NUTRIÇÃO PARENTERAL EM

PEDIATRIA

Interno: Paulo Henrique Verri

NUTRIÇÃO PARENTERAL: Introdução

Após a introdução da Nutrição Parenteral em 1968 modificou-se o prognóstico de diversas doenças em Cirurgia Pediátrica, principalmente em afecções neonatais

NP visa manter um estado nutricional adequado quando a via digestiva não for possível ou implicar riscos

A prevenção do catabolismo proteíco pelo fornecimento adequado de calorias e proteínas previne complicações pós-operatórias e infecciosas

NUTRIÇÃO PARENTERAL: Indicações Clínicas e Cirúrgicas Jejum prolongado superior a quatro ou cinco

dias Indicações Cirúrgicas

Congênitas: atresia de esôfago, atresia intestinal, volvo intestinal, onfalocele e gastroquise

Adquiridas: enterite necrosante, fístulas digestivas pós-operatórias, síndrome do intestino curto, suboclusão intestinal crônica, grandes queimaduras, politraumatismo e após cirurgias de grande porte.

Suporte nutricional a crianças em Quimioterapia ou Radioterapia

NUTRIÇÃO PARENTERAL: Indicações

Afecções Clínicas: Hipóxia Grave, Desconforto respiratório severo,

prematuridade, intolerância a dieta enteral (RN de muito baixo peso), sepse, erros inatos do metabolismo, lactentes com diarréia crônica de várias etiologias, Insuficiência respiratória sob Ventilação Mecânica, Insuficiência hepática e Insuficiência renal.

NUTRIÇÃO PARENTERAL: administração VIA cateter venoso periférico:

Bom acesso venoso Provável duração menor que 2 semanas Concentração de glicose limitada

preferencialmente a 10% (podendo atingir 12,5%)

Aporte calórico de 80-90 kcal/kg/dia vantagens: simplicidade, menor risco de

infecção, economia. desvantagens: não permite uso de soluções

hiperosmolares, necessita rodízio de venopunção pelo risco de esclerose venosa e lesões cutâneas.

NUTRIÇÃO PARENTERAL: administração VIA central: punção percutânea ou dissecção

venosa Alta oferta de nutrientes quando há necessidade

de restrição hídrica, glicose até 20% Período prolongado (mais de duas semanas) Reduz estresse de punções repetidas Maior aporte energético em comparação a via

periférica Maior risco de infecção e trombose

Maior número de complicações técnicas Cateterismo venoso umbilical para NPP não deve ser mantido por mais de 14 dias e a ponta do cateter deve ficar na junção da VCIe o átrio direito

NUTRIÇÃO PARENTERAL: composição

Quota Hídrica Calorias Carboidratos Aminoácidos Emulsão de Lipídios Eletrólitos e Minerais Vitaminas Oligoelementos

NUTRIÇÃO PARENTERAL Necessidades Hídricas variam com idade,

peso e situação clínica. Levar em consideração perdas insensíveis.

Restrição de volume está indicada em situações como edema, cardiopatias, secreção inadequada de ADH, insuficiência renal aguda

A quota hídrica deve ser aumentada gradativamente no período neonatal atingindo os valores máximos no 3º dia.

RNPT: QH máxima = 150 mL/kg/dia RNT: QH máxima = 120 mL/kg/dia Crianças maiores de acordo com necessidades

calóricas

NUTRIÇÃO PARENTERAL

CALORIAS A necessidade calórica durante nutrição

parenteral é inferior a necessidade para alimentação enteral

Varia de acordo com a idade, peso e situação clínica. As necessidades protéico-calóricas e hidroeletrolíticas estão aumentadas na infecção, pós-operatório ou perdas extras de fluidos

NUTRIÇÃO PARENTERAL CARBOIDRATOS Compartilha com os lipídios o aporte calórico não

proteíco. Para evitar cetose deve fornecer de 45-55% do valor calórico total.

As concentrações de glicose infundidas, além da via de acesso, são limitadas pela hiperglicemia que pode ser avaliada pela glicemia capilar e principalmente pela glicosúria.

1g de glicose fornece 3,4 kcal Crianças cardiopatas e hepatopatas, em restrição

hídrica, podem receber concentrações de até 25% de glicose

A VIG inicial deve estar entre 4 a 6 mg/kg/min

NUTRIÇÃO PARENTERAL AMINOÁCIDOS 2-3g/kg do peso ideal/dia Soluções sintéticas de aminoácidos cristalinos

fornecem os 20 aminoácidos. Existem formulações especiais para recém-

nascidos que visam equivaler-se ao aminograma pós-prandial de RN em nutrição oral.

Para que os aminoácidos subsidiem a síntese protéica deve-se fornecer uma quantidade adequada de calorias não protéica. Relação ideal N/Cal = 1/250

Em RNPT = 1/220 ou 1/200NPP via periférica = 1/180 ( balanço nitrogenado

+)1g de aa = 0,16 g de N

NUTRIÇÃO PARENTERAL

LIPÍDIOS 1g=9cal. Existem soluções a 10 e a 20% Fosfolipídios + triglicerídeos Fonte de energia com baixa osmolalidade e

ácidos graxos essenciais (linoléico, linolênico, aracdônico, docoexaenóico)

Possuem efeito protetor sobre o endotélio vascular

Inicial 0,5g/kg/dia / Máx = 2,5-3g/kg/dia Vel. RNT = 0,25 g/kg/hora Vel. RNPT = 0,15g/kg/hora

NUTRIÇÃO PARENTERALNecessidades mínimas diárias dos principais eletrólitos, minerais, vitaminas e oligoelementose em RN e lactentes por quilo de peso corpóreo.

Sódio 3-5 mEq 2º dia

Potássio 3-5 mEq 3º dia

Magnésio 0,3-0,5 mEq

Cálcio 2-4 mEq

Fósforo 1-2 mEq

Zinco 150-200 mcg

Cobre 10-20 mcg

Ferro 1 mg

Vitamina A 233 un.

Vitamina C 6 mg

Vitamina D 66 un.

Vitamina E 0,66 un.

Vitamina B1 – tiamina 0,055 mg

Vitamina B2 – riboflavina 0,07 mg

Vitamina B3 – niacina 0,9 mg

Vitamina B5 – ácido Pantotênico 0,3 mg

Vitamina B6 - piridoxina 0,05 mcg

NUTRIÇÃO PARENTERAL

Necessidades mínimas diárias dos principais eletrólitos, minerais, vitaminas e oligoelementose em RN e lactentes por quilo de peso corpóreo. (continuação)

Biotina ( Vitamina B7) 30 mcg

Ácido Fólico (Vitamina B9) 8 mcg

Vitamina B12 ( cobalamina) 0,04 mcg

O uso de fosfato inorgânico aumenta o risco de precipitação de fosfato de cálcio principalmentenos prematuros, em que se utiliza concentrações mais altas desses minerais para promover a Mineralização óssea.

A vitamina K deve ser ofertada via IM semanalmente.

NUTRIÇÃO PARENTERAL Prescrição: existem duas formas de prescrição

Detalhada para cada elemento da dieta

Soluções-padrão: múltiplos de 100 com quantidades fixas de cada elemento de acordo com a faixa etária

NUTRIÇÃO PARENTERAL

Monitorização e Controle

Diariamente: peso, balanço hídrico, glicemia capilar + glicosúria + densidade urinária (2x)

Semanalmente: comprimento, PC, HMG+PQT, uréia, creatinina, transaminases

2x na semana: Na plasmático e urinário, K, Ca, Mg

Triglicerídeos: 24 h após a introdução e aumento de doses, semanalmente nos próximos 15 dias e quinzenalmente após estabilização da dose

NUTRIÇÃO PARENTERAL: complicações Técnicas:

Complicações da colocação de cateteres por punção percutânea Pneumotórax, hemotórax, hidrotórax, hidromediastino,

lesões vasculares, embolia aérea, embolia por fragmento de catéter;

Complicações da permanência prolongada de cateter Infecções locais e sistêmicas Tromboses venosas (subclávia, VCS) e de átrio direito Extravasamento da solução para cavidades devido a

deslocamento do cateter Via periférica: flebites superficiais e extravasamento

de solução nutriente (necrose cutânea). Rodízio a cada 24h.

NUTRIÇÃO PARENTERAL: complicações Infecções Endocardite bacteriana com vegetações em

válvula tricúspide Avaliação a cada 2 semanas: ecocardiograma Risco de embolia pulmonar

Sepse devido a vegetação em cateter causada por S. epidermidis, S. aureus ou Candida sp. gram negativos devido translocação bacteriana.

NUTRIÇÃO PARENTERAL: complicações Metabólicas:

Hiperglicemia, hipoglicemia Hiperamonemia (aa antigos), icterícia

colestática (NPP>2 sem., RNPT, falta de estimulação entérica, toxicidade hepática), acidose metabólica (imaturidade renal)

Hiperlipidemia (TGL>250 mg/dL), déficit de ácidos graxos essenciais, kernicterus (ác. Graxos competem com a bilirrubina na ligação com a albumina), plaquetopenia

Deficiência de oligoelementos, vitamínicas e distúrbios hidro eletrolíticos.

OBRIGADO...

BIBLIOGRAFIA

MARKONDES NEONATOLOGIA IMIP ARTIGOS NPP