NYERI KEPALA / CEPHALGIA

I. PENDAHULUAN

Sakit kepala merupakan masalah kesehatan yang paling sering terjadi.

Beberapa orang sering mengalami sakit kepala, sedangkan yang lainnya hampir

tidak pernah merasakan sakit kepala.

Nyeri kepala (headache) merupakan keluhan neurologik dengan berbagai

macam penyebab baik yang bersifat intrakranial maupun ekstrakranial, termasuk

diantaranya kelainan emosional, cedera kepala, migraine, demam, kelainan

vascular intrakranial, penyakit gigi, massa intrakranial, penyakit-penyakit pada

mata telinga atau hidung. (1,2) dan alasan yang paling sering seorang pasien pergi

ke dokter. Nyeri kepada tersebut digambarkan bermacam-macam ada yang

tumpul, tajam, seperti kilat, berdenyutnya dan lain-lain. Nyeri kepala itu sendiri

merupakan keadaan akut yang merupakan manifestasi dari keadaan lainnya.

sebagian besar sakit kepala merupakan ketegangan otot, migren atau nyeri

kepala tanpa penyebab yang jelas. Sakit kepala banyak yang berhubungan dengan

kelainan di mata,hidung, tenggorokan, gigi dan telinga. Tekanan darah tinggi bisa

menyebabkan perasaan berdenyut di kepala, tetapi tekanan darah tinggi jarang

menyebabkan sakit kepala menahun

Biasanya dokter bisa menentukan penyebab sakit kepala dari riwayat

kesehatan penderita dan hasil pemeriksaan fisik. Kadang dilakukan pemeriksaan

darah untuk menentukan penyebabnya. Pungsi lumbal (pengambilan sejumlah

kecil cairan dari kolumna spinalis untuk diperiksa dibawah mikroskop) dilakukan

jika diduga penyebabnya adalah suatu infeksi (misalnya meningitis).

Hanya sebagian kecil sakit kepala yang disebabkan oleh tumor otak,

cedera otak atau berkurangnya oksigen ke otak. Jika diduga suatu tumor, stroke

atau kelainan otak lainnya, maka dilakukan pemeriksaan ct scan atau mri.

1.1. Definisi

Dapat dikatakan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada

daerah atas kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala

(area oksipital dan sebagian daerah tengkuk).

Nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal.

Pendapat lain mengatakan nyeri atau perasaan tidak enak diantara daerah orbital

dan oksipital yang muncul dari struktur nyeri yang sensitif.

II. ETIOLOGI

Nyeri kepala penyebabnya multifaktorial, seperti kelainan emosional,

cedera kepala, migraine, demam, kelainan vaskuler intrakranial otot, massa

intrakranial, penyakit mata, telinga /hidung.

I. GAMBARAN KLINIK

III.1. Lokasi nyeri

Nyeri yang berasal dari bangunan intrakranial tidak dirasakan

didalam rongga tengkorak melainkan akan diproyeksikan ke

permukaan dan dirasakan di daerah distribusi saraf yang

bersangkutan. Nyeri yang berasal dari dua pertiga bagian depan

kranium, di fosa kranium tengah dan depan, serta di supratentorium

serebeli dirasakan di daerah frontal, parietal di dalam atau belakang

bola mata dan temporal bawah. Nyeri ini disalurkan melalui cabang

pertama nervus Trigeminus. (1,5)

Nyeri yang berasal dari bangunan di infratentorium serebeli

di fosa posterior (misalnya di serebelum) biasanya diproyeksikan ke

belakang telinga, di atas persendian serviko-oksipital atau dibagian

atas kuduk. Nervi kraniales IX dan X dan saraf spinal C1, C2 dan C3

berperan untuk perasaan di bagian infratentorial. Bangunan peka nyeri

ini terlibat melalui berbagai cara yaitu oleh peradangan, traksi,

kontraksi otot dan dilatasi pembuluh darah. (1)

Nyeri yang berhubungan dengan penyakit mata, telinga &

hidung cenderung di frontal pada permulaannya. Nyeri kepala yang

bertambah hebat menunjukkan kemungkinan massa intrakranial yang

membesar (hematoma subdural, anerysma, tumor otak)

III.2. Lamanya nyeri kepala

Lamanya nyeri kepala bervariasi, pada nyeri kepala tekanan

(pressure headache) disebabkan oleh ketegangan emosional dapat

berlangsung berhari-hari atau berminggu-minggu. Pada penderita

migraine dirasakan nyeri kepala paroksismal, singkat &

melumpuhkan, berlansung kurang dari 30 menit.

III.3. Berulangnya nyeri kepala

Berulangnya nyeri kepala suatu fenomena yang telah

diketahui. Pada wanita yang menderita migrane akan mendapat

serangan berulang ketika sedang menstruasi. Sedangkan nyeri kepala

yang berhubungan dengan gangguan hidung akan berulang apabila

sering terjadi infeksi traktus respiratorius atas yang sering ditemukan.

II. PATOGENESIS

Menurut H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri

kepala yang berasal dari sumber intrakranial (2).

1. Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan otak dan

pergeseran sinus-sinus venosus utama.

2. Tarikan pada A. Meningea media

3. Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada

cabang-cabangnya.

4. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial (A.Frontalis, A.

Temporalis, A. Discipitalies)

5. Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri meliputi

kulit kepala, periosteum, (m. frontalis, Ni temporalis, m.orsipiutlis.

6. Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan cervikalis

bagian atas yang berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.

Daerah yang tidak peka terhadap nyeri adalah : parenkim otak, ependim

ventrikel, pleksus koroideus, sebagian besar duramater, piarachnoid meningen

meliputi konvektivitas otak dan tulang kepala. Tetapi rasa nyeri tersebut dapat

dibangkitkan oleh karena tindakan fisik seperti batuk, mengejan yang

meningkatkan tekanan intrakranial dan dapat memperburuk nyeri kepala

berhubungan dengan perdarahan atau massa intrakranial.

Setelah dilakukan lumbal fungsi (LP) rasa nyeri semakin hebat pada

waktu mengangkat kepala dan berkurang dengan meletakkan kepala relatif lebih

rendah. Pada nyeri kepala nocturnal tipe migraine kadang-kadang diperberat

dengan posisi berbaring dan berkurang rasa nyeri jika penderita berdiri tegak.

III.KLASIFKASI NYERI KEPALA

I. Nyeri kepala PRIMER

a. Migren

b. Tension Type Headache

c. Cluster headache

d. Other primary headaches

II.Nyeri kepala SEKUNDER

a. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau

leher.

b. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau

servikal

c. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler

intracranial.

d. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya.

e. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi.

f. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis

g. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan

kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus,gigi,mulut, atau

struktur facial atau kranial lainnya.

h. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik.

A . MIGREN

Merupakan serangan nyeri kepala berulang bervariasi dalam intensitas,

frekuensi dan lamanya. Serangan seringkali berawal unilateral biasanya disertai

dengan anoreksia terkadang nausea dan vomitus. Pada sebagian kasus didahului

atau disertai gangguan efek, motorik serta sensorik yang nyata dan seringkali

turunan. Dibawah ini diberikan varian khusus nyeri kepala, masing-masing

memiliki sebagian ciri, namun tidak tidak perlu seluruhnya yang telah dijelaskan :

- Migren Tanpa Aura

Nyeri kepala berulang dgn manifestasi serangan selama 4 – 72 jam.

Karakteristik unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah

berat dgn aktifitas fisik yg rutin dan diikuti dgn nause dan atau muntah dan

fotofobia dan fonofobia.

Kriteri Diagnosis :

A. Sekurang- kurang 5 kali serangan yang termasuk kriteria B-D.

B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau

pengobatan tidak cukup).

C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang- kurangnya dua dari karakteristik

sebagai berikut:

- lokasi unilateral

- sifatnya mendenyut

- intensitas sedang sampai berat

- diperberat oleh kegiatan fisik

D.Selama serangan sekurang- kurangnya ada satu dari yang tersebut di

bawah ini :

- mual dan atau muntah

- fotofobia dan fonofobia

E. Tidak berkaitan dgn kelainan lain.

Migren Dengan Aura

Serangan NK berulang didahului gejala neurologik fokal yg reversibel

secara bertahap 5 – 20 menit dan berlangsung < 60 mnt.

Criteria Diagnosis :

A. Sekurang- kurangnya terdapat 2 serangan seperti kriteria B – D.

B. Adanya aura pld sedikit satu dibawah ini tetapi tdk dijumpai

kelemahan motorik.

1. Ggn visual reversibel spt : Positip ( cahaya berkedi-kedip, bintik-

bintik atau garis. Negatip ( hilang penglihatan).

2. Ggn sensoris reversibel termasuk positip (nyeri) / negatip ( hilang

rasa).

3. Ggn bicara disfasia yg reversibel sempurna

C.Paling sedikit 2 dibawah ini.

1. Gejala visual homonim dan/ gejala sensoris unilateral.

2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual ≥ 5 mnt dan /

jenis aura lainnya ≥ 5 mnt.

3. Masing – masing gejala berlangsung 5 – 60 mnt

D. Nyeri Kepala memenuhi kriteri migran tanpa aura

E. Tidak berkaitan degan kelainan lain

Epidemiologi

Migraine sering mulai terdapat pada anak-anak 15 tahun. Gejala

khas yang timbul pada saat serangan nyeri kepala disertai gejala

gastrointestinal dan visual (Nausea dan vomitus, photofobia, hemianopsia).

Dan onsetnya mendadak dan menghilang perlahan-lahan.

Factor Pencetus

1. Faktor Ekstrinsik

a. Ketegangan jiwa ( stress ) : emosional maupun fisik dapat

memperberat serangan migren.

b. Makanan tertentu : makanan atau zat tertentu dapat memicu

timbulnya serangan migren. Pemicu migren tersering

adalah alkohol dan bir.

c. Lingkungan : perubahan lingkungan (cuaca, musim,

tekanan udara, terik matahari; lingkungan kerja tak

menyenangkan dan suara yang tak menyenangkan).

d. Obat-obatan : vasodilator (nitrogliserin, isosorbid dinitrat),

antihipertensi (nifedipine, captopril, prazosin, reserpin,

minoxidil), histamin-2 bloker (simetidin, ranitidin),

antibiotik (trimetoprim sulfa, griseofulvin, tetrasiklin),

selective serotinin reuptake inhibitor, vitamin A dosis

tinggi,dan lain-lain.

2. Faktor Instrinsik

a. Hormonal : Fluktuasi hormonal merupakan faktor pemicu

pada 60% wanita. Nyeri kepala migren di picu oleh

turunnya kadar 17-b estradiol plasma saat akan haid.

Serangan migren berkurang selama kehamilan karena kadar

estrogen yang relatif tinggi dan konstan. Pemakaian pil

kontrasepsi, clomiphene, danazol juga meningkatkan

frekuensi serangan migren.

b. Menopause : Nyeri kepala migren akan meningkat

frekuensi dan berat ringannya pada saat menjelang

menopause. Tetapi beberapa kasus membaik setelah

menopause. Terapi hormonal dengan estrogen dosis rendah

dapat di berikan untuk mengatasi serangan migren pasca

menopause.

Pencegahan

Methysergide meleat (sansert) efektif untuk mencegah nyeri kepala

vaskuler.

Dosis : 2-4 tablet / hari ( @ tablet : 2 mg

Kontraindikasi : kehamilan, penyakit vaskuler perifer dan

arteriosolerosis berat tidak boleh digunakan lebih dari 6

bulan dengan masa selang tanpa obat 3-4 minggu.

Therapy

a. Terapi serangan akut

1. Ergotamin tartat (gynergen)

Dosis : 0,25 – 0,5 mg IM

4 –5 mg oral/sublingual dilanjutkan dengan pemberian 2

mg tiap jam sampai dosis II mg.

Kontraindikasi : sepsis/infeksi, penyakit vaskuler perifer / jantung

arteriosclerosis

Efek samping : baal dan kesemutan pada ekstremitas, tegang, nyeri

otot.

2. Dihydrorgotamin (DHE 45)

Dosis : 1 mg IM/N

Kalau perlu ulangi pemberian setiap jam.

3. Ergotamine dengan caffeine / atropin secara oral dengan dosis kecil.

4. Penekanan a.carotis eksterna/salah satu cabangnya dengan oksigen

100% melalui masker untuk meredakan serangan akut.

b. Tindakan umum

Sampai obat meredakan nyeri kepala maka :

1. Beristirahat di kursi.

2. Tidur minimal selama 2 jam setelah nyeri hilang dalam ruangan

gelap dan tenang tanpa makan dan minum.

c. Menggagalkan serangan

Penderita merasa serangan akan terjadi, harus beristirahat dan

relaks ditempat tidur dalam ruangan tenang dan gelap.

- Pentobarbital 0,1 g/oral

- Ergotamin tatrat (gynergen) 3-4 sublingual aspirin.

Nyeri kepala migraine dianggap akibat perubahan vaskuler.

Serangan permulaan vasokonstriksi a. ekstrakranial, meningeal, cerebral

dilatasi dan distensi pembuluh-pembuluh darah kranial terutama a.

carotis eksterna. Dengan meningkatnya amplitudo pulsasi sangat

menentukan sifat nyeri kepala menusuk-nusuk. Dilatasi persisten

pembuluh darah kaku seperti pipa dan serangan nyeri kepala akan

menjadi nyeri yang menetap. Fase kontraksi otot, dengan serangan rasa

nyeri terjadi setelahnya. NFE (neurokin-forming enzym) ditemukan pada

cairan tubuh penderita nyeri kepala tipe migraine lama dan berat.Dimana

NFE ini menurunkan ambang rangsang nyeri sehingga mudah timbul

rasa nyeri, vasodilatasi kapiler dan meningkatkan kerentanan terhadap

cedera.

- Migren hemiplegik dan migren oftalmoplegik

Nyeri kepala vascular yang ditandai oleh fenomena sensorik dan

motorik yang bertahan selama dan sesudah serangan nyeri kepala.

- Nyeri kepala separuh bawah

Nyeri kepala yang mungkin akibat mekanisme vascular, terutama

berpusat pada wajah bagian bawah.dalam kelompok ini terdapat beberapa

kasus seperti neuralgia fasialis atipikal, neuralgia ganglion sfenopalatinum

(sluder) dan neuralgia vidianus (vail).

B . TENSION TYPE HEADACHE (3,8,10)

Tension headache merupakan tipe nyeri kepala yang paling sering

dijumpai terutama pada wanita setengah baya penderita datang dengan keluhan

nyeri kepala berdenyut, nyeri tumpul seperti tertarik, terbakar atau tidak jelas ciri-

cirinya.

Sesuai dengan kriteria the international headache society maka diagnosis

nyeri kepala tegang otot episodik ditegakkan apabila :

1. Minimal ada 10 kali serangan nyeri kepala seperti tersebut diatas.

2. Tidak ada nausea dan vomitus

3. Tidak ditemukan adanya fonofobia dan fotofobia, dan kalaupun ada hanya salah

satu.

4. Dikatakan nyeri kepala tegang otot yang berhubungan dengan gangguan otot

perikranial (dahulu disebut muscle contraction headache), bila ditemukan

adanya ketegangan otot perikranial dengan cara palpasi atau dengan

pemeriksaan EMG. Sementara itu apabila tidak ada ketegangan dinamakan

nyeri kepala tegang otot yang tidak berhubungan dengan gangguan otot

perikranial, yang dahulu dikenal sebagai idiopatik headache, essential

headache, psychogenic headache.

5. Apabila bentuk di atas ditemukan akan tetapi serangan nyeri kepala paling

terjadi paling sedikit 15 hari tiap bulannya dan telah berlangsung lebih dari

6 bulan, serta mungkin pula diiringi dengan salah satu dari gejala berikut

ini : nausea, fotofobia, fonofobia, akan tetapi tidak disertai vomitus, maka

diagnosisnya adalah nyeri kepala tegang otot kronik. Bentuk seperti tadi,

apabila ditemukan adanya ketegangan otot perikranial, dan bila tidak

ditemukan adanya ketegangan otot maka disebut sebagai nyeri kepala

tegang otot kronik yang berhubungan dengan gangguan otot perikranial.

6. Tipe yang lain, yaitu semua bentuk nyeri kepala yang mirip dengan gejala

sebagaimana diuraikan diatas, tetapi tidak memenuhi syarat untuk diagnosis

salah satu nyeri kepala tegang otot dan juga tidak memenuhi kriteria untuk

nyeri kepala migren tanpa aura.

Tatalaksana

a. Psikologik (psikoterapi)

b. Fisiologik (relaksasi).

c. Farmakologik (analgesik, sedative minor transquilizers)

d. Edukasi

- Latar Belakang Timbal Penyakit

- Penjelasan mengenai pemeriksaan tambahan.

C . CLUSTER HEADACHE

Nyeri kepala atau muka unilateral yang hebat selama 15 menit-3 jam yang

disertai injeksi konjungtiva, lakrimasi, penyumbatan hidung ipsilateral

beberapa kali dalam sehari dalam kurun waktu beberapa minggu hingga

bulan.

Pada sebagian penderita menimbulkan nyeri tekan di daerah dasar

tengkorak dan leher ipsilateral.

Bentuk-bentuk Cluster Headache :

1. NKK tipe episodik, paling sering (80%) : 1-3 serangan singkat periorbital

seharinya selama 2-12 minggu diikuti masa bebas serangan selama 3 bulan

- 3 tahun.

2. NKK tipe kronik (20%) : tidak ada remisi selama lebih dari 1 tahun atau

remisi singkat kurang dari 14 hari (NKK tipe primer), sedangkan yang

berkembang dari tipe episodik disebut sebagai NKK tipe sekunder.

3. NKK varian :

a. Chronic paroxysmal hemicrania (Sjasteed&Dale) :serangan

sering, singkat, dapat diatasi dengan Indometasin.

b. Cluster headache varian-varian NKK(Medina&Diamond) :

serangan multipel pada nyeri kepala vaskuler tanpa bebas nyeri

kepala.

Gejala Klinis :

Nyeri timbul mendadak, eksplosif dan unilateral (mencapai puncak dalam 10-

15 menit dan berlangsung hingga 2 jam) berupa nyeri seperti dibor disekitar

dan belakang mata, seperti biji mata mau keluar, nyeri seperti dibakar,

menetap tak berdenyut, tanpa disertai gejala aura, frekuensi 4-6 serangan

dalam sehari.

Nyeri menjalar ke daerah supraorbita, pelipis, maksila dan gusi atas (daerah

divisi 1 dan 2 nervus trigeminus ).

Sering ditemukan nyeri tumpul yang ditemukan menetap di mata, pelipis

rahang atas di luar serangan.

Serangan sering terjadi tepat setelah tertidur dan gangguan pernafasan waktu

tidur dapat mencetuskan serangan.

Gejala Penyerta :

Gejala otonom : penyumbatan hidung ipsilateral, pembengkakan jaringan

lunak, dahi berkeringat, lakrimasi, mata merah (injeksi konjungtiva)

akibat aktivitas berlebihan parasimpatis.

Paralisis parsial simpatis à sindroma Horner ringan (ptosis, miosis,

anhidrosis), bradikardia, muka merah atau pucat, nyeri di muka dan

daerah arteri karotis ipsilateral.

Gejala migren : ggn gastrointestinal, fotofobia dan fonofobia ( tdk

sebanyak migren)

Perubahan perilaku selama serangan berupa kegelisahan : berlari-lari

atau duduk dalam posisi tertentu dengan mata yang dikompres, berteriak

kesakitan dan kadang-kadang ada upaya untuk bunuh diri.

Gejala neurologik : hiperalgesia pada muka dan kepala

Faktor Pencetus :

vasodilator (nitrogloserin )

histamin

menghirup asap

stress

panas

perubahan cuaca

terlambat makan

tidur hingga siang

pernah trauma

operasi di kepala

Terapi :

1. Methosergide meleat (sansert), 2 mg 2-3 kali/hari.

2. Desensitisasi histamin

3. Derivat ergot

4. Inhalasi oksigen

5. Istirahat total

6. Kompres dingin.

NYERI KEPALA AKIBAT REAKSI VASCULAR HIDUNG

Nyeri kepala dan gangguan hidung (hidung tersumbat, rinore, rasa sesak atau

terbakar) berulang, diakibatkan bendungan dan edema membran mukosa hidung. Nyeri

kepala terutama pada bagian anterior, ringan sampai sedang dalam intensitasnya.

Penyakit ini biasanya merupakan bagian dari reaksi individu selama stress. Seringkali

disebut ‘rinitis vasomotor’.

NYERI KEPALA KARENA WAHAM, KEADAAN KONVERSI ATAU

HIPOKONDRIA

Nyeri kepala pada penyakit-penyakit dimana gangguan klinis umum berupa suatu

reaksi waham atau konversi dan tidak ditemukan suatu mekanisme nyeri prefer. Yang

juga erat kaitannya adalah reaksi hipondri, dimana gangguan perifer sehubungan dengan

nyeri kepala adalah minimal. Penyakit-penyakit ini disebut juga nyeri kepala

‘psikogenik’.

NYERI KEPALA VASCULAR NON-MIGREN

Disertai dilatasi menyeluruh arteri kranium yang tidak berulang. Infeksi sistemik,

biasanya dengan demam. Lain-lain, termasuk keadaan hipoksia, keracunan karbon

monoksida, pengaruh nitrat sirkulasi otak (pada keadaan tertentu), reaksi pasca kontusio,

keadaan pasca konvulsi dan beberapa kasus hipertensi arteri esensial (mis:kasus-kasus

dengan nyeri kepala dini hari).

NYERI KEPALA TRAKSI

Nyeri kepala akibat tarikan struktur intrakranial vascular akibat adanya massa.

a. Tumor primer atau metastatik pada meningen, pembuluh darah, atau otak.

b. Hematoma (epidural, subdural, atau parenkim)

c. Abses (epidural, subdural atau parenkim)

d. Nyeri kepala pasca pungsi lumbal (nyeri kepala ‘bocor’).

e. Pseudotumor serebri dan berbagai penyebab pembengkakan otak.

NYERI KEPALA AKIBAT RADANG KRANIUM YANG HEBAT

Nyeri kepala akibat radang struktur kranium yang dapat segera dikenali-terjadi

akibat radang yang biasanya tidak berulang, steril ataupun infeksi.

a.Gangguan intrakranial – meningitis infeksiosa, kimia ataupun alergi, perdarahan

subaraknoid, reaksi pasca pneumo-ensefalografi, arteritis dan flebitis.

b.Gangguan ekstrakranial-arteritis dan selulitis.

NYERI KEPALA AKIBAT PENYAKIT MATA, TELINGA, HIDUNG DAN

SINUS, GIGI ATAU STRUKTUR KEPALA DAN LEHER LAINNYA.

NEURITIS KRANIALIS AKIBAT TRAUMA, NEOPLASMA ATAU RADANG.

NEURALGIA KRANIALIS

Neuralgia trigeminal (tic doloreux) dan glosofaringeal. Nyeri bersifat

tajam biasanya timbul berurutan secara cepat selama beberapa menit, terbatas

pada daerah saraf yang terkena dan seringkali dipicu oleh stimulasi organ akhir.

VI. PEMERIKSAAN KLINIK

VI.1. ANAMNESIS

a. Jenis nyeri kepala

Jenis, nyeri kepala dapat diutarakan sebagai nyeri yang menetap,

berdenyut yang kadang-kadang sesuai dengan denyutan jantung, nyeri seperti

ditarik atau diikat, nyeri seakan-akan kepala mau pecah, nyeri yang

berpindah-pindah, maupun perasaan kepala yang tidak enak. Keluhan

penderita harus benar-benar dipahami agar tidak terjadi salah persepsi atau

interpretasi.

Nyeri kepala yang menusuk-nusuk dan berdenyut lebih mungkin

dijumpai pada penyakit-penyakit vascular seperti migren, hipertensi arterial

dan malformasi vascular intrakranial. Nyeri kepala tertekan (pressure

headache) yaitu perasaan seperti pita yang melingkari kepala dan

menjepitnya kuat-kuat sering disebabkan gangguan emosional.

b. Onset nyeri kepala

Onset nyeri kepala dapat memberikan gambaran proses patologik

yang melatarbelakanginya.

Nyeri kepala yang baru saja terjadi mempunyai banyak kemungkinan

penyebab baik yang bersifat ringan/benigna maupun berat/serius. Nyeri

kepala yang makin memberat atau menghebat menunjukkan kemungkinan

adanya proses intrakranial yang makin berkembang.

Nyeri kepala yang timbul secara sangat mendadak harus dicurigai

sebagai akibat dari perdarahan intrakranial spontan, terutama perdarahan

subaraknoidal atau intraventrikular. Meningitis, glukoma, masloiditis

Sementara itu nyeri kepala yang kronis dapat terjadi pada kasus tension

headache, pasca trauma kepala, neurosis rinitas vasomotor, sinusitis,

kelainan refraksi yang tidak dikoreksi.

c. Frekuensi dan periodisitas nyeri kepala

Migren merupakan nyeri kepala yang episodik dan tidak pernah

muncul sebagai nyeri kepala harian atau dalam waktu yang lama. Cluster

headache muncul sebagai nyeri kepala harian selama beberapa minggu atau

bulan dan kemudian diikuti suatu interval bebas nyeri kepala dalam waktu

yang lama. Nyeri kepala yang bersifat kronis, dirasakan setiap hari dengan

sifat yang konstan biasanya merupakan gambaran tension headache atau

nyeri kepala psikogenik.

d. Puncak dan lamanya nyeri kepala

Migren biasanya mencapai puncak nyeri 1-2 jam pasca-onset dan

berlangsung selama 6 – 36 jam. Cluster headache langsung sampai pada

puncak perasaan nyeri pada saat penderita terbangun dari tidurnya, atau

nyeri kepala memuncak beberapa menit setelah onset pada saat penderita

dalam keadaan tidak tidur. Tension headache muncul secara perlahan selama

beberapa jam dan kemudian terus berlangsung selama beberapa hari sampai

beberapa tahun.

Nyeri kepala yang mendadak dan berat kemudian menetap biasanya

terjadi pada perdarahan intrakranial. Sementara itu, neuralgia oksipital dan

trigeminal biasanya muncul langsung dengan intensitas puncak, bersifat

menyengat dan mengagetkan.

e. Waktu terjadinya nyeri kepala dan faktor presipitasi.

Cluster headache seringkali muncul pada saat penderita dalam

keadaan tidur lelap dan ada kecenderungan bahwa serangan nyeri kepala

muncul pada saat yang sama. Migren dapat muncul setiap baik siang

maupun malam tetapi seringkali mulai pada pagi hari. Tension headache

khas dengan nyeri kepala sepanjang hari dan seringkali memberat pada siang

atau sore hari.

Penderita yang mengalami nyeri kepala kronis dan berulang

seringkali dapat mengenali faktor apa saja yang mendorong terjadinya suatu

serangan nyeri kepala. Migren dapat dicetuskan oleh makanan tertentu, dan

minuman obat tertentu. Faktor emosi dapat mencetuskan serangan migren dan

tension headache.

Apabila membungkuk, mengejan, mengangkat sesuatu barang, batuk

atau menjalani pemeriksaaan valsava merasakan nyeri kepala, maka harus

dipertimbangkan adanya kemungkinan lesi intrakranial terutama fosa

posterior. Namun demikian, nyeri kepala yang timbul pada saat dalam posisi

berdiri tegak dan segera mereda pada saat berbaring adalah khas untuk suatu

kebocoran CSS yang dapat terjadi secara spontan.

Nyeri kepala selama koitus, teristimewa selama atau segera sesudah

orgasmus bersifat benigna apalagi apabila sebelumnya terjadi aktvitas seksual

beberapa kali. Dalam keadaan ini dapat terjadi nyeri kepala tunggal, langsung

bersifat berat. Hal demikian ini harus dicurigai adanya kemungkinan

perdarahan subaraknoidal.

a. Lokasi dan evolusi

Penderita diminta untuk menunjuk lokasi nyeri dengan ujung jarinya.

Hal ini sangat membantu proses pemeriksaan.

Migren sangat sering bersifat unilateral, biasanya didaerah

frontotemporal. Namun demikian suatu saat dapat menyeluruh atau dapat

berkembang dari lokasi unilateral menjadi nyeri menyeluruh. Cluster

headache hampir selalu unilateral dan khas terpusat dibelakang atau sekitar

bola mata. Tension headache khas dengan nyeri kepala yang menyeluruh

tetapi dapat pula terpusat di daerah frontal atau serviko-oksipitasi.

b. Kualitas dan intensitas nyeri

Nyeri kepala yang berkaitan dengan demam dan hipertensi seringkali bersifat

berdenyut. Migren dapat bersifat berdenyut dan seringkali ditutup oleh

perasaan khas dengan sifat yang berat, nyeri sekali seakan-akan kepala dibor

dan terus menerus, tension headache, dicirikan oleh perasaan penuh, diikat

kencang atau ditekan kuat-kuat dan kadang-kadang ada yang mengeluh bahwa

kepalanya seakan-akan mengenakan topi yang sesak.

c. Gejala prodromal dan penyerta

Gejala pendahulu sangat khas pada migren. Gejala-gejala visual baik

positif maupun negatif, gejala hermisterik misalnya hemiparesis, parastesia,

dan gangguan berbahasa dapat mendahului munculnya nyeri kepala pada

migren. Sementara itu, migren basilaris dapat disertai oleh gejala-gejala

lainnya yang berasal dari gangguan pada batang otak misalnya vertigo,

disatria, ataksia, koadriparesis dan diplopia.

Cluster headache seringkali didahului oleh miosis dan ptosis

ipsilateral, epifora, konjungtiva kemerahan dan hidung mampet. Sementara

itu nyeri kepala dengan demam sugestif untuk infeksi. Keluarnya cairan

berdarah atau purulen dari hidung harus dicurigai adanya proses patologik di

hidung atau sinus. Nyeri kepala yang hebat disertai warna merah pada sclera

merupakan gambaran infeksi bola mata atau glaukoma akut.

d. Faktor yang memberatkan rasa nyeri

Memberatya nyeri kepala pada saat batuk, mengejan atau bersin

menggambarkan kemungkinan adanya proses intrakranial. Sementara itu

apabila nyeri kepala bertambah berat pada saat ada gerakan tertentu

menunjukkan adanya pengaruh muscular.

Aktivitas dapat memperberat nyeri pada migren atau tension headache

sebaliknya istirahat baring biasanya akan memperberat situasi penderita

cluster headache.

e. Faktor pereda nyeri

Istirahat, menghindari cahaya dan tidur meredakan perasaaan nyeri pada

penderita migren. Masase atau kompres hangat akan menolong penderita

tension headache. Nyeri pada cluster headache akan berkurang dengan

penekanan lokal penakanan lokal atau pemberian kompres hangat atau dingin.

f. Riwayat keluarga

Migren dan tension headache kadang-kadang bersifat familial.

VI. 2. Pengobatan sebelumnya

Riwayat minum obat sebelumnya dan efek yang dirasakan

penderita perlu ditanyakan secara rinci, meliputi dosis, cara memasukkan

obat (diminum, suntikan) dan lamnya pengobatan. Hal ini untuk

mengetahui apakah ada lajak dosis dalam penggunaan preparat ergot dan

analgesik serta kafein.

VI. 3. Alasan mencari pertolongan dokter

Pertanyaan perihal ini sangat berarti apabila kita berhadapan

dengan penderita nyeri kepala kronis. Pada umumnya penderita ini sudah

memeriksakan diri kepada beberapa dokter namun tidak kunjung sembuh.

VI.4. Riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat penyakit sebelumnya yang meliputi penyakit-penyakit

umum lainnya, penyakit saraf, trauma, operasi dan alergi perlu ditanyakan

secara rinci. Riwayat minum obat yang tidak berhubungan dengan keluhan

nyeri kepala perlu ditanyakan pula.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Dalam praktek pemeriksaan fisik dimulai pada saat penderita

masuk ke dalam ruang periksa atau pada saat dokter melakukan

pendekatan di sisi tempat tidur penderita. Observasi yang teliti merupakan

kunci untuk mengetahui apakah penderita mengalami gangguan fisik atau

psikiatrik atau apakah penderita tampak cemas depresif dan apakah

riwayat penderita dapat dipercaya sepenuhnya.

Setiap kali ada keluhan nyeri kepala maka pemeriksaan neurologi

secara lengkap harus dilakukan secara cermat. Pemeriksaan tersebut

secara garis besar meliputi status mental, gaya berjalan, nervi, kraniales,

sistem motorik dan sistem sensorik.

Kepala dan leher harus diperiksa secara seksama. Inspeksi dan

palpasi dilakukan secara bersama-sama untuk mengetahui kelainan-

kelainan yang mungkin ada. vertebra servikal perlu diperiksa apakah ada

kaku kuduk, gangguan mobilitas leher, nyeri otot-otot leher dan gangguan

lainnya.

Tanda-tanda vital dimulai dengan perubahan tekanan darah dapat

menimbulkan nyeri kepala. Adanya perubahan denyut nadi hendaknya

dicari kemungkinan adanya kaitan dengan nyeri kepala walaupun tidak

langsung. Suhu tubuh diperiksa secara obyektif bila ada demam.

Pemeriksaan umum lainnya perlu dilakukan, misalnya pemeriksaan

jantung dan paru-paru, palpasi abdomen dan pemeriksaan kulit.

VIII. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

VIII.A. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK

1. Foto polos kepala

Pada foto polos dapat dilihat adanya pelebaran sela tursika, lesi pada

kalvarium, kelainan pertumbuhan kongenital, kelainan pada sinus dan

prosesus mastoideus.

2. Foto vertebra servikal

Nyeri kepala yang lebih dirasakan di daerah tengkuk disebabkan oleh

perubahan degeneratif di diskus intervertbralis dan permukaan sendi

servikal bagian atas. Arthritis rheumatoid dapat menimbulkan nyeri

kepala bagian belakang.

3. CT scan dan MRI

CT Scan dapat memberi gambaran yang sangat jelas tentang proses

desak ruang intrakranial misalnya tumor otak, hematoma

intraserebral, infark otak, abses otak, hidrosefalus, hematoma epidural,

dan hematoma subdural. CT Scan juga dapat memberi gambaran

tentang perdarah subaraknoidal. Pada penderita cluster headache,

tension headache, dan nyeri kepala fungsional akan memberi

gambaran normal. Demikian juga halnya pada migren. Namun

demikin pada migren yang berat kadang-kadang memperlihatkan area

pembengkakan. Sementara itu CT Scan juga bermanfaat untuk

memeriksa daerah orbita, sinus tulang-tulang wajah, vertebra serviks,

dan jaringan lunak di leher. MRI dapat digunakan untuk memeriksa

lesi posterior dan foramen magnum.

4. Angiografi serebral

Pemeriksaan ini bersifat invasive, dan jarang sekali dipergunakan

dalam upaya menegakkan penyebab nyeri kepala tertentu. Sebagai

contoh oklusi pembuluh darah serebral dapat menimbulkan nyeri

kepala dan demikian juga halnya kasus aneurisma dan malformasi

arterio-venosa.

VIII. B. PEMERIKSAAN CSS

Apabila dicurigai adanya infeksi intrakranial, perdarahan intrakranial atau

keganasan meningeal sementara pemeriksaan dengan CT Scan tidak menunjukkan

adanya kelainan, maka seyogyanya dilakukan fungsi lumbal untuk kemudian

dilakukan analisis CSS.

VIII. C. ELEKTRO-ENSEFALOGRAFI

Kadang-kadang EEG bermanfaat pada kasus-kasus dengan gejala fokal

sementara hasil CT Scan normal. Perlu pula diingat bahwa nyeri kepala

merupakan salah satu gejala epilepsi. Untuk itu perlu anamnesis yang lebih cerma

sebelumnya mempertimbangkan pemeriksaan EEG.

VIII. D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dalam kedaan tertentu perlu dilakukan pemeriksaan darah. hal ini

didasarkan atas anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap.

VIII. E. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN KONSULTASI

Pemeriksaan mata meliputi perimetri dan tekanan intraokular kadang-

kadang perlu dikerjakan; apabila dipandang perlu maka penderita dapat dikirim

kepada dokter spesialis mata.

Konsultasi kepada dokter gigi dapat dilakukan setelah dicurigai adanya

faktor gigi sebagai penyebab. Sementara itu konsultasi kepada dokter spesialis

THT dapat dilakukan setelah diketahui atau dicurigai adanya kemungkinan

kelainan di bidang penyakit THT.

Kasus tertentu memerlukan konsultasi dan atau penanganan psikiatri perlu

hati-hati dan penjelasan yang cukup agar penderita dan atau keluarganya tidak

kaget atau malu.

2. PENATALAKSANAAN

c. Medikamentosa

1. Analgetikum, misalnya :

a. Asam salisilat 500 mg tablet, dosis 150 mg/hari.

b. Metampiron 500 mg tablet, dosis 1500 mg/hari

c. Asam mefenamat 250 – 500 mg tablet, dosis 750 – 1500 mg/hari.

2. Penenang / ansiolitik, misalnya :

a. Klordiasepoksid 5 mg tablet, dosis 15-30 mg/hari.

b. Klobazepam 10 mg tablet, dosis 20 – 30 mg/hari

c. Lorazepam 1-2 mg tablet, dosis 3 – 6 mg/hari.

3. Antidepresan, misalnya :

a. Maprotiline 25, 50, 70 mg tablet, dosis 25 – 75 mg/hari.

b. Amineptine 100 mg tablet, dosis 200 mg/hari.

4. Anestesia / analgetik lokal misalnya injeksi prokain.

d. Rehabilitasi

1. Latihan pengendaraan otot-otot misalnya latihan relaksasi, psikoterapi,

yoga, meditasi, dll.

DAFTAR PUSTAKA

1. Http: // www. Doctorsexercise. Com/journal/headache. HTM.

2. Http:// www. Neurology channel. Com/headache

3. Http:// www. Neurology channel. Com/migraine

4. Chusid, J.G. Neuroanatomi Korelatif & Neurologi Fungsi Bagian II, Gajah Mada

University.

5. Lidsay KW.Headache-general principles. Dalam Neurology and Neurosurgery

Illustrated. 3 th ed; 1997; 64-70.

6. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Nyeri Kepala Dalam Buku Ajar

Neurologi Klinis, Ed ke 1, Gadjah Mada University Press. Harsono (Ed), 1996; 271-

99.

7. Gilroy J. Headache. Dalam Medical Neurology. 3 th ed.New Neurosurgery

Publishing Co, Inc. 1979; 321-22.

8. Boies RL. Nyeri wajah, Nyeri Kepala, dan Otalgia. Dalam Boies Buku Ajar Penyakit

THT. Ed ke 6, EGC, 1989; 153-56.

9. Walsh J.T headache. Dalam walsh JT Neuroopyhalmology : Clinical signs and

Symptom S.2nd ed. Philadelphia : Lea and Febriger, 1985 ; 386 - 410

REFARAT

CEPHALGIA

Pembimbing :

Dr. Ayub L Patinama, Sps

Disusun oleh :

Eveline Sabrina Ranti

02 - 134

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

PERIODE 22 SEPTEMBER – 1 NOVEMBER 2008

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA