Nuevos anticoagulantes en Nuevos anticoagulantes en angiología y cirugía vascularangiología y cirugía vascular

Francisco S. Lozano SánchezHospital Universitario

Universidad de Salamanca

Mesa redonda: Nuevos anticoagulantes a nivel arterial

CONCEPTO DE LA ESPECIALIDAD

Medicina

Cardiología

Cirugía

Cirugía Cardiaca

ENFERMEDADES DEL CORAZON

ENFERMEDADES DE LOS VASOS

Medicina Cirugía

Angiología y Cirugía Vascular

Best, 1929 Murray, 1937

Heparina en animales

Jorpes, 1935 Crafoord, 1939

Heparina en humanos

Descripción del concepto de TEA (Joao Cid Dos Santos, 1946)

Historia de los anticoagulantes

1930s

1940s

1980s

1990s

2000s

Oral

Parenteral

Parenteral

Parenteral

Oral

Oral

Parenteral HNF: AT dependiente; inhibición FXa=FIIa

AVK: éfectos sobre sintesis de varios F. coagulación

HBPM: AT dependiente; inhibición FXa>FIIa

Inhibidores directos FIIa

Inh. indirectos FXa

Inh. directos FIIa

Inhibidoresdirectos

FXa

2008

2008

ORALORAL PARENTERALPARENTERAL

TFPI (Tifacogín)

FondaparinuxIdraparinuxIdrabiotaparinux

RivaroxabánApixabány otros

Dabigatrán

Otamixabán

Xa

IIa

VIIa/FT

X IX

IXaVIIIa

Va

II

AT

FibrinaFibrinógeno

APC (Drotrecogín alfa)sTM (ART-123)

TTP889

Hirudinas

8th edition

Evidence-based Practice guidelines

20082008

Michael Sobel and Raymond Verhaeghe

Antithrombotic Therapy for Peripheral Arterial Occlusive Disease

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines

Chest 2008:133:815S-843S

EAP EAP -- Claudicación intermitenteClaudicación intermitenteNo anticoagulantes (1A) / Cilostazol (1A)

Isquemia aguda (embolia/trombosis)Isquemia aguda (embolia/trombosis)HNF IV (1C)

EmbolectomíaEmbolectomíaHNF IV AVK (2C)

6 horas

AVK

Cirugía mayor arterialCirugía mayor arterialHNF IV preclampaje (1A)

horas

Bypass Bypass femorofemoro--poplíteopoplíteo--distaldistalAntiagregantes (1A) / No rutinariamente HBPM/AVK (1B)

Bypass con venaAntiagregantes (1A) / AVK en alto riesgo oclusión (2B)

Bypass con prótesisBypass con prótesisAntiagregantes (1A) / No rutinariamente HBPM/AVK (2A)

EndarterectomíaEndarterectomía carotídeacarotídeaAntiagregantes (1A)

Tratamiento Prevención

Angioplastia (con/sin stent)Antiagregantes (1C) / No HBPM o AVK (1A)

HBPM en casos seleccionados de angioplastia del sector Fem-Pop (Visona et al, 2009)

Valor de la antiagregación dual en la angioplastia de las EE.II ? (Tacke and Lindhoff-Last, 2010)

Estudio EMINENCE: M118 (nueva HBPM) en PTA coronaria (Rao et al, 2010)

Problemas de la CADProblemas de la CAD

TROMBOSIS / REESTENOSISTROMBOSIS / REESTENOSIS

Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía

Técnica operatoria

Trombogenicidad

Bajo flujo/mala salida

Hiperplasia intimal

Defecto del injerto

Defecto de la prótesis

Progresión enfermedad

30 días 18 meses 5 añosTiempo desde el implante del injerto/prótesis

Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía

Técnica operatoria

Trombogenicidad

Bajo flujo/mala salida

Hiperplasia intimal

Defecto del injerto

Defecto de la prótesis

Progresión enfermedad

30 días 18 meses 5 añosTiempo desde el implante del injerto/prótesis

Stanley, 1982

R = 0.873% permeabilidad

% compliance

Arteria autóloga (A)Vena autóloga (V)Dacron (D)PTFE (P)

.. AAVV ..D D ..

.. PP

Pulli et al. Propaten Italian Registry Group. J Vasc Surg 2010;51:1167-77

Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía

Técnica operatoria

Trombogenicidad

Bajo flujo/mala salida

Hiperplasia intimal

Defecto del injerto

Defecto de la prótesis

Progresión enfermedad

30 días 18 meses 5 añosTiempo desde el implante del injerto/prótesis

Comparación entre HBPM y nuevos anticoagulantes orales*___________________________________________________________________Propiedad HBPM Anti-IIa Anti-X___________________________________________________________________Inhibición trombina + +++ +/-Inhibición Xa ++ +/- +++Inhibición generación trombina +++ + +++Libera TFPI ++ - -Activación fibrinolisis + +/- -Efectos endoteliales ++ - -Modulación de la función plaquetaria + + +Modulación de factores de crecimiento ++ - -__________________________________________________________________* Fareed et al, 2008

¿Efecto ¿Efecto antiproliferativoantiproliferativo de las HBPM?de las HBPM?

Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía

Técnica operatoria

Trombogenicidad

Bajo flujo/mala salida

Hiperplasia intimal

Defecto del injerto

Defecto de la prótesis

Progresión enfermedad

30 días 18 meses 5 añosTiempo desde el implante del injerto/prótesis

Isquemia crIsquemia cróónica Isquemia anica Isquemia aguda guda

Placa estable Placa inestable

LuzEndotelio

Trombo

Núcleo lipídicoCapa fibrosa

Progresión de la arteriosclerosis

Impacto de los nuevos anticoagulantes en Impacto de los nuevos anticoagulantes en Angiología y Cirugía VascularAngiología y Cirugía Vascular

• EAP - Claudicación intermitente Difícil (ninguna utilidad HBPM o AVK)

• Isquemia aguda Difícil (eficacia de la HNF)

• Post-embolectomía Posible (AO sustituto de AVK)

• Clampaje arterial intraoperarorio Difícil (eficacia de la HNF)

• Post-bypass fem-pop-distal Especulativo (AO o AP vs HBPB / AVK)

• Post-TEA carotídea Especulativo (no utilidad HBPM o AVK vs antiagregantes)

• PTA con/sin stent Especulativo (no utilidad HBPM o AVK vs antiagregantes)

Impacto de los nuevos anticoagulantes en Impacto de los nuevos anticoagulantes en Angiología y Cirugía VascularAngiología y Cirugía Vascular

• EAP - Claudicación intermitente

• Isquemia aguda

• Post-embolectomía

• Clampaje arterial intraoperarorio

• Post-bypass fem-pop-distal

• Post-TEA carotídea

• PTA con/sin stent

No impacto

Impacto especulativo

Posible impacto

EL MUNDO ESPECULATIVO