâni de amenoree ± 14 zile.

- Diagnosticul de viabilitate fetală. Pentru a afirma viabilitatea fetală în trimestrul III de sarcină sunt suficiente datele clinice (ascultaţia BCF, clasica sau ubrasonica).In cazul dificultăţilor de ascultaţie (obeze, hidramnios, etc.) se utilizează ascultaţia Doppler, sau ecografia bidimensională în timp real care evidenţiază activitatea cardiaca a fătului.

- Diagnosticul de sarcină unică sau multiplă, se face clinic prin palpare (se palpează 2 poli fetali caracteristici), ascultaţia unui singur focar a BCF, aprecierea mărimii uterului etc. Paraclinic, în caz de dubiu, se foloseşte ecografia sau radiografia (excepţional).

- Diagnosticul prezentatei şi a poziţiei fătului se face clinic prin palpare şi tuşeu vaginal, apreciindu-se tipul prezentaţiei (palparea unui pol fetal cu caracteristicile craniului sau pelvisului), a poziţiei şi a varietăţii de poziţie, prin evidenţierea poziţiei spatelui fetal şi a reperelor prezentaţiei în raport cu cele ale strâmtorii superioare a bazinului. Ascultaţia BCF este mai puţin folositoare, fiind doar orientativă pentru stabilirea tipului prezentaţiei. în caz de dubiu se recurge la ecografia sau radiografia de sarcină.

- Diagnosticul stării membranelor amniocoriale, care pot fi intacte sau rupte. Integritatea membranelor se stabileşte anamnestic, precum şi clinic prin constatarea prezenţei lichidului amniotic în vagin la examenul cu valve si paraclinic, prin amnioscopie sau reacţii specifice (reacţia Zeiwang, citologia lichidului amniotic, etc.)

- Diagnosticul stării bazinului (eutocic sau distocic, prezenţa sau absenţa unor anomalii ale bazinului, etc.) se face prin pelvimeţrie externă şi mai ales prin cea interna, uneori prin radiopelvimetrie sau pelvimetrie ultrasonică.

Este important să se aprecieze în primul rând compatibilitatea dimensionala între bazin şi mărimea fătului care urmează să se nască.- Diagnosticul de prezenţă sau absenţă a declanşării travaliului (stadiu evolutiv gravida se poate prezenta în stadiul de travaliu nedeclanşat,

debut de travaliu sau travaliu declanşat.- Diagnosticul bolilor materne coexistente sau asociate sarcinii (dacă există), sau a afecţiunilor proprii gestaţiei (HTA indusă de sarcină,

izoimunizare, etc.).- Aprecierea factorilor şi gradului de risc obstetrical.

DIAG DIFERENTIAL:Toate semnele de sarcină, cu excepţia semnelor de certitudine, apar şi în alte afecţiuni. De aceea, pentru fiecare din aceste semne se impune un diagnostic diferenţial foarte atent.

Dificultăţile de diagnostic provin uneori din greutatea de apreciere a volumului uterin (retrodeviaţie uterină, mase tumorale uterine sau anexiale, obezitate etc.), alteori din dificultatea în precizarea caracterului amenoreei, alteori din discordanţa dintre mărimea uterului şi vârsta gestaţională anamnestică.

În general, diagnosticul diferenţial în prima parte a sarcinii se face simptomatic:- cu amenoreea de alte etiologii (anemii, cloroză, insuficienţă ovariană, lactaţie, climacteriu etc.) sau cu criptomenoreea;- cu mărirea de volum a uterului prin alte cauze: metrită parenchimatoasă, fibromiom uterin, cancerul de corp uterin etc.- cu tumori anexiale sau ale organelor vecine: sarcina extrauterină, anexite macrolezionale, tumori vezicale, rectale, ovariene etc.- diagnosticul tulburărilor digestive (greţuri, vărsături în special) cu afecţiuni ale aparatului digestiv;- modificările sânilor cu: congestia premenstruală, tumori mamare etc.- cu sarcina psihică, care apare pe un teren psihopat, femeia fiind sigură că este gravidă, examenul clinic şi paraclinic nu evidenţiază

prezenţa sarcinii.Diagnosticul diferenţial în toate situaţiile se face pe baza elementelor clinice (anamnestice şi obiective) de sarcină şi a explorărilor paraclinice (în

primul rând examinarea ecografică). În partea a doua a sarcinii (după 20 SG) diagnosticul diferenţial se impune doar în cazuri excepţionale, prezenţa sarcinii fiind constatată cu uşurinţă prin semne de certitudine.

Se impune uneori diagnosticul diferenţial cu tumori abdominale gigante (genitale - fibromioame, chiste ovariene, sau extragenitale) sau cu ascita.

28)igiena sarcinii: alimentatia in cursul sarcinii, travaliul si lauzia (necesitati calorice, elemente nutritive fundamentale si minerale)

Alimentaţia in cursul sarciniiStarea de nutriţie a mamei este fundamentală pentru asigurarea evoluţiei normale a sarcinii şi in determinismul stării de sănătate matemo-fetale.Alimentatia gravidei trebuie condusă diferenţiat in funcţie de mai mulţi factori:

vârsta gravidei (in cazul adolescentelor se vor avea in vedere şi necesităţile de creştere ale mamei); climat, regiune geografică; particularităti somato-metabolice ale gravidei; vârsta sarcinii: sarcinâ unica sau multipla; eventuale afecţiuni asociate sarcinii.

Alimentaţia gravidei va urmări asigurarea unui aport adecvat calitativ şi cantitativ, conţinând produsii fundamentali necesari. Un regim alimentar corect trebuie sa acopere necesitatile calorice, de vitamine şi substanţe minerale, precum şi de principii nutritive fundamentale (proteine, glucide, lipide).

19

Aportul caloric in sarcina: Metabolismul bazai creşte in sarcina cu 6-14%, necesarul caloric fiind de 2200- 2400 calorii/zi. In cazul gravidelor care lucrează in condiţii de solicitare fizică medie sau crescută, necesarul caloric poate ajunge la 2600-2800 cal/zi. Acest aport caloric va fi asigurat din cele 3 principii alimentare fundamentale: lipide (40-60 g/zi = 450-550 calorii), glucide (300-350 g/zi = 1200-1400 cal) şi proteine (60-90 g/zi = 350 calorii).

Aportul energetic repartizat pe principii alimentare şi pe kilocorp este următorul: lipide - 1 g/kilocorp/zi; glucide - 5-6 g/kilocorp/zi; proteine - 1.5 g/kilocorp/zi.

Această schema a necesarului caioric in timpul sarcinii se referă la o sarcina cu evoluţie normală, la o femeie de 165 cm înălţime, greutate de 60 kg şi vârsta între 20-35 ani.Raţia alimentară va fi adaptată şi în funcţie de echilibrul nutritiv premergător sarcinii şi de evoluţia lui pe parcursul sarcinii. La femeile cu echilibru precarpremergător sarcinii se va căuta corectarea acestuia prin creşterea aportului caloric, în timp ce la femeile obeze însărcinate dieta va putea fi redusă caloric, păstrându- se

echilibrată din punctul de vedere al principiilor nutritive esenţiale. Raţia alimentară a unei femei cu carenţe premergătoare sarcinii, sau la femeile între 16 şi 18 ani, aportul zilnic va putea ajunge la 3000-3500 calorii.

Pentru o gravida cu obezitate premergătoare sarcinii sau cu creştere ponderala excesiva raţia alimentară se va reduce la 1800 sau chiar la 1500-1200 cal/zi, cu suplimentare proteica, vitaminicâ şi minerală.

Necesarul de elemente nutritive fundamentale Necesarul de lipide în sarcină trebuie menţinut la 50-60 g/zi (1 g/kg corp/zi), cu prevalenţa (60%) lipidelor de origine vegetală, care aduc aportul de acizi graşi

esenţiali. Necesarul de glucide în sarcină este de 300-350 g/zi. La gravida normala trebuie să se asigure un aport de 5-6 g/kilocorp/zi, mai ales sub formă de glucide uşor

digerabile. In cazul gravidelor obeze, sau cu diabet preexistent sarcinii, raţia glucidicâ trebuie redusa. Necesarul proteic în sarcină creşte cu 30-40%, fiind de 15 g/kilocorp/zi. Necesarul proteic (60-90 g/zi) creşte cu 20-30 g/zi datorită necesităţilor de creştere fetalâ,

a uterului, a sânilor etc. Aceste proteine vor fi 2/3 de origine animală, cu valoare biologică crescută, şi 1/3 de origine vegetală. Aportul adecvat proteic atrage după sine un aport normal de calciu, prin favorizarea absorbţiei intestinale a acestuia odată cu aminoacizii esenţiali. Aportul mineral. Aportul global de minerale in sarcină este crescut. Cele mai importante elemente minerale necesare asigurării evoluţiei normale a gestaţiei sunt sodiul, calciul, fosforul şi iodul.

Sodiul: conţinutul unui regim alimentar normal este de 3-7 g/zi. In cursul sarcinii necesarul de sodiu este crescut, aşa încât regimul alimentar al gravidei nu trebuie să fie restrictiv din acest punct de vedere.

Fierul: consumul de fier în cursul sarcinii este crescut datorită particularităţilor hematologice materne şi a necesităţilor fetale. Dieta gravidei va trebui să asigure un aport crescut de fier, în special în trimestrele II şi HI, necesarul zilnic fiind de 5- 6 mg/zi. Cantitatea totală de fier din organismul femeii adulte este de aproximativ 3,5 g, repartizată în felul următor:

60-70% în hemoglobina circulantă; 20-30% fier dş depozit (feritinâ şi hemosiderinâ) în ficat, splina şi măduvă; 5-10% în mioglobinâ, fier celular şi fier de transport.

Teoretic, în depozite se află aproximativ 1 g de fier, în realitate depozitele sunt mult mai scăzute (300-350 mg), în special Ia multipare. Cantitatea totala de fier necesară în sarcină este de 700-1150 mg, repartizată astfel:

250-400 mg sunt transportate la făt prin mecanism activ; 400-600 mg sunt conţinute în hemoglobina; 25-100 mg sunt conţinuţi în sângele placentar, 280 mg sunt pierdute prin excreţia zilnică a 1 mg fier.

Deşi absorbţia gastrointestinalâ a fierului creşte cu 10-15% în ultimele două trimestre, ea nu poate să asigure decât 80% din necesarul zilnic de fier. De aceea se impune suplimentarea aportului zilnic de fier, atât prin dieta, cât şi prin aport medicamentos (60 mg fier elementar/zi), in special la femei cu depozite de fier reduse (multipare, femei cu interval scurt intre naşteri, etc).

Calciul are un rol important in procesele de creştere ale schelgtului fetal. Necesarul de calciu creşte pe parcursul sarcinii, fiind maxim în ultimul trimestru de sarcina. Necesarul zilnic este de 13 g/zi. Alimentaţia nu poate satisface acest necesar, astfel incât devine necesara administrarea profilactică a calciului la toate gravidele în ultimul trimestru de sarcină, împreună cu vitamina D2-

Iodul: consumul de iod in timpul sarcinii creşte, prin particularităţile funcţionale ale tiroidei materne şi fetale şi pentru necesităţile de creştere fetaiă. Unii autori recomandă o suplimentare a cantităţilor zilnice de iod (mai ales in regiunile geografie sărace in iod).

Vitaminele: aportul de vitamine in cursul sarcinii şi lăuziei trebuie sâ fie crescut. Se vor suplimenta in special vitaminele C şi D2, şi o serie de vitamine din grupul B (numai in anumite situaţii).

Aportul caloric suplimentar in sarcinâ duce la creşterea ponderală a gravidei. Creşterea ponderala normală în sarcinâ este de 10-12 kg (trimestrul I - 2kg, trimestrul II şi III - 4-5 kg). Această creştere se realizează prin: retenţie de apă (în special in spaţiul interstiţial), creşterea uterului şi a produsului de concepţie, depuneri lipidice de rezervă

Creşterea ponderala poate depăşi aceste limite la gravide subponderale înaintea sarcinii şi trebuie sa fie mai mica la gravide cu obezitate înaintea sarcinii. în orice caz. creşterea ponderala nu trebuie să fie mai micâ de 5 kg, situaţie în care apar tulburări ale creşterii fetale intrauterine.

Alimentaţia in cursul travaliuluiîn cursul parturiţiei tubul digestiv este caracterizat prin hipokinezie şi diminuarea absorbţiei, ceea ce face ca in cursul travaliului alimentaţia sâ fie redusă la minimum; ea

constă in lichide zaharate şi vitamine.Vărsăturile care apar in perioada de dilataţie pot determina complicaţii anestezice, dacă aceasta este necesară în rezolvarea naşterii. De aceea alimentaţia gravidei in travaliu,

in special cu alimente solide, este periculoasăNecesităţile energetice vor fi asigurate în travaliu în special prin perfuzii glucozate şi vitaminizate.

Alimentaţia în cursul lactaţieiîn cursul alăptării necesităţile calorice ale organismului matem cresc cu aproximativ 800-1000 calorii zilnic. Această creştere globală a necesarului caloric atrage dupâ sine o

creştere corespunzătoare a conţinutului in principii alimentare fundamentale (proteine, glucide, lipide, vitamine).Aportul de lichide în cursul sarcinii şi alăptării trebuie sâ fie de aproximativ 1500-2000 ml/zi.

29) Masuri de igiena generala in sarcina (normele generale de igiene, mod de viata, activitate, gimnastica, comportament sexual, igiena sanilor)Modul de viaţă şi activitateAceste măsuri se referă la modul de viaţă şi activitate profesională în sarcină, la măsuri de igienă generală, corporală şi vestimentară, la comportamentul

sexual în sarcina, la igiena dentară şi a sânilor.Modul de viaţă al gravidei trebuie să fie adaptat particularităţilor psihoafective ale acestei stări fiziologice, precum şi activităţii gravidei înainte de sarcină.

Gravida poate să îşi continue activitatea dinaintea sarcinii dacă aceasta presupune o activitate fizica uşoară sau medie şi dacă nu există patologie de sarcină sau generala asociată sarcinii. Munca fizică grea este interzisa in sarcină, la fel ca şi stresul şi activitatea profesionala în 3 schimburi (după luna VI).

Activitatea şi modul de viaţă al gravidelor cu modificări organice (respiratorii, cardiovasculare etc.) preexistente sarcinii vor fi adaptate in raport cu datele explorărilor care indica capacitatea de efort pentru fiecare caz în parte. In general se va căuta evitarea oboselii prelungite, cu efect nefavorabil asupra sarcinii. Se va asigura un repaus nocturn de minim 7-8 ore.

Gravidele cu risc obstetrical crescut (înraport cu factorii de risc prezentaţi) vor beneficia de măsuri de asistenţă prenatală şi condiţii de muncă ce vor evita eforturile fizice mari şi noxele profesionale (trepidaţii, toxice etc.).

Activitatea profesionala este admisă in general până la 33-34 săptămâni de gestaţie.20

Gimnastica în timpul sarcinii este foarte indicată şi ea urmăreşte crearea condiţiilor somato-psihice necesare evoluţiei norrţiale a sarcinii, parturiţiei şi lâuziei. Ea se va rezuma la o serie de exerciţii fizice, care pot fi executate individual sau in grup 1/2-1 oră. de două ori pe săptămâna. Se vor executa exerciţii pentru antrenarea mişcărilor respiratorii, întărirea muşchilor abdominali şi ai coapselor.

Comportamentul sexual în sarcinăMultiplele modificări (fizice, hormonale şi psihologice) suferite de organismul femeii în sarcină au urmări diferite asupra comportamentului sexual în

sarcină.Unele femei prezintă tulburări ale libidoului, în plus sau în minus, iar altă categorie nu prezintă nici un fel de modificări ale comportamentului sexual.La multipare in general comportamentul sexual este puţin influenţat. La primipare, datorită tulburărilor neurovegetative de sarcină, a temerii de a nu pierde

sarcina sau a influenţa în mod negativ evoluţia ei, se constată o diminuare a libidoului şi a orgasmului.în timpul sarcinii viaţa sexuală poate decurge normal în primele trei luni, în trimestrul al II-lea se recomandă reducerea activităţii sexuale, iar in trimestrul

al lll-lea trebuie evitată complet.La gravide cu evoluţie patologică a sarcinii (iminenţă de avort sau naştere prematură) sau la femei cu antecedente obstetricale încărcate (avorturi, naşteri

premature) se recomandă limitarea la maximum a activităţii sexuale, pentru a evita o serie de complicaţii posibile ca: ruperea prematuri a membranelor, avort sau naştere prematura.

Igiena corporală şi vestimentarăîn sarcina trebuie încadrata in parametri optimi. Vestimentaţia trebuie sâ fie comoda, lejeră, adaptata ta condiţiile climatice date, iar încălţămintea trebuie sâ

fie „comodă, sa aibâ un toc lat si jos (asigura stabilitatea). Se recomandă evitarea încălţămintei cu toc înalt, mai ales in trimestrele II şi III. La femei cu aplatizări ale bolţii plantare se recomandă purtarea de dispozitive de corecţie a acestei deficienţe pentru a evita durerile.

Normele generale de igienă sunt aceleaşi ca şi in afara sarciniiSe acordă o atenţie specială igienei dentare, care constă in spălarea dinţilor de 3 ori pe zi, dupa mese, tratarea cariilor şi a focarelor dentare de infecţie.Igiena sânilor recomandă purtarea sutienului şi pregătirea mameloaneior pentru supt prin masajul lor cu soluţie de glicerina şi un prosop aspru, in ultimele

2 luni de sarcinâ.

33)conditile macanice ale nasterii : bazinul moale, topografia planseului pelviperineal; date morfologice ale fatului la termen.-escavatia pelvina este imbracata intr-o palnie moale, musculo-aponevrotica. Peretii laterali sunt tapetati cu muschi si fascia obturatoare, care delimiteaza fosele obturatoare. In zona se gasesc vase iliace interne si nervul obturator. In raport cu peretele ant al escavatiei se gasest vezica si uretra, iar cu cel post, rectul.-iesirea din pelvis este acoperita d planseul pelvi-perineal. Este o formatiune musculo-aponevrotica romboidala, delimitata anatomic de cele 2 tuberozitati ischiatice lateral, de vf coccisului post, si de muchia inferioare a simfizei pubiene anterior.-linia biischiatica imparte formatiunea romboidala in doua triunghiuri perineale: perineul ant, perineul post.-de la ext la profunzime:

tegumentele la care se deschid meatul uretral, vulva si anusul tesutul celular subtegumentar, contine glandele perineale Skene si Bartholin. aponevroza perineala superficiala plan musc superf: muschi bulbocavernosi, ischiocavernosi, transversal superficial si profund, sfincter striat al uretrei si sfincterul anal. aponevroza perineala mijlocie. plan musc profund: muschii ridicatori anali. aponevroza perineala profunda

•date morfologice ale fatului la termen-dimensiunile mobilului fetal compatibile cu cele ale bazinului matern. Aprecierea marimii fatului in timpul travaliului se face prin palpare si tuseu vaginal.-elementul anatomic fetal semnificativ pt biomecanica nasterii este craniul fetal. Celelalte seg anatomicu sunt mai putin importante , pt ca sunt alcatuite din structuri moi sau care permit tasarea acestora si reducerea dimensiunii in timpul treceri prin filiera pelvi-genitala.-craniul fetal i se descriu urmatoarele diametre:a)diametre antero-post 1)d occipito-frontal 12 cm

2)d occipito-mentonier 13 cm3)d suboccipito -frontal 10,5 – 11 cm4)d supraoccipito-mentonier 13,5 cm5)d suboccipito-bregmatic 9,5 cm6)d submento bregmatic 9,5 cm

b)diametre transversale: 1)d biparietal 9,5 cm 2)d bitemporal 8 cm

-circumferinta craniana maxima 35-38 cm(trece prin extremitatile diamertului biparietal)-circumferinta craniana minimc 32-33 cm (trece prin extremitatile diametrului suboccipito-bregmatic)

30)Dispensarizarea sarcinii: consultatia prenatalaGENERALITĂŢI

Cu toate câ sarcina este considerata o situaţie fiziologica speciala, este necesara o supraveghere medicala atenta a tuturor gravidelor pe întreg parcursul sarcinii, lucru realizabil prin dispensarizarea tuturor sarcinilor.

Dispensarizarea gravidelor se realizează prin consultaţii prenatale. Obiectivul principal al consultaţiei prenatale îl reprezintă trecerea prin starea de gravido- puerperalitate fără nici o urmare negativă atât pentru mama, cât şi pentru fât

Consultaţia prenatală reprezintă veriga principala în acţiunile de scădere a morbidităţii şi a mortalităţii materne şi perinatale.Consultaţia prenatală are un caracter profilactic şi are drept scop depistarea şi reducerea riscului obstetrical.Principalele obiective ale consultaţiei prenatale sunt:

educarea gravidelor privind respectarea normelor de igienă a sarcinii; supravegherea medicala a evoluţiei sarcinii, în vederea evitării complicaţiilor obşte tricale; pregătirea fizică şi psihică a gravidei pentru sarcină, travaliu, lăuzie şi creşterea copiilor,

21

depistarea elementelor de risc obstetrical (matern sau fetal) şi luarea măsurilor profilactice sau curative pentru evitarea sau reducerea la maximum a complicaţiilor.

CONSULTAŢIA PRENATALĂ ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂPrima consultaţie prenatală este necesar să se facă cât mai precoce, cu care ocazie gravida va fi luată în evidenţă. Luarea în evidenţă a gravidei este bine sâ

fie făcută în primul trimestru de sarcină. Consultaţiile medicale prenatale pot fi acordate la douâ niveluri: de. către medicul de medicina generală şi de către medicul specialist obstetrician-ginecolog.

Prima consultaţie prenatală efectuată de către medicul ginecolog are următoarele obiective. verificarea diagnosticului de sarcină şi a stării aparatului genital; efectuarea bilanţului general al stării de sănătate a gravidei, depistarea patologiei generale coexistente sau a patologiei sarcinii; cunoaşterea condiţiilor de peristazâ a gravidei: condiţii familiale, status social şi profesional, condiţii economice, locative, de muncă etc.; încadrarea în categoria fără risc obstetrical, cu risc minim, sau gravida cu risc obstetrical crescut (depistarea elementelor de risc obstetrical).

Conţinutul primei consultaţii prenatale constă din: Anamneza completă: antecedente heredccolaîerale şi personale (fiziologice şi patologice), insistându-se asupra felului de activitate profesională,

existenţa noxelor, efortului fizic etc.; caracterele ciclului menstrual, rangul gestaţiei şi al parităţii, numărul şi felul avorturilor şi a eventualelor complicaţii, numărul şi felul naşterilor anterioare, greutatea şi starea nou-născuţilor la naştere şi evoluţia ulterioară etc. Sunt importante de consemnat data ultimei menstruaţii şi caracterele ciclului anterior sarcinii.

Examenul clinic general va permite efectuarea unui bilanţ al stării de sănătate, depistarea patologiei coexistente sau asociate sarcinii, care poate afecta evoluţia sarcinii sau se pot ele complica în timpul sarcinii (de exemplu cardiopatii, î nefropatii, boli ale aparatului respirator etc.). Se vor consemna: înălţimea şi greutatea gravidei, starea de nutriţie, tensiunea arterială, starea psihonervoasa, intoleranţe medicamentoase, eventuale focare de infecţie etc.

Examenul ginecologic-obstetrical complet va consta din: inspecţie, examen cu valve (prelevări pentru examenul citobacteriologic, citohormonal) şi tuşeul vaginal, care va determina mărimea, forma, consistenţa, mobilitatea, sensibilitatea uterului şi anexelor, stabilind diagnosticul de sarcină şi de vârstă gestaţională precum şi starea bazinului (eventuale modificări).

Investigaţiiie de laborator şi paraclinice minime sunt: determinarea grupului sanghin şi Rh-ului (şi pentru soţ); examenul secreţiei vaginale (citclogic, bacteriologic, parazitologic); determinarea hematocritului, hemoglobinei, leucocitelor, ureei şi glicemiei; ecografia sarcinii pentru evaluare şi stabilirea exactă a vârstei gestaţionale; reacţii pentru depistarea sifilisului (VDRL) şi a infecţiei HIV; examenul sumar de urină

în situaţii deosebite sau de patologie asociată se vor efectua investigaţii specifice pentru aprecierea funcţionalităţii acestor aparate şi sisteme, precum şi consult cu medicul specialist căruia îi aparţine afecţiunea în cauză. Se va opina pentru posibilitatea menţinerii sau întreruperii sarcinii, în raport cu gradul de risc.

In urma acestui examen de bilanţ gravida va fi încadrată in categoria fără risc obstetrical (sau cu risc minim) sau cu risc obstetrical crescut, precizându- se elementele de risc. Gravidele fără risc pot fi dispensarizate de câtre medicul de medicină generală, cu bilanţ trimestrial efectuat de medicul specialist, iar gravidele cu risc obstetrical crescut vor fi dispensarizate numai de către medicul obstetrician, în colaborare cu alţi specialişti în cazul patologiei asociate.

In cadrul primei consultaţii prenatale se va efectua educaţia sanitară a gravidei şi i se va explica necesitatea supravegherii sarcinii, importanţa controalelor prenatale şi a investigaţiilor necesare, pentru buna evoluţie a sarcinii şi prevenirea complicaţiilor.

CONSULTAŢIA PRENATALĂ ÎN TRIMESTRELE II ŞI III urmăreşte în principal scopuri profilactice, supravegherea evoluţiei sarcinii, prevenirea sau tratarea diferitelor elemente de risc obstetrical.

Se iau informaţii asupra evoluţiei sarcinii de la examinarea precedenta până la cea actuala, asupra stării generale, a condiţiilor de viaţâ şi de munca, respectarea regulilor de igienă etc.

Se verifică greutatea, tensiunea arterială, prezenţa sau absenţa edemelor, modul cum s-au adaptat principalele aparate şi sisteme la condiţiile de sarcină.Examenul obstetrical propriu-zis va urmări dezvoltarea uterului, contractilitatea, starea colului uterin, concordanţa dezvoltării uterine cu vârsta

gestaţională anamnestică şi eventual cu parametrii biometrici şi ecografici.Se intensifică măsurile de prevenire a disgravidiilor de ultim trimestru, se fac recomandări pentru prevenirea avorturilor sau a naşterii premature, se va

recomanda concediul medical prenatal (la 33-34 SG, la gravide fără risc, şi cel lărgit la gravide cu risc obstetrical).Gravidele cu risc obstetrical vor fi examinate mai frecvent şi în strânsă colaborare cu medicul specialist căruia îi aparţine afecţiunea asociata.In ultimele săptămâni ale gestaţiei se apreciază evoluţia sarcinii, prezentaţia şi poziţia fătului, formarea segmentului inferior, starea colului uterin,

compatibilitatea fat-bazin etc. Se apreciază necesitatea internării profilactice in cazul gravidelor cu risc obstetrical. Se începe psihoprofilaxia în vederea naşterii.în trimestrul III de sarcină se va mai face: vaccinarea antitetanică a tuturor gravidelor, administrarea de calciu şi vitamina Di, precum şi a

preparatelor de fier unde este cazul.Se vor face precizări asupra modalităţilor debutului travaliului şi a locului unde va trebui să nască gravida.Gravidele cu risc obstetrical crescut vor fi internate profilactic in maternitate, în vederea refacerii investigaţiilor, reevaluarea riscului obstetrical şi stabilirea

conduitei la naştere.O bună consultaţie prenatală prevede efectuarea a 8-10-12 consultaţii pe parcursul sarcinii (lunar în primele două trimestre, bilunar in lunile VII şi VIII şi

săptămânal în ultima lună a gestaţiei). Pentru gravidele cu risc obstetrical ritmul consultaţiilor prenatale va fi superior şi adaptat particularităţilor evolutive ale sarcinii şi elementelor de risc.

în general această modalitate de efectuare a consultaţiilor prenatale reprezintă modalitatea ideala de efectuare. în practica serviciile medicale sunt suprasolicitate de gravide cu evoluţie normală a sarcinii şi foarte puţin solicitate de gravidele din categoriile cu risc obstetrical crescut, care în general furnizează majoritatea complicaţiilor generale sau obstetricale matemo-fetale (75-80%).

31) Sarcina cu risc obstetrical crescut (parametrii nosologici, clasificare, scoruri de risc) Factori de risc fetal. Conduita în sarcină cu risc obstetrical crescutParametri nosologici

Sarcina şi naşterea sunt considerate fenomene naturale, fiziologice, şi în consecinţă riscurile ar trebui să fie minime.Dupâ 1960, in SUA s-a concurat noţiunea de sarcina cu risc obstetrical crescut (ROC). Aceastâ noţiune a apărut din dorinţa selecţionării gravidelor cu elemente de risc

matemo-fetal si îngrijirea acestora in sarcină, travaliu şi lăuzie de asemenea manieră incât sâ se reducă mult mortalitatea şi morbiditatea maternă, precum şi cea fetaiă perinatală Cea mai mare parte a „complicaţiilor obstetricale" sunt furnizate de categoria gravidelor cu risc obstetrical crescut (75-80%). Sarcina a ajuns de multe ori dintr-o stare fiziologică obişnuită o sarcinâ „medicalizatâ". In concepţia obstetricii modeme, medicul specialist are nu numai obligaţia de a supraveghea sarcina, dar şi de a o trata; ceea ce semnifică în primul rând depistarea factorilor de risc matemo-fetaii şi de a adopta conduite profilactice sau curative adecvate in toate situaţiile, pentru reducerea acestor riscuri.

Importanţa riscurilor obstetricale poate varia dupâ cum este vorba de perioada prenatală, travaliu sau lăuzie şi perioada prenatală pentru făt.Categoria gravidelor cu risc obstetrical crescut reprezintă o grupă restrânsă de gravide (în medie 20%). care prin patologia proprie a gestaţiei sau prin afecţiuni asociate

sarcinii pot genera numeroase accidente şi complicaţii matemo-fetale, in sarcină travaliu, lăuzie sau perioada neonatalâ, pentru produsul de concepţie.In raport cu elementele de risc gravidele pot fi împărţite în două categorii, şi anume:

sarcinile fârâ risc obstetrical, sau mai bine spus cu riscuri reduse; sarcinile cu risc obstetrical crescut.

22

Riscul obstetrical se referă pe de o parte la mamâ (risc matem), iar pe de altâ parte la fat (risc fetal). Riscui fetal este mai frecvent, deci mai adesea implicat, dar riscul matem este mai important şi de multe ori mai grav. Riscul matem se extinde asupra sarcinii, travaliului şi lăuziei, pe când cel fetal poate apare in sarcină, travaliu sau perioada neonatală

Definiţie. Sarcina cu risc obstetrical crescut este acea sarcinâ în care mama, fătul sau nou-nâscutui se afla sau se pot afla în pericol mărit, factorii de risc acţionând în sarcină travaliu sau lăuzie.

In categoria gravidelor cu risc obstetrical crescut sunt incluse 10-30% dintre gravide, şi ele furnizează 75-80% din morbiditatea şi mortalitatea maternă şi perinatală Incidenţa exactă a acestor sarcini nu este însă cunoscută, dar identificarea şi tratarea lor corectă duce Ia scăderea morbidităţii şi a mortalităţii matemo-fetale.Parametrii fiziopatologici ai sarcinii cu risc crescut

Factorii de risc matem şi fetal sunt multipli, acţionează diferit şi nu toţi au acelaşi potenţial patogenic, astfel încât o clasificare şi o ierarhizare a lor este dificilă Se pune întrebarea dacă sarcina însăşi reprezintă o stare fiziologică sau una patologică Răspunsul la aceastâ întrebare este dificil, întrucât multe aspecte în legătură cu

starea de gestaţie nu sunt încă elucidate. In sarcinâ se produc o serie de modificări adaptative ale tuturor organelor şi sistemelor, schimbări la o scarâ şi într-o secvenţă de timp neîntâlnite la femeia sănătoasă în

afara sarcinii, stabilindu-se o nouă homeostazie, cea de sarcina, care este destul de labila şi uşor de compromis de factori patologici materno-fetali. Se poate spune că atât timp cât rezervele naturale adaptativ-funcţionale, în sens calitativ şi cantitativ, nu sunt depăşite, sarcina evoluează în limite fiziologice, iar

depăşirea acestor rezerve duce la apariţia unor complicaţii sau stări patologice materne sau fetale. In cazul patologiei gestaţiei sau a afecţiunilor generale asociate sarcinii, aceste rezerve adaptativ-funcţionale sunt reduse sau epuizate rapid, situaţie în care pot surveni

accidente grave matemo-fetale.Factorii de risc fetal

Factorii generici, dezordini cromozomiale (dau 50% din avorturi), malformaţii congenitale legare de riscurile cromozomiale sau de factori de peristază, vârsta materna este legata de tulburări generice, in special la gravide peste 35 ani. Riscul genetic poate fi apreciat printr-o anamneză completă şi prin investigaţii genetice (cariotip etc.).

Factorii dependenţi de mediul local de dezvoltare a fătului. Mediul în care se dezvolta fătul reprezintă cel mai important factor de risc fetal.Implantatia şi apoi dezvoltarea oului pot fi afectate mecanic (sterilei, anomalii anatomice, cicatrici), biologic (tulburări locale de nidaţie, prin endometrite. tulburări vasculare sau de recepţie hormonala) sau chimic (deficienţa de acid folie, ingerare de substanţe toxice etc.).

Factorii infectioşi pot produce o întrerupere precoce a sarcinii, dar dacă nu au produs-o. au influenţe importante asupra fătului, putând produce decesul fetal intrauterin şi patologie perinatalâ (malformaţii, diverse afecţiuni infecţioase etc.).Ca moment de acţiune, factorii infecţioşi pot acţiona asupra fătului atât antepartum cât $i incrapartum.

Agresiunea fizico-chimică cuprinde acţiunea radiaţiilor ionizante (X, gamma etc.), care este cea mai frecventă agresiune fizică, şi agresiunea chimică, prin tratamente medicamentoase inadecvate, noxe profesionale, intoxicaţii, etc.

Factori imunologici. în afara izoimunizârii Rh şi de grup, au fost descrise şi alte surse imunizante: antileucocitare, antiplachetare, antiinsulinice, ducând la manifestări ca: trombocitopenie, diabet congenital, întârziere de creştere intrauterină etc.

întârzierea de creştere fetalâ intrauterină (ICTU) reprezintă un sindrom multifactorial cuprinzând nou-nâscuţii cu o greutate cu cel puţin 10% mai mică Ia naştere decât cea normala, copii cu o morbiditate crescută.

Insuficienţa placentara. Perturbarea schimburilor materno-fetale transplacentare sub un nivel critic poate fi rezultanta unor numeroşi factori patologici, care duc la suferinţa fetală cronică cu toate aspectele ei, pana la moartea intrauterina a fătului.

Scoruri de riscFactorii de risc obstetrical pot acţiona unici sau multipli, asociaţi. Importanţa lor în ceea ce priveşte posibilităţile şi probabilitatea de a determina un risc matern sau fetal (în

sarcină, travaliu sau lăuzie, sau postnatal pentru făt) este diferită. De aceea se impune evaluarea, cuantificarea şi ierarhizarea lor in raport cu probabilitatea şi gradul de risc determinat de fiecare. Acest lucru este foarte dificil de făcut, întrucât acelaşi factor de risc poate determina complicaţii mai mari sau mai mici şi in funcţie de terenul gravidei, asocierea sau nu cu alţi factori (patologie generală etc.).

De asemenea, factorii de risc pot fi grupaţi pe tipuri de patologie sau complicaţii pe care le pot determina (riscuri specifice): risc de avort sau naştere prematură, de mortalitate perinatalâ, risc de întârziere în creşterea fetalâ intrauterină, risc hipertensiv, risc de accidente materne generale, risc malformativ, etc.

Riscul reprezintă probabilitatea unui eveniment de a se întâmpla, unele riscuri sunt legaturi de cauză şi efect, prin îndepărtarea cauzelor se pot evita efectele (ex. riscul fumătoarelor, al noxelor profesionale etc.); altele sunt riscuri care nu pot fi influenţate (ex. riscul vârstei înaintate etc.). Au fost făcute numeroase tentative de a cuantifica factorii generali de risc obstetrical, cât şi pe cei specifici (stabilirea unor „scoruri de risc obstetrical") pentru a oferi obstetricianuJui un instrument de Iuctu care sa îi permită o conduită adecvată fată de aceste sarcini, atât in timpul sarcinii, cât şi în travaliu şi lăuzie, pentru diminuarea morbidităţii şi mortalităţii matemo-fetale.

Aceste cuantificări au permis aprecierea diferitelor sarcini ca făcând parte din următoarele categorii: - sarcini fara risc obstetrical (risc minim); - sarcini cu risc obstetrical redus; - sarcini cu risc obstetrical mediu; - sarcini cu risc obstetrical major (12% din sarcini).

Pentru practician, aprecierea clinică a diferiţilor factori de risc împreună cu datele de investigare paraclinica şi de laborator sunt suficiente pentru identificarea unei sarcini cu risc obstetrical. Un scor fiabil trebuie sa satisfaca 3 calităţi: să fie simplu, să fie uşor de înţeles şi sa cuprindă parametrii principali. Un astfel de scor este cel folosit Ia Manitoba (Canada) in 1977 de câtre Coopeland şi colaboratori, apreciind printr-un punctaj gradul riscului: risc uşor 0-2, risc mediu 3-6, risc sever - peste 7.

Elementele de risc evaluate de acest scor sunt prezentate în tabelul următorConduita in sarcina cu risc obstetrical crescut

Sarcina cu risc obstetrica! crescut trebuie distinsă de sarcinile fără risc, trebuind 0 fie adoptata o conduită activa de prevenire şi combatere a acestor riscuri, sau de prevenire ori diminuare a complicaţiilor posibile. Acest lucru se poate realiza printr-o conduită adecvată în sarcină, travaliu, lăuzie, şi postnatal pentru nou-născut.

Conduita prenatală constă in principal in identificarea sarcinilor cu risc crescut • şi urmarirea adecvata a evoluţiei acestora, intr-un ritm corespunzător, în colaborare mterdisciplinara cu alţi medici specialişti cărora le aparţine patologia asociată sarcinii, prevenirea pe cât posibil a complicaţiilor materno-fetale, evaluarea evoluţiei prin examenul clinic şi explorări paraclinice şi de laborator adecvate.

Ritmul consultaţiilor prenatale trebuie să fie mai mare decât la gravidele fără risc, cu etape de bilanţ trimestrial, sau ori de câte ori este necesar, cu internări profilactice sau pentru tratamentul patologiei asociate, atunci când este cazul. Dispensarizarea acestor gravide se va face numai de către medicul obstetrician- ginecolog (in colaborare cu alţi specialişti). In final se va aprecia modalitatea de rezolvare a naşterii şi unitatea medicală în care va avea loc aceasta (aceste naşteri să se desfăşoare în unităţi bine dotate).

Conduita intranatală se referă la alegerea modalităţii celei mai potrivite de naştere, a momentului naşterii, precum şi la dirijarea activă şi monitorizarea adecvată a acestor travalii (clinic, paraclinic şi prin teste de laborator).

In concluzie se poate spune ca individualizarea noţiunii de gravidă cu risc obstetrica! crescut a contribuit la o supraveghere mai competentă a acestor sarcini, determinând o scădere a morbidităţii şi mortalităţii matemo-fetale. Atenţia specialistului in urmărirea acestor gravide trebuie să fie mereu trează, iar atitudinea sa să aprecieze riscul matemo-fetai şi nu riscul personal.

32)conditile macanice ale nasterii: anatomia bazin osos-bazinul este format din cele 2 oase iliace, unite ant prin simfiza pubiana, osul sacru, unit cu oasele iliace prin prin cele 2 articulatii sacroiliace, si coccisul, unit cu sacrul prin articulatia sacro-coccigiana.- i se descriu 4 pereti: unul dorsal format din sacru, 2 laterali formati din oasele iliece, si un perete ventral, format din simfiza pubiana.

Bazinul obstretical: este delimitate post de sacru si coccige; anterior simfiza pubiana; iar lateral de partea oaselor coxale situata sub nivelul stramtorii

superioare. Are forma de canal curb cu peretii inegali. cranial este delimitat de stramtoarea superioara, caudal de stramtoarea inferioara, iar intre de stramtoarea mijlocie. stramtoarea superioara: are forma de trifoi, este delimitata de promontoriu, liniile neunite, crestele pectinee (ale ileoanelor) si de

marginea superioara a simfizei pubiene. diametre sagitale:

23

diametrul promonto-suprapubian: 11cm (uneste promontoriu cu marginea sup a a simfizei pubiene) diametru promonto-pubian minim sau promonto-retropubian 10,5-10,8 (uneste promontoriu cu punctul retropubian cel mai

proeminent) diametru promonto-subpubian :12 cm ( de la promontoriu la marginea inferioara a simfizei)

diametre oblice: sunt 2: unesc eminentele iliopectinee cu articulatiile sacroiliace contralaterale. Masoara 12 cm; si se numesc diametrul oblic stang si drept

diametre transversale: diametrul transversal maxim: 13,5cm (uneste punctele cele mai indepartate ale linilor arcuate) diametrul transversal median : 12,8cm ( este situat la egala distanta intre promontoriu si simfiza, unind

punctele corespunzatoare ale linilor neunite) diametrul transversal anterior: 12 cm (uneste cele doua eminente iliopectinee)

escavatia pelviana: este delimitata proximal de stramtoarea superioara, iar distal de cea inferioara; peretii escavatiei sunt formati din:

perete dorsal : sacru; perete ventral: din fata post a simfizei pubiene; laterali: din partea oaselor iliace situata sub nivelul linilor neunite.

axul escavatiei pelviene = ax obstretical, este curbat ventral . stramtoarea mijlocie: situata la nivelul spinelor sciatice; diamterele stramtorii:

sagital: 11-11,5 cm (subsacro-subpubian) transversale: bispinos de 10-11cm si transversal maxim de 11-12cm oblice: 11-11,5cm

stramtoarea inferioara: este delimitata de muchia inferioara a simfizei pubiene, ramuri ischio-pubiene, marginea caudala a tuberozitatii ischiatice, ligamentele sacroischiatice, marginile si vf coccisului. Diametre:

sagitale –cocci-subpubian 9,5cm subsacru-subpubian: 8,5cm. transversal – diametrul biischemic de 11-11,5 cm, intre cele 2 tuberozitati ischiatice. oblice: 12 cm

34)morfofiziologia uterului gravid: morfologia uterului, arhitectura miometrului in sarcina, modificarile de forma ale uterului• arhitectura miometrului in sarcina:-structura uterului este compusa din 3 straturi: seroasa, musculara si mucoasa. In ceea ce priveste structura miometrului in sarcina exista numeroase teorii care incearca sa explice dispozitia fibrelor miometriale si conjunctive, astfel incat sa poate suferii modificari le marcate in sarcina.Teoria clasica a lui WERTH si GRUZDEV 1968: muscultura corpului uterin este dispunsa in 3 straturi: unu longitudinal, plexiform, circularTeoria embriogenetica a lui Goerttler si Stieve 1930: ca stratul plexiform este format din fibre lungi cu dispozitie dublu spiralata helicoidala.Teoria Wetzstein (1965) reactualizeaza teoria clasica ce considera dispozitia fibrelor musculare in 3 straturi:• modificarile de forma ale uterului-cresterea uterina tridimensionala in primul trimestru, uterul avand forma sferica, ulterior realizandu-se bidimensional.Corpul uterin: sufera modificari cresterea in lungime, grosimea perete uterin. Despiralarea fasciculelor musculare din stratul plexiform permit cresterea uterului.-muschiul uterin, miometrul, se ingroasa si creste prin fenomene de hipertrofie si hiperplazie a fb musc si conjunctive. Sufera modificari biochimice si metablice care ii vor permite in travaliu sa dezvolte lucru mecanic necesar dilatarii colului, formariii canalului de nastere si progresiunii mobilului fetal.Segmentul inferior se formeaza dupa L7 din portiunea istmica, care are formaunei calote sferice rasturnate, centrata de colul uterin de care este delimitata prin orificiul cervical intern. La termen este subtire, grosime de catica mm, fiind foarte elastic . predomina componenta conjunctiva, care ii confera proprietati elastice si rol de legatura intre corpul uterin si portiunea distala a canalului de nastere.Colul uterin are o structura conjunctivo-musculara: muschi 10-15 %, tesut cinjunctiv 85-90%-in timpul sarcini colul asigura contentia uterina si de protejare a oului (prin glera cervicala)-modificarile pe care le sufera componenta conjunctiva permit stergerea si dilatarea colului in travaliu, el disparand complet-maturarea colului uterin reprezinta un un proces complex biochimic in urma caruia colul devine moale si usor dilatabil-cresterea la niv colului a continutului de apa, si reducerea cantitatii de colagen.-cresterea acid hialuronic,

35)fiziologia contractiei uterine: ultrastructura fibrei musculare uterine, substrat contractil; sis energogen; sis de cuplare excitatie-contractie; mec biochimic ale contractiei miometriale.• ultrastructura fibrei musculare uterine:

Fibra musculara este o celula musculara neteda fusiforma, este alcatuita din mb celulara(sarcolema), nucleu si citoplasma (sarcoplasma)Membrana celulara are 3 foite: un strat ext si unu intern alcatuit din proteine, si un strat mijlociu alcatuit din lipide.Prezinta particularitati: preznta de microvezicule de suprafata(caresunt niste mici invaginatii cu rol de depozitare a ionilor de Ca) sau caveole si prezenta

jonctiunilor intercelulare.Citoplasma contine o matrice in care sunt inglobate organitele celulare, incluziuni de lipide si glicogen, aparatul contractil.Nucleul: central, forma elipsoidala, unic.

•aparat contractil: in fibra musculara miometriala aparatul contractil este reprezentat de filamente subtiri de actina si filamente groase de miozina care prezinta directii diferite fata de axul longitudianl al fb musclare.

-este reprezentat de proteine contractile, iar contractie consta in interactiunea dintre proteinele contractile care determina scindarea unui compus (ATP) in prezenta ionilor de Ca.•sis energogen este acela care furnizeaza energia sub forma ATP, si este reprezentat de sisteme enzimatice ala cailor metabolice generatoare de ATP, cantonare la nivelul sarcolemei si a mitocondrilor.

24

•mec biochimic ale contractiei miometriale: -calciul liber activeaza o enzima numita miozin-light-chain-chinaza MLC-chinaza-MLC-chinaza determina fosforilarea lanturilor usoare ale miozinei, rezultand P-MLC;-P-MLC determina interactiunea actinei cu miozina, declansand contractia, iar energia necesara este furnizata de scindarea ATP

• sis de cuplare excitatie-contractie =controleaza accesibilitatea ionilor de Ca spre si de la miofilamente, declamsand si intrerupand astfel activitatea substratului contractil.

- Ca are rol esential, cantitatilr importante de Ca din fb miometriala se afla in nucleu, mitocondrii si RS.homeostazia calciului este realizata de 2 sisteme: -1) un sistem care realizeaza redistribuirea interna a ionilor de Ca, reprezentat de RS, mitocondrii, nucleu2) un sistem de miscare a ionilor de Ca intre spatiul intra- si extracelular, reprezentat de mb plasmatica si microveziculele de suprafata.

36)electrofiziologia contractiei miometriale: excitabilitatea, automatism, conductibilitatea, contractilitatea si tonusul fb musculare.•excitabilitatea: capacitatea fb musculare uterine de a raspunde la diversi excitanti. Caracteristicile de excitabilitate a fb musc uterine : -variabilitatea

functionala sub influenta hormonilor sexuali-sensibilitate mai mare la stimuli termici, chimici si mecanici.

Potentialul de membrana a fb miometriale este scazut si instabil. In afara sarcinii este de 40mV si in sarcina este de 60mV. Ionii de Ca sunt principalii ioni implicati in generarea acestui potential. Repolarizarea care succede depolarizarii este realizata prin interventia pompei ionice care restabileste echilibrul celor 3 cationi Ca,Na, K de o parte si de alta a membranei.

•automatismul:capacitatea fb miometriale de a genera stimuli ai contractiei printr-un mecanism intrinsec, provocand constant si ritmic contractia. Automatismul pare sa fie pur miogen. Functia de pace-maker o indeplineste un grup de fibre plasate la nivelul unuia din coarnele uterine.

•conductibilitatea: reprezinta proprietatea miometrului de atransmite excitatia de la o fibra la alta, de la un fascicol de fibre la altul, in toata masa musculara a uterului. Propagarea excitatiei in miometru se realizeaza independent de fb nervoase. PA se transmite de la membrana unei celule la cea a altei celule prin gap- jonctiuni, ele fiind absente pe parcursul sarcinii, aparand in numar crescut la apropierea la termen, si dispar la 24 ore dupa nastere.

•contractibilitatea –timpul de latenta 0,5sec,; fort si viteza de contractie este mai mica, durata mai mare, capacitatea de scurtare este mault mai mare ca a fb striate!

Aparatul contractil este reprezentat de proteine contractile, iar contractie consta in interactiunea dintre proteinele contractile care determina scindarea unui compus (ATP) in prezenta ionilor de Ca. Sistemul energogen este acela care furnizeaza energia sub forma ATP, si este reprezentat de sisteme enzimatice ala cailor metabolice generatoare de ATP, cantonare la nivelul sarcolemei si a mitocondrilor.

•tonusul: in miometru este pur miogen si independent de contractile propriuzise care se suprapun peste el, si este dependent de concentratia Ca.

39)determinismul travaliului: principalele teorii clasice privind declansarea travaliului, cunostiintele actuale privind declansarea travaliului.• principalele teorii clasice privind declansarea travaliului:1)teoria blocajului progesteronic: elaborata de Csapo, si sustine ca progesteronul placentar blocheaza contractiile uterine2)teoria ociticica: sustine interventia ocitocinei in declansarea travaliului, dar este combatuta pt ca nivelul ocitocinei plasmatice nu cresc in orele imediat

premergatoare travaliului, nu creste nr de gap-jonctiuni, iar nr de receptori pt ocitocina nu creste inaintea de declansarea travaliului ci dupa travaliu.3)teoria distensiei uterine, atribuie distensiei uterine rolul declansator al travaliului4)teoria raportului optim intre cresterea fetala si schimburile maternofetale transplacentare.5)teoria endocrina-sustine interventia releurilor endocrine fetale, hipofizo-corticosuprarenaliene, in special a productiei crescute de cortizol.6)teoria imunologica: asimileaza nasterea cu fenomenele de rejectie ale alogrefelor.• cunostiintele actuale privind declansarea travaliului: In mod teoretic declansarea travaliului presupune:

1)realizarea unor fenomene preparatorii, care fav declansarea travaliului si mecanismul dilatatiei.:maturarea colului uterin, cresterea raspunsului contractil miometrial, cresterea numarului gap-jonctiuni, hipertrofie si hiperplazia fb miometriale, acumularea de proteine si de material energetic, modificari ale potential de membrana.2)disparitia sist care asigura starea de liniste a muschiului uterin in timpul sarcinii: starea de liniste este asigurata de concentratia progesteronului placentar si de nivelul scazut al sintezei de prostaglandine E2 si F2a ai prin sinteza crescuta de prostacicline.3)cresterea productiei unor agenti care maresc contractilitatea uterina denumite uterotropine: prostaglandine E2 si F2a, oxitocina, angiotensina II, bradikinina4)interventia unui factor declansator cu mare probabilitate fetal

37).Reglarea activitatii contractile a miometrului (nervoasa, endocrina, prin intinderea fibrei)Reglarea activităţii miometrului este complexa şi multifactorialâ. Mecanismele de reglare sunt multiple. Factorii care intervin in aceste mecanisme sunt următorii:

întinderea fibrei musculare, reglarea endocrină şi reglarea nervoasa. Cele trei elemente au influenţe diferite în reglarea contractilitâţii uterine. posibil variabile de la o gravidă la alta. Pentru o gravidă poate fi predominanta o modalitate de control a contractilitâţii uterine, in timp ce pentru alta poate fi predominant un alt mecanism.

Reglarea contratilitătii uterine prin întinderea fibrelor miometriale susţinută în timpul sarcinii prin creşterea volumului uterin determină o serie de modificări ale acestuia (dupâ Csapo) :

hipertrofia miometriala marcata; creşterea răspunsului mecanic; creşterea frecvenţei descărcărilor potenţialului de acţiune; creşterea vitezei de propagare a undei de excitaţie. întinderea fibrelor musculare uterine acţionează ca un factor de stimulare a contractilitâţii prin modificarea potenţialului de membrană şi prin

declanşarea producerii locale de prostaglandine.Rolul sistemului nervos in reglarea contractilitaţii uterineInfluenţele sistemului nervos asupra contractilitâţii uterine sunt mai puţin cunoscute şi importante. S-a constatat inexistenţa unei alterări a activităţii uterine in cazul

afectării medulare distale. Uterul este mult mai sensibil la acţiunea hormonală decât la stimulii nervoşi. Mediatorii chimici şi hormonii joacă un rol mult mai important in

25

reglarea contractilitâţii uterine decât inervaţia. în timpul sarcinii exista o creştere a numărului de nervi adrenergici şi colinergici. Cantitatea de mediator adrenergic poate varia in cursul sarcinii sub influenţa diferiţilor hormoni.

Mediatorii adrenergici se pare câ acţionează prin modificarea permeabilităţii ionice la nivelul membranei celulare miometriale. Contracţia miometrială se realizeaza prin intermediul alfa-receptorilor, iar relaxarea prin intermediul beta- receptorilor.

Factorii psihici (stresul) au influenţa nefavorabilă in special în travaliu, influenţând contracţia uterină prin reducerea fluxului sanghin,- ca o consecinţă a creşterii eliberării de catecolamine.

Reglarea endocrina se realizează prin influenţele exercitate in principal de hormonii sterolici şi a altor substanţe asupra fibrei miometriale.Estrogenii sunt elementul principal ai dezvoltării fibrei musculare uterine gravidice. Ei determina modificări ionice care au ca rezultat creşterea excitabilităţii, a

conductibilităţii şi in general a activităţii electrice miometriale. Estrogenii cresc proteinele contractile, ATP-aza, substanţele energetice, măresc raportul K+/Na+. inervaţia in special alfa-adrenergică, norepinefrina, PgF2a, numărul de gap-joncţiuni, destabilizează potenţialul de membrană. Sub acţiunea estrogenilor se optimizează toate elementele necesare contracţiei, fibra miometrială căpătând proprietatea de autocontractilitate şi autoritmicitate.

Progesteronul are influenţă asupra substratului contractil. Inhibă contractilitatea uterină prin: stabilizarea potenţialului de membrană (raport ionic), favorizarea fixării calciului in depozitele sarcoplasmei şi neeliberarea lui, stabilizarea ribozomilor (nu eliberează fosfolipaza A:, deci nu se formează acid arahidonic şi prostaglandine), creşte beta-receptorii adrenergici. Progesteronul pare să stabilizeze membrana celulară, făcând-o rezistentă la acţiunea ocitocinei şi la întindere. Aceste acţiuni ale progesteronului (după Csapo) ar fi mai intense la nivelul zonei de inserţie a placentei, evitând decolarea acesteia in timpul contracţiilor uterine. Se cunoaşte rolul placentelor mari (deci cu zonâ întinsă de inserţie) în determinarea sarcinilor prelungite, precum şi a travaliilor diskinetice. Legătura intre volumul uterin şi progesteron a fost dovedită. Cu cât volumul uterin este mai mare, cu atât sunt mai mari cantităţile de progesteron necesare menţinerii sarcinii.Reglarea contracţiei uterine implici participarea şi a altor factori, ca prostaglandinele şi ocitocina.Prostaglandinele cresc local sub influenţa scăderii progesteronului. a creşterii estrogenilor şi a întinderii celulelor miometriale. Prostaglandinele intervin in contractilitatea miometrială prin următoarele mecanisme:

PgE2 şi PgF2a şi tromboxanii stimulează formarea gap-joncţiunilor; Pgl2 - prostaciclina, inhiba formarea acestora. PgE2 şi PgF2a sunt stimuli puternici ai contractilitâţii uterine prin creşterea concentraţiilor de calciu liber intracelular, Pgl2 induce relaxarea uterinâ pe parcursul sarcinii prin inhibarea formarii gap-joncţiunilor.Ocitocina produce contracţia uterinâ prin mobilizarea calciului din sarcoplasmâ şi probabil şi prin intermediul prostaglandineior. Răspunsul la acţiunea ocitocinei

este strâns legat de pregătirea estrogenicâ a fibrei miometriale şi de vârsta gestaţională.In concluzie se poate spune că reglarea contractilitâţii uterine este complexă, existând multiple posibilităţi de' reglare. între acestea predomină influenţa hormonală

asupra contractilitâţii, precum şi cea exercitată de întindere. Influenţele sistemului nervos sunt mai puţin importante. Este posibil ca diferitele modalităţi de influenţare a contractilitâţii uterine sâ aibă variaţii individuale, de la o gravidă la alta, putând fi dominante în reglarea contractilitâţii uterine unul sau altul din mecanismele amintite. Acest lucru ar putea explica răspunsul diferit terapeutic la metodele de combatere a contractilitâţii uterine, precum şi la mijloacele de declanşare a travaliului.

38)nasterea fiziologica: naterea la termen, definitie, clasificarea travalilor, modalitati de realizare a nasterilor.= totalitatea fenomenelor mecanice, biochimice şi biofizice care stau la baza procesului de expulzie a fătului şi a anexelor sale din uter prin filiera pelvigenitală, fenomene dominate de dinamica uterină (definiţia se referă la naşterea pe căi naturale).Clasificarea naşterilor

Travaliul normal sau eutocic reprezintă naşterea pe căi naturale, în prezentaţie longitudinală (craniană occipitală sau pelviana) a unui făt ia tennen (38-42 SG), viabil, cu greutate medie statistică specifică tipului de populaţie dat (pentru ţara noastră 3000 g). în timp optim, fără complicaţii materno-fetale şi fără intervenţie farmacodinamicâ. obstetricaiă sau chirurgicală.

Travaliul anormal sau distccic este travaliul care datorita viciilor de prezentaţie, distociilor mecanice, dinamice, ale anexelor, precum şi suferinţei fetale, nu se încadrează în parametrii mecanici, dinamici sau de timp, sau necesită intervenţie de dirijare farmacodinamicâ. obstetricaiă sau chirurgicală pentru terminarea naşterii.

Travaliul prematur reprezintă declanşarea naşterii înainte ca fătul să ajungă la termen, dar după ce acesta depăşeşte limita de viabilitate. Deci naşterea se desfăşoară între 29 şi 36 SG.

Travaliul postmatur reprezintă naşterea declanşată după data teoretică la care ar ti trebuit să se desfăşoare (280 zile -14 zile), deci după 42 SG.Viabilitatea =capacitatea nou-născutului de a supravieţui in afara organismului matern prin mijloace adaptativ-funcţionale proprii. Aceasta presupune atingerea

unei maturităţi corespunzătoare a principalelor aparate şi sisteme, Ln măsură sâ-i asigure existenta autonomă, după întreruperea conexiunilor cu organismul matern.Limita inferioara a viabilităţii fetale este în jur la 24-28 SG. Această limită este variabilă şi in funcţie de dotarea tehnico-materialâ a diferitelor servicii obstetricale,

capabile să surmonteze deficientele funcţionale ale marelui prematur.După Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), naşterea se defineşte ca expulzarea unui făt viabil, după 28 SG sau cu greutate mai mare de 1000 g. In ţara noastră

criteriile de înregistrare a naşterii prevăd greutatea de 1000 g şi/sau vârsta gestaţională de peste 28 SG. dacă nou-nascutul prezintă semne certe de adaptare la viaţa extraurerinâ.

Limita de înregistrare a naşterilor diferă de ia o ţară la alta in raport cu greutatea sau vârsta gestaţională a nou-născutului. Astfel, în SUA limita inferioară de greutate pentru înregistrarea unei naşteri este de 500 g.

Clasificarea modalităţilor de realizare a naşterii.Naşterea spontana (naturala) reprezintă expulzarea fătului pe căi naturale prin resurse proprii ale parturientei (deci fără intervenţie farmacodinamicâ. obstetncaJa sau

chirurgicală). Naşterea artificială reprezintă naşterea realizată prin intervenţie de dirijare faimacodinamicâ, obstetricalâ sau chirurgicală. La rândul ei, naşterea artificială poate fi realizată în mai multe moduri:

naşterea prin dirijare farmacodinamici sau prin intervenţie obstetricală (versiune internă, aplicaţie de forceps etc.), naşterea desfăşurându-se pe căi naturale; naşterea prin operaţie cezariană este modalitatea de naştere în care fătul este extras din uter pe cale abdominală prin intervenţie chirurgicală.

40)dinamica uterina: studiul activitatii contractile uterine pe parcursul travaliului, parametrii activitatii contractile uterine, coordonatele activitatii contractile uterine in travaliu•studiul activitatii contractile uterine pe parcursul travaliului-in timpul contractiilor uterul isi redreseaza axul longitudial, verticalizandu-se si se apropie de peretele abdominal post. Prin palpare poate fi apreciata: durata, intensitatea, frecventa si tonusul.-urmarirea clinica prin palpare a caracteristicilor contractiei uterine = tocometrie manuala-contractiile uterine in travaliu: involuntare, intermitente si ritmice, progresive, totale, dureroase.-durerea este perceputa la niv perete abdominal inferior, in reg lombosacrata si in org genitale ext(vagin, vulva, perineu)• parametrii activitatii contractile uterine:-tonusul bazal= presiunea intra-miometriala dintre contractii-intensitatea contractiei= valoarea maxima a presiunii intraamniotice din contractii-ritmicitatea si durata•coordonatele activitatii contractile uterine in travaliu

26

-miometrul nu are tesut nervos de comanda-aria de initiere a comenzii contractile se afla na unul din coarnele uterine-activitatea contractila progreseaza din locul de formare a stimulului electric , unda propaganduse prin gap-jonctiuni-unda contractila de generalizeaza in intreg miometrul dupa un triplu gradient de timp (10-15 sec) de spatiu (directia de propagre cranio caudal) de intensitate (care scade in acelas timp dar atinge un varf simultan intot uterul)

41)stergerea si dilatarea colului: mecanismul dilatatiei (principalele teorii)-mecanismul stergerii si dilatarii colului nu are inca nisi o explicatie unanim recunoscuta.-in timpul nasterii colul uterin reprezinta un obstacol in calea prezentatiei. -pe parcursul fazei de latenta a nasterii, colul uterin se scurteaza progresiv, apoi dispare, dupa care incepe dilatarea progresiva a orificiului uterin. Diafragmul cervico-segmentar care inchide uterul prin procesul de dilatatie este incorporat in structura anatomica a seg inferior; la dilatatie completa a colului (10cm) canalul de nastere devin continu.Teroii: 1)T mecanica: craniul fetal datorita formei sferice, face ca prin descompunerea fortelor tractiunea asupra orificiului uterin sa se exercite excentric, inspre innafara, colul se va scurta progresiv si apoi se dilata.

2)T despiralarii fibrelor miometriale: 3)T pungii de tutun: un rol importata in dilatatie revine sistemului de ancorare al uterului prin ligamentele largi, uterosacrate , care ar

face ca o chinga in jurul colului uterin. Dilatatia sar face printr-o relaxare a sistemului ligamentar.4)T Reynolds :principiul dominatiei fundice5)T Luca : sintetizeaza elementele tuturor teoriilor: rolul contractiei uterine ca factor primondial; predominanta regiunii fundice

precum si rolul important al fenomenelor de maturare a colului uterin premergatoare declansarii travaliului

42)clinica travaliului: perioadele nasterii, diag clinic al travaliului, parametrii urmariti in cursul travaliului.• perioadele nasterii:-pretravaliul sau perioada de latenta: precede travaliul propriuzis, apar primele contractii, la inceput neregulate si spatiale, care apoi devin din ce in ce mai frecvente, mai intense. Durata de 5-7 ore la primipare si 4-5 ore la multipare.-perioada I sau dilatatia colului apare cand colul sa sters si are o dilatatie de 2 cm si se incheie la dilatatie completa 10cm. Durata 6-8ore multipare, si 9-12 ore la primipare. Apar contrctii in medie de 3 la 10 min, cu durata d 30-40 sec.-perioada II sau expulzia fatului. Incepe atunci cand dilatatia colului este completa, craniul fetal angajat sau coborat in planseul pelvin si apar primele contractii expulzive la 5-10 minute. Durata de 30-45 min la primipare si 15-30 la multipare.-perioada III delivrenta consta in dezlipirea si eliminarea placentei si a anexelor fetale. Durata 10-15 minute.-perioada IV cuprinde primele 2-4 ore imediat dupa delivrenta. Se efectueaza homeostazia prin retractie si contarctie miometriala.• diag clinic al travaliului: semne clinice minore: eliminarea dopului gelatinos-semne clinice majore: contractiile uterine si modificarile colului.Contractiile la inceput rare la 15-20 min, cu durata de 10-15 sec, si intensifica, debutul travaliu este atunci cand contractiile devin regulate, avand o contractie la 10 min. Modificarile colului uitein se refere la scurtare si dilatare. La primipare stergerea colului precede dilatatie, iar la multipare stergerea si dilatarea colului evolueaza concomitent.• parametrii urmariti in cursul travaliului

1)contractiile uterine2)progresiunile dilatatiei corelarea curbei cervimetrie cu cea a evolutiei prezentatiei si cu starea cordului fetal constituie partograma care

reprezinta baza supravegherii clinice a travaliului. 3)prezentatia si raporturile sale cu stramtoarea superioara a bazinului.

prezentatia mobila se afla deasupra stramtorii sup., prezentatia neavand contact cu stramtoarea sup. prezentatia fixata: atunci cand circumferinta de angajare a prezentatiei se afla in planul stramtorii sup, iar punctul cel mai decliv al prezentatiei

atinge planul spinelor sciatice. prezentatia angajata cand circumferinta de angajare a coborat sub planul stramtorii sup. prezentatia coborata, cand circumferinta se afla sub starmtoarea mijlocie

4)constatarea starii membranelor in timpul travaliului prin examenul cu valve, putandu-se constata daca sunt intacte sau nu, eventual scurgerea si aspectul lichid aminotic.-ruperea membranelor poate fi spontana sau artificiala, prematura (innintea instalarii tarvaliului), precoce sau tempestive (daca ruptura are loc la o dilatatie de 5-6 cm)

5)auscultatia batailor cordului se face clasic cu stetoscopul obstretical sau cu cardiotocografe6)biomecanica nasterii, progresiunea mobilului fetal.

43)prezentatii, pozitii, varietati de pozitie ale fatului in uter.- prezentatia reprezinta partea voluminoasa a fatului care ia prima contact cu stramtoarea sup a bazinului- prezentatia longitudinala la care axul longitudinal al fatului coincide cu axul longitudinal al uterului. Include prezentatia craniana si pelvina.- prezentatia transversala- axul longitudinal al fatului este perpendicular pe axul longitudinal al uterului.- pozitia =raportul dintre un element de reper al corpului fetal(spatele) si suprafata interna a uterului sau a canalului pelvigenital, jumatatea dreapta sau stanga. Poate fi: •stg - spatele orientat spre stg ; •dreapta – spatele orientat spre dr.; •ant – spatele orientat ant.; •post –spatele orientat post - varietatea de pozitie= raportul dintre un element obstretical conventional de reper al fiecarui tip de prezentatie si punctele de reper ale jumatatii dr sau stg ale bazinului.I. prezentatia craniana: in raport cu gradul de flectare a craniului fata de coloana vertebrala se impart in:

prezentatie craniana flectata sau occipitala prezentatie craniana deflectata: bregmatica, frontala, faciala.

prezentatia craniana occipitala este atunci cand flexiunea craniului fetal este maxima. Punctul de reper pt stabilirea varietatii este occiputul. pozitile pot fi stg, dr, dupa cum spatele fetal poate fi orientat spre stg sai dr. Pt stabilirea varietatilor de pozitie, pct de reper sunt: ant simfiza pubiana, post sacrul, lat –anterior eminentei iliopectinee, postarticulatia sacroiliaca. Se descriu 6 varietati: OISA, OIST, OISP, OIDA, OIDT, OIDP. (occipio-iliaca)

27

prezentatiile craniene defectate: faciala: partea ce se angajeaza este fata, iar elementul de reper mentonul : MISA, MIST, MISP, MIDA, MIDT, MIDP (mento-iliaca) frontala deflexiune intermeiara, primul care coboara este fruntea, iar element de reper nasul :NISA, NIST, NISP, NIDA, NIDT, NIDP. bregmatica in cadrul stramtorii este fontanela mare. Pct de reper: fruntea; FISAM FIST, FISP, FIDA, FIDT, FIDP.

II. prezentatia pelvina partea care ia contact cu stramtoarea este pelvisul fetal. Pctul de reper este creasta sacrata. completa cand mb inferioare ale fatului sunt in flexiune completa decompleta :modul feselor( copase flectate, gambe in extensie) modul genunchilor (coapse in extensie, gambe in flexie) modul picioarelor:( coapse si

gambele in extensie) SISA, SIST, SISP, SIDA, SIDT, SIDP.III. prezentatia transversala: la stramtoare se prezinta trunchiul fatului sau unul din umeri.

44)nasterea in prezentatie craniana flectata: biomecanica nasterii in prezentatia craniana occipitala (varianta OISA)-timpul I – angajarea

anterior angajarii, craniul se afla intr-o pozitie indiferenta faat de starmtoarea superioara, deci avand un grad moderat de flexiune, circumferinta de angajare a prezentatiei fiind situata deasupra planului stramtorii. Prin angajare planul prezentatiei care trece prin extremitatile diametrelor occipito-frontal si biparietal, traverseaza stramtoarea superioara.

in timpul miscrilor premaergatoare angajarii craniul fetal se orientalizeaza cu diametrul sau de angajare in diametru oblic stg al stramtorii superioare, cu occiputul situat anterior in dreptul eminentei iliopectinee stangi. Prin accentuarea flexiei, acest diametru este inlocuit cu cel suboccipito-bregmatic, angajarea producanduse in acest diametru

-timpul II – coborarea = parcurgerea bazinului obstretical de la stramtoarea sup la cea inferioara de catre prezentatie. Craniul fetal pe masura ce coboara, executa un timp complementar – rotatia interna de 45grade si este determinata de necesitatiile de adaptare dimensionala continator-continut, in special de ingustarea bazinului la nivelul stramtorii mijlocii.-timpul III – degajarea = traversarea planului stramtorii inferioare de catre prezentatie.

craniul fetal isi trece marea circumferinta prin stramtoarea inferioara, prin jgheabul ventro-dorsal al ridicatorilor anali si prin orificiul vulvar. inaintea expulziei craniul coborat la planseul pelvi-perineal se afla cu fruntea in regiunea sacro-coccigiana si occiputul sub simfiza. In timpul

contractilor expulsive craniul este propulsat, rezistenta coccisului mareste flexiunea astfel incat occiputul coboara sub simfiza, sub care ia punct fix. Dupa ce coccisul a fost retropulsat si perineul ampliat, craniul fetal se exteriorizeaza prin deflexiune, degajandu-se mai intai bosele parietale, fruntea si fata. Odata craniul degajat, el va executa un ultim timp complementar, rotatia externa, prin care revine la pozitia initiala avuta la angajare. Aceasta miscare estedetreminata de angajarea umerilor in diametru oblic drept.

46)dirijarea travaliului: farmacodinamica, obstreticala, chirurgicala-isi propune scurtarea perioadei de dilatatie si asigurarea unei analgezii corespunzatoare, fara ca medicatia administrata sa aiba efecte negative asupra fatului sau a dinamicii uterine.I. metoda de dirijare farmacodinamica: -cuprinde: administrarea in travaliu a medicatiei dinamicii uterine, a analgeticelor, a sedativelor si a tranchilizantelor.-medicatie dinamicii uterine:-insuficienta contractilitatii uterine poate fi corectata prin administrarea perfuziei ocitocice.

-alta medicamentatie de tip ocitocic : prostaglandinele din grupa E2 si F2a-alte stimulante minore: preparatele de calciu, ulei de ricin, sparteina

-pt corectarea anomaliilor de dinamica in exces sunt utilizate tocoliticele (stimuleaza terminatiile nervoase simpatice beta) [salbutamol] si spasmoliticele cele musculotrope [papaverina] sau anticolinergice [scobutil, atropina]-medicatia analgetica si sedativa: -mialginul se adm la inceputul dilatatiei (3-4cm) (in perioadele avansate determina detresa respiratorie)-fortral-o buna metoda de analgezie este anestezia de conducere (peridurala continua,) care nu are efecte asupra fatului.Dintre sedative si tranchilizante cel mai adesea este folosit diazepamul si derivati fenotiazidiciII. metoda de dirijare obstreticala-ruperea artificiala a membranelor este cea mai des utilizata metoda de dirijare obstreticala. Ruperea membranelor se face la o dilatatie de 5-6cm si atunci craniul fetal este fixat.-decolarea polului inferior al oului se practica numai cand travaliul este initiat la o dilatatie de peste 2-3 cm, avand ca efect intensificarea contractilitatii uterine ca urmare a refluxului Ferguson cu cresterea secretiei hipotalamice de ocitocina.-introducerea balonetului in canalul cervical este utilizata doar pt declansarea unor avorturi in trimestrul II de sarcina.-manevre obstreticale manuale sau obstreticalIII. metoda de dirijare chirugicala a travaliului-se refera la utilizarea op cezariene ca metoda de dirijare in cazurile la care tulburarile travaliului sau aparitia suferintei fetale nu permite efectuarea nasterii pe cai naturale.45)asistenta la nastere in prezentatia occipitala (conduita in perioadele nasterii)a)in perioada de latenta si de dilatatie:-supravegherea clinica a parturientei (st generala, TA, puls, temp, perceptia contractilor dureroase)-supravegherea evoultiei travaliului: dinamicii uterine, a progresiunii dilatatiei si mobilului fetal si intcmirea partogramei.-supravegherea starii fatului: ascultatrea BCF la 20-30 min la inceputul perioadei la 5-10 minute in fazele avansate.-dinamica uterina tb urmarita pe perioade de cate 10 minute, la intervala de 30 min. Se vor urmarii carcterele contractiilor: tonus, frecventa, intensitate, durata, regularitatea.-dilatatia colului se face prin examinari vaginale. Orice stagnare a dilatatie va trebui corectata in raport cu cauza( dinamica insuficient-sorectare prin perfuzii ocitocice; fie prin rezistenta cervicala crescuta –antispastice)-dirijarea travaliului -isi propune scurtarea perioadei de dilatatie si asigurarea unei analgezii corespunzatoare, fara ca medicatia administrata sa aiba efecte negative asupra fatului sau a dinamicii uterine.I. metoda de dirijare farmacodinamica: administrarea in travaliu a medicatiei dinamicii uterine, a analgeticelor, a sedativelor si a tranchilizantelor.-medicatie dinamicii uterine:-insuficienta contractilitatii uterine poate fi corectata prin administrarea perfuziei ocitocice.

-alta medicamentatie de tip ocitocic : prostaglandinele din grupa E2 si F2a

28

-alte stimulante minore: preparatele de calciu, ulei de ricin, sparteina-pt corectarea anomaliilor de dinamica in exces sunt utilizate tocoliticele (stimuleaza terminatiile nervoase simpatice beta) [salbutamol] si spasmoliticele cele musculotrope [papaverina] sau anticolinergice [scobutil, atropina]-medicatia analgetica si sedativa: -mialginul se adm la inceputul dilatatiei (3-4cm) (in perioadele avansate determina detresa respiratorie)-fortral-o buna metoda de analgezie este anestezia de conducere (peridurala continua,) care nu are efecte asupra fatului.Dintre sedative si tranchilizante cel mai adesea este folosit diazepamul si derivati fenotiazidiciII. metoda de dirijare obstreticala-ruperea artificiala a membranelor este cea mai des utilizata metoda de dirijare obstreticala. Ruperea membranelor se face la o dilatatie de 5-6cm si atunci craniul fetal este fixat.-decolarea polului inferior al oului se practica numai cand travaliul este initiat la o dilatatie de peste 2-3 cm, avand ca efect intensificarea contractilitatii uterine ca urmare a refluxului Ferguson cu cresterea secretiei hipotalamice de ocitocina.-introducerea balonetului in canalul cervical este utilizata doar pt declansarea unor avorturi in trimestrul II de sarcina.-manevre obstreticale manuale sau obstreticalIII. metoda de dirijare chirugicala a travaliului: utilizarea op cezariene ca metoda de dirijare in cazurile la care tulburarile travaliului sau aparitia suferintei fetale nu permite efectuarea nasterii pe cai naturale.

b)conduita pe parcursul perioadei a II a nasterii (expulzia)-durata optima a expulziei 15-30minute la multipare si 30-45 min la primipare. Prelungirea ducand la : traumatism fetal mecanic sau chimic (hipoxie)-reducerea componentei dureroase:anestezie locala perineala, locoregionala prin infiltratie cu xilina 1%, anestezie rahidiana in „sa” sau peridurala continua, anagezice inhalatorii.-scurtarea expulziei sau incadreare ei in parametrii optimi se poate realiza prin: -asigurarea unei contractii uterine eficiente. -reducerea sau inlaturarea rezistentei perineale prin perineotomie sau epiziotomie -interventie obstreticala pt terminarea nasterii daca expulzia se prelungeste peste 40 min la multipare si 50min la primipare-cel care asista va intervenii doar in momentul degajarii craniului fetal.-degajarea craniului se produce prin deflexiune, dupa ce orificiul vulvar a fost depasit de occiput, apoi bosele parietale, fruntea, fata, ultimul degajat e mentonul.-dupa degajarea craniului, acesta executa o rotatie externa de 45grade, care poate fi ajutata de cel care asista la nastere. Cu cele doua maini aplicate pe bosele parietale ale fatului se ajuta rotatia externa.-dupa aceasta se procedeaza la degajarea retului corpului. Degajarea umerilor este facuta printr-o tractiune in jos si innainte pana la degajarea umarului anterior de sub simfiza, pana la nivelul deltoidului, apoi se schimba sensul tractiunii, in sus si inspre operator, degajanduse prin incurbarea corpului fetal si umarul post.

c)conduita pe parcursul perioadei de expulzie a placentei (delivrenta)-dupa nasterea fatului , cordonul ombilical este sectionat si pensat. Este pensat razant cu vulva.-se asteapta decolarea placentei apoi expulzarea acesteia in afara organelor genitale. In acest timp uterul se retracta, apoi se raiua contratile uterine la 5-10 min, astfel incat majoritatea placentelor se expulzeaza la 10-15 min dupa expulzia fatului.-se observa cantitatea de sange pierdupa prin vagin: nu trebuie sa depaseasca 200-300 ml.-dupa 10-15 minute se verifica daca placenta este sau nu decolata prin observarea pensei aplicate pe cordonul ombilical razant cu vulva. daca nu afost decolta aceasta se extrage manual.-dupa extragerea placentei si a membranelor acestea se examnieaza notanduse: aspectul si lungimea cordonului ombilical, insertia lui, orificiul de rupere a membranelor, integritatea ruperii membranelor, dimensiunile si greutatea placentei,-daca in timpul perioadei de lilatatie sau expulzie sa folosit perfuzie ocitocica aceasta va continua si in perioada de delivrentam, contribuind la mentinerea contractilitatii uterine si decolarea si expulzia mai rapida a placentei.-adm de ergomet 1-2fiole iv in momentul degajarii capului fetal la multipare si degajarii umarului anterior la primipare, efect: contractarea puternica a uterului cu dejlipirea si expulzia placntei.

d)conduita pe parcursul perioadei IV-este perioada primelor 2-4 ore dupa realizarea delivrentei.-este perioada complicatiilor majore hemoragice.-se efectueaza verificarea integritatii placentei si a membranelor precum si cantarirea si masurarea dimensiunilor placentei.-se verifica apoi integritatea partilor moi ale canalului de nastere al parturientei: vulva, perineu, vagin, col si corp uterin.-daca parturienta pierde sange in continuu exista suspiciunea de resturi de membrana si se efectueaza controlul manual sau instrumentar al cavitatii uterine.-se va asigura o buna contractie a uterului prin administrare de septice si/sau ocitocice.-se va controla starea contractilitatii cavitatii uterine, uterul tb sa fie contractat, dur, sub forma globului de siguranta, iar pierderile de sange pe cale vaginala trebuie sa fie in cantitate mica (100-200 ml)

47)delivrenta: def, fiziologia delivrentei, modalitati de decolare placentara, clinica delivrentei.•def: reprezinta a III perioada si consta in decolarea placentei de pe peretele uitein si eliminarea ei si a anexelro din caile genitale ale parturientei.•fiziologia delivrentei: 3 etape:

1)decolarea placentei si asigurarea hemostazei in patul de insertie placentara.-dupa nasterea fatului apare un repaua contractil uterin., uterul se contracta si are ca rezultat cresterea peretelui uterin si scaderea volulmului uterului, si intereseaza si zona de insertie placentara. Reducanduse suprafata, apare o „ghemuire” a placentei, apoi apare o tensiune la nivelul zonei de insertie care duce la rupturi ale vaselor uteroplacentare care duc la mici hemoragi la nivelula dintre zona spongioasa si compacta a deciduei, cu formare de mici hematoame care conflueaza si rezulta hematomul retroplacentar de decolare. Stratul spongios va ramane atasat placentei iar cel profund compact miometruli.-hematomul retroplacentar de decolare reprezinta o consecinta si Nu elementul determinant al decolarii.-dupa evacuarea placentei din interiorul uterului, acesta se retracta si se contracta si comstituie asa numitul „glog de siguranta al homeostaziei uterine”•decolarea placentara centrala se produce in cazurile de inseriti fundice a placentei. Consta in formarea hematomului retroplacentar in zona centrala, decolarea facandu-se din zona cenrtala spre periferie. In acest fel cantitatea de sg este minima, placenta se expulzeaza la vulva cu partea ei fetala, hematomul fiind continut in punga membranelor.

29

•decolarea placentara marginala (duncan) se produce atunci cand placenta este inserata pe peretii laterali sau pe segment.2)alunecarea placentei in segmentul inferior si decolarea membranelor. Sub influienta contractilor uterine, a hematomului retroplacentar,

si a propriei greutati, placenta coboara in segm inf si apoi placenta trece in vagin.3)expulzia placentara in afara vaginului, cu ocazia unui efort expulziv sau prin exprimarea manuala a uterului

• clinica delivrentei -dupa expulzia fatului parturienta are o stare gen buna, pulsul si TA sunt normale, la palpare uterul este dur, retractat, iar fundul ombilicului se afla sub nivelul ombilicului.-la 5-10 min apar contractile uterine in etapa dezlipirii si eliminarii placentei.-sangerarea este minima, vn ale sangerarii in delivrenta 200-300 ml odata cu delivrenta si 150-200 ml in minutele imediat urmatoare, deci cantitatea de sg nu trebuie sa fie mai mare de 500 ml-cand placenta coboara in vagin fundul uterului se ascensioneaza deasupra ombilicului, in timp ce cordonul ombilical exteriorizat la vulva coboara. Dupa expulzare placentei din vagin fundul uterului coboara din nou sub ombilic, si este dur, contractat.

48)periodul IV al nasterii: realizarea hemostazei uterine dupa nastere (fenomene musculare, vasc, modif fluido-coagulante)-reprezinta perioada primelor 2-4 ore dupa delivrenta•fenomene musculare: consta in contractie si retractie uterina si care realizeaza prima etapa a hemostazei, prin forcipresura vaselor utero-placentare.•fenomene vasculare : constau in excluderea functionala a circulatiei placentare. Modificarile microcirculatorii la nivelul ariei de decolare a placentei : vasodilatatie capliaro-venulara, staza circulatorie, vasoconstrictie arteriolara cu deschidere de sunturi.•modif fluido-coagulante: implica sistemul fluido-coagulant propriu-zis, fibrinoliza, sistemul chininic si complementar.- sistemul fluido-coagulant: in timpul nasterii se produce o hipercoagubilitate a sg, prin cresterea factoruilor de coagulare, a fibrinogenului si a nr de trombocite. Dupa delivrenta se produce o crestere a activitatii sis fibrinolitic, prin care se consuma depozitele de fibrina existente, crescand produsii de degradare a fibrinei. Fibrinoliza scade apoi, pt a creste si a se activa cascada coagularii.-in mecanismul coagularii un roli important il are tromboplastina extrinseca, care se produce in cantitati mari in momentul decolarii placentei si care declanseaza mec extrinsec al coagularii.-mai intervine si tromboplastina interinseca, trombocitara, din trombocitele care vin in contact cu suprafetele endoteliale vasculare lezate dupa eliminarea placentei.

49)prezentatie pelvina: def, frecventa, clasificare, varietati de pozitie, etiopatogenie, diagnostic.•def: reprezinta tipul de prezentatie longitudinal in care partea fetala care ia contact cu stramtoarea superioara pentru a se angaja este pelvisul. Cu o frecventa de 3-4%•clasificare: a) prezentatia pelvina completa: in care toate segmentele anatomice ale membrelor inferioare sunt flectate (coapsele sunt felctate pe abdomen, iar gambele pe coapse) iar diametru de angajare este sacro-pretibial (12cm)

b)decompleta: 1)modul feselor: coapsele in felxie, gambele in extensie 2)modul genunchilor: coapsele in extensie, iar gambele flectate pe coapse 3)modul picioarelor:toate segmentele mb infeior sunt in extensie

• varietati de pozitie: punctul de reper este creasta sacrata a fatului :SISA, SIST, SISP, SIDA, SIDT, SIDP(spino-iliaca-dr-post)• etiopatogenie: 50% din feti sunt in prezentatie craniana si restul trebuie sa realizezi culbuta, adica vor trece in prezentatie craniana , mecanism favorizat pe langa concordanta formelor si volumelor si de schimbarea centului de greutate al fatului.

-factori: -materni: uter cilindric, hipoplazic, septat, factori tumorali uterini, viciatii al bazinului, multipare-fetali: prematuritatea, excesul de volum fetal, hidrocefalie, gemelaritate-anexiali: polihidroamniosul, oligomniosul, placenta jos inserata, cordon scurt

•diagnostic: a) diagnostic clinic: -in sarcina: anamneza poate evidentia in antecedente o nastere anterioara in prezentatie pelviana. Adeseori gravida poate prezenta jena dureroasa subcostala. Inspectia arata abd marit in volum, uter cu ax mare longitudinal. Palpare uter cu axul mare longitudinal, la polul inferior se palpeaza o formatiune cu carcteristicile pelvisului iar la polul superior o formatiune cu carcaterele craniului fetal. Tuseul vaginal: seg inferior incomplet format, prezentatia geru delimitat, neregulata-in travaliu: prin orificiul uterin dilatat se palpeaza pelvisul fetal in prezentatile decomplete, iar in cele complete se palpeaza si picioarel fatului,b)diag paraclinic:ecografie (evidentiaza tipul de prezentatie, pozitia, varietatea de pozitie, dimensiunile fatului, viabilitatea, gradul de flexiune al coloanei.) si radiografia sarcini.c)diag diferential: cu prezentatia flectata, craniene deflectate(faciala si frontala), cu fatul anencefal in prezentatia craniana, cu prezentatia transversala dorso-superioara, cu preznetatia de membru superior sau membru pelvin.

50)particularitatile travaliului si mecnismul nasterii in prezentatia pelvina.• particularitatile travaliului:- Suprafata mai mica, contur neregulat, consistenta redusa si depresibilitatea prezentatie, care produc o colicitaea redusa a polului inferios uterin- Posibilitatea expulziei pelvisului si a trunchiului la o dilatatie incompleta, cu dificultati de expulzie a capului.- Traumatisme fatale si materne fracvente.- Frecventa complicatilro si a anomaliilor biomecanicii nasterii.• mecanismul nasterii in prezentatia pelvina:

I)nasterea pelvisului. Aceasta orientare se face cu diametrul bitrohanterian in diametru oblic drept si cu diametru sacro-pretibial in diametrul oblic stg ale stramtorii sup.Timpii nasterii pelvisului:I) fixarea si angajarea: in pelvina decompleta angajarea este usoara si se face cu diamertu bitrohanterian in cel oblic drept, iar in pelvina completa angajarea se face concomitent cu tasarea partilor membrelor inferioare care fac parte din prezentatie si reducerea diametrului sacro-pretibial.-coborarea se face in continuare in diametrele oblice.-degajarea: incepe cu soldul situat anterior spre simfiza, care se degajeaza, apoi ia un punct fix sub simfiza, permitand pivotarea pelvisului in jurul ei, pt degajarea soldului post, se produce o incurbare laterala a trunchiului dupa forma escavatiei.

30

II)nasterea umerilor-in timpul coborarii si degajarii pelvisului si a trunchiului fetal, umerii fatului se orienteaza si apoi se angajeaza cu diametrul biacromial in acelas diametru oblic al stramtorii sup si diametrul bitrohanterian, odata cu aparitia la vulva a unghiului inferior al omoplatilor. In momentul angajarii membrele sup se afla in flexie pe fata anterioara a toracelui.-degajarea umerilor se face o data cu membrele superioare solidarizate cu trunchiul.III)nasterea craniului-craniul fetal flectat se orienteaza du diametrul suboccipito-bregmatic in unul din diametrele oblice ale micului bazin, diametrul opus celui de angajare a diametrului bitrohanterian si biacromial.

51)anomaliile nasperii in prezentatia pelvina: anomalii ale biomecanicii nasterii; complicatii materne si fetale; prognostic.• anomalii ale biomecanicii nasterii

-pelvis: -neangajarea prin disproportie feto-pelviana, fie prin fat mare fie prin bazin modificat. -angajarea precoce a pelvisului on pelviana decompleta.-centura scapulara: ridicarea bratelor in dreptul fetei sau la ceafa.-craniul in urma: -blocarea craniului in escavatie dupa traversarea stramtorii sup;-rotarea post in occipito-sacrata; -deflectarea craniului; -blocarea

craniului deasupra orificiului uterin prin retractiea colului uterin pe gatul fatului.• complicatii materne: -infectioase, favorizate de rupere prematura a membranelor si de travaliile prelungite, cu multe examinari

-leziuni ale partilor moi, in timpul nasterii sau prin manevre obstreticale -complicatii hemoragice.

•complicatii fetale: -intarzierea in crestea intrauterina si suferinta fetala, pot fi favorizate de hipoplazia uterina sau oligoamnios -hipoxie fetala, prin prelungirea travaliului sau a expulziei prin hipodinamic. -manevrele obstreticale

Mai frecvente: hemoragiile meningocerebrale, leziuni craniocerebrale.•prognostic -matern: bun

-fetal: riscurile fetale prin complicatii cresc cu varsta gravidei si cu greutatea pre mica sau prea mare a fatului, cu durata travaliului, ruperea prematura a membranelor cu infectie amniotica. Mortalitate este de 1-6 %

52.Conduita medicala in sarcina si nast pelvina cauza si diagn prezentatiei si elem de risc obstetrical si se inter in per premergatoare term de nastere.Dimensiuni minime:str super diam anteropost 10,5 diam transver median 11,5 str mijl diam anteropost 11,5 diam transvers 10.membr rupte premature,affect generale associate,primiparitate dupa 35 ani,col nepregatit,ruperea mb,nasteri laborioase in antecedente si e necesara dirij trav prin mijl farmacodinamice si obstetricale si se urm dinamica uterine,progress dilatatie si prezentatie prin tuseu vaginal,starea fatului.conduita:ruperea artif a mb la dil completa daca nu s-au produs,perfuzie ocitocica la toate,oxigenoterapie materna,epiziotomie profilactica sistematica,BCF monitorizate,expectative pana la degajarea fat pana la niv omoplatilor.3 modalit de nastere:nastere spontana,expulzie ajutata cu ajutor manual Bracht nast la niv omoplatilor si se sustine pelvis sau mb inf si ridic si rasturnare trunchi pe abd mamei si un ajutor apasa cu pumnul transabd si extractie pelvina in caz de urgenta.

53)prezentatia transversala: def, frecventa, etiopatogenie, clinica si diagnosticul= fatul este dispus cu axul sau longitudinal in axul transversal al uterului, la stramtoarea superioara, prezentandu-se trunchiul fetal sau unul din umeri, cele 2 extermitati fetale fiind dispuse in flancuri sau fosele iliace ale gravidei.•frecventa 0,5 -1%•etiopatogenie: factori:a)materni: multiparitatea prin hipotonia peretelui abdominal determina tulburari axialitate a uterului, modificari ale bazinului, mlformatii uterine, cicatrici uterine duc la modificarea cavitatii uterine.b)fetale: prematuritatea prin culbutare incompleta, sarcina gemelara sau multipla, fatul mort, malformatii sau tumori.c)placentare sau axiale: cordon ombilical scurt, placenta previa, polihidramnios• clinica si diagnosticul - diag clinic:

Inspectie : abd gravidei: uterul apare cu dezvoltare in ax transversal, fundul uterului gasindu-se la o inaltime mai mica dect ar corespunde varstei de gestatie

la palpare segm inferior este gol, iar polii fetali sunt palpati in flancuri. tuseul vaginal evidentiaza un segment inferior gros, neformat, gol, nepalpanduse nici o prezentatie. In travaliu , daca membranele sunt intacte, se

constata o punga amniotica voluminoasa, intensiune, bombeaza in contractii. Dupa ruperea membranelor contractiile uterine vor determina fatul sa se „aplice” pe stramtoarea sup, dand posibilitatea palparii.

-diag varietatii de pozitie: impune cunoasterea 3 elem: umar prezentat, pozitia craniului fetal si pozitia spatelui fetal.-diag paraclinic: ecografic si radiografic.-diag diferential: in prezentatia pelvina completa se poate confunda planta cu mana; cu prezentatie craniana occipitala sau faciala, cu procidenta de brat

54)prezentatia transversala:evolutia si particularitatile travaliului, conduita obstreticala , complicatii• evolutia si particularitatile travaliului: este o prezentaie distocica-la multipare, contractile uterine pot determina verticalizarea prezntatiei, transformand-o secundar in carniana sau pelvina.-evolutia travaliului se soldeaza cu blocarea mecanismului de nastere si aparitia de complicatii.-in evolutie travaliul poate duce la „prezentatia transversala neglijata”: travaliul sa fie declansat, membranele sa fie rupte, uter retrctat. Dupa ruperea membranelor, contractiile pun in contact pelvisul su craniul fetal, impingand toracele si umarul fatului spre stramtoarea superioara. Colul se dilata , putand ajunge la filatatie completa, membrul superior putandu-se exterioriza prin vulva.• complicatii:- materne: ruptura uterina, hemoragiile, anemiile posthemoragice,, infectiile in lauzie.

-fetale: suferinta fatului in travaliu, traumatisme fetale,, pana la decesul fetal intrapartum.• conduita obstreticala: a) in timpul sarcinii: diacnosticare precoce, dispensarizare corecta, examinare repetata, internarea profilactica cu 2-3 sapt innaintea termenului de nastere, b) in timpul travaliului. Pt ca in prezentatia transversala nasterea este exceptionala, atitudinea in fata unei pozitii transversale tb sa fie diferentiata in functie de : parietate, marimea si starea fatului, starea membrelor, conditii obstreticale.Atitudinea consta in:•operatia cezariana segmento-transversala

31

•versiunea externa: mnevra a fost abandonata datrita riscurilor. Manevra urmareste verticalizarea.•versiunea interna, urmata de marea extractie pelvina. Singura indicatie acutala o reprezintanasterea celui de-al doile fat din gemelara aflat in prezentatie transversala.•embriotomia se practica pe fat mort,

55)sarcina gemelara si multipla:def, clasificare, incidenta, etiologie, embriogeneza:= evolutia simultana in cavitatea uterina a 2 sa mai multi feti rezultati din unul sau mai multe ovule fecundate•clasificare:Sarcina gemelara: -monozigota: rezulta scindarea unui singur zigot in doua mase embrionare si din fecundarea singur ovul.Se caracterizeaza prin: masa trofoblastica unica, cavitate amniotica unica/dubla, iar fetii sunt de acelasi sex, fiind identici fenotipic si genotipic. -dizigotica: rezulta din fecundatie a doua ovule de catre doi spermatozoiziSargina multipla : fecundatia mai multor ovule (ovulatie multipla) avand trofolbast propriu, produsii de conceptie fiind diferiti fenotipic si genotipic.•incidenta: in europa si america de nord: 10-15 la 1000 nasteri. in africa (nigeria 57, 2o/oo) -sarcina monozigotica 3,5 o/oo iar sarcina dizigotica variaza in functie de factori rasiali, varsta, parietate, ereditate.-incidenta gemelaritatii creste o data cu varsta si paritatea.-dupa utilizarea d stimulatorilor ovulatiei in tratamentul sterilitatii genereaza o crestere a sarcinilor gemelare si multiple:

-dupa administrarea de clomifen incidenta creste la 6,8-16%-dupa administrare de gonadotrofine incidenta la 18-56%

-dupa utilizarea indelungata de contraceptive hormonale combinate incidenta sarcinii se dubleaza.•embriogeneza:-sarcinile polizigotice ovulatia este dubla sau multipla, fecundarea fiecarui ovul de catre un spermatozoid duce la formarea a doi sau mau multi zigoti, cu formarea a doi sau mai multi blastocisti, care se implanteaza si se dezvolta separat, avand mese placentare separate sau alipite, dar cu circulatie complet separata, placenta fiind biamniotica-bicoriala.- sarcina dizigotica: -superfecundatie:mai multe ovule ajunse la maturatie sunt fecundate concomitent,de catre un spermatozoid -superfetatia: procesul prin care are loc o noua ovulatie si fecundatie in cadrul unei sarcine deja existente.-sarcina monozigota: 1ovul fecundat de 1spermatozoid. Oul initial unic se divide in doua mase distincte pe parcursul primelor doua sapt ale sarcinii.Se disting 3 etape in care poate avea loc diviziunea zigotului pt a genere sarcina monozigotica:

-separarea primelor doua blastomere duce la aparitia a doua mase embrionare si trofoblastice distincte(in primel 72ore)-duplicarea butonului embrionar: in primele 4-8zile oul in stadiul de blastocist.-duplicarea discului embrionar intre ziua 9 si 14 sarcina va fi monocoriala-monoamniotica.

Anatomia oualor in sarcina gemelara:-sarcina dizigotica este diamniotica-dicoriala, fiecare ou are o placenta si un sac membranos propriu, placenta poate fi dubla, distincta sau fuzionata, fara anastomoze intre cele 2 circulatii fetale. Septul membranos dintre cele 2 cavitati amniotice este format din 4 foite.-sarcina monozigota:- diamniotica-dicoriala: 2 placente, sept membranos format din 4 foite.

-monocoriala-diamniotica:o masa placentara unica, cu anastomoze vasc superficiale si profunde. Septul membranos format din 2 foite. Feti de acelasi sex, au acelasi bandaj genetic,

-monoamniotica-monocoriala: placenta unica si o cavitate amniotica pt ambii feti.

56)clinica sarcini gemelare: modificarili organismului matern; particularitatiile sarcini, nasterii si lauziei;diagnosticul. • modificarile organismului matern

a)volumul uterului: este mai mare decat ar corespunde varstei gestationale, si se datoreaza prezentei celor 2 feti, cantitatea mare de lichid amniotic, volumul placentar mai mare.

b)necesitatile nutritionale si ale celorlalte schimburi materno-fetale.(Ca, Fe, acid folic, )sunt mai mari si mai greu de asigurat de organismul matern: rezulta:-edeme, supradistensie abd, abd voluminos, tulb neurovegetative accentuate, tulb degestive, greturi, varsaturi, tulb mictionale(poliurie), • particularitatiile sarcini, nasterii si lauziei: -frecventa crescuta a disgravidiei de prim trimestru, precum si a HTA indusa de sarcina-placenta jos inserata mai frecventa, -incidenta crescuta a ploihidramniosului, al malformatiilor fetale,-avort si nastere prematura mai frecventa, complicatii crescute la travaliu si lauzie.-delivrenta si postpartumul grevat de complicatii hemoragice sau infectioase, mai frecventa ruptura uterina.•diagnosticul clinic:-anamneza: prezenta in ascendenta genitorilor a sarcinii gemelare, multiparitate, varsta mai innaintata a gravidei.-particularitati de evolutie: tulb neurovegetative, hidramnios, crestere ponderala, edeme si varice, discordanta intre uterul marit si varsta gestationala.-ex clinic obstretical.: inspectia evidentiaza un uter marit in volum, globos, , mai mare decat ar corespune varstei gestationale, . tuseul vaginal permite palparea prezentatieifiind frapanta discordanta dintr dimensiunile uterului si marimea prezentatiei•diag paraclinic: ecografic. Poate pune diag inca din trimestrul 1de sarcina, prin evidentierea intrauterina a 2 saci ovulari si prezenta a 2 embrioni., sau prezenta unui sac gestational dar cu 2 embrioni57)mecanismul nasterii si particularitatile travaliului in sarcina gemelara; complicatii maternofetale.• mecanismul nasterii si particularitatile travaliului in sarcina gemelara-perioad de latenta sau dilatatia: este mai lunga datorita supradistensiei uterine si ineficientei contractiilor asupra colului si prin solicitare mai redusa a regiunii cervico-segmentare de catre prezentatie. Apar tunb de mecanica, ruperea prematura a membranelor si prolabarea cordonului ombilical.-expulzia este mai lunga, apar anomalii ale biomecanici nasterii sau de tipul de prezentatie. Dupa expulzia primului fat apare o perioada de 10-20 minute de repaus contractil, apoi contractiile se reiau. Nasterea celui deal doile decurge mai rapid si mai usor.-delivrenta, reprezinta o perioada dificila datorita frecventei crescute a hemoragiilor prin decolare incompleta a placentei sau prin atonie uterina.

• complicatii materne: -HTA indusa de sarcina, complicatii septice datorita ruperii premature a membranelor, anemia pe parcursul sarcinii, cresterea ponderala excesiva, infectii urinare, avorturi, hidramnios, placenta jos inserata, ruperea prematura a membranelor, anomaliile travaliului, distociile de prezentatie, ruptura uterina.

• complicatii fetale:

32

-prematuritatea este crescuta, greutatea fetilor de 2250g, varsta medie a sarcinii 37SG.-intarzieri in cresterea fetala intaruterina.-are la origine insuficienta placentara nutritionala a ambilor feti, solicitarea organismului matern.-sindromul transfuzional: placentele sarcinilor gemelare prezinta anastomoze vasculare car epot fi superficiale sau profunde. Anastomozele arterio-arteriale pot determina hiperemia acuta a unuia dintre feti in timpul sarcinii pe seama celuilalt. Daca dupa nastere nu i se penseaza cordonul ombilical, se poate produce exsanghinarea celui de al doile fat.-transfuzorul are o greutate mica, este palid, anemic, cu edeme, hipoproteinemie, hipotrofie diferitelor organe, cavitatea amniotica contine o cantitate mica de lichid, placenta fiind palida, subtire, atrofiata.-transfuzatul are greutate mai mare, este pletoric, hiperemic, sacul amniotic contine mai mull lichid, poate prezenta cardiomegalie si cresterea volumului circulant, putand prezenta insuficienta cardiaca congestiva. -malformatii congenitale: cheilo-palato-schizis, malf neurale si ale SNC, siamezii

58) conduita obstreticala on sarcina gemelara(in sarcina, travaliu, delivrenta, modalitatii de nastere)•in timpul sarcinii: -obiectivul este prevenire prematuritatii. Pt adoptarea unei conduite adecvate diag tb pus din primul trimestru. Examenul ecografic este metoda de diag.-un alt obiectiv este depistarea intarzierii cresterii intrauterine a fetilor. O data diagnosticata va fi dispensarizata ca gravida cu risc obstretical. Vor fi efectuate ex paraclinice si de lp. Se va efectua bilantul trimestriale (clinice, hormonale, eco).-necesita instituirea unei diete speciale., cu un aport caloric suplimentar de 400-600 cal/zi, se va creste aportul de proteine cu 20-30 g/zi, si de vitamine cu 50%. Necesarul de Fe 250 mg, si acid folic 400-500micrograme pe zi. Administrarea de Ca si vit D2. Pt prevenirea nasterii premature se aplica:-repaus la pat intre 30-36 SG-administraea profilactica a medicamentatiei utero-relaxante :progesteron natural sau sintetic. -administrarea tocolitice, in special beta simpaticomimetice sau de blocantii de Ca.-administrarea glucocorticoizilor pt realizarea maturizarii pulmonare a fetilor, pt prevenirea sindromului de detresa resp.-depistarea intarzierii cresterii fetale intrauterine. Prin ecografie

•perioada de dilatatie:-travaliul este lung si epuizant, faza de dilatatie este mai lunga. Dinamica uterina va fi corectata prin perfuzii ocitocica, daca ambii feti sunt in prezentatie longitudinala.-anestezie locala la nastere. -travaliul tb monitorizat clinic sau cardiotocografic prin urmarirea: contractiilor uterine, a dilatatiei, a mecanismului de nastere a ambilor feti si a starii fetilor.-la debutul travaliului tb urmarita prezentatie fetilor.

• conduita in expulzie: - se vor urmarii bataile cordului fetal dupa fiecare contractie, contractilitatea uterine si progresiunea mecanismului de nastere.-epiziotomia profilactica va fi efectuata de rutina, indiferent de marimea fetilor..-nasterea primului fat decurge de obicei normal. Dupa prima nastere se reevalueaza prin tuseu vaginal a prezentatiei cel;ui de al doilea fat. Intervalul dintre cele 2 expulzii intre 5-15 minute si maxim 45 minute. -dupa evaluarea prezentatiei si pozitia celui de al doilea fat, daca membranele sunt intacte, daca fatul se afla in prezentatie longitudinala, se procedeaza la ruperea membranelor.

•conduita in delivrenta si periodul IV:-delivrenta este insotita adesea de complicatii hemoragice. Dupa expulzia celor 2 feti perioada pana la reluarea contractilor este mai lunga. Adesea exista o hipotonie uterina, insotita de decolare partiala a placentei si hemoragie. Decolare pacentei se face dificil datorita mesei placentare mari..-in cazul sangerarii sai lipsei de decolare se efectueza decolarea manuala a placentei.-datorita frecventei mare a existentei de resturi sau membrane, dupa nasterile gemelare se recomanda controlul instrumentar sau manual al cavitatii uterine.

59)lauzia fiziologica:def, clasificare, modificarile sistemice in lauzie, modificarile ap genital.= perioada de timp in care se produce retrocedarea modificarilor generale si locale induse de starea de gestatie in organismul femeii, cu revenirea la starea morfofiziologica premergatoare sarcinii.

•clasificare: • lauzie imediata: reprezinta o prima faza de modificari rapide, evidente , care se desfasoara in 10-12z dupa nastere-postpartum imediat cuprinde primele 24 ore care urmeaza delivrentei-lauzia imediata propriuzisa

• lauzia tardiva: dureaza pana la 6-8 sapt. dupa nastere.

• modificarile sistemice in lauzie-modificari ale aparat cardiovasc: revenirea la normal a debitului cardiac, frecventei, TA, presiunea veenoasa centrala.Volumul sanguin se reduce ca urmare a pierderilor sanguine specifice delivrentei si periodului IV, prin transpiratie si prin crestere diurezei.Debitul cardiac creste in primele ore datorita suprimarii compresiunii pe vena cava exercitata de uterul gravid si prin suprimarea circ utero-placentare.

33

-modificari ale aparat resp.: respiratia din costala sup devine la resp costoabdominal-modif ale ap urinar.:dilatatia bazinetului, calicelor si ureterelor retrocedeaza in primele 2-3 sapt de lauzie.-modif hematologice si fluido-coagulante: in primele ore se constata o scadere a hemoglobinei si hematocritului. Leucocitoza poate atinge valori mari, iar formula leucocitare se caracterizeaza prin granulocitoza cu limfopenie si eoziopenie.-ap dig: hemoroizi aparuti in sarcina retrocedeaza.-modific metabolice: scaderea ponderala se face: in primele 5 kg se pierd imediat dupa nastere, 3-5 kg in prima saptamana, pe seama scaderii volum amniotic.

• modificarile ap genital: -involutia uterului: imediat dupa delivrenta este bine contractat, avand fundul la niv ombilicului. Involueaza rapid dupa 10 zile, revenind org pelvin, iar dupa 5-6 sapt revine la forma si dimensiuni anterioare sarcinii.-evolutia endometru:este eliminat o data cu membranele -refacerea endometrului:-faza de regresie consta in necroza si involutia endometrului si eliminarea deciduei superficiale.-faza de regresie cicatriciala: 15-25 zile si consta in acoperirea suprafetei denudate cu elem celulare derivate din galnde.-faza de proliferare hormonala.pana la 45 zile postpartum si este indusa hormonal. Reluarea ciclului se face la 45 zile la femeile care nu alapteaza -modif vascularizatie uterine: are loc o reducere a calibrului vaselor uterine.-modif colului uterin care involueaza lent, se reface dupa 24 ore si se inchide la 15 zile dupa nastere-modif vaginului si vulva: revin treptat la dimensiunile avute innainte, dar nici o data la cele avute innaintea sarcinii

60)clinica si supraveghera medicala a lauzei.-in postpartum , dupa terminarea nasterii, aspectul lauzei este carcterizat prin oboseala, puls plin, bradicardic, temperatura este normala.-frisonul fiziologic se deosebeste de cel patologic prin lipsa cresterii termice. In primele 3-5z de lauzie pot apare cresteri termice 38oC datorate tulb de tranzit sau instalarea lactatiei, orice crestere in jurul 38oC persistent peste de 24 ore tb elucidata etiologia ei.-diureza. Dupa 48 ore se profuce o crestere marcata adiurezei-scaderea ponderala, evidenta in primele zile-transpiratia este mai abundenta in primele 2 sapt-colici uterine constau in dureri lomboabd cu carcter colicativ si sunt mai intense in timpul alptarii.Elemente clinice care trebui urmarite cu ateniti la o lauza:cantitatea de sg pierdut, involutie uterina, cicatrizarea col uterin si a diferitelor suturi, cantitatea si aspectul lohilor, temp, diureza, scaderea ponderala, starea gen a lauzei.-involutia uterului va fi supravegheata zilnic. In fiecare zi inaltimea fundului uterin tb sa scada cu 1-1,5cm. Dupa expulzie fundul uerin se afla la nivelul ombilicului, iar in z6 se afla la jumatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana, iar la 10-12 z este organ pelvin.-aspect si cantitatea lohilor=secretile de dupa nastere. Cantitativ se elimina in primele 4 zile aprox 50-75g/zi, pt ca apoi sa scada la 10-20g/zi.Sunt formate din resturi de decidua, apa, hematii, albumine, grasime, produse de secretie, lichid amniotic, ser.etc.Mirosul lor este fad. Orice schimbare se datoreaza prezentei unei infectii.-inlauzie pulsul este bine batut, in primele zile este bradicardic.-temperatura: apare o senzatei de frig si frison fiziologic care se datoreaza oboselii in urma travaliului, pierderii de caldura, hemorigii.-ingrijirea vulvei si perineului. In timpul expulziei pot aparea leziuni/rupturi ale vulvei, perineu, vagin, fie datorita epiziotomiei. In fiecare zi se va face toaleta antiseptica de 2-3 ori pe zi si se va aplica un tampon steril.-lactatia si ingrijirea sanilor.. trebuie examinati zilnic, trebuie spalati innainte cat si dupa alaptare,cu apa calda si sapun, urmata de uscare prin tamponare.-lauzele cu rh negativ tb imunizate prin administrare de imunoglobulina anti-D in primele 72 de ore dupa nastere.-reluarea activitatii sexuale dupa 4-6 sapt.

34