Sabtu, 24 Januari 2015

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 15002280/871670Nama : Nn. JUmur : 90 tahunPekerjaan : Pensiunan perawatAlamat : Jln. Lawang Kidul, Boom Baru No.

04/318, Ilir Timur II, PalembangMRS IGD : tanggal 24 Januari 2015 (Pukul

12.00 WIB )MRS bangsal : tanggal 24 Januari 2015 (Pukul 17.15

WIB )

KELUHAN UTAMA(Auto/Alloanamnesis)

KELUHAN UTAMA(Auto/Alloanamnesis)

Sesak bertambah sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHANKELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 bulan SMRSPasien mengeluh timbul sesak, sesak dirasakan terutama

bila beraktivitas berat, sesak berkurang dengan istirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, mengi (-). Pasien masih nyaman tidur dengan 1 bantal tersusun.

Demam (-), mual (+), muntah (-)Nafsu makan biasa, penurunan BB disangkalBatuk (+), dahak (-)BAB dan BAK tidak ada keluhanPasien lebih banyak berbaring di tempat tidurnya.Pasien belum berobat untuk keluhannya

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 bulan SMRSPasien mengeluh sering sesak nafas (+), sesak bila

berjalan ± 100 m dan berkurang bila istirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, mengi (-)

Sering terbangun malam hari karena sesak (+), batuk (+), dahak (-), demam (-).

Pasien merasa nyaman tidur dengan dengan 2 bantal Nyeri uluhati (-), mual (+), nafsu makan biasa, penurunan

berat badan disangkal.Nyeri dada (-), BAB dan BAK tidak ada keluhanPasien belum berobat untuk keluhannya

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 hari SMRSSesak bertambah, sesak terutama bila berjalan ± 50

meter, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, sesak berkurang dengan istirahat

Pasien merasa nyaman tidur dengan 2 bantal.Mual (+), muntah (-), demam (-), nyeri ulu hati (-)Batuk (+), dahak (-), nyeri dada (-)BAB dan BAK tidak ada keluhan.Pasien berobat ke RSMH Palembang, dengan dr. SpPD,

pasien dianjurkan untuk rawat inap. Pasien lalu dirawat di RSMH Palembang

Pasien mengetahui riwayat darah tinggi pada tahun 2007, namun pasien hanya minum obat herbal saja.

Riwayat sakit maag (+)Riwayat sakit rematik sejak 10 tahun yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit seperti ini dalam keluarga disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien seorang pensiunan perawat, belum berkeluarga,

kesan sosial ekonomi cukup

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Composmentis

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 97 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 26 kali/menit, tipe pernafasan

abdominaltorakal

Temp : 36,8 ºC

VAS : 0

TB : 160 cm

BB : 55 kg

RBW : 101% (kesan: normoweight)

PS : 80%

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-),

atrofi papil lidah (-), mukosa mulut dan lidah tidak

pucat, cheilitis angularis (-), stomatitis (-).

Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-),

massa (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90, ginekomastia (-), spider naevy (-)

Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LPS dextra, batas

kiri 2 jari lateral ICS VI LMC sinistraA : HR 97 kali/menit, bunyi jantung terdengar tidak menjauh,

reguler, bunyi jantung I dan II disemua katup normal murmur (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiriP : Stemfremitus kanan = kiriP : Sonor pada kedua paru, batas paru-hepar ICS V, peranjakan

paru hepar ICS IVA : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus dikedua basal

paru, wheezing (-)Pulmo (posterior)I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiriP : Stemfremitus kanan = kiriP : Sonor pada kedua paru.A : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus dikedua basal

paru, wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)

AbdomenI : datar, venektasi (-), caput medussae (-)P : lemas, hepar teraba 1 jari bac, tepi tumpul, konsistensi

kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba nyeri tekan epigastrium (-), turgor kulit baik, murphy sign

(-), ludwig sign (-), nyeri ketok CVA (-)/(-), nyeri tekan suprapubik (-)

P : timpani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal.

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

EkstremitasAkral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (-), clubbing

finger (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

PEMERIKSAAN PENUNJANG(ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD, tanggal 24 Januari 2015,

Pukul 12.09 WIB)

Irama sinus, HR 120x/mnt, aksis normal, gel P normal, interval PR 0,16 s, kompleks QRS 0,08s, R/S di V1 >1; S di V1 + R di V5/6 <35; ST-T change (-), Q patologis (-), rSR’ di V1

Kesan: sinus takikardia + RVH + RBBB inkomplit

DARAH RUTIN KIMIA DARAHHb 10,8 mg/dlHt 32 %RBC 3,97 juta

/mm3Leukosit 9.400/mm3Trombosit 259.000/µLDC 0/0/0/84/10/6

GDS 196 mg/dLUreum 52 mg/dLKreatinin 0,83 mg/dL SGOT 56 U/LSGPT 46 U/LNatrium 131 mEq/LKalium 4,8 mEq/LKalsium 8,9 mg/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANG(LABORATORIUM, RSMH, IGD, tanggal 24 Januari 2015,

Pukul 14.42 WIB)

• Kondisi foto kurang baik, kurang inspirasi

• Kurang simetris kanan kiri• Trachea di tengah• Tulang-tulang dan jar. Lunak baik• Sela iga tidak melebar• Sinus kostofrenikus kanan dan kiri

tajam• Tenting diafragma (-)• Cor: CTR > 50%• Parenkim Paru: corakan

bronchovaskular meningkat, Kerley line (-)

• Kesan: kardiomegali

PEMERIKSAAN PENUNJANG(Ro Thorax, RSMH, tanggal 24 Januari 2015,

Pukul 16.40 WIB)

Pengkajian Geriatri Paripurna

Status FungsionalIndeks Barthel, skor : 70Kesan : ketergantungan berat.

DAFTAR MASALAH

1. CHF2. Geriartri problem3. Dyspepsia4. Hiponatremia

PENGKAJIAN MASALAH

Pasien seorang wanita, umur 90 tahun, dari anamnesis didapatkan keluhan sesak (+) sejak 3 bulan SMRS, sesak dirasakan bertambah sejak 3 hari SMRS, sesak terutama bila berjalan ± 50 meter, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, sesak berkurang dengan istirahat. Pasien merasa nyaman tidur dengan 2 bantal. Mual (+). Batuk (+), dahak (-). Pasien berobat ke RSMH Palembang dan dirawat. Pasien mengetahui riwayat darah tinggi pada tahun 2007, namun pasien hanya minum obat herbal saja.

1. CHF

PENGKAJIAN MASALAH

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80 mmHg, RR 26x/mnt, JVP 5+2 cmH20, kardiomegali, ronki basah halus di kedua basal paru.

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Thoraks PA kardiomegali, EKG sinus takikardia + RVH + RBBB inkomplit

Kami pikirkan diagnosis kerja CHF ec ASHD, dan diagnosis banding CHF ec HHD, karena pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak tahun 2007, namun tidak pernah minum obat dari dokter, hanya obat herbal saja

.

1. CHF

PENGKAJIAN MASALAH

Pasien wanita, umur 90 tahun. Dari anamnesa didapatkan bahwa pasien banyak melakukan aktivitas di tempat tidur.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan indeks barthel 70 kesan ketergantungan berat.

Dipikirkan suatu geriartri problem karena pasien usia tua dan sangat bergantung kepada orang lain untuk aktivitas sehari-hari (Imobilisasi, Instability)

2. Geriartri problem

PENGKAJIAN MASALAH

Pasien wanita, umur 90 tahun. Dari anamnesa didapatkan bahwa pasien mengeluh mual, muntah (-), nyeri ulu hati (-)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium (-)

Dipikirkan suatu dyspepsia karena pasien mengeluh mual, namun tidak ada nyeri uluhati.

3. Sindroma Dispepsia

PENGKAJIAN MASALAH

Dipikirkan suatu hiponatremia karena hasil lab Na 131 mEq/L, masih dipikirkan suatu bagian dari hipervolemia akibat gagal jantungnya, karena pada pasien tidak didapatkan penurunan kesadaran, badan lemas.

4. Hiponatremia

DIAGNOSIS SEMENTARA

DIAGNOSIS BANDING

CHF ec ASHD + Geriartri problem + Sindroma Dispepsia

1. CHF ec HHD + Geriartri problem + Sindroma dispepsia

2. CHF ec DCM + Geriartri problem + Sindroma dispepsia

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis• Istirahat• Diet Jantung II• Edukasi : Kurangi makan yang asin-asin Rutin kontrol berobat bila ada keluhanMenginformasikan kepada keluarga tentang penyakit

pasien dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan

FarmakologisIVFD : RL gtt X/mnt (mikro)Inj furosemide 1x20 mg (IV) urin output 1 jam

kemudian 150 ccCaptopril 2x12,5 mg tabAspilet 1x 80 mg tabLaxadine syrup 3x1CAntasida syrup 3x1 CLansoperazole 1x30 mg caps

PENATALAKSANAAN

RENCANA PEMERIKSAAN

• Cek Propil Lipid (kolesterol total, HDL, LDL, trigliseride)• Cek elektrolit ulang (Na) Echocardiography Konsul Divisi Kardiologi Konsul Bagian Gizi

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia • Quo ad functionum : dubia ad malam• Quo ad sanationum : dubia ad malam