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UNIVERSIDADE DO PORTO INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR Dissertação Artigo de revisão bibliográfica NOVAS ESTRATÉGIAS NO TRATAMENTO DE LESÕES DE NERVO PERIFÉRICO Isabel Alexandra Fernandes Lemos | Mestrado Integrado em Medicina | Porto, 2015 Dissertação Artigo de Revisão Bibliográfica

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Page 1: NOVAS ESTRATÉGIAS NO TRATAMENTO DE LESÕES DE NERVO PERIFÉRICO · O sistema nervoso periférico está sujeito a lesões provenientes de acidentes, de origem externa ou interna,

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UNIVERSIDADE DO PORTO

INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR

Dissertação – Artigo de revisão bibliográfica

NOVAS ESTRATÉGIAS NO TRATAMENTO

DE LESÕES DE NERVO PERIFÉRICO

Isabel Alexandra Fernandes Lemos

| Mestrado Integrado em Medicina |

Porto, 2015

Dissertação – Artigo de Revisão Bibliográfica

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Mestrado Integrado em Medicina

Artigo de Revisão Bibliográfica

Ano Letivo 2014 / 2015

NOVAS ESTRATÉGIAS NO TRATAMENTO

DE LESÕES DE NERVO PERIFÉRICO

Isabel Alexandra Fernandes Lemos

Aluna do 6.º ano profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto

Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº 228, 4050-313 Porto, Portugal

Orientadora: Professora Doutora Ana Colette Pereira de Castro Osório Maurício

Professora Associada com Agregação/Vice-Presidente do Conselho Pedagógico

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto

Co-orientador: Professor Doutor Manuel Melo Pires

Professor de Neurologia/Consultor de Neuropatologia

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto; Centro Hospitalar do Porto –

Hospital de Santo António;

Tese redigida de acordo com as regras preconizadas pela Comissão de Vancouver.

Texto redigido ao abrigo do novo acordo ortográfico em vigor.

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III

Para o Rui

que com o seu Brilho sempre me guiou ...

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I

AGRADECIMENTOS

À Professora Doutora Ana Colette, agradeço por ter aceitado o desafio de me orientar, pela sua

competência científica, profissionalismo, disponibilidade e generosidade. Obrigada pelas

valiosas sugestões e por me recordar que “uma vez investigadora, para sempre investigadora”.

Ao Professor Doutor Melo Pires agradeço a co-orientação desta tese e o contributo na sua

elaboração.

À minha Família, as palavras nunca serão suficientes para expressar a minha imensa gratidão;

agradeço a confiança inabalável, o apoio incondicional, o carinho inesgotável e todos os

sacrifícios feitos. Um bem-haja do tamanho do mundo.

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II

RESUMO

O sistema nervoso periférico está sujeito a lesões provenientes de acidentes, de origem externa

ou interna, tipicamente lesões por esmagamento ou compressão, isquemia, inflamação e secção,

acompanhada ou não de perda de substância.

Nos casos particulares de secção do nervo em que não é possível neurorrafia sem tensão, é

comum a interposição de um enxerto, que poderá ser um substituto artificial, aloenxerto ou

autoenxerto. Contudo, o uso de enxertos tem várias limitações, nomeadamente o espaço entre

topos, diâmetro e tipo de fibra, e lesão do local da colheita. Para ultrapassar estas limitações,

surgiu a técnica da tubulação e com ela a investigação e desenvolvimento de biomateriais para

regeneração do nervo periférico. A tubulação tem como objetivo a orientação do crescimento

neuronal, prevenindo a formação de neuromas e o crescimento de tecido fibroso, e promovendo

a acumulação de fatores neurotróficos em concentrações fisiológicas, criando um microambiente

favorável à regeneração do nervo. Os tubos-guia têm sido a alternativa utilizada pelos cirurgiões,

sempre que haja perda significativa de nervo e em que seja impossível a neurorrafia sem tensão

excessiva, permitindo o crescimento dos axónios com perturbação mínima do processo de

regeneração. Com os tubos-guia, surgiu a possibilidade de manipular o microambiente entre os

dois topos do nervo, e com o desenvolvimento da Engenharia de Tecidos, surgem inúmeras

combinações possíveis entre biomateriais e agentes celulares, fatores neurotróficos, proteínas

ou peptídeos componentes da matriz extracelular. O objetivo deste trabalho é a compilação e

sistematização da informação mais recente relativa a novas estratégias de tratamento de lesões

de nervo periférico, tendo por base a utilização de tubos-guia, que podem ser implantados vazios

ou preenchidos com células. Será dada particular relevância à utilização de sistemas celulares

como terapias celulares adjuvantes ao processo de regeneração do nervo após lesões de

axonotmese e de neurotmese. A utilização de terapias celulares na regeneração do sistema

nervoso periférico tem sido largamente estudada e foi demonstrada grande utilidade clínica

promovendo uma melhor regeneração morfológica e funcional.

Palavras-chave:

Regeneração de nervo periférico; Microcirurgia reconstrutiva; Biomateriais; Engenharia de

Tecidos; Sistemas celulares; Células estaminais mesenquimatosas.

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III

ABSTRACT

The peripheral nervous system is subjected to injury from accidents, either from external or

internal sources, typically injuries from crushing or compression, ischemia, inflammation and

section, with or without loss of substance. In particular cases of nerve section where neurorraphy

is not possible without tension, graft interposition by an artificial substitute, allograft or autograft

is common. However, the use of grafts has several limitations, namely the space between stumps,

diameter and type of fiber, and secondary donor site injury. To overcome these limitations, it has

emerged the tubulation technique with development of new biomaterials for peripheral nerve

regeneration. Tubulation aims the guidance of neuronal growth, preventing neuromas formation

and fibrous tissue growth, and promoting neurotrophic factors accumulation in physiological

concentrations, creating a microenvironment favorable to nerve regeneration. The guide-tubes

have been used by surgeons as an alternative, where there is significant loss of nerve and

neurorrhaphy with no excessive stress is impossible, allowing the correct growth of axons with

minimal disturbance of the regeneration process and improving the functional recovery outcome

of the patients.

With the tube-guides, it has become possible to manipulate the microenvironment between the

two nerve stumps, and with the development of Tissue Engineering, several possible

combinations of biomaterials and cellular agents, neurotrophic factors, proteins, peptides, or

extracellular matrix components emerged for improving the regeneration process after peripheral

nerve lesions. The objective of this work is the compilation and systematization of the latest

information on new strategies for treating peripheral nerve injuries, based on the use of tube-

guides and cellular systems, which can be implanted either empty or filled with cells. It will be

given particular relevance to the use of cellular systems in Cellular Therapies, since they have

been extensively studied and shown great clinical utility in Regenerative Medicine, including

peripheral nerve regeneration.

Keywords:

Peripheral nerve regeneration; Reconstructive microsurgery; Biomaterials; Tissue Engineering;

Cellular systems; Mesenchymal stem cells.

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LISTA DE ABREVIATURAS

ATMSCs – células estaminais mesenquimatosas derivadas do tecido adiposo

AFMSCs – células estaminais derivadas do líquido amniótico

BDNF – brain-derived neurotrophic factor

BMMSCs – células estaminais mesenquimatosas derivadas da medula óssea

DPBS – Dulbecco's phosphate-buffered saline

DPSCs – células estaminais mesenquimatosas da polpa dentária

ECM – matriz extracelular

ePTFE – politetrafluoroetileno

ESCs – células estaminais embrionárias

EUA – Estados Unidos da América

FDA – Food and Drug Administration

G-CSF – fator estimulante de colónias de granulócitos

GDNF – glial-derived neurotrophic factor

HBSS – Hank's balanced salt solution

hDPSCs – células estaminais da polpa dentária humanas

hMSCs – células estaminais mesenquimatosas derivadas da geleia de Wharton humanas

ICBAS – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar

mDPSCs – células estaminais da polpa dentária de ratos

MSCs – células estaminais mesenquimatosas

NGF – nerve growth factor

NP – nervo periférico

NSCs – células estaminais neurais

NT-3 – neurotrophin 3

OECs – células da mucosa olfativa

PGA – ácido poliglicólico

PLC – poli-ε-caprolactona

PLGA – ácido poli-L-láctico-co-glicólico

PLLA – ácido poli-L-láctico

SC – célula de Schwann

SKPCs – células precursoras derivadas da pele

SNC – sistema nervoso central

SNP – sistema nervoso periférico

UC – cordão umbilical

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LISTA DE TABELAS

Tabela I. Classificação das lesões do NP.

LISTA DE FIGURAS

Figura I. Estojo de Microcirurgia.

Figura II. Lesão de axonotmese (por esmagamento) (A); Lesão de neurotmese com um gap de

10 mm (B); Lesão de neurotmese reconstruída cirurgicamente com um tubo-guia de quitosano

(C).

Figura III. Tubos-guia de vários biomateriais: (A) Ácido poli-L-láctico-co-glicólico 90:10 (PLGA

90:10); (B) Poli-ε-caprolactona (PLC, Neurolac®); (C) híbrido de quitosano tipo III; (D) polivinil-

álcool (PVA) carregado com nanotubos de carbono (CNTs), PVA carregado com polipirrol e

apenas de PVA.

Figura IV. Cortes transversais de cordão umbilical, com diferentes ampliações onde podemos

observar a matriz ou geleia de Wharton a partir da qual são isoladas células estaminais

mesenquimatosas (MSCs).

Figura V. Células estaminais mesenquimatosas (MSCs) indiferenciadas humanas isoladas da

geleia de Wharton (A) e após diferenciação em células tipo neuro-glial (B). A diferenciação

ocorreu na presença de meio de cultura neurogénico durante 96 horas (100x).

Figura VI. Dentes definitivos (pré-molar e caninos inferiores) extraídos de um dador adulto

saudável com 45 anos por razões de correção ortodôntica. Podem observar-se as perfurações

realizadas com um drill de 0.12 mm para entrada do meio de cultura na zona da polpa dentária.

(A) MSCs isoladas da polpa dentária do dente pré-molar. (B) MSCs isoladas da polpa dentária

do dente canino.

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ÍNDICE

AGRADECIMENTOS ..................................................................................................................................... I

RESUMO ....................................................................................................................................................... II

ABSTRACT .................................................................................................................................................. III

LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................................................ IV

LISTA DE TABELAS .................................................................................................................................... V

LISTA DE FIGURAS .................................................................................................................................... V

1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................................................... 1

2. NERVO PERIFÉRICO ............................................................................................................................... 2

2.1. ANATOMIA DO NERVO PERIFÉRICO ............................................................................................. 2

2.2. LESÃO DO NERVO PERIFÉRICO .................................................................................................... 3

2.2.1. CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DO NERVO PERIFÉRICO .................................................... 3

2.2.2. DEGENERAÇÃO E REGENERAÇÃO DOS NERVOS PERIFÉRICOS ..................................... 3

3. MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA ..................................................................................................... 5

4. AUTOENXERTOS ..................................................................................................................................... 6

5. BIOMATERIAIS E ENGENHARIA DE TECIDOS ..................................................................................... 7

5.1. BIOMATERIAIS NA FABRICAÇÃO DE TUBOS-GUIA ...................................................................... 8

5.1.1. BIOMATERIAIS NATURAIS ........................................................................................................ 8

5.1.1.1. TECIDOS ACELULARES ..................................................................................................... 8

5.1.1.2. BIOPOLÍMEROS NATURAIS ............................................................................................. 10

5.1.2. BIOMATERIAIS SINTÉTICOS .................................................................................................. 12

5.1.2.1. MATERIAIS SINTÉTICOS NÃO DEGRADÁVEIS ............................................................. 13

5.1.2.2. MATERIAIS SINTÉTICOS DEGRADÁVEIS ...................................................................... 13

5.2. SISTEMAS CELULARES ................................................................................................................. 15

5.2.1. CÉLULAS DA MUCOSA OLFATIVA ......................................................................................... 16

5.2.2. CÉLULAS ESTAMINAIS EMBRIONÁRIAS .............................................................................. 17

5.2.3. CÉLULAS ESTAMINAIS NEURAIS .......................................................................................... 17

5.2.4. CÉLULAS ESTAMINAIS MESENQUIMATOSAS ..................................................................... 18

5.2.4.1. CÉLULAS ESTAMINAIS MESENQUIMATOSAS DERIVADAS DA MEDULA ÓSSEA ..... 18

5.2.4.2. CÉLULAS ESTAMINAIS MESENQUIMATOSAS DERIVADAS DO TECIDO ADIPOSO.. 19

5.2.4.3. CÉLULAS PRECURSORAS DERIVADAS DA PELE ........................................................ 20

5.2.4.4. CÉLULAS ESTAMINAIS EXTRA-FETAIS ......................................................................... 20

5.2.4.5. CÉLULAS ESTAMINAIS DERIVADAS DA POLPA DENTÁRIA ........................................ 23

6. CONCLUSÃO .......................................................................................................................................... 25

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................ 27

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1. INTRODUÇÃO

Existe nos dias de hoje um consenso crescente de que novos avanços na

reparação/regeneração de nervos do sistema nervoso periférico (SNP) não estão mais centrados

no desenvolvimento de novas ferramentas e técnicas microcirúrgicas; a abordagem

reconstrutiva/regenerativa do nervo periférico (NP) tem cada vez mais por base a Engenharia de

Tecidos, uma vez que esta reflete a investigação de estratégias de tratamento interdisciplinares

e integradas. No entanto, esta nova abordagem tem como desvantagem a sua complexidade

inerente, em resultado da variedade de áreas científicas envolvidas. Embora o SNP possua uma

capacidade de regeneração axonal após lesão, superior ao sistema nervoso central (SNC), a

reparação espontânea dos NPs é quase sempre incompleta e a recuperação funcional é pobre.

Durante centenas de anos várias têm sido as terapias médicas adotadas com a intenção de

melhorar os resultados (1). Quando a lesão do NP resulta em uma lacuna substancial em que a

neurorrafia (sutura topo-a-topo epineural das extremidades do nervo lesado) livre de tensão é

impossível, é necessária a interposição de alguma forma de enxerto entre as extremidades, que

permita o preenchimento da lacuna e suporte o recrescimento axonal. A utilização de enxertos

nervosos é a técnica escolhida para lacunas superiores a 2 cm (2). Existe um número significativo

de lesões de NP que apenas podem ser tratadas através de procedimentos cirúrgicos

reconstrutivos. Contudo, apesar do aperfeiçoamento contínuo das técnicas de microcirurgia, a

reparação de NPs ainda permanece uma das tarefas mais desafiadoras em neurocirurgia.

Particularmente problemático é o fato de que, apesar da boa capacidade de regeneração dos

NPs e a cirurgia bem-sucedida, a recuperação funcional é frequentemente dececionante (3). A

reparação direta do nervo deve ser o procedimento de escolha, sempre que for possível fazer

sutura livre de tensão, mas, nos casos em que há perda significativa de tecido nervoso, ou seja,

há uma lacuna de nervo, pode ser necessária a reparação com um enxerto de nervo (3). A

enxertia de nervo tem algumas desvantagens, sendo a mais proeminente a morbidade do local

dador, a qual pode levar a um défice local secundário e, ocasionalmente, neuroma e dor. A

entubulação oferece algumas vantagens relativamente aos autoenxertos, nomeadamente o

potencial para manipular o ambiente de regeneração no interior do tubo-guia (4). Desta forma, a

orientação dos axónios em regeneração não só é conseguida por um efeito mecânico, mas

também por um efeito químico (tal como a acumulação de fatores neurotróficos) (5). Os tubos-

guia podem ser feitos de materiais biológicos ou sintéticos e, entre estes, têm sido utilizados

tanto tubos-guia não-absorvíveis como tubos-guia biodegradáveis (6). Os tubos-guia

biodegradáveis devem ser preferidos uma vez que não será deixado no hospedeiro nenhum

material de corpo estranho após o dispositivo ter cumprido a sua tarefa.

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O objetivo deste trabalho não é realizar uma extensa revisão da enorme quantidade de artigos

publicados na reparação/regeneração do NP, mas sim proporcionar uma visão geral do estado

da arte na Engenharia de Tecidos de NPs e Terapias Celulares adjuvantes com um olhar para a

frente nas inovações mais promissoras que emergem dos recentes avanços provenientes da

pesquisa básica e clínica nas principais áreas científicas envolvidas de carácter multidisciplinar:

microcirurgia reconstrutiva, engenharia de biomateriais e biologia celular e molecular. A pesquisa

bibliográfica foi realizada nas bases de dados eletrónicas PUBMED, clinicaltrials.gov e revistas

médicas da especialidade.

2. NERVO PERIFÉRICO

2.1. ANATOMIA DO NERVO PERIFÉRICO

Um NP consiste num feixe de fibras nervosas que formam um fascículo, sendo cada fascículo

rodeado pelo perineuro, que é um revestimento denso mecanicamente robusto. O perineuro é o

principal contribuinte para a resistência à tração do nervo, sendo a menor estrutura capaz de

receber suturas para reparação. Dentro do fascículo, a célula predominante (aproximadamente

85%) é uma célula glial, conhecida como célula de Schwann (SC), sendo o restante conteúdo

celular (aproximadamente 15%) fibroblastos e macrófagos (7). Cada NP, seja uni ou multi-

fascicular, também é suportado pelo epineuro, uma camada mais externa que reveste todo o

nervo, espessa, que preenche os espaços entre os fascículos e os protege da compressão

externa e forças de torção (8). A menor unidade funcional do NP é a fibra nervosa, que contém

o axónio, o axolema (membrana axonal) e uma camada citoplasmática nucleada mais exterior

de SCs, rodeada por tecido conjuntivo conhecido como o endoneuro (7). O endoneuro é um tubo

de colagénio que protege e nutre os axónios (9). Os axónios podem ser mielinizados ou não,

com o diâmetro das fibras nervosas mielinizadas a variar de 2-25 μm, enquanto o das fibras

nervosas não mielinizadas varia de 0.2-3 μm de diâmetro (10). A integridade funcional e estrutural

do axónio é mantida pelo corpo celular, mais o suporte trófico pelas SCs, juntamente com uma

rede de vasos sanguíneos intacta (11). Esta rede vascular é composta por dois grandes sistemas

longitudinais anastomosados com um sistema longitudinal menor. Este sistema longitudinal

menor está dentro do perineuro e, juntamente com as células endoteliais do endoneuro, funciona

como barreira hemato-neural, funcionalmente semelhante à barreira hemato-encefálica no SNC.

Esta barreira pode ser comprometida por isquemia, lesão por torção, e traumas mecânicos e

químicos (12).

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2.2. LESÃO DO NERVO PERIFÉRICO

A etiologia das lesões traumáticas de NPs incluem lesão penetrante, esmagamento, tração,

isquemia e mecanismos menos comuns, tais como, o choque térmico, elétrico, radiação,

percussão e vibração (13). Em geral, as lesões por estiramento são o tipo mais comum de trauma

do nervo em civis, especialmente em acidentes de automóvel. As lacerações, por vidro, faca,

lâmina de serra ou fraturas de ossos longos correspondem a cerca de 30% das lesões nervosas

graves (14). Outro mecanismo comum de lesão é a compressão, a qual pode envolver

deformação mecânica bem como isquemia (15).

2.2.1. CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DO NERVO PERIFÉRICO

O sucesso da regeneração dos axónios depende de vários fatores, principalmente da gravidade

da lesão. As lesões dos NPs têm sido tradicionalmente classificadas em grupos clínico-

patológicos de conveniência (Tabela I). Seddon, em 1942, delineou três classificações (16), Roaf

acrescentou uma classificação adicional em 1943 (17), enquanto Sunderland, em 1951, refinou

a classificação em cinco grupos (18), com base na continuidade e na condutividade axonal.

Embora a classificação Sunderland forneça uma descrição concisa e anatómica da lesão do

nervo, a sua utilidade clínica é discutível, e embora descreva com precisão a pato-anatomia da

lesão nervosa, raramente é possível sub-classificar com precisão uma lesão nervosa

axonotmética com base em dados clínicos pré-operatórios e eletromiográficos. Geralmente, o

subtipo apenas é percetível pelo exame histológico do nervo lesado (12).

2.2.2. DEGENERAÇÃO E REGENERAÇÃO DOS NERVOS PERIFÉRICOS

Nas lesões de NPs onde há separação das fibras nervosas, ocorre uma série coordenada de

eventos para remover o tecido danificado, de forma a abrir o caminho para o processo

regenerativo, resultando em perturbação da condução nervosa (19). Isto por sua vez causará a

degeneração axonal, um processo conhecido como degeneração Walleriana, ocorrendo

inicialmente (1-2 dias após o trauma) na extremidade distal da lesão (10). A degeneração

Walleriana resulta da atividade de proteases e é agravada pela separação dos recursos

metabólicos dos corpos celulares nervosos (6). O citoesqueleto começa a desagregar-se,

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seguido da dissolução da membrana celular. Durante a degeneração Walleriana, a

permeabilidade da barreira hemato-neural aumenta e, como consequência, macrófagos da rede

vascular vizinha serão recrutados e acumular-se-ão no local da lesão (20). Na extremidade

proximal da lesão, a extremidade do nervo central sofre degeneração retrógrada até ao último

nódulo de Ranvier intacto, com a sua mielina fagocitada por macrófagos e SCs. Na extremidade

distal da lesão, os axónios inicialmente incham e quebram-se em numerosas esferas ao longo

de toda sua extensão, fazendo com que as SCs sofram uma mudança morfológica causada pela

falta de contato com o axónio. Elas multiplicam-se rapidamente dentro dos tubos endoneurais,

preenchendo áreas previamente ocupadas pelos axónios, para proporcionar um percurso

direcionado longitudinalmente (bandas de Büngner) para a regeneração de axónios, facilitando

assim regeneração e reparação do nervo (21, 22).

Tabela I. Classificação das lesões do NP (12, 13, 16-18).

Seddon Roaf Sunderland Características Patofisiológicas

Neuropraxia

Lesão não degenerativa

transitória

Tipo 1

Dano local da mielina geralmente secundário à

compressão;

Bloqueio de condução transitório; não ocorre

degeneração Walleriana; estruturas intraneurais

mantidas;

Axonotmese

Lesão degenerativa em

continuidade

Tipo 2

Perda de continuidade dos axónios; células de

Schwann, endoneuro, perineuro e epineuro intactos;

Distal à lesão pode ocorrer degeneração Walleriana

e afetação da velocidade de condução;

-

-

Tipo 3

Perda de continuidade dos axónios e endoneuro;

perineuro e epineuro intactos;

Expectável degeneração Walleriana e retrógrada,

com possível fibrose

Comumente causada por lesões de compressão;

-

Secção parcial

Tipo 4

Perda de continuidade dos axónios, endoneuro e

perineuro; epineuro intacto;

Comumente causada por lesões contundentes;

Neurotmese

Secção completa

Tipo 5

Rotura fisiológica completa de todo o tronco nervoso;

Devido a lesões lacerantes;

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Embora a resposta primária à lesão do NP seja a inflamação e degeneração, os axónios

danificados são capazes de produzir filamentos (brotamentos) de projeções neuríticas nas 24 a

48 horas após a lesão do nervo (22). Ambos os nervos mielinizados e não mielinizados brotam

a partir da extremidade proximal da lesão, criando um cone de crescimento regenerador

(filopodios) que segue um meio de fatores neurotróficos, a uma taxa de pelo menos 1 mm por

dia, ao longo das bandas de Büngner (23). A reinervação espontânea do NP ocorrerá

naturalmente na maioria dos casos, regulada pela capacidade inerente do nervo para exibir

neurotropismo (crescimento axonal direcionado), neurotrofia (maturidade do axónio), orientação

de contacto (tecido circundante influencia a direção de regeneração) e especificidade

(reinervação preferencial do tecido nervoso distal por tecido nervoso, em particular axónios

motores para alvos motor, e não alvos sensitiva). Desta forma, na reparação primária do nervo,

o alinhamento mecânico por parte do cirurgião continua a ser o determinante mais importante da

especificidade motora e sensitiva (8). No entanto, perante uma grande lacuna (> 2 cm) entre as

extremidades proximal e distal, estas propriedades inerentes aos axónios serão afetadas (6),

juntamente com tensão, infeção, corpos estranhos ou formação de tecido cicatricial (neuromas),

sendo necessária intervenção cirúrgica (24). Em casos de neurotmese, o objetivo principal é o

realinhamento preciso das terminações nervosas, desprovido de tensão e envolto em tecido bem

vascularizado, maximizando assim a possibilidade para a regeneração das fibras para fazer as

conexões adequadas. É óbvio, portanto, que o dispositivo de reconstrução ideal não deve

perturbar a cicatrização da lesão, deve minimizar a formação de inflamação e tecido cicatricial,

facilitando os brotos proximais para reinervar os alvos corretos.

3. MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA

Nas últimas décadas tem havido grandes avanços na reconstrução cirúrgica do NP (1). As

intervenções cirúrgicas em lesões do NP são prática comum e são amplamente utilizadas em

variadíssimos nervos, nomeadamente nervo mediano (25, 26), ciático (27, 28), ulnar (26, 29),

peroneal (27, 28, 30, 31) e lesões do plexo braquial (32-34). As técnicas de reconstrução

microcirúrgica de NP incluem a sutura direta (neurorrafia topo-a-topo epineural), neurólise,

autoenxertos e transferências nervosas (2, 10, 35, 36), sendo necessário para tal um microscópio

cirúrgico e um estojo específico de microcirurgia (Figura I).

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As razões clínicas mais importantes para maus resultados obtidos em cirurgia do NP são a

formação de neuroma no local da lesão e a dor neuropática (37) e, até hoje, os métodos utilizados

para eliminar estes problemas não são ainda satisfatórios. Assim, embora as técnicas

microcirúrgicas para a reparação nervosa tenham melhorado muito, ainda existe espaço para

inovação tecnológica e desenvolvimento de novos procedimentos reconstrutivos, prevendo-se

que os avanços na Engenharia de Tecidos para NPs não dependam fundamentalmente da

implementação das técnicas individuais.

Figura I. Estojo de Microcirurgia.

Imagem gentilmente cedida por Ana C. Maurício.

Outra área de potencial avanço tecnológico é a reconstrução cirúrgica robotizada, embora a

utilização de robots na reconstrução de NPs ainda seja baixa comparativamente a outros campos

cirúrgicos (38, 39). Os resultados dos estudos experimentais são muito encorajadores (38) e

prevê-se que as tecnologias com assistência robotizada sejam cada vez mais adotadas pelos

neurocirurgiões ao longo dos próximos anos. Na verdade, é expectável o desenvolvimento de

procedimentos e técnicas microcirúrgicas inovadoras, não por inovação completa, mas sim pela

revisão/modificação de técnicas microcirúrgicas estandardizadas e usadas atualmente.

4. AUTOENXERTOS

Atualmente, o autoenxerto é o procedimento cirúrgico mais comum usado no caso de secção do

nervo em que não é possível a anastomose sem tensão (neurorrafia) por défice de nervo, sendo

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a primeira escolha para reparar lesões de NPs. Tipicamente, o enxerto escolhido é um nervo

colhido de outra parte do corpo. O sucesso dos autoenxertos deriva da presença de SCs e da

lâmina basal dos tubos endoneurais, que fornecem fatores neurotróficos, e de moléculas de

adesão da superfície dos tubos endoneurais para regenerar os axónios. Os nervos mais

utilizados são o nervo sural, o nervo grande auricular e o nervo antebraquial medial (40) ou de

uma forma geral um nervo sensitivo, visto não haver um grande número de nervos motores

disponíveis para colheita, com um mínimo de morbilidade local. No entanto, existem

desvantagens inerentes à sua utilização, nomeadamente a oferta limitada de nervos doadores,

o sacrifício de um nervo funcional (41), a necessidade de uma segunda cirurgia, a morbidade da

área doadora, um desfasamento entre o nervo doador e o local do destinatário e a formação de

cicatrizes e neuromas (37, 42). Embora os autoenxertos nervosos sejam amplamente utilizados

para a regeneração do NP, apenas 40-50% dos doentes conseguem atingir um grau útil de

recuperação funcional (12). Em alternativa aos enxertos de nervo autólogos, têm sido exploradas

várias outras fontes autólogas não-nervos como potenciais enxertos nas lesões dos NPs, tais

como veias, tendões, músculos e baínhas epineurais, mostrando um sucesso limitado (1, 40, 43-

47) e disponibilidade inadequada devido à sua origem autóloga. Para superar as desvantagens

dos autoenxertos, nervosos ou não-nervosos a utilização de aloenxertos e a técnica da tubulação

com biomateriais têm sido amplamente estudada e utilizada.

5. BIOMATERIAIS E ENGENHARIA DE TECIDOS

Os Biomateriais e a Engenharia de Tecidos são áreas da ciência em franco desenvolvimento

cujas aplicações em Medicina Humana têm vantagens indiscutíveis. O uso de materiais

tridimensionais para a regeneração de tecidos é hoje uma técnica cada vez mais usada a que se

dá o nome de Regeneração de Tecidos Guiada, sendo a regeneração do NP um forte candidato.

Nos últimos 15 anos tem vindo a crescer o interesse do uso da Engenharia de Tecidos na

reparação de NP, a par das respetivas técnicas de microcirurgia (48, 49). No âmbito da

Engenharia de Tecidos surgem também inúmeras combinações possíveis entre biomateriais e

agentes celulares (células de Schwann, células estaminais, células musculares), fatores

neurotróficos, proteínas ou peptídeos componentes da matriz extracelular (laminina, fibronectina)

e outros substratos (hidrogéis, nano/micro fibras) que parecem ser inesgotáveis, sendo quase

impossível abarcar toda a informação fornecida à comunidade científica sobre este tema.

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5.1. BIOMATERIAIS NA FABRICAÇÃO DE TUBOS-GUIA

Os tubos-guias ou scaffolds de enxertos nervosos obtidos por engenharia de tecidos são

adequados em lesões de neurotmese para: (a) direcionar os axónios que brotam da extremidade

proximal para a distal; (b) manter o adequado suporte mecânico às fibras nervosas em

regeneração; (c) proporcionar um canal de conduta para a difusão de fatores neurotróficos e

neurotrópicos segregados na regeneração local; (d) fornecer uma parede de conduta para a troca

de nutrientes e produtos residuais com o meio envolvente; (e) limitar a infiltração de tecido

cicatricial fibroso que impede a regeneração axonal; e (f) criar um microambiente ideal para a

regeneração do nervo através da acumulação e libertação de efeitos bioquímicos exógenos e

endógenos (49, 50). Para uso clínico, o scaffold neural deverá ser fácil de fabricar e esterilizar, e

simples de implantar no NP por meio de técnicas microcirúrgicas. Até ao momento, tem sido

usada uma gama muito variada de biomateriais naturais ou sintéticos, em conjunto com técnicas

de fabrico bem definidas, para preparar scaffolds neurais com estruturas diferentes, sendo a

estrutura básica uma conduta tubular para guia do nervo. O tubo-guia ideal deverá satisfazer

algumas necessidades biológicas e físico-químicas, nomeadamente biocompatibilidade,

biodegradabilidade, permeabilidade a iões, metabolitos, e para a revascularização do nervo

regenerado, propriedades biomecânicas e de superfície que modulam a adesão do sistema

celular (51-54). Estas propriedades são determinadas principalmente pelo material e estrutura

do tubo-guia, tendo já sido testados muitos biomateriais, quer de origem natural quer sintética.

5.1.1. BIOMATERIAIS NATURAIS

Os biomateriais naturais são muito úteis na engenharia de tecido nervoso uma vez que estimulam

a adesão, migração, crescimento e proliferação de células, e permitem evitar os prováveis efeitos

tóxicos induzidos pelos materiais sintéticos inertes devido à sua boa biocompatibilidade.

5.1.1.1. TECIDOS ACELULARES

Os tecidos alogénicos (da mesma espécie) e até xenogénicos (de espécies diferentes) (55) são

alternativas possíveis aos autoenxertos, mas embora estejam disponíveis e sejam abundantes,

apresentam uma série de fatores de risco, como o desfasamento imunogénico e a possível

transmissão de doenças (56). Em tais circunstâncias, é necessária a imunossupressão sistémica

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de forma a prevenir a rejeição do enxerto, contudo a morbidade associada à terapia

imunomoduladora limita a aplicação generalizada do aloenxerto de nervo (57). Por esta razão,

tem sido desenvolvida uma estratégia para a remoção dos componentes imunogénicos, que

consiste na preparação de tecidos alogénicos ou xenogénicos através de vários métodos de

descelularização física, química e enzimática (58). Na prática, os métodos físicos mais usados

são a congelação-descongelação, sonificação e agitação, enquanto os tratamentos químicos

consistem essencialmente na utilização de detergentes (2, 59-61). Uma vez que a

descelularização se centra na remoção ou destruição das células imunogénicas e na

preservação dos componentes da matriz extracelular (ECM), os tecidos resultantes livres de

células podem ser utilizados como enxertos de nervo em alternativa aos autoenxertos,

especialmente na reparação de gaps não-críticos de NP com pequeno comprimento e diâmetro

(62, 63). Estes tecidos alogénicos ou xenogénicos acelulares são caracterizados pela sua

abundância em ECM e membranas basais, que servem como guias de orientação físicas para o

crescimento axonal. Desta forma, os enxertos acelulares, tal como os nervos nativos, mantêm

uma estrutura tridimensional à base de colagénio e a laminina, e podem oferecer algumas

vantagens relativamente a tubos-guia ocos (64). Além disso, alguns estudos revelaram que a

remoção de moléculas inibidoras do crescimento axonal, designadas proteoglicanos de sulfato

de condroitína, a partir da lâmina basal, poderia potencialmente aumentar a eficácia de

regeneração de enxertos alogénicos ou xenogénicos acelulares (65, 66). Têm sido publicados

muitos trabalhos que mostram que os enxertos de nervo acelulares permitem colmatar grandes

defeitos nervosos (67-71). Um grande ensaio clínico realizado por Brooks e colaboradores (72)

mostrou excelentes resultados funcionais, semelhantes aos dos autoenxertos tradicionais e,

embora os elevados custos dos aloenxertos nervosos comerciais disponíveis sejam uma

preocupação, esta abordagem apresenta-se muito promissora como alternativa de sucesso para

autoenxertos tradicionais. Existe atualmente um enxerto de nervo alogénico acelular disponível

comercialmente, o Avance (AxoGen Inc. Alachua, FL), fabricado a partir da descelularização de

nervo cadavérico doado. Este produto já foi aplicado em estudos de caso clínico e obteve

resultados positivos (73-75). Dada a ausência de componentes bioativos estimulantes do

crescimento axonal no interior dos tecidos acelulares, muitos esforços têm sido direcionados

para a incorporação de células de suporte ou fatores de crescimento nos scaffolds neurais

acelulares. A aplicação da engenharia de tecidos aos enxertos nervosos permitiu uma

regeneração nervosa superior aos scaffolds neurais sozinhos, como evidenciado por muitos

estudos experimentais com diferentes modelos animais (59, 76-78).

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5.1.1.2. BIOPOLÍMEROS NATURAIS

Moléculas insolúveis da ECM, tais como colagénio, laminina e fibronectina, desempenham um

papel importante no desenvolvimento e crescimento dos axónios, e muitos outros proteoglicanos

e glicosaminoglicanos podem modular a atividade neuronal e a extensão de neurites,

proporcionando efeitos estimuladores ou inibidores (79, 80). Desta forma, os componentes da

ECM tornaram-se candidatos muito importantes para scaffolds neurais, e foram processados

predominantemente como preenchedores do lúmen de tubos-guia nervosos sob a forma de

fibras, canais, esponjas porosas ou hidrogéis, para servir como veículos de administração para

as células de suporte, fatores de crescimento ou drogas.

O colagénio, componente base da EMC, é a principal proteína estrutural dos tecidos conjuntivos

em animais e humanos. Devido à sua natureza intrínseca ou adquirida, o colagénio é

frequentemente usado em implantes médicos, tais como peles artificiais e pensos curativos.

Desde o início dos anos 90 que os tubos-guia à base de colagénio, processados sob diferentes

formas, têm sido aplicados na reparação de lesões de NP com gaps de diferentes comprimentos

com resultados clínicos satisfatórios (81-83). Por exemplo, tubos de silicone preenchidos com

laminina, fibronectina e colagénio, levaram a melhor regeneração do nervo num gap de 10 mm

no nervo ciático do rato em comparação com os controlos de silicone vazios (84). Outros estudos

têm mostrado que as fibras de colagénio orientadas no interior de géis, alinhadas utilizando

campos magnéticos, proporcionam um molde melhor para a extensão das neurites do que as

fibras de colagénio orientadas aleatoriamente (85, 86). Foram alcançadas taxas de regeneração

comparáveis àquelas que utilizaram um autoenxerto de nervo usando tubos de colagénio

contendo uma matriz porosa de colagénio – glicosaminoglicano (87, 88). Até à data, os tubos-

guia nervosos disponíveis comercialmente são constituídos por colagénio bovino do tipo I. Os

produtos NeuroMatrixTM, NeuroflexTM, NeuraGen, NeuraWrapTM e NeuroMendTM são aprovados

pela FDA dos EUA (89) e têm sido colocados em uso clínico (90-94). Recentemente di Summa

publicou um estudo que mostrou que os guias NeuraGen® têm alta afinidade para células

regenerativas e podem ser usados como veículos eficientes para a entrega de células (95). Um

novo tipo de produto, Revolnerv, fabricado a partir dos colagénios I+III altamente purificados

derivados de pele de porco, está aprovado pela União Europeia e tem sido utilizado para reparar

gaps de 10 mm no nervo peronial de ratos, com regeneração axonal motora e recuperação

locomotora bem-sucedidas (96, 97). Está neste momento a decorrer um ensaio clínico para o

tratamento de defeitos de NPs com Neuromaix (PeRepair), um tubo-guia nervoso à base de

colagénio porcino, tendo por base vários trabalhos publicados pelo grupo de Bozkurt e

colaboradores (98-101).

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O grupo de investigação do ICBAS também desenvolveu algum trabalho relevante com

colagénio, tendo testado membranas de colagénio equino tipo III em lesões de axonotmese no

nervo ciático do rato, suplementadas com células N1E-115 in vitro diferenciadas em células

neuro-gliais, e mostrou que a suplementação celular não tinha benefícios em termos de

regeneração axonal, mas as membranas sozinhas poderiam suportar a recuperação da função

motora (102, 103). Os resultados negativos observados deveram-se à utilização de um sistema

celular diferenciado originado de uma linha celular imortalizada neoplásica, tendo-se optado por

começar a utilizar células estaminais mesenquimatosas (MSCs), isoladas de tecidos extra-fetais.

Mais recentemente, tem sido dirigida particular atenção ao quitosano, um derivado da quitina. A

quitina é o segundo polissacarídeo mais abundante encontrado na natureza ao lado de celulose,

e pode ser isolado a partir da casca exterior de crustáceos, exoesqueletos de insetos e paredes

celulares dos fungos. É um biopolímero de unidades monoméricas de N-acetil-D-glucosamina e

tem sido largamente aplicada numa ampla gama de dispositivos biomédicos. O quitosano é um

copolímero de D-glucosamina e N-acetil-D-glucosamina e tem uma estrutura molecular muito

semelhante à laminina, fibronectina e colagénio. Além disso, o quitosano tem propriedades

antitumorais e antimicrobianas, e tem demonstrado ser promotor da migração e proliferação das

SCs (104), logo tem propriedades biológicas favoráveis para a regeneração nervosa. O

quitosano tem encontrado cada vez maior aplicação em engenharia de tecido nervoso, servindo

como biomaterial candidato para o desenvolvimento de scaffolds neurais, tendo demonstrado

uma eficácia notável na promoção da regeneração nervosa em modelos experimentais animais

(105-109). Recentemente, um estudo comparou o desempenho de um tubo-guia de quitosano e

de um autoenxerto na regeneração da lesão de neurotmese de nervo ciático num modelo de

roedor e foram observados resultados semelhantes, indicando que o quitosano tem o potencial

inerente de tratar grandes lacunas nervosas e de funcionar como estrutura de suporte para

material de enchimento que poderá apoiar a regeneração nervosa (110).

A associação do quitosano a componentes celulares também tem sido cada vez mais estudada,

com diversos estudos publicados com MSCs (111), SCs(112), células estaminais derivadas de

tecido adiposo (ATMSCs) (113), células N1E-115 (114), células estaminais derivadas da medula

óssea (BMMSCs) (115).

Uma vez que o quitosano é frágil na sua forma seca, tem que ser submetido ligação cruzada

química ou pode ser usado conjuntamente com outros materiais antes da fabricação do scaffold.

No grupo de investigação do ICBAS, Amado e colaboradores preparam membranas híbridas de

quitosano para a tubulização do NP e mostraram que as membranas de quitosano tipo III

liofilizadas (com microporos de aproximadamente 100 µm) foram particularmente eficazes na

recuperação funcional do NP após axonotmese (Figura II.A) (114). Mais tarde, Simões e

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colaboradores mostraram que as mesmas membranas também podem ser utilizadas com êxito

para melhorar a regeneração axonal e recuperação funcional do NP após neurotmese do nervo

ciático de rato (Figura II.B) (108). Mais recentemente, Shirosaki e colaboradores (116) estudaram

a regeneração do NP utilizando membranas híbridas quitosano-siloxano porosas e mostraram

que estas melhoraram significativamente a regeneração da fibra nervosa e a recuperação

funcional em lesões de axonotmese e de neurotmese do nervo ciático em modelos de ratos.

Independentemente da suplementação ou não das membranas com MSCs isoladas a partir de

geleia de Wharton do cordão umbilical, o número de fibras nervosas mielinizadas regeneradas e

a espessura da mielina foram significativamente maiores nos ratos tratados com as membranas

híbridas quitosano-siloxano porosas.

Figura II. Lesão de axonotmese (por esmagamento) (A); Lesão de neurotmese com um gap de 10 mm (B); Lesão de

neurotmese reconstruída cirurgicamente com um tubo-guia de quitosano (C).

Imagens gentilmente cedidas por Ana C. Maurício.

5.1.2. BIOMATERIAIS SINTÉTICOS

Além dos biopolímeros naturais, os polímeros sintéticos constituem uma outra classe de

biomateriais muito promissores para a fabricação de scaffolds neurais devido às suas

propriedades físicas e químicas ajustáveis. Contudo, a biocompatibilidade de alguns destes

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materiais sintéticos representa um desafio, porque eles são incompatíveis com a adesão celular

e reparação tecidual; estes materiais sintéticos são muitas vezes modificados de forma a

tornarem-se mais “cell friendly”.

5.1.2.1. MATERIAIS SINTÉTICOS NÃO DEGRADÁVEIS

Historicamente, os materiais sintéticos não degradáveis foram testados antes dos materiais

sintéticos biodegradáveis. O silicone tem sido estudado desde os anos 60 para a reparação de

NP e os tubos de silicone representam um dos primeiros e mais frequentemente utilizados tubos-

guia de nervo preparados com materiais sintéticos, devido às suas propriedades inertes e

elásticas. Embora seja não degradável no corpo e impermeável a moléculas grandes, os tubos-

guia de silicone fornecem um modelo importante para o estudo da regeneração do nervo, e têm

sido aplicados em ensaios clínicos para colmatar pequenos gaps no nervo com algum sucesso

(117, 118). Scaffolds não degradáveis também têm sido fabricados com plástico, tal como

acrílico, polietileno, polivinil, elastómeros, entre outros, mas com resultados muito pobres (119).

Materiais não degradáveis à base de silicone ou de politetrafluoroetileno (ePTFE) (Gore-Tex)

foram usados para preparar os tubos-guia pioneiros em ensaios com roedores e humanos (117,

118, 120-122). Infelizmente, os materiais não degradáveis são deixados in situ como corpos

estranhos após a regeneração do nervo, e, portanto, provocam uma reação de corpo estranho

crónica com a formação de tecido cicatricial excessivo, podendo inibir a recuperação funcional

do nervo (117).

5.1.2.2. MATERIAIS SINTÉTICOS DEGRADÁVEIS

De modo a ultrapassar as desvantagens associadas aos materiais não degradáveis, a

investigação para a preparação de scaffolds neurais tem-se centrado em materiais sintéticos

biodegradáveis, os quais devem degradar num intervalo de tempo razoável. Os produtos de

degradação são absorvidos pelo organismo, pelo que não deverão ser tóxicos ou induzir reações

de corpo estranho. Além disso, as propriedades físico-químicas e biológicas dos materiais

sintéticos biodegradáveis, podem ser adaptadas para corresponder a diferentes requisitos da

aplicação, como reter algumas moléculas ou servir como suporte para um sistema celular. Os

poliésteres alifáticos representam uma classe comum de polímeros sintéticos biodegradáveis,

entre os quais o ácido poli-L-láctico (PLLA) (123-128), o ácido poliglicólico (PGA) (129-131),

policaprolactona (PLC) e os seus copolímeros, incluindo o ácido poli-láctico-ε-caprolactona

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(Neurolac®) (45, 132-134), ácido poli-L-láctico-co-glicólico (PLGA) (132, 135-139) e poli-1,3-

trimetilenocarbonato-ε-caprolactona (140), tornaram-se os biomateriais aprovados pela FDA

usados no campo dos dispositivos médicos e têm sido amplamente utilizados como biomateriais

para scaffolds neurais. Um estudo prospetivo, randomizado, multicêntrico sobre a reconstrução

do nervo digital com guias de PGA (141), mostrou que este apresenta resultados superiores,

tanto para pequenos gaps (<4 mm), em comparação com reparação topo-a-topo, como para

gaps mais longos (até 30 mm), em comparação com autoenxertos nervosos. Um outro estudo

mais recente, comparou PGA com condutas de veia autógena para a reconstrução de lacunas

nervosas digitais e mostrou que a recuperação sensorial após a reconstrução do nervo digital

com veia autógena foi equivalente à conduta utilizando PGA, com um perfil de custo similar e

menos complicações pós-operatórias (142). Existem ainda diversos casos clínicos publicados

sobre a utilização de condutas PGA-colagénio na reparação de lesões de NP, com resultados

muito promissores (143-146), contudo este material ainda não está disponível comercialmente.

Fan e colaboradores descreveram a aplicação de um enxerto de PGA-quitosano para reparar

um defeito de 35 mm no nervo mediano no cotovelo de um paciente humano e após implantação

observaram a evolução da recuperação da função motora e sensitiva do nervo, afirmando que

este enxerto poderá ser usado na correção cirúrgica de defeitos extensos em NPs grandes em

humanos (147). Mais tarde, Gu e colaboradores utilizaram o mesmo material para reparar um

defeito de 30 mm no nervo mediano no antebraço distal de um paciente humano, o qual

recuperou a abdução palmar e oposição digital do polegar, sugerindo uma possível estratégia

para a reconstrução clínica de defeitos extensos em troncos nervosos periféricos em humanos

(148). Um scaffold neural ideal também necessita de condutividade elétrica para promover o

crescimento de neurites, porque o componente chave da comunicação neuronal no corpo é o

potencial de ação gerado na sinapse. Daí que alguns polímeros eletricamente condutores,

incluindo Polipirrola, Polianilina e Politiofeno, tenham sido testados para preparar scaffolds

neurais, devido às suas propriedades elétricas e antioxidantes ajustáveis (149, 150).

Polifosfoésteres, poliuretanos e polímeros piezoelétricos também têm sido tentados para

preparar scaffolds neurais (53). Na Figura III são mostrados alguns exemplos de tubos guia.

Apesar das vantagens dos diferentes polímeros sintéticos, um material sintético por si só não é

suficiente para satisfazer plenamente todos os requisitos dos scaffolds neurais. Além disso,

alterações nas condições de copolimerização afetam frequentemente as características dos

copolímeros, pelo que estes podem ser superiores aos homopolímeros em certos aspetos.

Atualmente, a utilização de copolímeros ou de misturas de polímeros como materiais para

preparação de scaffolds neurais, representa um novo esforço de investigação. Embora vários

ensaios clínicos mostrem que a aplicação de tubos-guia sintéticos na reconstrução de NP conduz

a recuperação funcional de sucesso (141, 142, 151, 152), parece que os cirurgiões ainda estão

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à espera de nova geração de guias nervosos que garantam resultados semelhantes (ou até

melhores) em comparação com os autoenxertos tradicionais.

Figura III. Tubos-guia de vários biomateriais: (A) Ácido poli-L-láctico-co-glicólico 90:10 (PLGA 90:10); (B) Poli-ε-

caprolactona (PLC, Neurolac®); (C) híbrido de quitosano tipo III; (D) polivinil-álcool (PVA) carregado com

nanotubos de carbono (CNTs), PVA carregado com polipirrol e apenas de PVA.

Imagens gentilmente cedidas por Ana C. Maurício.

5.2. SISTEMAS CELULARES

A utilização de tubos-guia para a reparação de lesões de NPs tem alcançado algum sucesso,

contudo apenas demonstraram uma evidente recuperação morfológica e funcional na reparação

de lesões com um gap reduzido (102, 103, 108, 137, 153, 154). Quando o gap é muito grande,

os tubos-guia permitem fazer a ponte entre os topos do nervo lesado, mas para uma regeneração

eficaz, devem ser incorporadas células de suporte ou fatores de crescimento e/ou citocinas (155).

Estes sistemas celulares quando implantados no nervo lesado podem produzir fatores de

crescimento ou moléculas da ECM, ou podem modular o processo inflamatório, para melhorar a

regeneração dos nervos (102, 103, 108, 137, 153). As SCs, as células estaminais neurais, as

células estaminais embrionárias (ESCs), MSCs e as células do estroma da medula óssea são as

células de suporte mais estudadas (153), embora várias outras tenham sido relatadas. A célula

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estaminal ideal para aplicação clínica na reparação de NP deve ser facilmente acessível, com

capacidade de expansão in vitro, capaz de sobreviver in vivo e integrar-se no tecido do

hospedeiro, e deve ser passível de transfeção e expressão estável de genes exógenos (156).

No processo de regeneração nervosa deve ser dada ênfase à importância do tipo de células

estaminais, diferenciação, tubo-guia e método de aplicação das células, sendo que a influência

de cada um destes componentes na regeneração nervosa tem sido extensivamente estudada

(157).

Embora exista muita investigação no enriquecimento dos tubos-guia com diferentes tipos de

células, a abordagem mais razoável parece ser a utilização de células da glia devido ao seu

papel fundamental na regeneração axonal (7). Durante o processo de regeneração, as células

gliais suportam o recrescimento axonal não só mecanicamente, através da formação das bandas

Büngner que orientam os axónios para os alvos de inervação distais, mas também através da

secreção de uma série de fatores de crescimento e, juntamente com os macrófagos, da remoção

de tecido necrótico e restos de mielina (7, 158, 159). Desta forma, a sua ausência dentro de um

tubo-guia poderá ser um fator limitante que pode ser superado através do enriquecimento dos

tubos-guia com este tipo de células ou dos seus precursores (119). A utilização de culturas de

SCs autólogas é considerada impraticável por todas as dificuldades inerentes não só a recolha

do nº de células suficientes, mas também da própria cultura, com consequentes atrasos

indesejados na reparação nervosa (160-164). No entanto, alguns autores demonstraram que o

transplante de SCs no interior de diferentes tubos-guia melhoraram não só a qualidade mas

também a taxa de regeneração axonal (165-167).

5.2.1. CÉLULAS DA MUCOSA OLFATIVA – OECs

Como alternativa às SCs vários estudos têm explorado a possibilidade de enriquecer tubos-guia

nervosos com OECs. Estas são células com origem periférica, no palódio olfativo, que mantêm

a capacidade de se autorrenovar e diferenciar, sendo consideradas células progenitoras de nervo

periféricas (168). Os resultados mostraram que estas células gliais fornecem suporte

trófico/trópico para os axónios em regeneração (136, 169-171) e que podem integrar-se no nervo

reparado do hospedeiro e contribuir para a mielinização dos axónios regenerados (169, 172,

173).

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5.2.2. CÉLULAS ESTAMINAIS EMBRIONÁRIAS – ESCs

Após a lesão do NP, muitos neurónios morrem por nutrição insuficiente. Como o número de

neurónios não pode ser facilmente expandido por cultura in vitro, existe uma grande dificuldade

de aplicar culturas primárias de neurónios em engenharia de tecido nervoso. As ESCs têm um

grande potencial para proliferar sem limites e se diferenciar em neurónios sob vários protocolos,

portanto, são um bom candidato a células de suporte em terapias celulares de reparação nervosa

(153, 161). Existem no entanto entraves éticos e religiosos para a sua obtenção, uma vez que

são isoladas a partir de embriões excedentários da reprodução medicamente assistida ou obtidos

através de transferência nuclear (clonagem). O risco de desenvolvimento de teratomas e

neoplasias é também superior, comparativamente aos outros tipos celulares. Embora as ESCs

tenham mostrado que migram e se diferenciam em células gliais do sistema nervoso central e

periférico e que têm capacidade de mielinização in vivo (174-177), são ainda limitados os estudos

que relatam a sua aplicação bem-sucedida na reparação de NP (178). Perante estas limitações,

alguns autores derivaram células estaminais mesenquimatosas (MSCs) a partir de ESCs (161),

e foi relatado um caso em que se observou o aumento da regeneração do NP após transplante

de esferas de MSCs humanas derivadas de ESCs (179).

5.2.3. CÉLULAS ESTAMINAIS NEURAIS – NSCs

São células multipotentes com o potencial para se diferenciarem nos três principais elementos

celulares do sistema nervoso, incluindo neurónios, astrócitos e oligodendrócitos, e podem

proliferar ilimitadamente e entrar em rápida expansão celular em resposta à lesão do nervo (153).

As propriedades das NSCs, incluindo diferenciação multipotente, forte plasticidade, alta

capacidade de imigração, fácil isolamento e cultura in vitro, e baixa imunogenicidade, tornam-

nas uma atraente fonte de células de suporte na engenharia de tecidos de enxertos nervosos

(180). Muitos relataram resultados positivos após a implantação NSCs em lesão de NP (181-

185). Heine e colaboradores (186) mostraram que os efeitos benéficos do transplante de NSCs

não estão confinados à lesão aguda de NP; o transplante de NSCs em tecido nervoso

cronicamente desnervado teve um efeito benéfico sobre a recuperação morfológica e

eletrofisiológica em comparação com os controlos. Em outros estudos as NSCs apresentaram

resultados comparáveis aos autoenxertos quando semeadas em tubos-guia de quitosano para

reparar gaps de 10mm (182) e mostraram que podem ser geneticamente modificadas para sobre-

expressar o GDNF (glial-derived neurotrophic factor) ou o NT-3 (neurotrophin 3), o que pode,

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potencialmente, melhorar o seu potencial de regeneração (186-188). NSCs C17.2 de murino

imortalizado tornaram-se disponíveis comercialmente e são comumente usadas para estudos in

vivo em animais, contudo existem relatos de que após a implantação destas células em modelos

ratos de esmagamento, transeção e enxerto, foram encontradas elevadas taxas de formação de

neuroblastoma (189). Com a utilização de ESCs existe um risco superior de desenvolvimento de

teratomas ou outras neoplasias (190). Estas preocupações associadas às dificuldades

associadas à colheita de células têm limitado muito a sua utilização (161).

5.2.4. CÉLULAS ESTAMINAIS MESENQUIMATOSAS – MSCs

As MSCs são células estaminais multipotentes com origem na medula óssea e em outras fontes

não-medula, como o tecido adiposo, músculo-esquelético, matriz e sangue do cordão umbilical,

tecido placentário, líquido amniótico, membranas sinoviais, polpa dentária, sangue fetal, fígado

e pulmão (191). Devido aos diversos métodos e abordagens utilizadas para a cultura de MSCs,

a Sociedade Internacional de Terapia Celular (ISCT) em 2006 definiu que as MSCs são células

caracterizadas por: (a) capacidade aderente plástica; (b) ausência de marcadores de linhagem

hematopoiética definitivos, tais como CD45, CD34, CD14, CD11b, CD79α, CD19 e moléculas do

Complexo Major de Histocompatibilidade – classe II (especialmente HLA-DR); e expressão de

marcadores inespecíficos CD105, CD90 e CD73 (c) capacidade de se diferenciarem em células

de linhagem mesodérmica, osteócitos, condrócitos e adipócitos (192).

Embora a potência destas células tenha sido originalmente considerada como limitada a tecidos

de origem mesodérmica, atualmente é aceite a diferenciação em linhagem não-mesodérmica,

sendo esta característica que confere às MSCs a capacidade de suportar a neuro-regeneração

(161). As MSCs também possuem propriedades anti-inflamatórias e de imunomodulação, efeitos

tróficos (193, 194), e, além de terem a capacidade de reparar o tecido danificado, também têm a

capacidade de modular o ambiente circundante, através da secreção de múltiplos e fatores e

ativação de células progenitoras endógenas (195, 196). Alguns estudos também demonstraram

que as MSCs têm uma maior estabilidade cromossómica e menor tendência para formar tumores

e teratomas, comparativamente a outras células estaminais (197, 198).

5.2.4.1. CÉLULAS ESTAMINAIS MESENQUIMATOSAS DERIVADAS DA MEDULA ÓSSEA – BMMSCs

A medula óssea representa a principal de MSCs para a terapia celular e, em contraste com as

ESCs e NSCs, as BMMSCs são facilmente acessíveis e não têm potenciais preocupações éticas.

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Sob condições apropriadas, as BMMSCs podem diferenciar-se em linhagens não-mesodérmicas

como neurónios, astrócitos e células tipo-SCs (199). Muitos estudos têm mostrado que a adição

de BMMSCs a tubos-guia e enxertos acelulares apresenta resultados superiores quando

comparados com tubos-guia vazios ou pobres em células (77, 200-204). Vários estudos não

conseguiram demonstrar que as BMMSCs podem igualar os resultados alcançados com SCs

cultivadas (205, 206) e, recentemente, Foroutan e os colaboradores também não conseguiram

comprovar qualquer alteração significativa na regeneração nervosa pela adição de BMMSCs a

veias (207); contudo, a maioria dos trabalhos publicados mostra que o desempenho é pelo

menos equivalente (208-210). Existe uma escassez de estudos que mostrem a superioridade

sobre o “gold-standard”, o autoenxerto, embora alguns apresentem resultados equivalentes (111,

115). A evidência sugere que estes resultados podem ser dependentes da dose celular utilizada

(211).

Embora as BMMSCs sejam clinicamente mais aplicáveis do que as ESCs, NSCs e as culturas

de SCs, a fração de células estaminais é baixa (212) e, em comparação com outras fontes, as

BMMSCs têm geralmente capacidade de proliferação e potencial de diferenciação menores (213,

214). Além disso, a colheita é invasiva e dolorosa, o que tem impulsionado a busca de fontes

menos invasivas de MSCs, tais como tecido fetal, pele, folículo de cabelo e tecido adiposo (161).

5.2.4.2. CÉLULAS ESTAMINAIS MESENQUIMATOSAS DERIVADAS DO TECIDO ADIPOSO –

ATMSCs

O tecido adiposo também foi identificado como um nicho de células estaminais multipotentes que

têm um perfil fenotípico comparável ao das BMMSCs e podem diferenciar-se num fenótipo

mielinizante de SCs em cultura sob estimulação específica (215-218). Em consequência, as

ATMSCs são potencialmente valiosas devido à sua capacidade de diferenciação em múltiplas

linhagens de uma maneira semelhante às BMMSCs (219). Contrariamente às BMMSCs, a idade

do dador e do local de colheita não parecem influenciar significativamente o efeito terapêutico

das ATMSCs (161). As ATMSCs são superiores às BMMSCs em alguns aspetos, tais como a

colheita por lipoaspiração das ATMSCs, um método muito menos invasivo do que o aspirado de

medula óssea, e a uma maior disponibilidade de tecido adiposo do que de medula óssea (220).

Múltiplos marcadores neuronais e de SCs têm sido expressos a partir de ATMSCs diferenciadas

(216, 218, 221-223) e a expressão de proteína zero da mielina, proteína-22 da mielina periférica

e proteína básica da mielina sugerem a retenção da capacidade mielinizante (224). Embora

Santiago e os colaboradores não tenham encontrado diferenças nos resultados entre tubos-guia

preenchidos com e sem ATMSCs (225), a maioria dos estudos mostram um efeito aumentado

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(78, 215, 226-230) e vários outros estudos têm mostrado que as ATMSCs são pelo menos tão

eficazes como as SCs autólogas (231-233). Tal como com as BMMSCs, um pequeno número de

investigadores relataram resultados equivalentes em comparação com os autoenxertos (215,

226, 229, 234) e um número ainda menor relataram resultados superiores (235). Estudos

comparando diretamente o desempenho de ATMSCs e BMMSCs não encontraram diferenças

significativas entre os dois (231, 236).

Embora algumas das propriedades neuroprotetoras e regenerativas das ATMSCs já tenham sido

elucidadas, há ainda muito trabalho até que um modelo possa ser usado com sucesso na

reparação de lesões de NP em humanos (237). Recentemente, Zack-Williams e os

colaboradores publicaram um artigo de revisão onde apresentam uma visão detalhada dos

progressos realizados na utilização de ATMSCs em lesões de NP (238). A baixa morbidade da

colheita, a grande disponibilidade e características superiores de células estaminais têm ajudado

a estabelecer as ATMSCs como a opção preferida para os estudos pré-clínicos (161).

5.2.4.3. CÉLULAS PRECURSORAS DERIVADAS DA PELE – SKPCs

As SKPCs residem na derme e são uma fonte acessível de células multipotentes adultas

facilmente expansíveis em cultura. As SKPCs exibem uma semelhança notável com as células

da crista neural embrionária, uma população de células migratórias multipotentes que dá origem

a uma gama variada de tipos celulares, nomeadamente células gliais do sistema nervoso

autónomo e periférico (239-242). As SKPCs com função neurotrópica apresentam plena

capacidade de se diferenciarem em SCs e promover a regeneração dos axónios in vivo (243).

Existem vários estudos com a introdução de SKPCs no interior de tubos-guia sintéticos

reabsorvíveis com efeitos benéficos sobre a regeneração do nervo, tanto em modelos rato (243-

246) como porco (247).

5.2.4.4. CÉLULAS ESTAMINAIS EXTRA-FETAIS

Os tecidos extra-fetais representam a fonte mais primitiva de MSCs. Estes tecidos são

normalmente descartados após o nascimento, logo, a oferta é abundante. A idade do tecido

raramente ultrapassa 42 semanas, portanto, em comparação com outras fontes adultas, as

células acumularam menor dano genético devido à idade, ambiente e doença (161). As MSCs

podem ser colhidas a partir da membrana amniótica, líquido amniótico, células do tecido do

cordão umbilical (matriz ou geleia de Wharton) e sangue do cordão umbilical. Estas células são

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prontamente expansíveis em cultura e possuem a capacidade de se diferenciarem em fenótipo

neural (248, 249).

As células estaminais derivadas do líquido amniótico (AFMSCs) expressam características de

MSCs e NSCs (250), podem diferenciar-se em tecido neural (251) e, após transplante em gaps

de nervo ciático em modelos rato, têm mostrado promover a regeneração de NPs (252, 253). A

sobrevivência das AFMSCs após o transplante pode ser limitada, pelo que têm sido feitos

esforços para melhorar a sua capacidade de sobrevivência in vivo. A inibição de mediadores

inflamatórios, como por exemplo o fator estimulante de colónias de granulócitos (G-CSF), pode

atenuar a cascata apoptótica (254). As células podem ser geneticamente modificadas de modo

a sobre expressar genes terapêuticos. As AFMSCs humanas modificadas com GDNF em

modelos roedores apresentaram melhores resultados de viabilidade, regeneração e motores

(255).

Nos últimos anos, as MSCs derivadas do tecido do cordão umbilical (UC), também designado

geleia de Wharton, têm atraído muita atenção, uma vez que podem diferenciar-se em células

tipo-SCs funcionais, produzir fatores neurotróficos tais como NGF, BDNF e NT-3 e estimular o

crescimento de neurites in vitro (256, 257). Em comparação com as ESCs, as MSCs derivadas

da geleia de Wharton têm muitas vantagens, nomeadamente tempo de duplicação da população

mais curto, cultura fácil em frascos de plástico, boa tolerância em relação ao sistema imunitário,

propriedades anticancerígenas (190) e, mais importante, não induzem tumorogénese (258).

O grupo de investigação do ICBAS tem desenvolvido um trabalho notável no estudo de MSCs

isoladas da geleia de Wharton e na sua aplicação na regeneração de NP (116, 259-263).

Concluíram que o transporte do UC do hospital/clínica para o laboratório de criopreservação deve

ser realizado sob imersão em DPBS ou HBSS a temperaturas refrigeradas (Figura IV). O

isolamento e cultura de MSCs de geleia de Wharton foi realizado seguindo diferentes protocolos,

a fim de obter MSCs indiferenciadas e diferenciadas in vitro em células tipo-neurais a ser testadas

em lesões de axonotmese e neurotmese do nervo ciático de ratos (Figura V).

Foi avaliado o valor terapêutico das MSCs derivadas da geleia de Wharton humanas associadas

a membranas de PLC e quitosano em lesões de axonotmese e neurotmese de nervo ciático de

rato. Os estudos in vitro mostraram a formação de células neurológicas típicas após a

diferenciação e in vivo mostraram que a recuperação motora e sensitiva dos animais tratados

com MSCs transplantadas, diferenciadas e indiferenciadas, foi melhor e que foi acompanhada

por um aumento na bainha de mielina (259-261). Mostraram também que, mesmo quando a

lesão de neurotmese pode ser reconstruída cirurgicamente através de sutura topo-a-topo ou

enxerto, a adição de uma membrana de PLC associada com MSCs indiferenciadas parece

apresentar vantagens significativas, especialmente em relação à recuperação da função motora,

basicamente, pela secreção de fatores de crescimento locais e citocinas (262). A combinação

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das membranas porosas híbridas quitosano-siloxano e MSCs na reparação de lesões de

axonotmese e neurotmese demostrou ligeira vantagem em comparação com controlos não

tratados, contudo os melhores resultados foram observados quando usados sozinhos (116). O

tecido extra-fetal constitui uma fonte alternativa promissora de células estaminais

hematopoiéticas essencialmente utilizadas em tratamentos hematopoiéticos e de MSCs, que

apresentam potencial aplicação na Medicina Regenerativa e engenharia de tecidos. Atualmente

existe um crescente número de amostras de sangue e de tecido do cordão umbilical, com

elevada qualidade do criopreservado em bancos públicos e privados em todo o mundo, que

podem ser utilizados de forma autóloga ou alogénica no tratamento de doenças hemato-

oncológicas e em Medicina Regenerativa.

Figura IV. Cortes transversais de cordão umbilical, com diferentes ampliações onde podemos

observar a matriz ou geleia de Wharton a partir da qual são isoladas células estaminais

mesenquimatosas (MSCs).

Imagens gentilmente cedidas por Ana C. Maurício

Figura V. Células estaminais mesenquimatosas (MSCs) indiferenciadas humanas isoladas da geleia

de Wharton (A) e após diferenciação em células tipo neuro-glial (B). A diferenciação ocorreu na

presença de meio de cultura neurogénico durante 96 horas (100x).

Imagens gentilmente cedidas por Ana C. Maurício.

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5.2.4.5. CÉLULAS ESTAMINAIS DERIVADAS DA POLPA DENTÁRIA - DPSCs

As DPSCs residem no nicho perivascular da polpa dentária e pensa-se que terão origem na

migração de células da crista neural, as quais, durante o desenvolvimento embrionário, se

diferenciam numa ampla variedade de células, incluindo neurónios do sistema nervoso periférico

(264). As DPSCs podem ser colhidas a partir de dentes decíduos e, devido à grande quantidade

de células presentes e aos métodos de isolamento não-invasivos comparativamente a outras

fontes de tecido adultas, representam indiscutivelmente a fonte mais conveniente de células

estaminais multipotentes (264-267). As DPSCs humanas foram comparadas com as BMMSCs e

demonstraram maior número de células, disponibilidade e proliferação (268), bem como

melhores propriedades de células estaminais neurais (269). Embora a experiência com DPSCs

ainda seja limitada, os dados mostram que estas células podem ter um papel importante na

regeneração do NP. Em modelos de embriões aviários, as DPSCs mostraram quimio-atração

dos axónios do gânglio trigeminal (270).

Apesar de vários grupos já terem relatado a diferenciação neuronal de DPSCs humanas in vitro

(264, 270-276), Martens e colaboradores forneceram a primeira evidência de que as DPSCs são

capazes de se diferenciar em SCs e suportar crescimento neural in vitro, assumindo que serão

boas candidatas para terapias celulares no tratamento de lesão de NPs (277). As DPSCs foram

implantadas numa matriz de gel de colagénio e formaram colunas alinhadas que suportaram e

guiaram o crescimento de neurites (277). Embora as DPSCs humanas (hDPSCs) apresentem

fortes propriedades imunomoduladoras (278), o xenotransplante é muitas vezes problemático

devido à rejeição imunológica, sendo de grande interesse o desenvolvimento de modelos de

roedores para o transplante autólogo ou alogénico de DPSCs. Alguns autores relataram que as

DPSCs de incisivos de rato (mDPSCs) têm potencial neurogénico através da formação bem-

sucedida de células tipo-neurónio com morfologia multipolar que expressaram marcadores

neuronais in vitro (279, 280), mas Vargas e colaboradores mostraram que a eficiência de

mDPSCs na neuro-diferenciação é muito menor do que a de hDPSCs (280). Mais tarde, Ellis e

colaboradores relataram que as mDPSCs sofreram neuro-diferenciação in vitro, mas a uma

maturação limitada, com propriedades mais consistentes com o desenvolvimento neuronal

precoce (272). Recentemente, alguns grupos independentes relataram que as hDPSCs

apresentam atividade neuro-regenerativa em modelos de lesão da medula espinhal de roedores,

com expressão de níveis mais elevados de fatores tróficos no tecido, melhor organização dos

tecidos, e a presença de muitos axónios ou oligodendrócitos e neurónios com sinapses (281,

282). hDPSCs transplantadas em combinação com tubos de PLGA promoveram a reparação de

gaps de 7mm do nervo facial em modelos roedores (139, 279, 283). Já em 2015, Yamamoto e

colaboradores mostraram que as hDPSCs contribuem para a regeneração do NP, não por

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diferenciação direta das hDPSCs em fenótipo de SCs, mas por secreção de fatores

neurogénicos/angiogénicos na proximidade das recém-migradas SCs, e também regulam a sua

apoptose e proliferação (284). O grupo de investigação do ICBAS também está a desenvolver

investigação na aplicação das DPSCs na regeneração de NP, contudo, como ainda não existem

dados publicados apenas são apresentadas algumas imagens dos trabalhos preliminares na

Figura VI.

Figura VI. Dentes definitivos (pré-molar e caninos inferiores) extraídos de um dador adulto saudável

com 45 anos por razões de correção ortodôntica. Podem observar-se as perfurações realizadas com

um drill de 0.12 mm para entrada do meio de cultura na zona da polpa dentária. (A) MSCs isoladas

da polpa dentária do dente pré-molar. (B) MSCs isoladas da polpa dentária do dente canino.

Imagens gentilmente cedidas por Ana C. Maurício.

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6. CONCLUSÃO

A incidência de lesões traumáticas do NP e a morbilidade a ela associada motivam a grande

importância dada à investigação na área da regeneração do NP. Com o objetivo de uma eficiente

reparação do nervo, através da regeneração nervosa com recuperação morfológica e funcional,

a Engenharia de Tecidos tem abordado a manipulação do microambiente no local de

regeneração do nervo focando maioritariamente três áreas: (a) biomateriais a utilizar; (b)

componentes a introduzir no local; (c) forma de introdução desses componentes no local de

regeneração. Apesar dos avanços e inovações nas técnicas reconstrutivas de NPs ao longo dos

últimos 40 anos, a reparação por sutura continua a ser a técnica mais comumente utilizada, com

grandes limitações associadas, o que motivou uma extensa pesquisa sobre alternativas para a

correção cirúrgica. Embora o conceito de utilização de um tubo-guia para a reparação de NPs

seja mais rápida para os cirurgiões e evite a morbidade da colheita, foram entretanto identificados

muitos fatores de crescimento que influenciam a regeneração do nervo, e a sua combinação com

tubos-guia parece ser a abordagem do futuro. A utilização de alguns sistemas celulares como

agentes terapêuticos na regeneração do NP, tanto em lesões de axonotmese como de

neurotmese, também se revelou claramente vantajosa pela sua capacidade de produção de

fatores neurotróficos melhorando, não só a qualidade de recuperação motora e nociceptiva como

também a velocidade de recuperação. Embora nem todos os sistemas celulares apresentem

resultados positivos, a investigação destes abre as portas para a sua extrapolação a outros

sistemas celulares, nomeadamente células estaminais com as quais o grupo de investigação do

ICBAS está a trabalhar. Olhando em retrospetiva para a panóplia de trabalhos apresentados na

regeneração de NP, confirma-se a necessidade e a importância do trabalho de uma equipa

multidisciplinar no desenvolvimento e estudo clínico de novos biomateriais e sistemas celulares,

bem como na avaliação (funcional e morfológica) na recuperação de lesões do NP.

Grande parte dos trabalhos referidos ao longo desta revisão são respeitantes a estudos pré-

clínicos, os quais são essenciais para a inovação tecnológica da microcirurgia reconstrutiva.

Contudo, o tipo de nervo, a causa da lesão e o tamanho da lacuna, são muito variáveis, tornando

a comparação entre resultados muito difícil. Entretanto, embora existam já alguns estudos

publicados com materiais testados clinicamente, quase todos consistem em pequenas séries de

casos, assumindo-se que a passagem de estudos pré-clínicos para a aplicação clínica é um

desafio. Estou convicta que os futuros avanços cirúrgicos na abordagem de lesões de NPs se

irão concentrar nos sistemas celulares, contudo, a viabilidade de células estaminais e o custo

dos biomateriais mais avançados, dificultam a disponibilidade clínica das novas tecnologias,

atrasando ainda mais os estudos em humanos para essas terapias promissoras.

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Em conclusão, afigura-se claramente que o futuro na Medicina Regenerativa não passará pela

melhoria de uma única estratégia, mas sim pela otimização da combinação de diversas

abordagens diferentes, associando diferentes competências e conhecimentos e envolvendo

equipas multidisciplinares. Esta abordagem, apesar de desafiadora, representa uma excelente

oportunidade para os investigadores explorarem novos campos científicos com a esperança de

se fazerem avanços clínicos significativos nos próximos anos.

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