Nursing Diagnoses

Nanda Masraini DaulayDepartement Keperawatan Dasar dan KMB

STIKes RS. HAJI MEDAN

Suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Carpenito, 2000)

Definisi

Gordon (1976)

Masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat mampu dan mempunyai izin dan kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan.

• NANDA (North American for Nursing Diagnosis Association), 1990:

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan dan proses kehidupan aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil dimana perawat bertanggung gugat.

Nurse are diagnosticians• As foundation of nursing care.• 2 basics development need of

competencies to diagnose :1. Requires intelectual, interpersonal,

technical2. Personal strength of tolerance for

ambiguity (flexibel) and reflective practice (belajar dari pengalaman)

5 THING

about NURSING DIAGNOSE

DiagNoSa Keperawatan

TERSTANDAR

KALIMATNYA BAKU

DiagNoSa Keperawatan

TERTENTU

ADA SYARAT DAN BATASAN KARAKTERISTIK MASING-MASING DIAGNOSA

DiagNoSa KeperawatanTIDAK NGAWUR

TIDAK BERDASAR “FEELING” / “KAYAKNYA”

DiagNoSa Keperawatan

TIDAK DIBUAT SENDIRI

SESUAI DENGAN DAFTAR DIAGNOSA NANDA

DiagNoSa Keperawatan

IDENTITASTIDAK BISA mendiagnosa ?? Anda BUKAN PERAWAT

PRINSIP diagnosa ∞ pengkajian

• TIDAK ADA pengkajian TIDAK ADA diagnosa• Pengkajian TIDAK LENGKAP diagnosa SALAH• Pengkajian LENGKAP BELUM TENTU

diagnosa BENAR

Data Pengkajian :

Puzzle: What is the Diagnosis?

Solving the PuzzleIs it this? Or this? Or this?

• Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, (tanda dan gejala)

• Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi

• Gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien

Perbedaan Diagnosa Medis dan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan• Fokus : reaksi/respon klien

terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis/lainnya

• Orientasi : kebutuhan dasar individu

• Berubah sesuai perubahan respon klien

• Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya

• Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis

Diagnosa Medis• Fokus : Faktor-faktor

pengobatan penyakit• Orientasi : Keadaan

patologis• Cenderung tetap, mulai

sakit sampai sembuh• Mengarah pada tindakan

medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawat

• Diagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatan

Tujuan Diagnosa keperawatan

Tujuan Diagnosa Keperawatan untuk mengidentifikasi:

1. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.

2. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi)

3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah

Langkah-Langkah menentukan Diagnosa

keperawatanLangkah-Langkah dalam diagnosa keperawatan dibedakan menjadi:

1. Klasifikasi dan analisa data

2. Validasi data

3. Interpretasi data

4. Identifikasi Kebutuhan Klien

5. Perumusan Diagnosa Keperawatan

1. Klasifikasi dan Analisa Data

• Data diperoleh dari keadaan klien yg tdk sesuai dgn standar kriteria yg ada

• Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan ttt dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahan.

2. Interpretasi/Identifikasi kelebihan dan masalah klien

1. Menentukan kelebihan klienKelebihan bisa digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah klien yg dihadapi

2. Menentukan masalah klienJika klien tidak memenuhi standart klien , maka klien tsb mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan

3. Menentukan masalah klien yg pernah dialami

Penting menentukan masalah resiko klien. Misal: adanya tanda-tanda infeksi pd luka tetapi tes lab. Menunjukkan tidak ada kelainan, sesuai dgn teori maka akan timbul suatu infeksi. Perawat menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.

4. Penentuan keputusan

a. Tidak ada masalah (no problem) tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan)

- Tidak ada indikasi respon keperawatan- Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan- Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk

meningkatkan derajat kesehatan yang optimal

b. Masalah yang kemungkinan- Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk

memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga

c. Masalah aktual atau resiko atau sindrom- Tidak mampu merawat karena klien menolak

masalah dan pengobatan- Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan

evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah

d. Masalah Kolaboratif- Konsultasikan dengan tenaga kesehatan

profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut.

- Mslh Kolaboratif adalah komplikasi fisiologi yg diakibatkan dari patofisiologi, bd pengobatan, dan situasi yg lain.

- Tugas perawat adalah memonitor untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dgn tenaga medis guna penobatan yg tepat

Pohon Masalah

• Identifikasi daftar kebutuhan dan masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab akibat yg dpt digambarkan sebagai pohon masalah (Problem tree)

Langkah-Langkah dlm pohon masalah

1. Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif (keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor)

2. Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama

3. Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah)

4. Identifikasi penyebab dari penyebab masalah

Contoh Kasus:

• Tn. A datang ke ruang Interna dengan keluhan diare 20X pada malam hari sebelum masuk rumah sakit. Keadaan klien sangat lemah, muka pucat, dan turgor jelek. Menurut pengakuan klien, sehari sebelum masuk rumah sakit klien makan rujak di kantornya. Selama di rumah sakit klien ditunggui istrinya. Klien adalah seorang dosen di perguruan tinggi negeri, usia 40 tahun.

Pohon Masalah Kasus

5. Validasi Data

Validasi dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan dan pernyataan yg reflektif kpd klien/kelg ttg kejelasan interpretasi data.Indikasi pertanyaan ttg respon yg menentukan diagnosa keperawatan:

- Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari bbrp konsep keperawatan?

- Apakah data yg signifikan menunjukkan gangguan pola?

- Apakah ada data-data subyektif dan obyektif mendukung tjdnya gangguan pola pada klien?

- Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik?

- Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangi, dan diselesaikan dgn melakukan tindakan keperawatan yg independen?

Merumuskan Diagnosa Keperawatan

• Aktual, resiko, sindrom, kemungkinan, dan welness

• Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dgn data klinik yang ditemukan

- Syarat : menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA.

• Misal : ada data; muntah, diare, turgor jelek selama 3 hari

• Dx : Defisit volume cairan dan elektrolit bd kehilangan cairan secara abnormal

• Jika masalah semakin jelek dan mengganggu kesehatan “perineal”, klien tsb akan terjadi resiko kerusakan kulit dan dsebut sbg “diagnosa resiko”

Resiko

• Menjelaskan masalah kesehatan yg nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi.

• Syarat: Adanya unsur PE • Dx: Resiko gangguan integritas kulit

berhubungan dengan adanya diare yang terus menerus

• Jika perawat menduga adanya gangguan yang lain, tetapi kurang data yang cukup mendukung untuk memastikan permasalahan, maka dapat dicantumkan sebagai “kemungkinan diagnosa”

Kemungkinan• Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan

untuk memastikan masalah keperawatan• Masalah dan faktor pendukung belum ada tapi

sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.• Syarat: adanya unsur respon (problem) dan faktor

yg mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada

• Dx: Kemungkinan gangguan konsep diri:rendah diri/terisolasi bd diare

• Perawat dituntut utk berpikir kritis dan mengumpulkan data tambahan yg bd konsep diri

Wellness

• Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera ttt ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi

• Ada 2 kunci yang harus ada:

1. Sesuatu yg menyenangkan,pd tingkat kesejahteraan yg lebih tinggi

2. Adanya status dan fungsi yang efektif

Wellness• Dx: “Potensial untuk peningkatan ……”• Diagnosa keperawatan kategori ini tidak

mengandung unsur “faktor yang berhubungan”• Ex: Potensial peningkatan hubungan dalam

keluarga• Hasil: - Makan pagi bersama selama 5 hari- Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan- Menjaga kerahasiaan anggota keluarga

Syndrome

• Diagnosa yg tdr dr kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko yang diperkirakan akan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasi ttt.

• Manfaat : Agar perawat sll waspada dan memerlukan keahlian perawat dlm setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan

Ada 2 Diagnosa Keperawatan syndrome (NANDA)

1. Syndrome trauma pemerkosaan (Rape Trauma Syndrome)

Pd dx. ini menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari kelompok dx. Keperawatan. Meliputi: cemas; takut; sedih; gangguan istirahat tidur; resiko nyeri saat melakukan hub sexual;dll.

2. Sindroma penyalahgunaan ( Disuse Syndrome)

Contoh diagnosa keperawatan resiko sindrom penyalahgunaan

- Resiko konstipasi- Resiko perubahan fungsi pernafasan- Resiko infeksi- Resiko trombosis- Resiko gangguan aktifitas- Resiko perlukaan- Kerusakan mobilitas fisik- Resiko gangguan proses pikir- Resiko gangguan gambaran diri- Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)- Resiko kerusakan integritas jaringan

Etiologi

Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi unsur PSMM

P : Patofisiologi penyakitS : Situational (keadaan lingkungan

perawatan)M : Medication (pengobatan yang diberikan)M : Maturasi (tingkat

kematangan/kedewasaan klien)

P : Patofisiologi penyakit

• Semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah, misal masalah “powerlessness”

• Ketidakmampuan berkomunikasi (CVA, Intubation)• Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari

(CVA, trauma servical, nyeri, IMA)• Ketidakmampuan memenuhi tanggung jawabnya

(pembedahan, trauma, dan arthritis

S : Situational (keadaan lingkungan perawatan)

Kurangnya pengetahuan, isolasi sosial, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam pengambilan keputusan, ketidakmampuan biaya, pelecehan sexual, dll.

M : Medication (pengobatan yang diberikan)

• Keterbatasan institusi atau rumah sakit, tidak sanggup memberikan perawataan dan tidak ada kerahasiaan

M : Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)

• Adolescent : ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga

• Young adult : menikah, hamil, orang tua• Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda

pubertas• Elderly : kurangnya sensori, motor,

kehilangan (uang, pasangan, faktor yg lainnya)

Contoh diagnosa keperawatan lengkap (PES)

• Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan takut jatuh di kamar mandi dan kegemukan ditandai dengan (as manifested by) bau pesing, rambut kotor tidak pernah keramas

mel's doc

Contoh :• Data pengkajian : Ny. J, 72 tahun mengeluh Nyeri luka di kaki. ±

6 tahun yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah melakukan pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali. Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin kadar gula darah. ± 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat tetapi sampai obat habis belum sembuh, bahkan dirasakan semakin berat.Terdapat nanah, dan bertambah nyeri nyeri serta demam.Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.Telapak kaki kena paku ± 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan bengkak.Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan .Pasien batuk pilek (-), nyeri dada (-), ulu hati terasa ampek, dan tadi malam muntah 1 kali.(P). Nyeri dirasa panas, senut-senut seperti disedot, bercampur dengan perih seperti teriris (Q). Nyeri dirasakan di telapak kaki yang terdapat luka gangrene (R). nyeri dirasakan skala 7 (S). Nyeri dirasakan terus menerus (T).

SEMOGA BERMANFAAT!!!