P

R

NbdNw

F

1

rogrès en urologie (2015) 25, 510—515

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

EVUE DE LA LITTÉRATURE

ouveaux anticoagulants oraux (NACO) etiopsies prostatiques : quelles précautions’utilisation ?ew oral anticoagulants and prostate biopsy: Which usual precaution shoulde use?

M. Coscarellaa,∗, L. Viarta,c, P. Nguyenb,d, F. Sainta,b

a Services d’urologie-transplantation, université Picardie Jules-Verne, CHU d’Amiens,80000 Amiens, Franceb Laboratoire HERVI (EA 3801), université Picardie Jules-Verne, CHU d’Amiens, 80000 Amiens,Francec Laboratoire d’anatomie et d’organogenèse, université Picardie Jules-Verne, CHU d’Amiens,80000 Amiens, Franced Service d’hématologie, université Reims Champagne Ardennes, CHU de Reims, 51100 Reims,France

Recu le 3 janvier 2015 ; accepté le 11 avril 2015Disponible sur Internet le 6 mai 2015

MOTS CLÉSNouveauxanticoagulants oraux(NACO) ;Biopsiesprostatiques ;Complications

RésuméIntroduction. — En 2013, plus de 30 000 biopsies de prostate ont été réalisées en France. Lescomplications hémorragiques de cette intervention ne sont pas rares et imposent une gestionpériopératoire du traitement anticoagulant minutieuse et maîtrisée. Les nouveaux anticoagu-lants oraux (NACO) remplacent de plus en plus fréquemment les anti-vitaminiques K (AVK).Contrairement à ces derniers, la prise en charge périopératoire de ce type de traitement estassez mal connue du milieu urologique. En utilisant une revue analytique de la littérature cou-plée à l’analyse des recommandations éditées par différentes sociétés savantes, les auteurs

ont précisé cette prise en charge. Matériel et méthode. — Revue analytique systématique de la littérature en utilisant la base dedonnées Pubmed couplée à l’analyse des recommandations des sociétés savantes d’urologie,d’anesthésie-réanimation, de cardiologie et des recommandations de l’Agence nationale desécurité du médicament (ANSM).

∗ Auteur correspondant. HERVI EA 3801, service d’urologie-transplantation, CHU d’Amiens, avenue R.-Laennec, 80054 Amiens cedex 1,rance.

Adresse e-mail : mathieu.coscarella@gmail.com (M. Coscarella).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.04.002166-7087/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Nouveaux anticoagulants oraux et biopsies prostatiques : comment les utiliser ? 511

Résultats. — Il n’existait pas de recommandations éditées par les différentes sociétéssavantes d’urologie. Les recommandations des Sociétés francaises d’anesthésie-réanimationet d’hémostase ont permis d’établir un protocole standardisé adapté à la biopsie prostatique.Ainsi, il était conseillé d’interrompre le traitement anticoagulant 5 jours avant le geste. Unrelais par héparine à dose curative devait être mis en place durant cette période permet-tant une gestion simple du risque hémorragique. Les anticoagulants devaient être stoppés 12 à24 heures avant le geste chirurgical (HNF ou HBPM). Contrairement aux AVK la reprise des NACOétait effectuée, en absence de complication hémorragique, 6 à 8 h après le geste chirurgical,sans maintien du traitement par l’héparine.Conclusion. — La gestion périopératoire des NACO est plus simple que celle des AVK. En urologie, la biopsie de prostate est le seul geste à risque hémorragique intermédiaire. Un protocolestandardisé transposable à toute chirurgie de risque hémorragique intermédiaire peut êtreproposé.© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSNew oralanticoagulant (NOA);Prostate biopsy;Complications

SummaryIntroduction. — In 2013, more than 30,000 prostate biopsies have been performed in France.Bleeding complications are not rare. It imposes meticulous perioperative management in orderto avoid them. In a close future, new oral anticoagulants (NOAC) will probably substitute vitaminK antagonist in many indications. The management of these new drugs is not really familiar inurology. The authors have specified it by using a systematic literature search in association toguidelines analysis edited by learned society.Methods. — This article is based on a systematic literature search by using Pubmed databaseand by consulting international learned society of urology, anesthesiology or cardiology and theFrench National Agency of Drugs Security.Results. — There was no guidelines edited by urological learned society. A standardized protocoladapted to prostate biopsies has been suggested using French Anesthesiologist and Hemostasianguidelines. The authors recommended stopping the oral anticoagulant treatment 5 days priorthe biopsy. A bridge, by using a curative dose of heparin, was required during the preoperativeperiod in order to manage the bleeding risk. It must be stopped 12 hours or 24 hours before biopsy(standard or low molecular weight heparin). Contrary to vitamin K antagonist, the re-initiationof the oral should begin 6—8 hours after procedure. The treatment should not overlap withheparin. The NOAC anticoagulant effect is quickly effective after 2 to 4 hours. The treatmentshould be re-initiated directly after the biopsy, in the absence of bleeding complications.Conclusions. — The perioperative management of new oral anticoagulants seems to be moresimple than vitamin K antagonist (VKA) during prostate biopsy. A standardized protocol shouldbe recommended.© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

pcadslvvpc

Introduction

L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) arapporté que près de 14 % des sujets de plus de 65 ansont été traité au moins une fois, dans l’année 2013,par anticoagulants. Durant cette année 2013, il étaitobservé une augmentation de la prescription des nouveauxanticoagulants oraux (NACO) en remplacement de la clas-sique prescription des anti-vitaminiques K (AVK) [1]. Laconsommation journalière de NACO augmentait de 35 à

115 millions de doses entre 2012 et 2013. Les urologues,dans leur pratique quotidienne, sont donc régulièrementconfrontés à la gestion des anticoagulants et de leurscomplications potentielles, dans la phase pré-, per- et

r

r2

ostopératoire. La commercialisation des nouveaux anti-oagulants oraux (NACO) anti-IIa (Dabigatran-Pradaxa®) etnti-Xa (Rivaroxaban-Xarelto® et Apixaban-Eliquis®) et leuriffusion depuis l’étude RE-LY [2] sont associées à une sub-titution de plus en plus fréquente aux AVK (prévention de’AVC, de l’embolie pulmonaire, traitement de la thromboseeineuse profonde et prévention de la récidive, et pré-ention des événements thrombo-emboliques veineux aprèsrothèse totale de hanche ou de genou) [3]. La prise enharge de ces patients est compliquée par l’absence de

ecommandations consensuelles et d’antidote.

En France, 30 664 biopsies de la prostate par voie trans-ectale avec guidage échographique ont été réalisées en013 selon les données du PMSI (www.atih.sante.fr), dont

5

2Erhr[dldra

ra

M

U

Fe

12

0 051 (65 %) en consultation ou en chirurgie ambulatoire.n urologie, la biopsie de prostate est le seul geste àisque hémorragique intermédiaire [4]. Ses complicationsémorragiques, le plus souvent bénignes, ne sont pasares (rectorragies [1,3 %], hématuries supérieures à 3 jours22,6 %] et hémospermies [50,4 %]) [5]. La réalisatione biopsie prostatique chez un patient sous NACO pose

e problème d’une prise en charge périopératoire quioit minimiser le risque hémorragique sans majorer leisque thrombotique. Les auteurs ont effectué une revuenalytique de la littérature couplée à l’analyse des

slm«

igure 1. Algorithme PRISMA de sélection des articles inclus traitants

t les sources annexes.

M. Coscarella et al.

ecommandations éditées par plusieurs sociétés savantesfin de préciser cette prise en charge.

atériel et méthode

ne revue systématique de la littérature a été réali-

ée en utilisant le moteur de recherche Pubmed sansimite de date. Nous avons utilisé les associations deots clés suivants « new oral anticoagulants » [MESH] AND

surgery » [MESH], « new oral anticoagulants » [MESH] AND

des nouveaux anticoagulants oraux via la base de données PubMed

mment les utiliser ? 513

Figure 2. Mode d’action des nouveaux anticoagulants oraux sur lacascade de la coagulation. Le Rivaroxaban® et l’Apixaban® inhibentla transformation du facteur X en facteur Xa. Le Dabigatran® inhibelt

pnsem[cv

mllldmsAmtcpdg

àlqtsnlpmrqs

Nouveaux anticoagulants oraux et biopsies prostatiques : co

« perioperative management » [MESH], « new oral anti-coagulants » [MESH] AND « urology » [MESH], « new oralanticoagulants » [MESH] AND « prostate biopsy » [MESH].Seuls les articles publiés en anglais ou en francais ont étéanalysés. Les articles étaient classés et évalués selon leurpertinence pour le sujet en utilisant l’algorithme PRISMA(Fig. 1).

Cette évaluation systématique de la littérature étaitcomplétée par l’analyse des recommandations publiées parles sociétés savantes francaises et internationales d’urologie(AFU, EAU, AUA), d’anesthésie-réanimation (SFAR), de car-diologie (SFC, EHRA), et d’hémostase (GIHP et GEHT), et parles recommandations de l’Agence nationale de sécurité dumédicament et des produits de santé (ANSM).

Résultats

L’utilisation des mots clés « new oral anticoagulant » [MESH]AND « surgery » [MESH], de « new oral anticoagulant » [MESH]AND « perioperative management » [MESH], de « new oralanticoagulant » [MESH] AND « urology » [MESH], et de « neworal anticoagulant » [MESH] AND « prostate biopsy » [MESH]permettait d’identifier respectivement : 838, 69, 22 et1 articles. Après lecture et analyse suivant l’algorithmePRISMA, nous avons finalement inclus 16 articles relatifs auxNACO à nos références pour réaliser ce travail.

Parmi les sociétés savantes d’urologie (AFU, EAU, AUA)aucune ne donnait de conduite à tenir quant à la gestiondu risque hémorragique des patients traités par NACO lorsde la réalisation de biopsies prostatiques. Seules les socié-tés francaises d’anesthésie (SFAR), d’hémostase (GIHP etGEHT) et les sociétés francaise (SFC) et européenne de car-diologie (EHRA) ont édité des recommandations de bonnespratiques pour les patients sous NACO et devant bénéficierd’interventions chirurgicales.

Discussion

Le mécanisme d’action des NACO est une inhibition de latransformation du fibrinogène en fibrine soit par inhibi-tion du facteur IIa ou de la thrombine (Dabigatran®), soitindirectement par inhibition du facteur Xa (Rivaroxaban®,Apixaban®) (Fig. 2). Trois indications thérapeutiques jus-tifiant l’AMM ont été validées par l’Agence nationale desécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)et ont favorisé progressivement leur utilisation : la pré-vention de l’AVC et de l’embolie systémique chez lespatients adultes avec fibrillation auriculaire non valvulaire,la prévention des événements thrombo-emboliques vei-neux post-chirurgies programmées pour prothèse totale dehanche ou de genou, le traitement de la thrombose vei-neuse profonde et la prévention des récidives sous formede thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire[5,6].

Les contre-indications à l’utilisation des NACO sontclassiquement celles associées aux anticoagulants (les sai-

gnements actifs, les troubles de l’hémostase et/ou leslésions organiques susceptibles de saigner, les atteinteshépatiques associées à une coagulopathie et/ou unrisque hémorragique). On recommande une vigilance

esgd

a transformation du facteur II en IIa. Tous inhibent la transforma-ion du fibrinogène en fibrine et donc la formation du thrombus.

articulière en cas d’association aux anti-inflammatoireson-stéroïdiens, aux antifongiques (kétoconazole par voieystémique, itraconazole), à la ciclosporine, au tacrolimus,t à l’insuffisance hépatique ou rénale (plus spécifique-ent pour le Dabigatran® et l’insuffisance rénale sévère

clairance < 30 mL/min]) [5]. Ces traitements ou situationslinique étant susceptibles de fortement modifier la demi-ie des NACO (12 heures en moyenne) [1].

Comparés aux AVK, qui restaient en 2013 la pre-ière cause d’hospitalisation iatrogène en France [7],

es NACO présentent plusieurs avantages à l’origine de’augmentation de la fréquence de leur prescription (poso-ogie fixe, pas d’adaptation de dose du médicament, pase surveillance biologique de l’INR, moins d’interactionsédicamenteuses et alimentaires qu’avec les AVK) [5], avec

emble-t-il une sécurité d’utilisation identique à celle desVK [8]. Dans sa pratique quotidienne, l’urologue devra doncettre en balance le risque thrombotique lié à l’arrêt d’un

raitement par NACO et le risque hémorragique de son actehirurgical, ce d’autant que les antidotes spécifiques ne sontas commercialisés [9], et qu’il n’existe pas de moyen deéterminer avec précision la persistance d’un effet anticoa-ulant efficace [10].

Plusieurs recommandations de bonnes pratiques liées la biopsie de prostate ont été publiées par l’AFU eta SFAR [11—13]. Aucune ne donnait de conduite à teniruant à la gestion du risque hémorragique des patientsraités par NACO lors de cette procédure. Les sociétésavantes européennes et américaines d’urologie (EAU, AUA)’ont pas mieux précisé cette situation [14,15]. Pourtante risque hémorragique associé à la biopsie endorectale derostate est bien connu et est habituellement classé inter-édiaire [4,16]. Les hémorragies graves nécessitants une

é-hospitalisation ont rarement été rapportées (0,5 %) alorsue les hémospermies, les hématuries et les rectorragiesont beaucoup plus fréquentes (respectivement 50,3, 22,6,t 1,3 %) [5]. Contrairement au AVK, à ce jour, aucune étude

pécifiquement construite pour évaluer le risque hémorra-ique des patients sous NACO et ayant bénéficié d’une sériee biopsies prostatiques n’a été publiée [17]. Cependant,

514 M. Coscarella et al.

F eauxb

sNtd

Ntlr

mogCpdd(bNjrdvt

dulsràddtri

alsrdn

as[gpd[pplvpr

dG[T(pa

C

L

igure 3. Schéma comparant la gestion périopératoire des nouviopsies prostatiques.

elon l’analyse secondaire des données de l’étude RE-LY lesACO ne seraient pas associés à une augmentation significa-ive des complications hémorragiques lors de la réalisation’actes chirurgicaux programmés ou urgent [18].

En fait la gestion périopératoire d’un traitement parACO doit prendre en compte plusieurs paramètres : leype de NACO (1/2 vie, métabolisme rénal ou hépatique),e risque thrombotique (CHA2DS2-VASc) et le risque hémor-agique [19].

Des recommandations, adaptées au risque hémorragique,ais non adaptées spécifiquement aux biopsies de prostate,

nt été publiée par la SFAR, la Société francaise de cardiolo-ie et l’European Heart Rhythm Association (EHRA) [20—22].es recommandations ont été très fortement influencéesar les réflexions des médecins spécialistes de l’hémostaseu groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) etu groupe d’études sur l’hémostase et la thrombose (GEHT)Fig. 3) [20]. Ainsi, il était recommandé lors d’une série deiopsies de prostate, de stopper l’anticoagulation orale parACO cinq jours avant le geste (dernière prise à 20 h du−5) (avec un délai minimum de trois demi-vies soit envi-on 2 jours). La fenêtre thérapeutique de 5 jours permettrait’atteindre un seuil de sécurité en tenant compte desariations de pharmacocinétique interindividuelles (fonc-ion rénale, taille, âge).

L’utilisation d’un relais héparine pendant la période’arrêt des NACO peut être discutée. La SFAR s’oriente versn relais pour tous les patients, là où les sociétés de cardio-ogie préconisent, au cas par cas, un arrêt du traitementans relais en fonction du médicament et de la fonctionénale [22,23]. Pour les GIHP et GEHT un relais par héparine

dose curative doit être réalisé 12 h après la dernière prisee NACO ou 48 h en cas d’insuffisance rénale, de faible indice

e masse corporelle, et de risque d’interaction médicamen-euse (vérapamil, amiodarone, ketoconazone, quinidine,ifampicine) [20]. Il était conseillé de réaliser la dernièrenjection d’héparine 24 heures (HBPM) ou 12 heures (HNF)

ladt

anticoagulants oraux [14] et des anti-vitaminiques K [9] lors des

vant les biopsies [19]. Ce relais par héparine uniformisea prise en charge préopératoire permettant une gestionimple et optimale du risque hémorragique sans augmenté leisque thrombo-embolique. L’utilisation d’héparine permete limiter à 24 heures l’absence d’anticoagulation curativeécessaire à la réalisation du geste.

Le traitement par NACO pouvait être repris 6 à 8 heuresprès avoir réalisé les biopsies prostatiques (mais après’être assuré que le risque hémorragique était contrôlé)22]. Si la série de biopsie était associée à une hémorra-ie importante, il était conseillé de poursuivre l’héparine, laremière dose de NACO étant administrée 12 heures après laernière administration sous-cutanée d’héparine (si HBPM)20,24]. En effet dans l’étude PROSPECT le relais immédiatar NACO n’était pas associé à un sur-risque hémorragiqueour les patients opérés [25]. La différence essentielle dansa gestion des AVK et des NACO étant l’absence de che-auchement par une héparine dès la reprise du traitementar NACO (Fig. 3). Une anticoagulation efficace étant trèsapidement obtenue (2 à 4 heures).

Enfin, il n’existe pas de consensus quant à la nécessité’un contrôle de l’hémostase avant les biopsies. Pour lesIHP et GEHT les tests de coagulation étaient optionnels

20]. Pour d’autres auteurs la mesure du temps de thrombineT (si le NACO était le Dabigatran®) ou de l’activité anti-Xasi le NACO était le Rivaroxaban® ou l’Apixaban®) pourraitermettre de s’assurer partiellement de l’absence d’effetnticoagulant [22,26,27].

onclusion

’extension de l’AMM des NACO contribue à une plus

arge prescription en remplacement des AVK. L’urologueu quotidien doit pouvoir proposer une gestion appropriéeu traitement anticoagulant en permettant la réalisa-ion des biopsies prostatique sans augmentation du risque

mme

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

Nouveaux anticoagulants oraux et biopsies prostatiques : co

hémorragique ni thrombotique. Même si les sociétéssavantes urologiques francaises, européennes et améri-caines n’ont pas proposé de recommandation dans cettesituation, un protocole simple et standardisé incluant unrelais par héparine utilisable pour toute chirurgie à risquehémorragique intermédiaire peut être proposé.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

[1] Agence nationale sécurité du médicament. Rapport. Les anti-coagulants en France en 2014 : état des lieux et surveillance;2014 http://ansm.sante.fr

[2] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J,Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients withatrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139—51.

[3] Agence nationale sécurité du médicament. Les nou-veaux anticoagulants oraux (dabigatran et rivaroxaban)dans la fibrillation auriculaire : ce qu’il faut savoir; 2012http://ansm.sante.fr

[4] Gupta A, Streiff M, Resar J, Schoenberg M. Coronary.Stent management in elective genitourinary surgery. BJU Int2012;110:480—4.

[5] Raaijmakers R, Kirkels WJ, Roobol MJ, Wildhagen MF, Schro-der FH. Complication rates and risk factors of 5802 transrectalultrasound-guided sextant biopsies of the prostate within apopulation-based screening program. Urology 2002;60:826—30.

[6] Squizzato A, Romualdi E, Dentali F, Ageno W. The new oralanticoagulants, do they change the benefit vs. risk for throm-boprophylaxis in association to ambulatory surgery? Curr OpinAnaesthesiol 2010;23:722—5.

[7] Agence nationale sécurité du médicament. Les anticoa-gulants bénéfices cliniques et risques iatrogéniques; 2013http://ansm.sante.fr

[8] Wittkowsky AK. New oral anticoagulants: a practical guide forclinicians. J Thomb Thombolysis 2010;29:182—91.

[9] Majeed A, Schulman S. Bleeding and antidotes in new oral anti-coagulants. Best Pract Res Clin Haematol 2013;26:191—202.

[10] Ferrandis R, Castillo J, de Andres J, Gomar C, Gomez-Luque A,Hidalgo F, et al. The perioperative management of new directoral anticoagulants: a question without answers. Thromb Hae-most 2013;110:515—22.

[11] Cariou G. Perioperative management of anticoagulation in uro-logy. Prog FMC 2008;18:9—12.

[12] Ouzzane A, Coloby P, Mignard JP, Allegre JP, Soulie M, RebillardX, et al. Recommendations for best practice for prostatebiopsy. Prog Urol 2011;21:18—28.

[13] Cuvelier G, Legrand G, Le Guilchet T, Branchereau J, Larue S,Murez T, et al. Chirurgie ambulatoire en urologie recomman-dations AFU/SFAR/AFCA/ANAP. Prog Urol 2013;23(11):1—61[suppl. 6].

[

nt les utiliser ? 515

14] Turner B, Aslet P, Drudge-Coates L, Forristal H, Gruschy L, Hie-ronymi S, et al. Evidence-based guidelines for best practice inhealth care. Transrectal ultrasound-guided biopsy of the pros-tate. Eur Assoc Urol 2012.

15] Taneja S, Bjurlin M, Ballentine Carter H, Cookson M, GomellaL, Penson D, et al. AUA/optimal techniques of prostate biopsyand specimen handling. Am Urol Assoc 2012.

16] Ghani KR, Dundas D, Patel U. Bleeding after transrectalultrasonography-guided prostate biopsy: a study of 7-day mor-bidity after a six-, eight- and 12-core biopsy protocol. BJU Int2004;94:1014—20.

17] Chowdhury R, Abbas A, Idriz S, Hoy A, Rutherford EE, SmartJM. Should warfarin or aspirin be stopped prior to prostatebiopsy? An analysis of bleeding complications related to increa-sing sample number regimes. Clin Radiol 2012;67:64—70.

18] Healey JS, Eikelboom J, Douketis J, Wallentin L, OldgrenJ, Yang S, et al. Periprocedural bleeding and thromboembo-lic events with dabigatran compared with warfarin: resultsfrom the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagula-tion Therapy (RE-LY) randomized trial. Circulation 2012;126:343—8.

19] Connolly G, Spyropoulos AC. Practical issues, limitations, andperiprocedural management of the NOAC’s. J Thromb Throm-bolysis 2013;36:212—22.

20] Sie P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, LlauJV, et al. Surgery and invasive procedures in patients onlong-term treatment with direct oral anticoagulants: throm-bin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of the WorkingGroup on Perioperative Haemostasis and the French StudyGroup on Thrombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis2011;104:669—76.

21] Levy JH, Faraoni D, Spring JL, Douketis JD, Samama CM. Mana-ging new oral anticoagulants in the perioperative and intensivecare unit setting. Anesthesiology 2013;118:1466—74.

22] Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, OldgrenJ, et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagu-lants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executivesummary. Eur Heart J 2013;34:2094—106.

23] Gallego P, Apostolakis S, Lip G-Y. Bridging evidence-basedpractice and practice-based evidence in periprocedural anti-coagulation. Circulation 2012;126:1573—6.

24] Tran H, Joseph J, Young L, McRae S, Curnow J, Nandurkar H,et al. New oral anticoagulants: a practical guide on prescriptionlaboratory testing and periprocedural/bleeding management.Intern Med J 2014;44:525—36.

25] Dunn AS, Spyropoulos AC, Turpie AG. Bridging therapy inpatients on long-term oral anticoagulants who require surgery:the prospective perioperative enoxaparin cohort trial (PROS-PECT). J Thromb Haemost 2007;5:2211—8.

26] Pernod G, Albaladejo P, Godier A, Samama CM, Susen S, Gruel Y,et al. Management of major bleeding complications and emer-gency surgery in patients on long-term treatment with directoral anticoagulants, thrombin or factor-Xa inhibitors. Propo-sals of the Working Group on Perioperative Haemostasis (GIHP)

- March 2013. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:691—700.

27] Godier A, Gouin-Thibault I, Rosencher N, Albaladejo P. Mana-gement of direct oral anticoagulants for invasive procedures.J Mal Vasc 2015:S0398—499.