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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISA AGGEU MAGALHÃES
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO DE SISTEMAS
E SERVIÇOS DE SAÚDE
ANA PAULA PEREIRA DO RÊGO BARROS
CÂNDIDA MARIA NOGUEIRA RIBEIRO WALTER
ISABELLE PONTES BRAGA
O IMPACTO DAS AÇÕES PARA A REDUÇÃO DA
MORTALIDADE INFANTIL NO MUNICÍPIO DE SÃO
CAETANO NO PERÍODO DE 2004 A 2006
RECIFE
2008
ANA PAULA PEREIRA DO RÊGO BARROS
CÂNDIDA MARIA NOGUEIRA RIBEIRO WALTER
ISABELLE PONTES BRAGA
O IMPACTO DAS AÇÕES PARA A REDUÇÃO DA MORTALIDADE I NFANTIL NO
MUNICÍPIO DE SÃO CAETANO NO PERÍODO DE 2004 A 2006
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde, do Departamento de Saúde Coletiva do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, como requisito à obtenção do Grau de Especialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde.
Orientadores:
Profª. Esp. Alecsandra Gomes de Lucena Oliveira
Prof. Msc. Petrônio José de Lima Martelli.
RECIFE
2008
I34
O impacto das ações para a redução da mortalidade infantil no
município de São Caetano no período de 2004 a 2006 / Ana Paula Pereira do Rêgo Barros... [et al.]. — Recife: A. P. P. R. Barros, 2008. 56 f.: il. Monografia (Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de
Saúde) – Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz.
Orientadores: Alecsandra Gomes de Lucena Oliveira e Petrônio
José de Lima Martelli. 1. Mortalidade Infantil. 2. Saúde da Criança. 3. Planos e
Programas de Saúde. 4. Programas Nacionais de Saúde. I. Oliveira, Alecsandra Gomes de Lucena. II. Martelli, Petrônio José de Lima. III. Título.
CDU 314.4
ANA PAULA PEREIRA DO RÊGO BARROS
CÂNDIDA MARIA NOGUEIRA RIBEIRO WALTER
ISABELLE PONTES BRAGA
O IMPACTO DAS AÇÕES PARA A REDUÇÃO DA MORTALIDADE I NFANTIL NO
MUNICÍPIO DE SÃO CAETANO NO PERÍODO DE 2004 A 2006
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde, do Departamento de Saúde Coletiva do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, como requisito à obtenção do Grau de Especialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde.
Aprovado em: ____/ ____/ _________
BANCA EXAMINADORA
______________________________________
Prof. Ms. Petrônio José de Lima Martelli
CPqAM/FIOCRUZ
______________________________________
Prof. Alecsandra Gomes de Lucena Oliveira
ASCES/PE
______________________________________
Ms. José Constantino Júnior
CPqAM /FIOCRUZ
A Deus, porque sem Ele mais essa conquista não seria possível.
AGRADECIMENTOS
A Deus, porque sem Ele nada seria possível.
Às nossas famílias, pelo imenso apoio.
Por fim, mas não menos importante, a todos que contribuíram, direta ou indiretamente, de
alguma forma para a construção do presente trabalho.
A insatisfação é o primeiro passo para o progresso de um homem ou de uma nação.
Oscar Wilde.
RESUMO
Considerado um indicador não só da saúde infantil, mas também do nível de desenvolvimento de uma sociedade, o coeficiente de mortalidade infantil (CMI) estima o risco de um recém-nascido morrer antes de completar um ano de vida, expressando a capacidade de uma comunidade suprir as necessidades básicas, como alimentação, moradia e saúde, de seus recém-nascidos. Em 2000, as mortes causadas pelas doenças originadas no período perinatal passaram a responder por mais de 60% dos óbitos infantis em todos os grupos. Pesquisas evidenciam alterações significativas na estrutura do CMI ocorrida ao longo dos últimos 20 anos. O Programa Estadual Criança Feliz (PE) visa acompanhar de maneira mais acentuada a saúde e o desenvolvimento de crianças de até um ano de vida, população considerada de maior risco, desde que preencham certos requisitos. Como adaptação do supracitado Programa, o município de São Caetano elaborou o Programa Criança Saudável, que, desde o ano de 2005, com a mudança de Gestão no município, foi implantado no âmbito do município e vem apresentando resultados favoráveis à saúde da população, evidenciando considerável redução da mortalidade infantil, colaborando, assim, para construir o cenário positivo no tocante à mortalidade infantil na região. Dessa maneira, o presente estudo pretendeu avaliar o impacto das ações implantadas pelo Programa Criança Saudável de São Caetano/PE (Adaptação do Programa Estadual Criança Feliz/PE) na redução da mortalidade infantil no município de São Caetano no período compreendido entre os anos de 2004 a 2006. Ainda que tais acumulações sociais possam se constituir em políticas compensatórias e em estoques de fatores de proteção por certo tempo, continua a indagação se serão suficientes para garantir o ritmo de redução da mortalidade infantil, caso persistam as crises econômicas com aumento de exclusão social e o aprofundamento de desigualdades no acesso aos serviços de saúde e aos bens de consumo coletivo que asseguram melhores condições de vida. Diante dos resultados encontrados e evidenciados ao longo da pesquisa e exposição, pode-se inferir que a análise da mortalidade infantil por causas evitáveis tardias atua como instrumento importante de subsídio aos gestores e conselheiros de saúde no planejamento de políticas, serviços e ações de saúde, sendo relevante destacar que o presente trabalho pretende contribuir com a discussão sobre a saúde em São Caetano/PE e, conseqüentemente, no Estado de Pernambuco como um todo, oferecendo informações úteis à gestão e ao planejamento, através do estudo da redução dos índices de mortalidade infantil por causas evitáveis tardias e seus impactos na saúde no município de São Caetano devido às medidas e ações desenvolvidas pelo Programa Criança Saudável, no período de 2004 a 2006.
Palavras-chave: Mortalidade infantil. Saúde da Criança. Planos e Programas de Saúde.
Programas Nacionais de Saúde.
ABSTRACT
It considered a not alone indicator of the childlike health, but also of the level of development of a society, the coefficient of childlike mortality (CCM) esteem the risk of a newborn die before of complete a year of life, expressing the capacity of a community supply the basic needs, as food, dwelling and health, of his newborns. In 2000, the deaths caused by the illnesses originated in the period perinatal passed it take responsibility for more from 60% of the childlike deaths in all of the groups. Researches they show up significant alterations in the structure of the CCM occurred to the long one of the last 20 years. The Programa Estadual Criança Feliz (PE) is going to accompany of way more accentuated the health and the development of infants of to a year of life, population considered of bigger risk, since fill certain requirements. As adaptation of the aforesaid Program, the town of São Caetano elaborated the Programa Criança Saudável, that, since the year of 2005, with the change of Management in the town, was implanted in the scope of the town and comes presenting favorable results to the health of the population, showing up considerable reduction of the childlike mortality, collaborating, like this, for build the positive setting when it comes to the childlike mortality. Of that way, the present study intended to evaluate the impact of the actions implanted by the Programa Criança Saudável of São Caetano/PE (Adaptation of the Programa Estadual Criança Feliz/PE) in the reduction of the childlike mortality in the town of São Caetano in the period understood between the years of 2004 to 2006. Even if such social accumulations be able to be constituted in political compensatories and in protection factors stocks by certain time, continues the inquiry will be been sufficient for guarantee the rhythm of reduction of the childlike mortality, case persist the economic crises with increase of social exclusion and the deepening of inequalities in the access to the service of health and to the property of collective consumption that assure better conditions. Faced with the results found and shown up to the long one of the research and exposition, is able to be inferred that the analysis of the childlike mortality by late avoidable causes acts like important instrument of subsidy to the agents and counselors of health in the planning of politics, service and actions of health, being prominent detach that the present work is going to contribute with the argument about the health in São Caetano/PE, offering helpful information to the management and to the planning, through the study of the reduction of the indices of childlike mortality by late avoidable causes and his impacts in the health in the town of São Caetano due to the measures and actions developed by the Programa Criança Saudável, in the period of 2004 to 2006. Key-words: Infant Mortality. Child Health. Health Programs and Plans. National Health Programs
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Números absolutos de mortes por causas mal definidas no período de 2004
a 2006 - São Caetano - Pernambuco.
32
Gráfico 2 - Distribuição dos óbitos segundo as causas no período de 2004 a 2006 - São
Caetano - Pernambuco.
33
Gráfico 3 - Distribuição de cestas básicas às famílias consideradas em risco entre 2004
a 2006 - São Caetano - Pernambuco.
37
Gráfico 4 - Número de domicílios e suas respectivas formas de abastecimento d’água
entre 2000 a 2006 - São Caetano - Pernambuco.
38
Gráfico 5 - Freqüência do nascimento segundo o tipo de parto no ano de 2004 - São
Caetano - Pernambuco.
40
Gráfico 6 - Freqüência do nascimento segundo o tipo de parto no ano de 2005 - São
Caetano - Pernambuco.
40
Gráfico 7 - Freqüência do nascimento segundo o tipo de parto no ano de 2006 - São
Caetano - Pernambuco.
41
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Freqüência de óbitos segundo faixa etária - São Caetano - Pernambuco 34
Tabela 2 - Cobertura vacinal para Pólio/BCG/tetravalente, entre 2004 a 2006 - São
Caetano - Pernambuco.
35
Tabela 3 - Freqüência de consultas pré-natais 2004 A 2006 - São Caetano –
Pernambuco - SINAN.
43
Tabela 4 - Freqüência de nascidos vivos segundo faixa etária 2004 a 2006 - São
Caetano - Pernambuco.
44
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 12
2 OBJETIVOS
16
2.1 Objetivo geral 16
2.2 Objetivos específicos 16
3 MARCO TEÓRICO
17
3.1 Breve contextualização da mortalidade infantil 17
3.2 Abordagem dos Programas Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Saúde da
Família (PSF)
20
3.2.1 A Equipe do PSF 23
3.3 Programa Pré-Natal e Estratégia AIDPI (Atenção Integrada às Doenças
Prevalentes na Infância): Saúde da Mulher e da Criança no PSF
24
4 METODOLOGIA
27
4.1 Tipo de estudo 27
4.2 Período e universo do estudo 27
4.3 Coleta e análise dos dados 28
4.4 Apresentação dos resultados 28
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
29
5.1 Situação da saúde da criança no município de São Caetano – Pernambuco –
Brasil
29
5.2 Análise da mortalidade infantil e seus determinantes 30
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
47
REFERÊNCIAS
50
APÊNDICE
55
12
1 INTRODUÇÃO
A presente investigação objetivou aprofundar conhecimentos acerca da temática
mortalidade infantil através de uma abordagem mais aprofundada sobre do Programa Criança
Saudável no município de São Caetano - Pernambuco - Brasil, como adaptação do Programa
Estadual “Criança Feliz”. Programa este que conseguiu reduzir significativamente a
mortalidade infantil por causas evitáveis tardias no município de São Caetano no período
compreendido entre os anos de 2004 a 2006. Pretendeu-se ainda demonstrar e explicitar
disposições preliminares sobre o tema, no intuito de fundamentar a relevância e a contribuição
de tal estudo.
O presente trabalho realizou uma breve contextualização histórica acerca dos
fundamentos da Atenção Básica, como princípio da atenção preventiva, e suas adaptações,
bem como uma explanação sobre o Programa Criança Saudável, mortalidade infantil e temas
correlatos.
As precárias condições socioeconômicas e ambientais de dada região, aliadas à
dificuldade de acesso aos serviços e ações de saúde contribuem como fatores condicionantes
e/ou determinantes dos óbitos infantis nessa região (VIDAL et al., 2003).
Considerado um indicador não só da saúde infantil, mas, também, do nível de
desenvolvimento de uma sociedade, o coeficiente de mortalidade infantil (CMI) estima o risco
de um recém-nascido morrer antes de completar um ano de vida, expressando a capacidade de
uma comunidade suprir as necessidades básicas, como alimentação, moradia e saúde, de seus
recém-nascidos (HOLCMAN; LATORRE; SANTOS, 2004).
No Brasil, houve grande declínio do CMI, que passou de 69/1000 (1980) para
30/1000 Nascidos Vivos em 2000, o que representa um decréscimo de 57% nos últimos 20
anos.
Na década de 80, cerca de 50% dos óbitos aconteciam no período pós-neonatal.
Com a redução desse componente, observou-se um aumento desses números no período
neonatal, principalmente no período precoce, o qual corresponde aos sete primeiros dias de
vida (POLES; PARADA, 2000).
Em consonância, houve uma grande queda no numero de óbitos relativos a causas
pertencentes ao conjunto de doenças infecciosas e parasitárias, endócrinas, metabólicas e
nutricionais e do aparelho respiratório, que, em 1980, representavam juntas quase 70% dos
óbitos (CARVALHO, 2005; HOLCMAN; LATORRE; SANTOS, 2004).
13
Em 2000, com o declínio dessas doenças, as mortes causadas pelas doenças
originadas no período perinatal passaram a responder por mais 60% dos óbitos infantis em
todos os grupos. Pesquisas evidenciam alterações significativas na estrutura do CMI ocorrida
ao longo dos últimos 20 anos (CARVALHO, 2005).
Todavia, a despeito dos valores encontrados, diversos estudos mostram um
declínio do coeficiente de mortalidade infantil (CMI) no nosso país nas últimas décadas,
consoante nos informam Monteiro e Zuñiga (1995), declínio esse que tem sido mais
manifesto no componente pós-neonatal, pelo fato de o mesmo ser mais suscetível às ações de
promoção, prevenção, diagnóstico e tratamento precoce, através do emprego de tecnologias
simplificadas e de baixo custo, bem como também da melhoria das condições ambientais
(POLES; PARADA, 2000).
Considera-se integral, a estratégia da promoção da saúde, na medida em que a
mesma procura criar e fortalecer elos entre diversos setores e programas envolvidos com a
população, não se detendo apenas ao setor saúde propriamente dito, mas envolvendo também
outras agências de governo, organizações não-governamentais e movimentos sociais. Desse
modo, todos os setores da sociedade, compartilhando a responsabilidade no esforço de
proteger e cuidar da vida humana, promovem saúde e qualidade de vida para todos
(CARVALHO, 2008).
Ainda que a abordagem seja inovadora e o potencial para mudança social esteja
sendo bastante explorado, os princípios da promoção da saúde ainda encontram-se longe da
real atuação. Primeiramente, necessitam ser plenamente compreendidos e praticados por todos
os profissionais e gestores da saúde, para que haja um reflexo de tal abordagem na vida da
população como um todo.
Acompanhando ainda o declínio da mortalidade infantil no Brasil, dados mostram
que o Estado de Pernambuco, de um modo geral, segue a tendência do país, apresentando
considerável redução da mortalidade infantil nos últimos anos.
Por sua vez, o município Pernambucano de São Caetano, desde o ano de 2005,
quando ocorreu a adaptação do Programa Criança Saudável no município, vem apresentando
considerável redução da mortalidade infantil, colaborando, assim, para construir o cenário
favorável do país no tocante à mortalidade infantil.
O programa municipal da Secretaria de Saúde de São Caetano é uma adaptação do
Programa Estadual Criança Feliz, que visa acompanhar de maneira mais acentuada a saúde e
o desenvolvimento de todas as crianças nascidas no município de São Caetano/PE até um ano
de vida, sem necessidade de critérios de inclusão preconizados pelo Programa Estadual
14
Criança Feliz (tendo em vista que todas as crianças até um ano de vida, a despeito de certos
critérios, são consideradas crianças de risco pelo referido Programa).
Importante citar que o Programa Criança Saudável de São Caetano/PE também
beneficia, com a observação de certos critérios preconizados pelo Programa Estadual (como,
por exemplo, serem as crianças filhas de mães adolescentes, filhas de mães analfabetas,
crianças desnutridas, crianças prematuras, e crianças nascidas em áreas não-saneadas, dentre
outros critérios), crianças de até dois anos de idade.
Relevante também desde já citar que dentre as ações implantadas no ano de 2005,
pelo Programa Criança Saudável de São Caetano/PE, para viabilizar os resultados positivos
obtidos com o Programa supramencionado podemos destacar:
a) capacitação das equipes do PSF em pré-natal de baixo risco;
b) incentivo ao parto normal;
c) aquisição de equipamentos para auxilio diagnóstico no pré-natal;
d) garantia dos exames laboratoriais e USG para as gestantes;
e) firmamento de parcerias com a Secretaria de Educação, contribuindo para a
diminuição da evasão escolar e expansão de turmas da modalidade do Ensino
Fundamental EJA (Educação de Jovens e Adultos);
f) firmamento de parcerias com a Secretaria de Ação Social (acompanhamento
das famílias em risco e distribuição de cestas básicas às mesmas);
g) firmamento de parcerias com a Secretaria de Obras e Agricultura, no intuito
de melhorar as condições de saneamento do Município;
h) firmamento de parcerias com o Conselho Tutelar e Pastoral da Criança;
i) garantia de Vacinação às puerperas e aos recém-nascidos;
j) aumento da cobertura vacinal em menores de um ano;
k) sensibilização dos profissionais da rede hospitalar para o atendimento
humanizado e qualificado ao menor e à gestante (acolhimento);
l) garantia do exame de sífilis e HIV no pré-natal e controle da sífilis neo-natal;
m) melhora e expansão do saneamento e abastecimento de água;
n) contribuição do Programa de Saúde do Adolescente (PROSAD) na redução
da gravidez na adolescência;
o) reestruturação do Núcleo de Educação e Saúde;
p) capacitação de médicos e enfermeiras na estratégia do Atenção às doenças de
prevalência na infância (AIDPI).
15
Assim, diante da importância e do significado dos índices de mortalidade infantil
para a saúde pública brasileira, de um modo geral, e mais especificamente para a saúde da
região estudada, e tendo em vista também que não foi encontrado, através das pesquisas e da
revisão de literatura realizadas, nenhum estudo significativo sobre o tema em São Caetano/PE
que se propusesse a estudar, analisar e avaliar a mortalidade infantil por causas evitáveis
tardias, identificando como a mesma se distribuiu no município e demonstrando sua
significativa redução a partir do ano de 2005, é que se inserem a relevância, a contribuição e a
justificativa do presente estudo.
Portanto, foi justamente nesse contexto, bem como também diante dos expressivos
e positivos resultados obtidos na redução da mortalidade infantil por causas evitáveis tardias
no município de São Caetano/PE através da implantação do Programa Criança Saudável, que
a atual pesquisa adquire justificativa e relevância, servindo para mostrar como se encontra a
saúde pública do município de São Caetano/PE, de um modo geral, bem como de contributiva
fonte para estudos e pesquisas posteriores acerca do referido tema.
16
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar o impacto das ações implantadas pelo Programa Criança Saudável de São
Caetano/PE (Adaptação do Programa Estadual Criança Feliz) na redução da mortalidade
infantil no município de São Caetano no período compreendido entre os anos de 2004 a 2006.
2.2 Objetivos específicos
a) Estudar a implantação do Programa Criança Saudável no município de São
Caetano/PE;
b) Analisar os determinantes que contribuíram com a redução da mortalidade
infantil no município de São Caetano/PE;
c) Verificar se há redução da mortalidade infantil por causas evitáveis tardias;
c) Descrever alguns aspectos da situação atual da saúde pública no município de
São Caetano/PE, aspectos esses que interferem na mortalidade infantil.
17
3 MARCO TEÓRICO
3.1 Breve contextualização da mortalidade infantil
Um dos indicadores fundamentais para se avaliar a qualidade de vida da população
de uma determinada região é a mortalidade infantil. Esta quantifica as crianças menores de
um ano, dentre aquelas que nasceram vivas, que morreram em determinado tempo, período e
local, permitindo-nos, assim, comparar a qualidade de vida da população de uma região com
outra tida como padrão (MAGRO FILHO; RIBEIRO, 2008).
Araújo, Bozzetti e Tanaka (2000) se referem à mortalidade infantil como sendo um
indicador clássico de saúde de determinada população, também considerando-a um evento
delineador da qualidade dos serviços e ações de saúde.
Desse modo, pode-se dizer que o coeficiente de mortalidade infantil é considerado
um dos principais indicadores das condições de vida da população infantil, bem como das
condições de saúde da população em geral de certa região (REZENDE; QUIROGA, 2002).
Até meados da década de 70, a mortalidade infantil era entendida como um
problema de subdesenvolvimento socioeconômico, pois, quase sempre, encontrava-se
inversamente associada a indicadores como o Produto Interno Bruto (PIB), a taxa de
desemprego, dentre outros indicadores do gênero (COSTA et al., 2003). Esta relação
justificava-se pela representação que esses indicadores possuíam no traçado do perfil de
renda, educação, saneamento e acesso aos programas e serviços de saúde, produzindo uma
melhoria nas condições de vida da população (MAGRO FILHO; RIBEIRO, 2008).
Porém, por um breve período, a tendência decrescente da mortalidade infantil nos
países em desenvolvimento coexistiu com a grave crise econômica caracterizada por redução
do PIB, do valor real do salário mínimo e da elevação do desemprego, mostrando que esta
mortalidade pode estar relacionada ao fato observado, mas não como determinante puro do
mesmo (COSTA et al., 2003).
Tal “paradoxo”, se é que assim pode-se chamá-lo, serviu como estímulo para a
realização de investigações com vistas a esclarecer as razões pela quais se dava a manutenção
do declínio desta mortalidade. Além disso, a subseqüente redução da velocidade, estagnação
ou reversão dessa tendência observada ao longo dos anos 90 em alguns países reacendeu o
interesse em ampliar o conhecimento acerca da real contribuição de fatores determinantes da
18
variação da mortalidade infantil nos países em desenvolvimento (COSTA et al., 2003;
POLES; PARADA, 2000).
Diversas investigações, com o objetivo supracitado, têm referido as intervenções
de saúde como um dos mais relevantes determinantes na explicação da variação dos níveis da
mortalidade infantil (MAGRO FILHO; RIBEIRO, 2008).
No Brasil, onde se observou uma manutenção na queda da mortalidade infantil em
uma conjuntura de recessão econômica, alguns autores admitem como possíveis explicações
para esta tendência a adoção de políticas públicas como intervenções médico-sanitárias,
expansão da rede de abastecimento de água e aumento da escolaridade, aliadas à atuação
subjacente da redução da fecundidade que também ocorreu mais nesse mesmo período
(CARVALHO, 2008).
As tentativas relacionadas à promoção da saúde no Brasil foram introduzidas em
meados da década de 80, alimentadas pelo debate em torno da Reforma Sanitária. A discussão
das novas idéias ganha destaque na 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986,
cujos conceitos e objetivos para a sociedade brasileira eram bastante semelhantes àqueles
propostos durante a 1ª Conferência Global sobre Promoção da Saúde, em Ottawa, Canadá,
naquele mesmo ano (CARVALHO, 2008; MAGRO FILHO; RIBEIRO, 2008; VERÍSSIMO,
2008).
Todavia, as tentativas de implantação das intervenções na área de saúde no Brasil,
durante a década supracitada, nem sempre obtiveram êxito. Alguns programas e ações
capazes de reduzir os óbitos infantis, como os Programas de Atenção Integral à Saúde da
Mulher (PAISM), Terapia de Reidratação Oral (TRO), Programa Nacional de Imunização
(PNI), e intervenções sociais, como a ampliação da cobertura da rede de abastecimento de
água e a redução do analfabetismo, só começaram a ser implementados no país a partir da
segunda metade da década de 80 (COSTA et al., 2003).
Pode-se dizer, portanto, que somente a partir dos anos 90 tais medidas possam ter
contribuído mais efetivamente para a manutenção da tendência de queda da mortalidade
infantil (VERÍSSIMO, 2008).
Nessa perspectiva, é fundamental esclarecer quais fatores teriam apresentado
variação tão acentuada que pudessem ter contribuído com maior peso para explicar a
persistente tendência de redução da mortalidade infantil em um período em que os indicadores
econômicos, sociais e de atenção à saúde no Brasil demonstravam uma situação desfavorável.
Com esse intuito, analisou-se a tendência temporal da mortalidade infantil no Brasil, de 1980
19
a 1998, visando identificar os possíveis fatores que teriam contribuído para o delineamento da
sua evolução (MAGRO FILHO; RIBEIRO, 2008).
A avaliação da mortalidade no primeiro ano de vida de acordo com a idade no
momento do óbito é feita considerando-se dois grupos principais, quais sejam: o neonatal e o
pós-neonatal, classificação essa que nos permite perceber com maior precisão se, em cada
grupo, predominam causas de morte endógenas (cujo combate apresenta maior dificuldade
por essas estarem diretamente determinadas por fatores congênitos e condições sócio-
econômicas ligadas ao parto) ou exógenas (cujo combate depende de ações no âmbito
epidemiológico e de saneamento), possibilitando, assim, melhor definição das ações e
medidas de combate (VERMELHO; MONTEIRO, 2002; POLES; PARADA, 2000).
Portanto, temos que, segundo o que preconizam Rouquayrol; Almeida Filho
(1999) e Vermelho e Monteiro (2002), os estudos realizados sobre a evolução e as
transformações das condições de saúde das populações humanas têm resultado em
significativo avanço no conhecimento a respeito do processo saúde-doença e seus
determinantes, bem como também dos processos de transição epidemiológica,
fundamentando, assim, os movimentos pela promoção e proteção de saúde.
Nesse sentido, as causas de mortalidade infantil evitáveis tardias, as quais ocorrem
em crianças que morrem entre 28 dias e 1 ano de vida, têm como principais determinantes o
desmame precoce, a falta de vacinação adequada, a desnutrição, as doenças diarréicas, os
problemas respiratórios, dentre outros (MAGRO FILHO; RIBEIRO, 2008; VERÍSSIMO,
2008).
Portanto, podemos entender por morte evitável todas aquelas mortes ocorridas por
causas ou problemas potencialmente tratáveis ou preveníveis, mediante ações individuais e
sociais e medidas e serviços de saúde, e cujos índices em outras populações são baixos ou
têm-se reduzido, o que corresponde a dizer que os índices de morte evitável indicam, então,
iniqüidades na estrutura da mortalidade geral, servindo o seu estudo, portanto, como indicador
da qualidade de vida das pessoas, bem como também de acesso a serviços e ações de saúde de
qualidade (HARTZ et al., 1996; SILVA, 1998; VERMELHO; MONTEIRO, 2002).
Assim, o uso do conceito de morte evitável é importante para o entendimento das
mudanças de estrutura da mortalidade infantil e da mortalidade geral, sendo relevante também
para avaliar o acesso a serviços e ações de saúde de qualidade e para análise das
desigualdades de saúde, bem como ainda serve de apoio à priorização de problemas e
intervenções (VERMELHO; MONTEIRO, 2002).
20
Nesse mesmo sentido, também se manifestam Nolte e Mckee (2004), quando
expõem que os índices de mortalidade evitável nos proporcionam avaliar os sistemas de
saúde, na medida em que servem como sinal de alerta, chamando nossa atenção para
potenciais problemas na saúde em geral.
3.2 Abordagem dos Programas Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Saúde da
Família (PSF)
Desde o final da década de 40, predominava uma inversão dos gastos públicos,
que favorecia a assistência médica em relação à saúde pública. Cerca de 20 anos após, a
dicotomia assistência médica/saúde pública reforçava um modelo assistencial que mostrava
ações pontuais e desordenadas, incapazes de conter a miséria e as péssimas condições de
saúde da população brasileira. Nesse período, propunha-se um padrão tecnológico mais
racional, de menor custo, integrado em seus vários campos de atuação e sem a influência das
leis de mercado, subordinando a assistência médica à lógica da saúde pública (MERHY;
QUEIROZ apud SANTANA; CARMAGNANI, 2001).
De acordo com Santana e Carmagnani (2001), “a derrota destas propostas, em
1964, estimulou uma reforma sanitária que, adequada aos limites financeiros impostos pela
crise econômica, efetivamente pudesse oferecer melhores condições de saúde à maioria da
população”.
Na década de 80, alguns países iniciaram os primeiros passos em direção à
reorganização da assistência à saúde, destacando-se o Canadá, Cuba, Inglaterra e outros como
pioneiros das mudanças nos serviços primários de saúde de reconhecida resolutividade e
impacto. Das experiências mundiais e as realizadas em vários pontos do território brasileiro
foi elaborada a estratégia de reorganização da Atenção Primária ou Básica, denominada de
Programa de Saúde da Família (PSF) e de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)
(ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA, 2006).
Despontam como uma das mais recentes estratégias assumidas pelo Ministério da
Saúde (MS) reorganizar o modelo assistencial brasileiro de saúde. Um de seus principais
objetivos era gerar práticas de saúde que possibilitassem a integração das ações individuais e
coletivas. Para tanto, utilizou-se o enfoque de risco como método de trabalho, o que favoreceu
21
o aproveitamento ideal dos recursos e a adequação dos mesmos às necessidades apontadas
pela população (SILVA, 2004).
Tem-se que o PSF teve início no Brasil no ano de 1994, por meio de uma parceria
entre o Ministério da Saúde (MS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF),
com o caráter estratégico para reordenação da filosofia assistencial à saúde. Tal estratégia
mostra que oferecer às famílias serviços de saúde preventiva e curativa em suas próprias
comunidades resulta em melhorias importantes nas condições de saúde da população
(RONCALLI; LIMA, 2006).
A estratégia da saúde da família surgiu com o propósito de alterar o modelo
assistencial de saúde, centrado na doença, no médico e no hospital. Privilegiava a parte
curativa em detrimento da preventiva. O PSF veio como resposta às necessidades de uma
atenção integral desenvolvida por equipe multiprofissional, ao indivíduo e à comunidade, com
intensa participação desta última (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA, 2006).
A história do PSF tem início quando o Ministério da Saúde formula o PACS, em
1991. A partir daí, começou-se a focar a família como unidade de ação programática de
saúde, e não mais apenas o indivíduo.
Assim, o Ministério da Saúde, na gestão Henrique Santillo, deu início à
implementação do PSF no Brasil, através da Portaria nº. 692, por volta do ano de 1993. A
referida Portaria veio como resposta e normalização ao documento elaborado pelo referido
Ministério, no qual se observa que:
O Programa Saúde da Família - PSF tem como propósito colaborar decisivamente na organização do Sistema Único de Saúde e na municipalização da integralidade e participação da comunidade. Atenderá prioritariamente os 32 milhões de brasileiros incluídos no Mapa da Fome do IPEA, expostos a maior risco de adoecer e morrer e, na sua maioria, sem acesso permanente aos serviços de saúde (VASCONCELLOS, 1998).
O propósito básico do Programa era a organização da prática da atenção à saúde
sob novas bases, substituindo o modelo tradicional, com o intuito de levar a saúde para mais
próximo das famílias. Dessa forma, ocorreria uma melhoria na qualidade de vida dos
brasileiros.
Tal estratégia incorpora e reafirma os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS)
e está estruturada a partir da Unidade de Saúde da Família (USF), que se propõe a organizar
suas ações sob a égide da integralidade e hierarquização, territorialização e cadastramento da
clientela,a partir de uma equipe multiprofissional (RONCALLI; LIMA, 2006).
22
Estruturado como uma estratégia para dar conta do processo de reorganização da
rede de atenção básica ou primária, o PSF, por essa potencialidade seria também uma
estratégia de reorganização de todo o Sistema de Saúde (MONTEIRO et al., 2005).
Dentre os aspectos relevantes dessa estratégia estão compreendidos a
territorialização com a adscrição de clientela/criação de vínculo equipe-usuário e o aumento
da oferta de serviços de saúde e de suas áreas de abrangência (ASSOCIAÇÃO PAULISTA
DE MEDICINA, 2006; RONCALLI; LIMA, 2006).
Conforme Santana e Carmagnani (2001),
A adoção da Estratégia Saúde da Família (ESF) partiu do reconhecimento da falibilidade que iniciativas anteriores de introdução de mudanças substantivas no setor saúde, mesmo após a implantação do SUS, não obtiveram resultados satisfatórios ou até pouco perceptíveis na estruturação dos serviços de saúde, apesar dos avanços.
Entretanto, relevante destacar que o PSF está longe de seus objetivos e ainda tem
muito a evoluir. Em termos de cobertura populacional houve um incremento extremamente
significativo nos mais de dez anos de sua existência, no entanto, quando são avaliados os
indicadores de saúde, temos melhorias modestas e sem expressividade (SANTANA;
CARMAGNANI, 2001; SILVA, 2004).
No Brasil, a implantação do PACS surgiu em 1991, com trabalhos de pessoas da
comunidade treinadas, capacitadas e supervisionadas por profissionais de saúde. O PACS foi
criado baseado em experiências anteriores bem-sucedidas, constituindo-se em uma estratégia
que agrega idéias de proporcionar à população o acesso e a universalização do atendimento à
saúde, descentralizando as ações (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA, 2006).
A implantação do PSF e do PACS ocorreu por adesão espontânea dos Estados e
Municípios, que devem cumprir os seguintes requisitos:
a) estar habilitado de acordo com a Norma Operacional Básica do SUS NOB-SUS/96;
b) elaborar projeto de implantação do PSF/PACS de acordo com as diretrizes do
Programa;
c) ter aprovação de sua implantação do PSF/PACS pelo Conselho Municipal de Saúde
(CMS);
d) garantir a inclusão da proposta de trabalho do PSF/PACS no Plano Municipal de
Saúde;
e) garantir a infra-estrutura de funcionamento da Unidade de Saúde do PSF;
23
f) garantir a integração do PSF à rede de serviços de saúde complementares, de forma a
assegurar a referência e contra-referência quando os problemas exigirem maior grau
de complexidade para sua resolução;
g) manter a organização de uma equipe composta por 01 profissional médico, 01
profissional enfermeiro, 01 profissional auxiliar e/ou técnico de enfermagem, podendo
ter até 12 Agentes Comunitários de Saúde (ACS);
h) garantir a integração do ACS na rede básica, dentro da área de abrangência do PACS;
i) garantir o programa de educação continuada para a equipe do PACS;
j) ter 01 enfermeiro supervisor para cada 30 ACS, em plena parceria entre a União,
Estados e Municípios, co-responsáveis na proteção da saúde da população brasileira.
3.2.1 A equipe do PSF
Uma equipe de saúde da família é formada por: médico (01), enfermeiro (01),
técnico e/ou auxiliar de enfermagem (01) e agente comunitário de saúde (cuja
quantidade/número de profissionais vai variar de acordo com a população da área assistida).
A contratação dos profissionais, obedecendo aos aspectos legais, fica a cargo dos Municípios
(ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA, 2006).
A atuação das equipes é baseada em territorialização, que trabalha com área de
abrangência definida e que fica responsável pelo cadastramento e o acompanhamento da
população adscrita a esta área. A recomendação é que a equipe seja responsável por, no
mínimo, 2.400, e, no máximo, 4.500 habitantes (média obtida dos dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística) (IBGE, 1991). Por sua vez, o ACS pode acompanhar um
número mínimo de 400 e máximo de 750 habitantes residentes em uma micro-área (SILVA,
2004).
A formação, capacitação e educação continuada das equipes ficam sob
responsabilidade dos Pólos de Capacitação do PSF, inicialmente financiadas com recursos do
Projeto do REFORSUS (RONCALLI; LIMA, 2006).
A equipe de saúde da família tem como função promover o conceito de saúde
como direito à cidadania, humanização do atendimento à saúde, consultas médicas e de
enfermagem, prevenir doenças e identificar fatores de riscos, visitas domiciliares e reuniões
com a comunidade (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA, 2006).
24
A inclusão das equipes de saúde bucal/ESB, inseridos no PSF em fevereiro de
2001, com o objetivo de melhorar o acesso da população aos serviços, é o primeiro passo na
ampliação da organização das equipes. A equipe é formada por odontólogo (01), atendente de
consultório dentário/ACD (01) na Modalidade I, acrescido de técnico de higiene bucal/THD
(01) na Modalidade II incluídos na estratégia da saúde da família (BRASIL, 2002).
3.3 Programa Pré-Natal e Estratégia AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes
na Infância): Saúde da Mulher e da Criança no PSF
O Programa Pré-natal, executado na atenção básica através do PSF, aborda o
binômio mãe-filho, desde a concepção até o momento do parto. Assim, mostra-se bastante
relevante ao considerar a saúde da criança, prevenindo situações de riscos para ambos.
No Brasil, vem ocorrendo um aumento no numero de consultas de pré-natal por
mulher que realiza parto no SUS, partindo de 1,2 consultas por parto em 1995, para 5,45
consultas por parto em 2003 (BRASIL, 2006).
Uma atenção pré-natal adequada pode reduzir a mortalidade através da detecção e
o tratamento de doenças maternas, como, por exemplo, sífilis, diabetes, hipertensão,
HIV/AIDS, e outras infecções; do manejo da nutrição materna, da vacinação contra o tétano
e do aconselhamento contra o fumo e bebidas alcoólicas, que contribuiriam para reduzir o
número de mortes devidas a partos prematuros, baixo peso ao nascer, síndrome de sofrimento
respiratório e problemas maternos (BRASIL, 2004).
Para tanto, faz-se necessária a existência de serviços de saúde acessíveis (em
termos de local geográfico e de horário de funcionamento), de baixo custo e de qualidade
adequada. Os indicadores disponíveis da utilização de pré-natal nas regiões brasileiras
incluem a proporção de gestantes que não freqüentaram o pré-natal, que o iniciaram no
primeiro trimestre de gravidez e o número médio de consultas pré-natais (BRASIL, 2004).
Em caráter complementar, a estratégia AIDPI, foi estruturada com a finalidade de
diminuir a mortalidade e morbidade de crianças menores de cinco anos, melhorando a
qualidade da atenção que elas recebiam nos serviços de saúde.
A AIDPI incorpora ações preventivas e de promoção à saúde, transformando a
atenção em um espaço para melhorar o conhecimento, as atitudes e as práticas de cuidado na
atenção a saúde da criança integra, em uma única seqüência, a avaliação, o diagnóstico e o
25
tratamento das doenças mais freqüentes, as medidas de prevenção e a promoção da saúde
(COUTINHO, 2008).
Ainda de acordo com Coutinho (2008), a redução da mortalidade infantil, após
implantação do AIDPI na América Latina, teve uma diminuição na ultima década. No Brasil,
especificamente, esta redução foi significativa, passando de 48 para 28,6 por mil nascidos
vivos. Observou-se ainda que a diarréia e a pneumonia representam duas em cada dez mortes
de crianças menores de 5 anos no continente americano.
A meta ideal é que o pré-natal seja iniciado o mais precocemente possível, desde
o conhecimento da concepção, a fim de que se possam detectar e tratar precocemente
quaisquer complicações. Dois terços das mulheres brasileiras que freqüentaram pré-natal
tiveram sua primeira consulta durante o primeiro trimestre de gestação, variando de 80% no
Sul a pouco mais de 50% no Nordeste. O número médio de consultas observado foi adequado
— 7,4 para o país como um todo, variando entre 8,3 no Sul e 6,3 a 6,4 no Norte-Nordeste
(CAMPOS; CARVALHO; BARCELLOS, 2000).
Ainda segundo a pesquisa de Campos, Carvalho e Barcellos (2000), com relação à
qualidade do pré-natal, cerca de 45% das mulheres receberam duas ou mais doses da vacina
antitetânica durante a gestação. Essa proporção foi ligeiramente mais baixa no Sudeste
(38%), sendo de cerca de 50% nas outras quatro regiões. Um adicional de 13,2% das mães
recebeu uma única dose.
Outros indicadores da qualidade do pré-natal não estão disponíveis em nível
regional, mas há evidências de que a baixa qualidade seja problema ainda mais grave do que
a sub-utilização. Um estudo realizado no sul do Brasil mostrou que a qualidade do pré-natal
foi especialmente baixa para mulheres com alto risco gestacional, sem acesso a médicos
particulares ou a planos de saúde privados.
A maior causa de mortes infantis registradas no Brasil foram as condições
perinatais, responsáveis por 46,5% da mortalidade infantil em 1985-1987 e por 56,8% em
1995-1997. Esse aumento relativo na mortalidade proporcional esteve presente em todas as
regiões, mas o CMI nacional estimado devido a causas perinatais reduziu-se de 29,0 para
21,3 por mil. Os coeficientes são mais altos no Norte/Nordeste e mais baixos no Sul/Sudeste
(VICTORA, 2001).
Hartz et al. (1996) aborda que o conceito de óbitos evitáveis, considerados
verdadeiros “eventos sentinela” foi proposto por Rutstein et al. (1976), considerando que
estas condições poderiam ser melhoradas por ações de saúde eficazes. Vários autores têm
26
proposto estes indicadores para avaliação da eficácia de sistemas de saúde, uma forma de
“monitoramento de emergência”.
A partir da estratégia PRÉ-NATAL – AIDPI – SAÚDE DA CRIANÇA, surge
diversas adaptações regionais a fim de suprir as demandas locais, delineadas por perfis
populacionais distintos, específicos. Desse modo, o Programa Criança Saudável de São
Caetano - PE, constitui uma adaptação do Programa Estadual Criança Feliz (PE). A seguir,
evidenciamos os avanços conquistados com a execução de tal estratégia no município de São
Caetano – Pernambuco – Brasil, no período de 2004 a 2006.
27
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
O presente trabalho foi realizado através de um estudo descritivo transversal, para
avaliar o impacto das ações implantadas pelo Programa Criança Saudável de São Caetano/PE
(Adaptação do Programa Estadual Criança Feliz) na redução da mortalidade infantil por
causas evitáveis tardias no município de São Caetano, entre o período de 2004 a 2006, por
intermédio da coleta, verificação e análise de dados dos Sistemas de Informação em Saúde (o
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM); o Sistema de Informações de Agravos de
Notificação (SINAN); e o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).
4.2 Período e universo do estudo
O universo estudado foi o município de São Caetano/PE e, conseqüentemente, sua
população, durante o período compreendido entre 2004 a 2006.
O referido município ocupa uma área de 382 Km², limitando-se ao norte com o
município de Brejo da Madre de Deus, ao sul com o município de Altinho, a leste com o
município de Caruaru, e a oeste com os municípios de Tacaimbó e Cachoeirinha (IBGE,
2008).
São Caetano é uma cidade com aproximadamente 35 mil habitantes e que fica a
153 Km de distância da capital do Estado; tem o clima semi-árido, com uma temperatura
média anual de 25º C, possuindo relevo ondulado. Começou a ser povoada no ano de 1838,
pelo Sr. José Pedro de Pontes, que veio da cidade de Bezerros - PE. Emancipou-se
politicamente no ano de 1928, tendo como seu primeiro prefeito, o Sr. Caetano Gomes dos
Santos. Ainda nessa época, esteve entre os maiores produtores de café do Estado de
Pernambuco e também um grande produtor de banana e cana - de - açúcar. O grande destaque
da sua bandeira é a quantidade de galhos e grãos de café desenhados na mesma (IBGE, 2008).
28
Ainda de acordo com dados do IBGE (2008), o município de São Caetano
contava, em 2007, com uma população de 34.769 hab., possuindo referido município o índice
de crescimento populacional de 2,2% ao ano.
4.3 Coleta e análise dos dados
Os dados foram coletados através do Sistema de Informação em Saúde no
município de São Caetano (SIM, SIAB, SINASC e PNI), a partir de dados secundários, ou
seja, de informações advindas da alimentação dos Sistemas de Informações, realizadas pelas
Unidades que prestam serviços de saúde no município. Destaca-se aqui a veracidade das
informações obtidas.
Os mesmos foram tabulados estatisticamente e analisados com base na literatura
atual acerca da temática.
4.4 Apresentação dos resultados
Após coletados, os dados foram tabulados e apresentados em gráficos e tabelas,
utilizando-se para tal o programa Microsoft Excell, e discutidos com base na literatura vigente
acerca de temática. Tal exposição visa a melhor demonstração do impacto das ações
implantadas pelo Programa Criança Saudável de São Caetano/PE (Adaptação do Programa
Estadual Criança Feliz) na redução da mortalidade infantil por causas evitáveis tardias no
município.
29
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
5.1 Situação da saúde da criança no município de São Caetano – Pernambuco – Brasil
Desde os anos 70, a mortalidade infantil como episódio evitável pelos serviços de
saúde que atuam de forma eficaz é conhecida, constituindo a mesma, um instrumento de
alerta para a qualidade da atenção médica dispensada (HARTZ et al., 1996).
Verifica-se que nos últimos 15 anos houve queda nos índices de mortalidade
infantil, devidas principalmente sobre o componente pós-natal desta mortalidade
(MARTINS, 2005).
Oliveira (2004) observa, em pesquisa realizada no Rio de Janeiro, que há uma
tendência à constância nas taxas de mortalidade neonatal, bem como nas taxas em menores
de um ano.
Na faixa etária de menores de 1 ano, São Caetano conta com uma população de
752 hab; com idade entre 1 e 4 anos, equivalente a 3.229 hab, e de 5 a 9 anos de idade, uma
população de 3.918 hab (IBGE, 2008).
No total, existem 9.894 famílias cadastradas nos programas PACS/PSF. Destas,
contam-se 5.462 crianças na faixa etária de 07 a 14 anos, freqüentando escola. A renda
medida da população fica em torno de 01 a 03 salários-mínimos (IBGE, 2008).
Quanto à rede de saúde, São Caetano considera quatro linhas de atenção: Atenção
Básica, Ambulatorial, Especializada e Hospitalar/Urgência e Emergência. É articulado
conforme o seguinte esquema:
A Atenção Básica se organiza a partir de:
a) Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) – (Total de 64
ACS)/Programa Saúde da Família (PSF) – (Total de 08 Equipes do PSF –
100% de cobertura do PACS/PSF);
b) Programa Saúde da Mulher;
c) Programa Saúde da Criança;
d) Programa DST/HIV/AIDS;
e) Programa de Saúde Mental;
f) Programa de Assistência Farmacêutica;
g) Programa de Controle da Hipertensão e Diabetes (HIPERDIA);
30
h) Programa de Controle da Tuberculose e Eliminação da Hanseníase;
i) Programa Nacional de Imunização (PNI);
j) SISVAN;
k) Vigilância em Saúde: Vigilância Epidemiológica, Sanitária e Ambiental;
l) Educação em Saúde.
A Atenção Ambulatorial Especializada (Centro de Saúde):
a) Consulta em Clínica Médica, Pediatria, Ginecologia, Obstetrícia,
Cardiologia, Ortopedia, Oftalmologia, Cirurgia Geral, Saúde Mental,
Psicologia, Fisioterapia, Exames de ECG e USG.
A Atenção Hospitalar conta com uma Unidade Mista “Adolpho Pereira
Carneiro”, que dispõe de 41 leitos de internação, sendo: 05 leitos de Clínica Médica; 19 de
Clínica Cirúrgica; 12 leitos de Clínica Pediátrica e 05 leitos de Obstetrícia.
Os serviços de Urgência e Emergência são realizados na Unidade Hospitalar.
Destacam-se dois aspectos que perpassam todas as linhas de atenção supracitadas,
constituindo-se em importantes eixos estruturantes das ações com vistas à superação das
desigualdades em saúde: a reorganização da prática assistencial e a qualificação das ações e
serviços oferecidos.
Em relação ao primeiro, ressalta-se o fortalecimento da atenção básica, a
desinstitucionalização das práticas sanitárias – com o desenvolvimento de modalidades
assistenciais alternativas à prática hospitalar e a racionalização da utilização das tecnologias
médicas, sobretudo a atenção ambulatorial especializada.
O município de São Caetano tem investido esforços na capacitação técnica dos
profissionais de saúde, através da realização de cursos profissionalizantes para Agentes
Comunitários de Saúde, Oficinas de Humanização, Sensibilização na área de Atenção aos
Idosos e treinamentos e reciclagem de profissionais.
5.2 Análise da mortalidade infantil e seus determinantes
A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) é um dos indicadores mais eficazes para
refletir não somente aspectos da saúde de crianças, como a qualidade de vida de uma
determinada população. Existem claras associações entre riqueza e nível de desenvolvimento
de um país ou regiões e suas TMI. Nas regiões pobres do mundo, onde estas taxas são mais
31
elevadas, a maioria das mortes infantis poderia ser evitada com medidas simples e eficazes
(BRASIL, 2002).
Enfrentar os fatores condicionantes e determinantes da mortalidade infantil tem
sido um constante desafio para as autoridades brasileiras nas ultimas décadas.
As diferentes situações de vida dos vários grupos populacionais geram problemas
de Saúde específicos, bem como riscos e/ou exposição maior ou menor a determinadas
doenças, acidentes e violências. Portanto, necessidades diferenciadas, exigem ações da gestão
do Sistema e dos serviços de Saúde orientadas para atender a tais especificidades. O não
atendimento a estas peculiaridades resulta em efeitos danosos à população envolvida, uma vez
que não são atendidas as necessidades, aumentando ainda mais as desigualdades
(CAMARANO; KANSO, 2000).
Ainda que otimistas as notícias, convém fazer um alerta sobre a qualidade das
informações obtidas pelos bancos de dados, relativos à mortalidade no Brasil. A necessidade
de obtenção de dados confiáveis e fidedignos quanto à mortalidade infantil constitui um
elemento indiscutível no tratamento de tal problemática, uma vez que é a partir desta
estimativa que se traçam estratégias de ações realísticas, pelos programas de saúde pública a
fim de sanar os problemas existentes (CARVALHO, 2005).
Hartz et al. (1996) cita que:
Em países onde o risco de morrer dos menores de 1 ano permanece elevado, esta necessidade de se obter estimadores de qualidade que evidenciem esta problemática não é apenas uma exigência metodológica, mas ética, por que implica a "mortalidade consentida" de crianças.
No Brasil, a questão da subnotificação constitui-se ainda em um problema real,
tendo um valor médio estimado de óbitos em geral de 25% e as causas “maldefinidas”
constituem, na região Nordeste, até 45% dos óbitos registrados (BRASIL, 2002).
É relevante destacarmos o empenho do município em estudo, que desenvolveu
estratégias para diminuição dos casos de mortes maldefinidas. Tais estratégias desenvolvidas
pelo Departamento de Epidemiologia surtiram efeitos positivos, como mostra o Gráfico 1
abaixo:
32
0
20
40
60
80
100
120
2004 2005 2006
NÚMERO ABSOLUTODE MORTALIDADEPOR CAUSASMALDEFINIDAS
Gráfico 1 - Números absolutos de mortes por causas mal definidas no período de 2004 a 2006 - São Caetano - Pernambuco.
Analisando-se o Gráfico 1 acima, podemos verificar que em 2004 o número de
mortes por causas maldefinidas somava 107 casos, tendo sido tal número reduzido
consideravelmente para 35 casos em 2005, tendo-se registrado somente 11 casos em 2006.
Conforme destacam Nakamura et al. (1991 apud HARTZ et al., 1996):
Subestimar a mortalidade infantil pode ter efeitos danosos. Problemas de financiamento dos programas de saúde materno-infantil poderão ocorrer em virtude da menor prioridade dada às questões da saúde infantil [...] O exame das causas de óbito tem sido importante no planejamento de estratégias visando a reduzir a mortalidade infantil [...] Dados locais são também necessários para conscientizar a população e dar apoio a programas de intervenção.
A mortalidade infantil é considerada, por alguns estudiosos, o principal indicador,
nos países em desenvolvimento, a ser claramente relacionado ao estado de saúde de uma
população e à qualidade dos serviços, em especial os de saúde (VERÍSSIMO, 2008).
Oliveira (2004) destaca que nas primeiras semanas de vida, predominam os
agravos decorrentes das condições da gestação e nascimento relacionados à mortalidade,
enquanto que posterior a este período, a maior interferência dá-se pelas doenças diarréicas,
respiratórias e imunopreveniveis, concordando com o autor supracitado.
Desse modo, podemos observar o quanto o período perinatal é determinante no
tocante aos riscos de mortalidade tanto materna quanto infantil (BRASIL, 2002).
No Brasil, das principais doenças que constituem agravos à saúde de crianças
menores de 5 anos destacam-se a diarréia, as infecções respiratórias agudas, a desnutrição, a
anemia e as doenças imunopreveníveis, ou seja, algumas das principais causas tardias
evitáveis de óbitos na infância (VERÍSSIMO, 2008).
33
Mais de 70% desses óbitos devem-se a pneumonia, diarréia, malária e afecções
perinatais, ou uma associação delas.
O Ministério da Saúde afirma que parte da diminuição observada dessa
mortalidade nos últimos anos é devida a ações simples relativas ao setor Saúde, como o
controle pré-natal, o estímulo ao aleitamento materno, a ampliação da cobertura vacinal, a
utilização de sais de reidratação oral (SRO), a educação materna e, principalmente, à
importante queda da fecundidade observada no País nesses últimos 15 anos (BRASIL, 2002).
A seguir, no Gráfico 2 e Tabela 1, pode-se observar a distribuição dos óbitos pelas
respectivas causas na população infantil e segundo a faixa etária, respectivamente, no período
de 2004 a 2006, no município de São Caetano.
Gráfico 2 - Distribuição dos óbitos segundo as causas no período de 2004 a 2006 - São Caetano - Pernambuco.
Analisando-se o gráfico acima, podemos verificar que as causas evitáveis tardias
superaram as causas evitáveis precoces nos anos de 2004 e 2005, igualando-se em
coeficientes somente no ano de 2006. Entretanto, podemos verificar que do ano de 2004 para
o ano de 2006, houve uma considerável redução no número de óbitos por causas evitáveis
tardias (bem como também no número de óbitos por causas evitáveis precoces), o que
demonstra que as ações do Programa Criança Saudável de São Caetano foram positivamente
relevantes e determinantes para a redução da mortalidade infantil no município.
O Ministério da Saúde publicou uma subdivisão detalhada da mortalidade por
causas perinatais em 1985. A síndrome de sofrimento respiratório (21,0%), a hipóxia ou a
anoxia (11,7%) e outros problemas respiratórios (28,7%) juntos contabilizaram 61,4% destas
mortes. Prematuridade e baixo peso ao nascer foram responsáveis por 13,0%, infecções
8
4 4
10
7
4
0
2
4
6
8
10
12
2004 2005 2006
Causas Evitáveis Precoces
Causas Evitáveis Tardias
34
neonatais (excluindo tétano) por 12,7% e outras causas (incluindo problemas maternos) por
14,0% (BRASIL, 2002; POIRIER, 2008; VERÍSSIMO, 2008).
Merecem destaque as infecções respiratórias agudas (IRA’s), que têm sido
responsáveis por 12,2% de todas as mortes de menores de cinco anos no Brasil. Praticamente
todas essas mortes são por pneumonia. Reconhecendo-se o fato de que mortes por pneumonia
podem ser erroneamente classificadas no grupo das “outras infecções”, essa proporção tende
a ser ainda maior. A mortalidade por causa respiratória vem decrescendo substancialmente
em todo o país (OLIVEIRA, 2004; VERÍSSIMO, 2008).
A seguir, na Tabela 1, pode-se observar o número absoluto de óbitos nas diversas
faixas etárias:
Tabela 1 - freqüência de óbitos segundo faixa etária - São Caetano / Pernambuco.
FAIXA ETÁRIA ANO
< 01 01-04 05-14 15-49 50 e + Ignord. TOTAL
2004 18 03 01 37 175 04 238
2005 11 03 04 48 152 05 223
2006 08 0 06 36 198 09 257
Analisando-se o Gráfico 2 e a Tabela 1 acima apresentados, podemos verificar
que a freqüência de óbitos em menores de um ano teve redução bastante considerável através
das ações do Programa Criança Saudável implementado no município de São Caetano,
quando o número de óbitos de menores de um ano foi reduzido de 18 óbitos em 2004, para
11 em 2005, e para 08 no ano de 2006, demonstrando, assim, que as ações do referido
Programa têm sugerido que houve um decréscimo na redução da mortalidade infantil de
menores de um ano no município.
Didaticamente, consideram-se três grupos de fatores de risco para a mortalidade
infantil: fatores biológicos, sociais e relacionados à assistência médica. Os fatores de risco
biológicos incluem: idade materna, paridade, estatura, peso antes da gravidez, ganho
ponderal durante a gestação, doença materna, intervalo entre os nascimentos e perdas
perinatais prévias, peso ao nascer e duração da gestação. Quanto aos sociais, destacam-se:
instrução da mãe, ocupação dos pais, renda familiar e hábitos, entre outros. Já os
relacionados à assistência médica estão condicionados a elementos como disponibilidade de
35
recursos, aceitabilidade e resolubilidade do serviço de saúde (MARTINS; MELLO;
SCOCHI, 1999).
Entretanto, tem-se apontado para a necessidade de rever a aplicação da TMI como
indicador social completo. A experiência tem demonstrado que a TMI, principalmente
quando situada em patamares elevados, é muito sensível a medidas simples, como a terapia
de reidratação oral (TRO), reversão do desmame precoce e a vacinação.
O Programa Criança Saudável adotou como uma das premissas aumentar a
cobertura vacinal em suas crianças menores de um ano, como mostra a tabela a seguir:
Tabela 2 - cobertura vacinal para Pólio/BCG/tetravalente, entre 2004 a 2006 - São Caetano/Pernambuco.
COBERTURA VACINAL PARA
POLIO/BCG/TETRAVALENTE
(EM PORCENTAGEM)
ANO
BCG POLIO TETRAVALENTE
2004 50 97,93 90,37
2005 100,15 102,96 104,44
2006 95,65 109,03 110,37
Analisando-se os dados acima, podemos verificar que houve um considerável
aumento da cobertura vacinal para as vacinas descritas, comparando-se com o ano de 2004,
contribuindo para a redução da mortalidade infantil no município de São Caetano.
A título de conhecimento, diversas manobras foram realizadas no intuito de
combater a mortalidade infantil e materna em Pernambuco. Em 2007, o Governo do Estado
de Pernambuco lança, no município de Ouricuri, no Sertão do Araripe, o programa “MÃE
CORUJA”, constituído pela integração entre as secretarias de Saúde, da Mulher, Educação,
Desenvolvimento Social e Assistência, Juventude e Emprego, Agricultura e Planejamento
(MÃE..., 2007).
Tal programa projetou, segundo o Jornal JC Online (MÃE..., 2007), investir, ao
longo de quatro anos, cerca de R$ 30 milhões na assistência integral à mulher e ao bebê, do
pré-natal até 5 anos de vida da criança.
De início, o programa foi implantado em Ouricuri e em outros dez municípios que compõem a IX Gerência Regional de Saúde (Araripina, Bodocó, Exu, Granito, Ipubi, Moreilândia, Parnamirim, Santa Cruz, Santa Filomena e Trindade). Tal
36
procedência deu-se devido ao fato desta ser a região do Estado com piores índices de mortalidade materno-infantil. Enquanto em Pernambuco a mortalidade infantil é de 21 por mil nascidos vivos, a média dos 11 municípios é de 38 por mil – e em Ouricuri, chega-se a 53 por mil (MÃE..., 2007).
Grandes esforços têm sido desenvolvidos no sentido de ampliar diversas ações de
saúde. O próprio processo de urbanização maciça, observado em muitas partes do mundo,
embora produzindo cinturões de miséria nas grandes cidades, acaba por facilitar o acesso de
grandes contingentes populacionais a esses recursos. Dessa forma, a TMI pode não estar mais
refletindo o modelo de desenvolvimento (CAMPOS; CARVALHO; BARCELLOS, 2000).
Outro fator importante tem sido a melhoria da condição nutricional da população
infantil, medida pelo indicador altura/ idade, que definia 15,7% da população infantil
desnutrida em 1990, contra 10,5% em 1996, representando uma redução de 30% nesse
período (POIRIER, 2008). As prevalências de desnutrição diminuíram rapidamente no Brasil
nas últimas duas décadas, sendo atualmente baixas na maior parte do país, com exceção das
regiões Norte e Nordeste. Em crianças apresentou um declínio cumulativo de 72%, enquanto
em adultos sua prevalência baixou em 49% no meio rural e 52,7% no meio urbano,
praticamente desaparecendo como problema epidemiológico em maiores de 18 anos, nos
últimos 25 anos (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003).
Uma redução na prevalência de baixo peso para a idade poderia prevenir 4,4% das
mortes por pneumonia, ou 0,5% do total de mortes de menores de cinco anos. Todavia,
existem tendências recentes favoráveis à priorização da nutrição de crianças brasileiras, tendo
a desnutrição como um determinante de mortalidade infantil (VERMELHO; MONTEIRO,
2002).
Em contrapartida, estudos evidenciam uma baixa efetividade de programas
nutricionais sobre a mortalidade de menores de cinco anos, indicando que esta não é uma
intervenção prioritária (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003).
O Baixo Peso ao Nascer (BPN) é um conhecido fator de risco para mortes por
motivos respiratórios durante a infância. Em recente revisão, estimou-se um risco relativo de
mortalidade respiratória, associado com o BPN, de 6,4 no primeiro mês de vida e de 2,9 nos
11 meses seguintes. Esta revisão incluiu o único estudo brasileiro sobre o assunto (REDE
INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE, 2001; RONCALLI; LIMA,
2006).
Estudos indicam que as causas imediatas do óbito têm sua ocorrência de certa
forma determinada por fatores sociais, econômicos e culturais — como renda, educação e
posse de terra. Tais fatores influenciam a ocorrência das causas imediatas de morte através de
37
determinantes de nível intermediário, que incluem tanto a exposição a fatores de risco (por
exemplo, condições inadequadas de nutrição, saneamento, aglomeração, etc) quanto a falta
de acesso a fatores de proteção (por exemplo vacinas, manejo adequado das doenças
infecciosas, atenção pré-natal etc.) (VICTORA, 2001).
Em São Caetano, o Programa Criança Saudável firmou parceria com a Assistência
Social, que realiza o acompanhamento das famílias de risco, no intuito de amenizar fatores
sociais e econômicos. Dentre suas ações, temos a distribuição de cestas básicas. Nesse
contexto, vejamos o Gráfico 3 abaixo:
0
2000
4000
6000
8000
10000
2004 2005 2006
NÚMERO DE CESTASBÁSICAS DISTRIBUÍDAS
Gráfico 3 - Distribuição de cestas básicas às famílias consideradas em risco entre 2004 a 2006 - São Caetano - Pernambuco.
Analisando-se o Gráfico acima, podemos verificar que houve considerável
aumento do número de cestas básicas distribuídas às famílias consideradas de risco, ou seja,
as famílias de baixa renda que possuem menores de dois anos como componentes da entidade
familiar. Nesse contexto, podemos verificar que no ano de 2004, antes da implantação do
Programa Criança Saudável, não havia no município de São Caetano distribuição de cestas
básicas às famílias de risco, o que passou a ocorrer somente no ano de 2005, quando foram
distribuídas 6.800 cestas básicas. Número esse que cresceu para 9.366 cestas no ano de 2006,
devido à inclusão de menores de cinco anos na distribuição das cestas às famílias, garantindo,
assim, a participação da Secretaria de Assistência Social ao Programa.
Relevante destacar que essa ação em particular do Programa Criança Saudável foi
implantada independentemente do Programa Bolsa Família, Programa esse que contribuiu
para retirar as famílias brasileiras da situação de extrema miséria.
Desses determinantes acima citados, muitos são passíveis de modificação através
de intervenções sanitárias e/ou de setores afins. A importância de tais determinantes é
imensa, uma vez que, historicamente, são responsáveis pelos altos níveis de mortalidade no
país e pela intensa disparidade entre as regiões (REDE INTERAGENCIAL DE
INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE, 2001).
38
Sabendo que as taxa de mortalidade infantil também estão atrelada às condições
sanitárias da população, a Prefeitura de São Caetano investiu recursos em ações de
calçamento de ruas, aumento da rede de distribuição de água, fiscalização dos carros pipas na
distribuição de água para as comunidades das zonas rurais e aumento da rede de esgoto.
Tal fato supramencionado pode ser facilmente comprovado observando-se o
Gráfico 4 abaixo, que explicita o número de domicílios e suas respectivas formas de
abastecimento de água, entre os anos de 2000 a 2006, no município de São Caetano,
demonstrando, assim, o crescimento do número de domicílios que possuem abastecimento da
rede geral.
Gráfico 4 - Número de domicílios e suas respectivas formas de abastecimento d’água entre 2000 a 2006 - São Caetano - Pernambuco.
Continuando a tratar da questão da mortalidade infantil de menores de um ano,
temos que causas perinatais, incluindo as neonatais precoces e tardias, contabilizam metade
de todas as mortes entre menores de um ano. Ao contrário da maioria das causas de morte, a
mortalidade devida a essas causas é relativamente mais estável. O Norte e o Nordeste
apresentam coeficientes particularmente altos (BRASIL, 2002).
Mortes devidas a doenças infecciosas, e especialmente à diarréia, têm diminuído
rapidamente, mas ainda são responsáveis por um grande número de óbitos no Norte e
Nordeste (COUTINHO, 2008).
Conforme publicações da UNICEF, no segundo relatório Situação Mundial da
Infância 2008 – Sobrevivência Infantil, o Brasil ascende 27 posições no ranking de
mortalidade na Infância. Ainda segundo a mesma fonte, em 1990 o país possuía uma taxa de
57 mortes de menores de cinco anos por mil nascidos vivos, contra 20 mortes por mil
nascidos vivos em 2006 (POIRIER, 2008). De acordo ainda com o citado relatório, em 2008
a taxa de mortalidade infantil em menores de um ano, configura-se em 19 por mil nascidos
vivos.
5.453
1.055
3.026
6.404
464
2.293
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
2000 2006
Rede Geral
Poço ou nascente
Outros
39
Tendo em vista tais causas ou problemas serem potencialmente tratáveis ou
preveníveis através de medidas e ações de saúde, como, por exemplo, as desenvolvidas pelo
Programa Criança Saudável no município de São Caetano/PE, que conseguiram reduzir a
quantidade de mortes de crianças por causas evitáveis tardias de 10 óbitos, em 2004, para 07
óbitos em 2005 e 04 óbitos em 2006.
A mortalidade infantil torna-se, assim, pelas suas características epidemiológicas,
menos um indicador de risco agregado e mais um evento “sentinela” de uma ocorrência
potencialmente evitável. Outros estudos permitiriam aprofundar esta análise, seja diminuindo
a escala e investigando a ocorrência de baixo peso em macrorregiões com grandes contrastes,
seja aumentando a escala e investigando microáreas (BRASIL, 2002; POIRIER, 2008).
Uma das questões fundamentais do uso da TMI como indicador de condições
gerais de saúde diz respeito à heterogeneidade da população, particularmente quanto à
eqüidade e acessibilidade.
A eqüidade pode ser entendida como a igualdade de acesso à saúde e deve ser um
direito do cidadão. A acessibilidade envolve aspectos que vão mais além da assistência à
saúde propriamente dita. Esta deve ser garantida do ponto de vista geográfico, através do
adequado planejamento da localização dos serviços de saúde; econômico, pela remoção de
barreiras derivadas do sistema de pagamento ou contribuição pelo usuário; cultural, com a
adequação das normas e técnicas dos serviços aos hábitos e costumes da população em que
se inserem; e funcional, mediante a oferta de serviços oportunos e adequados às necessidades
da população (BRASIL, 1990).
A capacidade de um indicador de detectar populações de risco varia conforme o
local e a escala de análise. Em situações onde o diferencial socioeconômico reflete-se
diretamente no aporte nutricional da gestante, a incidência de baixo peso ao nascer será
maior, gerando incremento também na mortalidade infantil (ARAÚJO; BOZZETTI;
TANAKA, 2000; REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE,
2001).
Por outro lado, ainda que tenham sido identificados bairros onde as condições de
vida são mais precárias, o impacto destas na mortalidade infantil vem diminuindo ao longo
das últimas décadas, graças, inclusive, aos programas de mitigação como reidratação oral,
vacinação e atendimento às infecções respiratórias agudas. Em cidades como o Rio de
Janeiro, onde as condições de saúde da gestante não são significativamente desiguais entre os
bairros, a detecção dos grupos de maior risco pode estar relacionada a outros indicadores
(CAMPOS; CARVALHO; BARCELLOS, 2000).
40
Nos Gráficos 5, 6 e 7 a seguir, observamos a freqüência do nascimento segundo o
tipo de parto, nos anos de 2004 a 2006, no município de São Caetano – PE. Este indicador,
apesar de controverso, já foi bastante debatido, devido ao crescente número de cesáreas,
muitas vezes desnecessárias no Brasil, como um todo.
Apesar da atuação de Campanhas em prol de partos naturais, salientado-se os
riscos do parto cesáreo sem a devida indicação médica, observa-se que, principalmente, no
setor de saúde suplementar, usuários de planos de saúde, e mães com nível sócio-econômico
mais elevados, optam pela cesariana. Assim, os dados abaixo refletem, particularmente, a
demanda espontânea atendida pelo SUS, que predomina nos serviços de saúde de São
Caetano/PE, demonstrando que o parto natural é predominante no atendimento público de
saúde no município.
Gráfico 5 - Freqüência do nascimento segundo o tipo de parto no ano de 2004 - São Caetano - Pernambuco.
Gráfico 6 - Freqüência do nascimento segundo o tipo de parto no ano de 2005 - São Caetano - Pernambuco.
379
128
Vaginal
Cesáreo
438
171 Vaginal
Cesáreo
41
Gráfico 7 - Freqüência do nascimento segundo o tipo de parto no ano de 2006 - São Caetano - Pernambuco.
O coeficiente de cesarianas no Brasil é um dos mais elevados do mundo,
alcançando 36,4% do total de partos; o coeficiente é mais baixo no Nordeste (20,4%) e Norte
(25,5%), mas representa quase a metade do total de partos nas demais regiões. De acordo
com a PNDS de 1996, a maioria dos partos (52,1%) em São Paulo é por cesariana
(MARTINS; MELLO; SCOCHI, 1999; POIRIER, 2008).
Enquanto que melhorias no atendimento ao parto e aos recém-nascidos
provavelmente levarão a uma redução da mortalidade, a situação com relação às cesarianas é
mais complexa.
Defende-se que níveis excessivamente baixos de cesarianas aumentariam a
mortalidade, por expor recém-nascidos ao risco de traumatismos obstétricos e de anoxia e
hipóxia. Em contrapartida, coeficientes de cesariana altos indicam que muitas dessas
cirurgias são voluntárias. Erros no cálculo da idade gestacional podem levar a partos
prematuros. A OMS recomenda que não mais de 15% de todos os partos sejam por cesariana.
Essas questões serão discutidas posteriormente (BARROS et al., 1991; BARROS;
VAUGHAN; VICTORA, 1986; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1985).
Outra preocupação é a de que, paradoxalmente, os coeficientes de cesariana são
mais baixos para gestantes de alto risco do que para as de baixo risco, visto que estas últimas
são freqüentemente pacientes privadas. Portanto, mesmo com a presença de coeficientes
elevados, gestantes de alto risco podem ainda fazer menos cesarianas de que necessitariam
(ARAÚJO; BOZZETTI; TANAKA, 2000).
O percentual de cesarianas no Brasil (36%) é um dos mais altos do mundo.
Mesmo existindo pouca evidência de que isto leve a um aumento na taxa de mortalidade, este
234
469
Vaginal
Cesáreo
42
coeficiente representa um desperdício importante de recursos que poderiam ser destinados a
outros aspectos do atendimento ao parto.
Assim, diante de tudo o que até aqui foi exposto, podemos verificar que há uma
tendência mundial de superação do número de partos cesáreos em relação ao número de
partos naturais. Nesse cenário, na maioria dos municípios brasileiros, o parto cesáreo supera
o parto vaginal. Entretanto, de acordo com o que podemos constatar analisando os Gráficos
5, 6 e 7 acima expostos, comprova-se que no município de São Caetano/PE, por força das
ações do Programa Criança Saudável, o parto vaginal supera, em muito, o parto cesáreo, o
que demonstra mais um avanço, ou melhor, mais um resultado positivo obtido através da
implantação do Programa tanto para a saúde das crianças quanto das gestantes do município.
Pouquíssimos estudos brasileiros investigaram a associação entre a cesariana e a
mortalidade neonatal. Em Pelotas, bebês nascidos por cesariana apresentaram um risco 1,6
vezes maior de morte do que aqueles nascidos por parto normal. Por outro lado, em Maringá,
partos normais foram associados a um aumento de 2,2 vezes nas mortes por causas perinatais
(SILVA, 1998).
Recentes revisões têm mostrado que as principais causas de partos prematuros
incluem infecções genitais, partos múltiplos, hipertensão materna, baixo índice de massa
corporal (IMC) pré-gestacional, disfunções uterinas, e trabalho materno pesado. Por outro
lado, as principais causas de RCIU são: baixo consumo de calorias durante a gestação,
fatores étnicos, baixo índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional, baixa estatura
materna, e tabagismo. Portanto, o baixo peso ao nascer é uma combinação de uma série de
problemas diferentes, que requerem intervenções distintas. Uma atenção pré-natal apropriada
trata da maioria destes problemas, mas o estado nutricional da mãe antes e durante a gestação
também é importante (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE,
2001).
43
Nesse contexto, vejamos os dados apresentados na Tabela 3 abaixo:
Tabela 3 - Freqüência de consultas pré-natais 2004 A 2006. São Caetano/Pernambuco. SINAN.
Nº CONSULTAS PRÉ-NATAIS
ANO NENHUMA
1 A 3
VEZES
4 A 6
VEZES 7 E MAIS IGNORADO TOTAL
2004 17 62 180 232 19 507
2005 10 66 272 282 05 635
2006 05 38 250 407 03 703
Analisando-se os dados acima apresentados em relação à freqüência de consultas
pré-natais realizadas no município de São Caetano entre os anos de 2004 a 2006, podemos
constatar que após a implantação do Programa Criança Saudável de São Caetano/PE houve
considerável aumento do número de consultas pré-natais realizadas, quando em 2004
registrou-se um total de 507 consultas, coeficiente esse que subiu para 635 consultas em
2005, e aumentou ainda mais no ano de 2006, quando registramos um total de 703 consultas
pré-natais realizadas no município, o que também contribui diretamente para a redução da
mortalidade em menores de um ano.
O Programa de Acompanhamento Pré-natal estimula a participação ativa da
mulher no seguimento de sua gestação, orientando-a a realizar em média 12 consultas.
As intervenções nessa área incluem assegurar pelo menos cinco consultas à
atenção pré-natal para todas as mulheres, garantir o acompanhamento de todos os partos por
parte de um profissional de saúde treinado (médicos ou enfermeiras) e, especialmente,
reciclar e supervisionar o pessoal de saúde na área de serviços pré-natais (BRASIL, 2006).
Outra questão importante é a questão do alto índice de gravidez na adolescência no
município, tendo em vista que a gravidez na adolescência é um fator de alto risco. Nesse
sentido, vejamos a Tabela 4 abaixo:
44
Tabela 4 - Freqüência de nascidos vivos segundo faixa etária 2004 a 2006 - São Caetano/Pernambuco.
FAIXA ETÁRIA
ANO 13
ANOS
14
ANOS
15
ANOS
16
ANOS
17
ANOS
18
ANOS TOTAL
2004 01 05 14 18 26 27 91
2005 02 08 17 33 29 47 136
2006 0 08 18 31 43 43 143
Referida tabela demonstra que as ações do Programa Criança Saudável de São
Caetano/Pernambuco, apesar da enorme incidência de gravidez na adolescência no município,
contribuíram para que não houvesse um aumento da mortalidade infantil.
Em nível nacional, há uma urgente necessidade de melhorar a qualidade do
atendimento hospitalar, onde atualmente acontecem quase 90% dos partos. Nas áreas rurais,
parteiras tradicionais terão de ser treinadas para encaminhar mulheres com complicações no
parto.
O Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) está integrado
ao Projeto Nacional de Redução da Mortalidade Infantil, embora existam resultados
promissores desse programa, particularmente quanto à educação para a saúde, sua efetividade
no combate a doenças infecciosas seria muito maior se lhes fosse permitido receitar
antibióticos simples para quadros clínicos bem definidos, como ocorre em diversos países
com documentado sucesso na redução da mortalidade (CAMPOS; CARVALHO;
BARCELLOS, 2000).
O sucesso na redução da mortalidade de menores de cinco anos no Brasil
depende, em grande parte, de como serão enfrentadas as causas perinatais, responsáveis por
cerca de metade de todos os óbitos de crianças. Coutinho (2008) defende que a atenção pré-
natal e ao parto são as medidas com o mais alto potencial de redução da mortalidade de
menores de cinco anos. A mortalidade por causas perinatais é especialmente alta nas regiões
Norte e Nordeste.
Como recém-nascidos de BPN apresentam um risco de mortalidade dez vezes
maior, uma estratégia mais promissora pode ser o acompanhamento freqüente desses recém-
nascidos, programa já implementado em alguns estados (BRASIL, 2006).
O aumento da duração do aleitamento pode contribuir na prevenção de 4,0% das
mortes de menores de cinco anos. A estratégia do AIDPI inclui o treinamento de
45
profissionais de saúde nessa área, e esta redução de 4% seria acrescida ao efeito do AIDPI
relativo ao manejo de casos de doenças infecciosas (COUTINHO, 2008).
Como esperado, de modo geral, os indicadores demográficos, socioeconômicos e
de atenção à saúde mostraram-se fortemente correlacionados com a mortalidade infantil. A
ausência de associação negativa estatisticamente significante entre esta mortalidade e a
“percentagem de domicílios ligados à rede de esgoto ou com fossa séptica” em 1980-1989 e
a “cobertura vacinal anti-sarampo” em 1980-1989 e 1990-1998 talvez tenham se dado devido
a pouca variabilidade destes dois últimos indicadores nos referidos períodos.
Desse modo, é possível que a redução do analfabetismo, o aumento da cobertura
de vacinação anti-sarampo e a expansão da rede de abastecimento de água observados nos
anos 90 tenham contribuído para o decréscimo dos óbitos evitáveis daquelas crianças que
nasceram vivas (COSTA et al., 2003).
Nesse sentido, e contextualizando a questão do analfabetismo no âmbito do
município de São Caetano, houve uma expansão do número de turmas da Educação de
Jovens e Adultos (EJA), quando em 2004 totalizavam 03 turmas, aumentando em 2005 para
11 turmas, passando a totalizar, no ano de 2006, 22 turmas (SÃO CAETANO, 2008).
Relevante também esclarecer que houve uma reestruturação do Núcleo de
Educação em Saúde, tendo a parceria com a Secretaria de Educação, intensificando-se,
assim, o trabalho referente à educação sexual e ao planejamento familiar com as turmas de
Ensino Médio e com as turmas da Educação de Jovens e Adultos.
Outro importante resultado das ações do Programa Criança Saudável de São
Caetano/Pernambuco foi a obtenção, pelo município, do Selo UNICEF Município Aprovado
(UNICEF..., 2008).
Temos que o Selo UNICEF Município Aprovado “é um reconhecimento
internacional que o município pode vir a conquistar, caso apresente resultados na busca da
melhoria de qualidade de vida de crianças e adolescentes”, constituindo-se em um
instrumento fundamental para o incentivo de políticas públicas que garantam a qualidade de
vida para meninos e meninas, tendo a importância de integrar ações nas áreas de saúde,
educação e proteção, tomando a criança de fato como prioridade absoluta (AZEVEDO apud
SAMPAIO, 2007).
Portanto, o Selo UNICEF Município Aprovado é uma enorme conquista, tendo em
vista que o referido Selo “reconhece o empenho dos municípios para melhorar as condições
de vida das crianças e adolescentes”. Assim, para garantir o Certificado da UNICEF, os
municípios indicados “são avaliados nos indicadores de educação, saúde e proteção, além de
46
atividades de participação social relacionadas à Cultura; Identidade Étnico-Racial, Esportes;
Cidadania, Educação para a Convivência e Participação Política” (UNICEF..., 2008).
Nesse contexto, é relevante destacar que para ter a outorga do Selo UNICEF
Município Aprovado, os municípios pernambucanos, incluindo-se o município de São
Caetano, “passaram por etapas como, por exemplo, a realização das ações de participação
social (política, cultura, educação ambiental e comunicação), análise dos indicadores de
impacto, capacitação de conselheiros de Direitos e articuladores para a realização do Fórum
Comunitário”. Assim, na edição de 2005/2006, os municípios pernambucanos foram
agrupados pelo Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) (SAMPAIO, 2007).
Neste contexto, o município de São Caetano agrupou esforços, com suas parcerias
interinstitucionais, para focalizar suas metas principais nos índices de mortalidade infantil,
analfabetismo, evasão escolar e participação social.
Sendo assim, na edição de 2006 do referido Selo, quinze municípios de
Pernambuco receberam o Selo UNICEF Município Aprovado, dentre os quais o município
pernambucano de São Caetano, pelos seus excelentes resultados e pela evolução, através do
Programa Criança Saudável, na saúde das crianças do município (UNICEF..., 2008).
47
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O conhecimento de dados locais de mortalidade é extremamente necessário e
relevante para conscientizar a população e dar apoio a programas de intervenção.
Algumas sugestões se impõem a título de conclusão deste trabalho. Em primeiro
lugar, o alcance do conhecimento acerca da situação da mortalidade infantil por causas
evitáveis no município de São Caetano – PE – Brasil. Além disso, conclusões de que se faz
necessário incluir como prioridade estratégias que visem à redução da mortalidade infantil a
nível municipal, estadual e nacional.
As ações lembradas a seguir passarão a serem estratégias adotadas nos anos
subseqüentes pelo município, uma vez que respaldaram o sucesso do Programa Criança
Saudável:
a) incentivo ao parto normal;
b) garantia dos exames laboratoriais e USG para as gestantes;
c) intersetoriedade com a Secretaria de Educação, Assistência Social,
Agricultura e Obras;
d) fortalecimento das parcerias com o Conselho Tutelar e Pastoral da Criança;
e) garantia de Vacinação às puerperas e aos recém-nascidos;
f) aumento da cobertura vacinal em menores de um ano;
g) sensibilização dos profissionais da rede hospitalar para o atendimento
humanizado e qualificado ao menor e à gestante (acolhimento);
h) garantia do exame de sífilis e HIV no pré-natal e controle da sífilis neo-
natal;
i) melhora e expansão do saneamento e abastecimento de água;
j) intensificar a contribuição do Programa de Saúde do Adolescente
(PROSAD) na redução da gravidez na adolescência;
k) intensificar o trabalho do Núcleo de Educação e Saúde;
l) garantia de investigação e diminuição dos óbitos por causa maldefinidas.
O Programa Criança Saudável se mostrou eficaz na diminuição da mortalidade
infantil, devido ao esforço coletivo entre as Secretarias de Saúde, Educação, Assistência
Social, Agricultura e Conselho Tutelar. É relevante lembrar de parcerias como Pastoral da
Criança, que muito contribuiu para recuperação do estado nutricional de algumas crianças,
devido ao seu acompanhamento e introdução da Multimistura, como complemento alimentar.
48
A mortalidade de menores de um ano vem caindo desde a década de 70, mas os
níveis atuais ainda são cerca de dez vezes mais elevados do que nos países mais
desenvolvidos. Os níveis de mortalidade materna parecem ter se estabilizado desde o início
da década de 1990, sendo atualmente em torno de 25-30 vezes mais elevados do que nos
países desenvolvidos (BRASIL, 2006).
Para os anos 90, possivelmente, o aumento da oferta dos serviços de saúde e
outros avanços sociais devem ter sido os fatores que mais contribuíram para manter a referida
tendência, principalmente no Norte e Nordeste, regiões econômica e socialmente menos
favorecidas.
Deste modo, ao analisamos os fatores associados à tendência da mortalidade
infantil em países subdesenvolvidos a partir dos anos noventa, não se pode mais considerar
apenas um fator ou alguns fatores específicos como os mais relevantes na redução dos seus
níveis, uma vez que o comportamento de alguns deles, como a fecundidade, amamentação e
alimentação infantil, apresentaram-se como pouco significativos neste período (COSTA et
al., 2003).
Atualmente, uma conduta que deve ser mantida é a de assegurar a
sustentabilidade dos importantes progressos já alcançados em áreas como a cobertura
vacinal, o planejamento familiar, e o manejo de casos de diarréia, promovendo assim maiores
reduções na mortalidade de menores de um ano. Melhorias na cobertura e qualidade da
atenção pré-natal e ao parto também são de extrema urgência.
Uma melhoria na qualidade da atenção pré-natal, e de sua cobertura
principalmente nas regiões Norte e Nordeste, contribuirá na prevenção de mortes por
hipertensão, causas obstétricas indiretas, infecções e outras causas. Em curto prazo, a chave
para a redução de mortes devidas a abortos é a melhora no acesso a anticoncepcionais,
especialmente por parte de mulheres jovens. A anticoncepção também contribuiria na
prevenção das mortes obstétricas indiretas.
Assim, o desenvolvimento de ações e educação em saúde, melhoria das condições
de saneamento básico e implementação de ações preventivas são importantes para se reduzir
a mortalidade infantil. Outros fatores sabidamente interferem neste índice: o nível
educacional dos pais, principalmente da mãe, a paridade, o intervalo interpartal e a renda
familiar (POLES; PARADA, 2000).
A descentralização das ações e serviços de saúde na década de 90 no Brasil,
especialmente a partir das Normas Operacionais Básicas (NOB) 93, pode ter contribuído com
o desenvolvimento de estratégias de atenção voltadas para os grupos mais vulneráveis,
49
resultando no aumento de coberturas vacinais, de assistência pré-natal e de consultas
médicas, com repercussões positivas na redução do coeficiente de mortalidade infantil.
Ainda que tais acumulações sociais possam se constituir em políticas
compensatórias e em estoques de fatores de proteção por certo tempo, continua a indagação
se serão suficientes para garantir o ritmo de redução da mortalidade infantil, caso persistam
as crises econômicas com aumento de exclusão social e o aprofundamento de desigualdades
no acesso aos serviços de saúde e aos bens de consumo coletivo que asseguram melhores
condições de vida (COSTA et al., 2003).
Diante do exposto, pode-se inferir que a análise da mortalidade infantil por causas
evitáveis tardias atua como instrumento importante de subsídio aos gestores e conselheiros de
saúde no planejamento de políticas, serviços e ações de saúde, sendo relevante destacar que o
presente trabalho pretende contribuir com a discussão sobre a saúde em São Caetano/PE e,
conseqüentemente, no Estado de Pernambuco, oferecendo informação útil à gestão e
planejamento, através do estudo da redução dos índices de mortalidade infantil por causas
evitáveis tardias no município devido às medidas e ações desenvolvidas pelo Programa
Criança Saudável, no período de 2004 a 2006.
50
REFERÊNCIAS
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