nüks tanımı

Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery

Akciğer Kanseri Nüksünde Cerrahi

Dr.Bedrettin YILDIZELİ

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı


Nüks Tanımı

• Tedavi sonrası Tm, ilk

Tm ile aynı bölge yada

aynı lenf bezi

drenajında oluşması

• Küratif tedavi öncesi

bilinmeyen mikroskopik

hücrelerden köken alır

Martini & Melamed. JTCS 1975;70:606-12


Cerrahi sonrası Lokal Nüks

• Skar nüks• İn situ nüks

Saha kanserleşmesi


Kanser nüks tipleri

• Lokal nüks– Kanserin ilk yerinde tekrar görülmesi – Bronş güdüğü– Hilar, mediastinal LAP, mediastinal yağ– İpsilateral akciğer parenkimi

• Bölgesel nüks– Kanserin başladığı yerdeki lenf bezlerinde

görülmesi

• Uzak nüks– Kanserin vücudun başka bir yerinde görülmesi


Nüks ?

Metakron Akciğer Kanseri ?• Histoloji farklı olması metakron

• Aynı taraf ve aynı hücre tipi sıkıntılı Kanserler arasında en az 4 yıl

Ekstrapulmoner metastaz yoksa metakron

• Genetik tiplendirme pratikte yaygın

olmadığından, aynı hücre histolojisi problem


• Bu ayırım prognoz açısından önemlidirİki yıllık sağkalım

metakron akciğer Ca %52

lokal nükslerde %23

uzak metastazlarda %9

• Rezeksiyonun genişliğini etkiler

Pastorina U. Lung cancer: diagnose and surgery. Eur J Cancer 2001;37: 75-90

Nüks ?

Metakron Akciğer Kanseri ?


Lokal Tümör Yayılımı

1. Makroskopik

2. Mikroskopik

3. ‘Occult’


• Geniş eksizyon

– Minimal travma + parenkim koruyucu

ameliyat

– Adjuvan tedavi

mikroskopik ‘occult’ minimal kalan

kanser lokal nükse sebep olur


• Nüks %20-85

• İzole lokal nüks %22-50

• İzole uzak metastaz %48-78

• Lokal ve uzak nüks %3-20

Lokal Nüks Oranları


Akciğer kanserinde nüksler

• Rezeke edilen hastaların 1/3’ünde nüks gelişir.

• Nükslerin çoğu uzak metastazlar şeklindedir.

• Cerrahiden sonraki ilk 4 yılda ortaya çıkar.

• Tedaviden sonra yeni akciğer kanseri gelişim riski her yıl %1-2 civarındadır.


Semptom başlamadan önce nüksün saptanması faydalı mıdır ?

• nüks– Asemptomatik sağkalım 16 ay– Semptomatik 8 ay

• Lokal nüksde sağkalımın, uzak nükse göre daha iyi olduğu gözlenmektedir


Evre I hastalarda ölüm nedenleri

•Çalışma

N İzlem

(ay)

%

ölüm

Nüks Yeni primer

Diğer kanser

Kanser dışı

Thomas 907 96 - - - - 30

Martini 598 91 48 49 12 9 30

Read 384 - 55 42 11 47

Pairolero 346 84 50 66 10 24

Harpole 289 61 64 57 43

Little 96 78 22 57 14 0 29

Macchiarini 95 100 32 73 7 3 17

TOTAL 57 11 33


Hung JJ.Thorax 2009;64:192-6

• Evre I 933 opere• lokal nüks %7.9 (n=74) • Lokal + uzak nüks % 5.3 (n=49) • Uzak nüks %17.8 (n=166) • Nüks 15.2 ayda ortaya çıkmış• 1-2 yıllık PRS %48-18.7


Cerrahi n=10 (%3.4)

• Tamamlayıcı pnömonektomi (n=4)• Lobektomi (n=3)• Wedge (n=2)• Güdük revizyonu (n=1)• Mortalite %20• 5 yıllık sürvi %15


Maruyama R. JTCS 1997

• Nükslerin çoğu ilk 3 yılda oluşur

• Erken nükslerde asıl sebep yanlış

evreleme

yada inkomplet rezeksiyon

• Evre I NSCLC’de monoklonal ab ile N1

ve N2’de mikrometastazlar bulunmuştur


Evre I SONUÇ

• Evre I hastalarda 5 yıllık nüks oranı %20-39

• Çoğu nüks uzak metastazlar şeklindedir

• N (+) hastalarda nüks daha fazladır ve

daha erken ortaya çıkar


Evre II hastalarda nüks bölgeleri

Çalışma N Nüks

%

Lokal %

L+ S% Sistemik

%

Martini 214 55 21 - 79

Yano 78 46 23 5 72

Van Velzen

58 51 24 38 38

Walsh 47 50 35 13 52

Baldini 46 57 19 15 65

Iascone 32 66 29 - 71

Ortalama 54 26 - 74


• Evre II kanserlerin %75’i uzak

metastazlarla nüks ederler.

• Yeni primer kanserin sıklığı evre II de

evre I den daha azdır. ( sağkalımın daha

kötü olması nedeniyle )

Evre II SONUÇ


Evre IIIA (N2)

• Evre IIIA heterojen bir gruptur• Doğal seyrine bırakılırsa ortalama

sağkalım 7 aydır.• Hastaların tümü 2 yıl içinde ölürler.• Tedavisiz 5 yıl sağkalım yoktur. • Rezeke edilen pN2 olgularda nüks oranı

%50-70 arasındadır ( lokal %20, uzak %70 ve her ikisi %10 )


• Tüm nükslerin sadece %1-2’si opere edilir• Komplet cerrahi rezeksiyon post rezeksiyonel sürviyi

arttırır• Nüksü opere edilmiş olan hastalar, uzak metastazlılara

göre uzun yaşar• Cerrahi veya RT ile küratif tedavi yapılabilen hastaların

sağ kalımları,diğer hastalara göre daha iyi

• Nüksün lokal kontrolü, özellikle cerrahi ile mümkündür

NÜKSDE CERRAHİNİN ROLÜ

Ann Thorac Surg 1995;60:1563-1572 Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001;7:204-209

J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:8-12


n=397Nüks 87 (%22)Lokal 30 (%34.5)Uzak 57 (%65.5)Cerrahi 43


Re-operasyon kriterleri

• İlk cerrahi komplet olmalı• Uzak organ nüksü olmamalı• Başka organ yetmezliği olmamalı• Nüksün yeri ve evresi • Nüksün ortaya çıkış süresi

– nüks <14 ay, sürvi <2 yıl

• Periferik nükslerde cerrahi kolay• Mediastinal nükslerde küratif cerrahi zordur• Remediastinoskopi


Pre-op değerlendirme

• Ekokardiografi (PAH)

• V/Q

• Max O2 tüketimi


• Solunum rezervi nedeni ile

sınırlı akciğer rezeksiyonu

yapılmış hastalarda, nüks

cerrahisi sorundur

• Tamamlayıcı lobektomi

• Sleeve rezeksiyon


• Bronş güdük nüksü

– Peribronşiyal lenf bezinden

ziyade, mukoza ve submukozada

oluşan nüks, kötü prognoz

• Tamamlayıcı pnömonektomi– Mortalite %5-10– 5 yıl sürvi %25


• Pnömonektomi sonrası bronş güdük nüksü

• Karinal rezeksiyon

• Mortalite %20


Sonuç

• Büyük Tm erken nüks eder

• Segmentektomi sonrası nüks sıktır

• Nüksler sıkça ilk 2 yılda görülür• Yeni primer akciğer kanseri gelişme hızı

yılda %1-2• Sigara içenlerde nüks riski 10 kat fazla


• Yeni ortaya çıkan lezyon nüks mü yada

ikinci primer mi olduğu prognostik

anlamda önemli

• İkinci primerlerin prognozu daha iyi

• Tedavi planı aynı

Sonuç


• Reoperasyon risklidir

• Birçok hastanın kardiyopulomer rezervi bu

ameliyatı kaldırmaz

• Wedge rezeksiyon sıkça yapılır

• Periferik olmayan, >2 cm Tm’de

lobektomi yapılabilir

• Sleeve rezeksiyonlar tercih edilmeli

Sonuç


• Nüks cerrahisi hastaların <%5’inde gerçekleşir

• Cerrahi en iyi sağ kalımı sağlar• Mortalite >%5• Reoperasyon sonrası 5 yıllık sağ kalım %15• Ortalama sağ kalım 26 ay• Lenf bezi nüksü sağ kalımı belirlemez ama

kötü prognostik faktördür• İzole nükslerde cerrahi, tam kür amaçlı yapılır

Sonuç


Gelecek Önerileri

• Cerrahi sonrası takiplerin PET ile

yapılması

• Nüksü tahmin edebilecek klinik

modellerin geliştirilmesi

• VEGF-A ve C expression

– (vascular endothelial growth factor)

• CEA düzeyi

• Cytokeratin 19 fragmanları


Teşekkürler…

nüks tanımı

Documents