NOTARZTKURSNOTARZTKURS20. 10. 201220. 10. 2012

Notfallbehandlung von Notfallbehandlung von RhythmusstRhythmusstöörungenrungen

J. ReisingerJ. ReisingerKH KH BarmhBarmh. Schwestern, II. Interne Abt. Linz. Schwestern, II. Interne Abt. Linz

Warum EKG selbst befunden ?Warum EKG selbst befunden ?

Computergestützte Rhythmus-Diagnose

Fall 1

Computergestützte Rhythmus-Diagnose

Sinustachykardie?

Fall 2

Sinustachykardie?

TrotzdemTrotzdem........

Fall 3

Monitorableitung: SVT oder VT?

Vertrauen Sie einer Monitorableitung ?Vertrauen Sie einer Monitorableitung ?

Grenzen des EKG-Monitors

W. Einthoven 1903 (Nobelpreis 1924)

Grenzen des EKG-Monitors

?

?

?

SVT oder VT ?SVT oder VT ?

??

AVAV--Dissoziation Dissoziation --daher daher KammertachykardieKammertachykardie !!

VTVT(= (= VentricularVentricular TachycardiaTachycardia = = KammertachykardieKammertachykardie))

AVAV--DissoziationDissoziation(Kompletter (Kompletter retrograder VAretrograder VA--Block)Block)

STOP

SK

Keine „sicheren Diagnosen“ aus nur 1 Monitorableitung!

→ immer 12-Ableitungs-EKG falls genug Zeit!

Fall 4

Fall 4

Tachykardes Vorhofflimmern mit Linksschenkelblock

Akuttherapie des Akuttherapie des tachykardentachykarden Vorhofflimmerns Vorhofflimmerns durch den Notarztdurch den Notarzt

PrPräähospitalhospital selten wirklich notwendig (MS, AS, HOCMP)selten wirklich notwendig (MS, AS, HOCMP)

Traditionell: Traditionell: DigitalisDigitalis iviv. (Frequenzsenkung langsam). (Frequenzsenkung langsam)

Wirksamere Alternativen:Wirksamere Alternativen:

-- DiltiazemDiltiazem iviv. (0.25 mg/kg KG . (0.25 mg/kg KG üüber 2 Minuten, ev. ber 2 Minuten, ev. Wiederholung nach 15 Minuten) bzw. Wiederholung nach 15 Minuten) bzw.

-- VerapamilVerapamil iviv. (5 mg . (5 mg üüber 2 Minuten, ev. ber 2 Minuten, ev. Wiederholung nach 5 bis 10 MinutenWiederholung nach 5 bis 10 Minuten

ODERODER

-- BetablockerBetablocker iviv. (. (MetoprololMetoprolol 5 bis 15 mg; max. 1 mg/min)5 bis 15 mg; max. 1 mg/min)((v.av.a. bei koronarer Isch. bei koronarer Ischäämie + mie + HypertonusHypertonus))

-- Eventuell zusEventuell zusäätzlich: tzlich: MagnesiumMagnesium iviv. .

Akuttherapie des Akuttherapie des tachykardentachykarden Vorhofflimmerns Vorhofflimmerns durch den Notarztdurch den Notarzt

PrPräähospitalhospital selten wirklich notwendig (MS, AS, HOCMP)selten wirklich notwendig (MS, AS, HOCMP)

Traditionell: Traditionell: DigitalisDigitalis iviv. (Frequenzsenkung langsam). (Frequenzsenkung langsam)

Wirksamere Alternativen:Wirksamere Alternativen:

-- DiltiazemDiltiazem iviv. (0.25 mg/kg KG . (0.25 mg/kg KG üüber 2 Minuten, ev. ber 2 Minuten, ev. Wiederholung nach 15 Minuten) bzw. Wiederholung nach 15 Minuten) bzw.

-- VerapamilVerapamil iviv. (5 mg . (5 mg üüber 2 Minuten, ev. ber 2 Minuten, ev. Wiederholung nach 5 bis 10 MinutenWiederholung nach 5 bis 10 Minuten

ODERODER

-- BetablockerBetablocker iviv. (. (MetoprololMetoprolol 5 bis 15 mg; max. 1 mg/min)5 bis 15 mg; max. 1 mg/min)((v.av.a. bei koronarer Isch. bei koronarer Ischäämie + mie + HypertonusHypertonus))

-- Eventuell zusEventuell zusäätzlich: tzlich: MagnesiumMagnesium iviv. .

Salzburger Landesapotheke

CAVE: LVF ↓↓↓

Akuttherapie des Akuttherapie des tachykardentachykarden Vorhofflimmerns Vorhofflimmerns durch den Notarztdurch den Notarzt

Bei Bei hhäämodynamischermodynamischer InstabilitInstabilitäätt(Lungen(Lungenöödem, Schock) oder LVFdem, Schock) oder LVF↓↓↓↓↓↓::

AmiodaronAmiodaron iviv..5 mg/kg KG, 5 mg/kg KG, üüber 1 min (?)ber 1 min (?)

CAVE CAVE HyperthyreoseHyperthyreose

Ist Ist AmiodaronAmiodaron der Joker fder Joker füür alle r alle TachykardienTachykardien ??

KeinKein AmiodaronAmiodaron falls falls ……

Bekannte Bekannte HyperthyreoseHyperthyreose

SinustachykardieSinustachykardie (Ursache ?!)(Ursache ?!)

Problematisch falls Problematisch falls ……

Vorhofflimmern bei WPW Vorhofflimmern bei WPW

PVT + QTPVT + QT↑↑ (=(=TorsadesTorsades de de pointespointes) )

NotfallmNotfallmäßäßige (elektrische) ige (elektrische) KardioversionKardioversion

bei bei tachykardemtachykardem VorhofflimmernVorhofflimmern--/flattern/flattern

Sehr selten akut notwendigSehr selten akut notwendig

Bei schwerkranken Patienten hohe Rezidivrate!Bei schwerkranken Patienten hohe Rezidivrate!

Vorhofflimmerdauer oft unbekannt Vorhofflimmerdauer oft unbekannt ……

Thrombus im linken Herzohr

Vorhofflimmern > 48 Stunden oder unklarer Dauer

Sofortige Antikoagulation ?(Heparinbolus 80 E/kg iv.)

Fall 5

Zykluslänge = 200 ms (entspricht 300 bpm)

300 300 bpmbpm ist schneller als der AVist schneller als der AV--Knoten erlaubtKnoten erlaubt

Vorhofflimmern bei WPWVorhofflimmern bei WPW(FBI = Fast, Broad, (FBI = Fast, Broad, IrregularIrregular))

Ho, S. Y. Circulation 2008;117:1502-1504

Akzessorische Bahn

VERBOTEN:VERBOTEN:

VERAPAMIL, DILTIAZEMVERAPAMIL, DILTIAZEM

DIGITALISDIGITALIS

BETABLOCKERBETABLOCKER

ADENOSINADENOSIN

LIDOCAINLIDOCAIN

AMIODARON (?)AMIODARON (?)

ERLAUBT:ERLAUBT:

AJMALINAJMALIN

PROPAFENONPROPAFENON

FLECAINIDFLECAINID

IBUTILIDIBUTILID

(SOTALOL)(SOTALOL)

Schmale QRS

nach Ajmalin!

(1 mg/kg KG)

Vorhofflimmern

bei WPW

(breite QRS!)

Vorhoflimmern mit LSB

Ajmalin (Propafenon, Flecainid) ?

Vorhoflimmern mit LSB

CAVE: Ajmalin (Propafenon, Flecainid) → QRS-Verbreiterung → EMD

Fall 6Fall 6

Orthodrome Atrio-Ventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT)

RP-Intervall > 100 msec

N Engl J Med 2006;354:1039-51

Orthodrome Atrio-Ventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT)

RP-Intervall > 100 msec

N Engl J Med 2006;354:1039-51

AdenosinAdenosin, , VerapamilVerapamil, , DiltiazemDiltiazem

AdenosinAdenosin

Adenosinbolus

Rasches Nachspülen mit NaCl

AKUTTHERAPIEAKUTTHERAPIEBEI AVNRT UND AVRT (BEI AVNRT UND AVRT (orthodromorthodrom))

VALSALVA (im Liegen!), VALSALVA (im Liegen!), „„TAUCHREFLEXTAUCHREFLEX““ (Gesicht in Eiswasser)(Gesicht in Eiswasser)CAROTISSINUSMASSAGE (Cave TIA!)CAROTISSINUSMASSAGE (Cave TIA!)

MEDIKAMENTMEDIKAMENTÖÖS:S:ADENOSINADENOSIN DILTIAZEM (DILTIAZEM (DilzemDilzem))

VERAPAMIL (VERAPAMIL (IsoptinIsoptin))

Dosis:Dosis: 6/12/18 (24) mg 6/12/18 (24) mg BolusBolus iviv.. 20 mg 20 mg DiltiazemDiltiazem oderodernachspnachspüülen und EKG!len und EKG! VerapamilVerapamil 5 mg5 mg(p(päädiatrische diatrische DosistitrationDosistitration ((üüber ber 2 Min.2 Min. iviv.).)50 50 250 250 µµg/kg)g/kg) bei niedrigem KG:bei niedrigem KG:

DiltiazemDiltiazem 0.25 mg/kg0.25 mg/kgReduktion der InitialdosisReduktion der Initialdosisauf 1 mg bei:auf 1 mg bei:-- zentralvenzentralvenööser Applikationser Applikation CAVECAVE-- DipyridamolmedikationDipyridamolmedikation BetablockerBetablocker--

(z.B. (z.B. AsasantinAsasantin®®)) vorbehandlungvorbehandlung-- CarbamazepinmedikationCarbamazepinmedikation (insbes. falls (insbes. falls i.vi.v.).)-- Herztransplantierte Pat.(!)Herztransplantierte Pat.(!)

NEU seit 2012NEU seit 2012

ADENOSIN LIFE MEDICALADENOSIN LIFE MEDICAL

5 mg/ml Ampullen (2 ml)5 mg/ml Ampullen (2 ml)

Sequenz: 5 mg Sequenz: 5 mg →→ 10 mg 10 mg →→ 15 mg 15 mg ((→→ 20 mg)20 mg)

ADENOSINWIRKUNGADENOSINWIRKUNG

AVNRT und AVRT werden im Regelfall AVNRT und AVRT werden im Regelfall terminiertterminiert..

Vorhofflimmern / Vorhofflimmern / --flattern / flattern / --tachykardientachykardien werdenwerden

nur nur demaskiertdemaskiert

(Ausnahme: (Ausnahme: VorhoftachykardienVorhoftachykardien werden gelegentlich werden gelegentlich terminiert).terminiert).

KammertachykardienKammertachykardien werden werden nicht beeinflusstnicht beeinflusst(Ausnahme: (Ausnahme: IdiopathischeIdiopathische KammertachykardienKammertachykardienwerden gelegentlich terminiert).werden gelegentlich terminiert).

Fall 7: EKG Fall 7: EKG nachnach einer Synkope einer Synkope ……

LangzeitLangzeit--EKGEKG wwäährendhrend SynkopeSynkope

LangzeitLangzeit--EKGEKG wwäährendhrend SynkopeSynkope

LangzeitLangzeit--EKGEKG wwäährend Synkopehrend Synkope

LangzeitLangzeit--EKGEKG wwäährend Synkopehrend Synkope

1. „Spindelumkehrtachykardie“

LangzeitLangzeit--EKGEKG wwäährend Synkopehrend Synkope

1. „Spindelumkehrtachykardie“

2. QT-Verlängerung (der Normalschläge)

LangzeitLangzeit--EKGEKG wwäährend Synkopehrend Synkope

1. „Spindelumkehrtachykardie“

2. QT-Verlängerung (der Normalschläge)

3. Short-Long-Short Induktionssequenz („pausenabhängig“)

Polymorphe VT Polymorphe VT mitmit QTQT--VerlVerläängerungngerung= = TorsadeTorsade de de pointespointes ((TdPTdP))

Therapie: Magnesium(mind. 8 mmol Mg(mind. 8 mmol Mg++++ = 2 g Magnesiumsulfat)= 2 g Magnesiumsulfat)eventuell unter CPReventuell unter CPR

CAVE: Amiodaron(verzögerter Eintritt der Klasse III Wirkung!)

Falls Falls TdPTdP bradykardieinduziertbradykardieinduziert::Anhebung der Grundfrequenz!Anhebung der Grundfrequenz!

((KatecholamineKatecholamine, Schrittmacher 90 bis 100/min), Schrittmacher 90 bis 100/min)

Iatrogene Provokation von Iatrogene Provokation von TdPTdP ÄÄltere Damen (Schwiegermltere Damen (Schwiegermüütter, Erbtanten tter, Erbtanten ……)) NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz SotalolSotalol (( QTQT↑↑ und und BradykardieBradykardie)) FurosemidFurosemid (( HypoHypo--KK und und HypoHypo--MgMg)) ClarithromycinClarithromycin (( QTQT↑↑))

Multiple risk factors that increase the probability of torsades de pointes

Owens RC et al. CID 2006;43:1603-1611

Aktuelle InformationenAktuelle Informationen

www.torsades.orgwww.torsades.org

www.qtdrugs.orgwww.qtdrugs.org

Fall 8Fall 8

Polymorphe VT Polymorphe VT ohne ohne QTQT--VerlVerläängerungngerung

Ursache meist Ursache meist koronare Ischkoronare Ischäämiemie((→→ Betablocker, Betablocker, AmiodaronAmiodaron, Elektrolyte ? , Elektrolyte ? dringliche dringliche RevaskularisationRevaskularisation))

Fall 9

Rhythmische Rhythmische monomorphemonomorpheBreitkomplextachykardieBreitkomplextachykardie

(QRS (QRS ≥≥ 120 ms)120 ms)

PRPRÄÄTESTTEST--WAHRSCHEINLICHEIT:WAHRSCHEINLICHEIT:

VT : SVT = 3 : 1 bis 4 : 1VT : SVT = 3 : 1 bis 4 : 1

ANAMNESTISCH STRUKTURELLE ANAMNESTISCH STRUKTURELLE HERZERKRANKUNG (Z. n. Myokardinfarkt)HERZERKRANKUNG (Z. n. Myokardinfarkt)

VT : SVT = 10 : 1VT : SVT = 10 : 1

Im Zweifelsfall Im Zweifelsfall ……

Bei Bei unklarerunklarer BreitkomplextachykardieBreitkomplextachykardie sollte aus sollte aus

SicherheitsgrSicherheitsgrüünden das Vorliegen einer nden das Vorliegen einer

KammertachykardieKammertachykardie (VT)(VT) angenommen werden angenommen werden →→

→→ KeinesfallsKeinesfalls VerapamilVerapamil / / DiltiazemDiltiazem verabreichen!verabreichen!

Akuttherapie ?

MedikamentMedikamentööse Akuttherapie derse Akuttherapie derhhäämodynamischmodynamisch stabilen stabilen monomorphenmonomorphen VTVT

TraditionellTraditionell

VorsichtigVorsichtig

MutigMutig

FundamentalistischFundamentalistisch

TraditionellTraditionell

Ajmalin (Gilurytmal®) ~ 1 mg/kg iv.

Langsame Injektion (1 mg/kg in 5 Min) unter QRS-Monitoring!(Δ QRS 30% bis 50%, CAVE: EMD)

CAVE: vorbestehender Schenkelblock (insbes. bifaszik. Block)!LVF ↓↓↓

VT-Konversionsrate ≈ 60% (10 min)

Proarrhythmie ≈ 20%

DMW 1988; 113: 1317DMW 1988; 113: 1317

→ exzessive QRS-Verbreiterung → EMD → Akzeleration der VT → VF

VorsichtigVorsichtig

Amiodaron (Sedacoron®) 150-300 mg iv.:

VT-Konversionsrate ≈ 15% bis 30% (20 min)

Hypotension ≈ 10% bis 20%

Ann Ann EmergEmerg MedMed 2006;47:2172006;47:217EmergEmerg MedMed J 2008;25:15J 2008;25:15

Mutig (aber EBMMutig (aber EBM--konform)konform)

SotalolSotalol ((SotacorSotacor®®)) 1.0 bis 1.5 mg/kg 1.0 bis 1.5 mg/kg iviv. (5. (5--10 min)10 min)

VTVT--KonversionsrateKonversionsrate ≈ 35% bis 70% (15 min)35% bis 70% (15 min)

HypotensionHypotension ≈ 10 bis 20%10 bis 20%

CAVE: LVFCAVE: LVF↓↓↓↓↓↓

LancetLancet 1990;336:6701990;336:670LancetLancet 1994;344:181994;344:18

FundamentalistischFundamentalistisch

Fehlsynchronisation Fehlsynchronisation VFVF

Fall 10

BreitkomplexBreitkomplex--TCTC ohneohne sichere Synchronisationsmsichere Synchronisationsmööglichkeit glichkeit UnUnsynchronisierte Schockabgabe mit synchronisierte Schockabgabe mit hoherhoher Energie!Energie!

((biphasischbiphasisch 150150--200 J, 200 J, monophasischmonophasisch 360 J)360 J)

AnalgosedierungAnalgosedierung::MMöögliche Problemegliche Probleme

Lange KreislaufzeitLange Kreislaufzeit

HypotensiveHypotensive WirkungWirkung

Fehlende NFehlende Nüüchternheitchternheit

Aus dem Lehrbuch Aus dem Lehrbuch ……

Elektrische Elektrische KardioversionKardioversion = Kurznarkose= Kurznarkose

Kurznarkose bei fehlender NKurznarkose bei fehlender Nüüchternheit = chternheit =

IntubationIntubation ((„„Crash Crash inductioninduction““))

Im Notfall vor Elektroschock Im Notfall vor Elektroschock ……

AnalgesieAnalgesie mit mit KetaminKetamin

((~ ~ 0.2 mg/kg 0.2 mg/kg KetanestKetanest S)S)

+ eventuell + eventuell MidazolamMidazolam ((niedrigdosiertniedrigdosiert))

OberkOberköörper rper hochlagernhochlagern

CAVE CAVE IntubationIntubation falls nicht gut gefalls nicht gut geüübtbt

Empfehlung fEmpfehlung füür die freie Wildbahn r die freie Wildbahn ……

RegelmRegelmäßäßige ige monomorphemonomorpheBreitkomplextachykardieBreitkomplextachykardie

(12 (12 AblAbl. EKG !!). EKG !!)

StabilerStabiler Patient Patient →→ Transport ins KrankenhausTransport ins Krankenhaus(mit Vorank(mit Voranküündigung)ndigung)

„„BorderlineBorderline““ Patient Patient →→ AmiodaronAmiodaron--versuchversuch

InstabilInstabil (Schock, Lungen(Schock, Lungenöödem) dem) →→ Elektrische CVElektrische CV

PulslosPulslos →→ CPR, CPR, DefibrillationDefibrillation

Pathophysiology of life-threatening ventricular arrhythmias caused by coronary heart disease.

Myerburg R J , Junttila M J Circulation 2012;125:1043-1052

VTVF

Monomorphe VT Monomorphe VT Degeneration Degeneration pVTpVTKammerflimmern (VF)Kammerflimmern (VF)

Monomorphe VT Monomorphe VT Degeneration Degeneration pVTpVTKammerflimmern (VF)Kammerflimmern (VF)

Pathophysiology of life-threatening ventricular arrhythmias caused by coronary heart disease.

Myerburg R J , Junttila M J Circulation 2012;125:1043-1052

VTVF

Fall 11: Thoraxschmerz, LungenFall 11: Thoraxschmerz, Lungenöödem dem

Fall 11: Thoraxschmerz, LungenFall 11: Thoraxschmerz, Lungenöödemdem

Polymorphe VT mit CL < 200 ms = VF

DefibrillationDefibrillation anterolateralanterolateral ??

DefibrillationDefibrillation anterolateralanterolateral ??

Nach dem Elektroschock Nach dem Elektroschock ……

??

??

P PP PP

ExitblockExitblock VVIVVI--SchrittmacherSchrittmacherbei totalem AVbei totalem AV--BlockBlock

Im Notfall Im Notfall ……

VORVOR Schockabgabe immer Schockabgabe immer manuellmanuellüüberzeugen, dass kein Schrittmacherberzeugen, dass kein Schrittmacher--oder ICDoder ICD--Generator unter der rechtsGenerator unter der rechts--pektoralenpektoralen Schockelektrode liegt!Schockelektrode liegt!

Abstand > 10 cm !Abstand > 10 cm !

ICDICD

ICD ICD –– AntitachykardesAntitachykardes PacingPacing bei VTbei VT

BerechtigterBerechtigter Schock eines ICDSchock eines ICD

Begrenzte Zahl der Schocks einer Serie (z.B. 6 mal)!

Keine Schockabgabe falls langsame VT mit Tachykardiefrequenz unterhalb Detektionslimit des ICD!

Welcher Patient muss mit Notarzt ins KH ?Welcher Patient muss mit Notarzt ins KH ?

Mehrfache Schocks (Mehrfache Schocks („„elektrischer Sturmelektrischer Sturm““))

NichtrhythmogeneNichtrhythmogene BegleitsymtomeBegleitsymtome (z.B. Thoraxschmerzen, (z.B. Thoraxschmerzen, kardiale kardiale DekompensationszeichenDekompensationszeichen))

Verdacht auf Elektrolytentgleisung oder Verdacht auf Elektrolytentgleisung oder ProarrhythmieProarrhythmie

Schock Schock „„aus heiterem Himmelaus heiterem Himmel““ (z.B. Elektrodenproblem?)(z.B. Elektrodenproblem?)

SingulSinguläärer rer „„problemloserproblemloser““ Schock Schock →→ ICD Abfrage am nICD Abfrage am näächsten chsten Arbeitstag im implantierenden Krankenhaus !Arbeitstag im implantierenden Krankenhaus !

UnberechtigteUnberechtigte Schocks eines ICDSchocks eines ICD

Bei schnellen Bei schnellen supraventrikulsupraventrikuläärenren TachykardienTachykardien

Bei elektromagnetischen InterferenzenBei elektromagnetischen Interferenzen(z.B. (z.B. KauterKauter im OP)im OP)

Bei Elektrodendefekten durch wahrgenommene Bei Elektrodendefekten durch wahrgenommene Muskelpotentiale des PatientenMuskelpotentiale des Patienten

ICDICD

Isolationsdefekt

Elektrodenbruch

UnberechtigterUnberechtigter Schock eines ICDSchock eines ICD„„aus heiterem Himmelaus heiterem Himmel““ ohne ohne ProdromiProdromi (Schwindel, (Schwindel, PalpitationenPalpitationen, ,

akute akute DypnoeDypnoe, Thoraxdruck oder Synkope), Thoraxdruck oder Synkope)

E. Gatterer 2009

Magnetauflage bei ICDMagnetauflage bei ICD

Inhibiert Inhibiert TachykardieerkennungTachykardieerkennung!!(bei unberechtigten ATP/Schocks)(bei unberechtigten ATP/Schocks)

CAVE: CAVE: BostonBoston--GuidantGuidant Modelle!Modelle!

Korrekte Lage des Magneten über dem ICDentsprechend den Firmenempfehlungen

Jacob S et al. Europace 2011;13:1222-1230

Sorin

Adipositas permagna: eventuell 2 Magnete

Ausnahme: Ausnahme: GuidantGuidant –– Boston ICDBoston ICD(abh(abhäängig von Modell und ngig von Modell und

Programmierung)Programmierung)

Magnetauflage schaltet die Magnetauflage schaltet die TachykardieTachykardie--erkennungerkennungdes ICD des ICD permanentpermanent ausaus(nicht nur tempor(nicht nur temporäär) !r) !

Magnetauflage startet nur EKGMagnetauflage startet nur EKG--AufzeichnungsfunktionAufzeichnungsfunktion(inhibiert aber die (inhibiert aber die TachykardieTachykardie--erkennungerkennung nichtnicht) !) !

Transport wohin ?Transport wohin ?

BiotronikBiotronik

Boston / Boston / GuidantGuidant

MedtronicMedtronic

St. JudeSt. Jude

SorinSorin

ICD-Ausweis !!!

Telefonische Vorankündigung im KH !!!

Seien Sie kein Masochist Seien Sie kein Masochist ……

Fall 12Fall 12

„„Elektrischer SturmElektrischer Sturm““: Nicht zu fr: Nicht zu früüh aufgeben!h aufgeben!

„„Elektrischer SturmElektrischer Sturm““ -- TherapieTherapie

AMIODARONAMIODARON 300 mg 300 mg üüber ber ≤≤ 10 Minuten 10 Minuten iviv., dann ., dann Dauerinfusion (2000 bis 3000 mg/24 h) bis total 12 g,Dauerinfusion (2000 bis 3000 mg/24 h) bis total 12 g,Konzentrationen > 2 mg/ml nur zentralvenKonzentrationen > 2 mg/ml nur zentralvenöös!s!

ELEKTROLYTE OPTIMIEREN (K, ELEKTROLYTE OPTIMIEREN (K, MgMg).).

SYMPATHIKUSBLOCKADE SYMPATHIKUSBLOCKADE (z.B. (z.B. EsmololEsmolol, , MetoprololMetoprolol).).

AJMALIN bis 1 mg/kg AJMALIN bis 1 mg/kg üüber 5 Minuten ber 5 Minuten iviv. (CAVE QRS. (CAVE QRS),),

ggf. Dauerinfusion (10 bis 50 mg/h)ggf. Dauerinfusion (10 bis 50 mg/h)

mit Auslassversuch alle 24 h.mit Auslassversuch alle 24 h.

ANALGOSEDIERUNG (ANALGOSEDIERUNG (IntubationIntubation).).

THROMBOLYSETHROMBOLYSE (bei ST(bei ST--Hebung oder neuem LSB) + ASS.Hebung oder neuem LSB) + ASS.

„„NaturalNatural historyhistory““

Zirka 15 Minuten bis zur Zirka 15 Minuten bis zur AsystolieAsystolie ……

Fall 13Fall 13

Toxische Toxische HyperkaliHyperkaliäämiemie

Ursache: Spironolacton + ACE-Hemmer + NSAR + Niereninsuffizienz

AKUTTHERAPIE: Adrenalin, Calzium, Na-bicarbonat, Bricanyl, Lasix, Dialyse, … CAVE: Antiarrhythmika

Kalium 9.9 mmol/lKalium 9.9 mmol/l

Fall 14Fall 14

SinusknotenstillstandSinusknotenstillstand

Sofort Herzdruckmassage ?

SinusknotenstillstandSinusknotenstillstand

Nicht zu früh mit mechanischer Reanimation beginnen,

da oft im Rahmen einer neurokardiogenen Reflexsynkope.

Ausnahme: Bradykardie aus primär hypoxischer Ursache!

NeurokardiogeneNeurokardiogene ((vasovagalevasovagale) Reflexsynkope (Erbrechen, Absaugen, ) Reflexsynkope (Erbrechen, Absaugen, ……))

NeurokardiogeneNeurokardiogene ((vasovagalevasovagale) Synkope) SynkopeAsystoliedauerAsystoliedauer

Ector H et al., Europace 2005;7:628-33

Eine Eine neurokardiogeneneurokardiogene Reflexsynkope Reflexsynkope

kann gelegentlich das erste klinische kann gelegentlich das erste klinische

Zeichen einer Zeichen einer schweren akuten schweren akuten

Blutung Blutung sein!!!sein!!!

Fall 15: Fall 15: ÄÄlterer Herr nach Synkopelterer Herr nach Synkope

ReizleitungssytemReizleitungssytem

Narula O., Am J Med 1971

ReizleitungssytemReizleitungssytem

Narula O., Am J Med 1971

MonitoringMonitoring ……??

MonitoringMonitoring ……

Fall 16Fall 16

AVAV--Block IIBlock II°° 2:1 (breiter QRS)2:1 (breiter QRS)

AVAV--Block IIBlock II°° 2:12:1

AtropinAtropin

1:11:1 3:13:1NodalerNodaler BlockBlock InfranodalerInfranodaler BlockBlock

((intraintra-- oder oder infrahisinfrahisäärr))

Wo wirkt Wo wirkt AtropinAtropin??

Narula O., Am J Med 1971

AVAV--Block IIBlock II°° 2:12:1

AtropinAtropin

1:11:1 3:13:1NodalerNodaler BlockBlock InfranodalerInfranodaler BlockBlock

Vorhof 80/min Kammer 40/min

Vorhof 90/min

Kammer 90/min Kammer 30/min

AVAV--Block IIBlock II°° 3:13:1

AVAV--Block IIIBlock III°° (breiter QRS)(breiter QRS)P > QRSP > QRS undund Dissoziation zwischen Vorhof und KammerDissoziation zwischen Vorhof und Kammer

…oder Adrenalin

Orciprenalin IsoprenalinBolus 20 bis max. 200 mcg iv.,

(CAVE RR↓)

Dauerinfusion: 5 bis 30 mcg/min

Transkutaner SchrittmacherTranskutaner Schrittmacher

Output = 130 mA

Immer Wirksamkeitskontrolle über Pulskurve!

Danke fDanke füür Ihre Aufmerksamkeit!r Ihre Aufmerksamkeit!

Classic electrocardiogram of torsades de pointes.

Owens RC et al. CID 2006;43:1603-1611

AVAV--Block IIIBlock III°°

Fall 17

AVAV--Dissoziation (Dissoziation (≠≠ AVAV--Block III)Block III)Zahl der P < Zahl der QRSZahl der P < Zahl der QRS

AdenosinAdenosin, , VerapamilVerapamil, , DiltiazemDiltiazem

AVAV--Block IIIBlock III°° (breiter QRS)(breiter QRS)P > QRSP > QRS undund Dissoziation zwischen Vorhof und KammerDissoziation zwischen Vorhof und Kammer

„„Elektrischer SturmElektrischer Sturm““(zus(zusäätzliche Therapie im Krankenhaus)tzliche Therapie im Krankenhaus)

SCHRITTMACHER (temporSCHRITTMACHER (temporäärer, ev. CRT)rer, ev. CRT)

falls VF pausenabhfalls VF pausenabhäängig oder aus ngig oder aus BradykardieBradykardie

VASOPRESSIN (statt VASOPRESSIN (statt NoradrenalinNoradrenalin))

LEVOSIMENDAN (statt LEVOSIMENDAN (statt DobutaminDobutamin))

IBUTILID (IBUTILID (CorvertCorvert) bei ) bei monomorphenmonomorphen VTsVTs ((„„offoff--labellabel““))

OmegaOmega--33--FettsFettsääuren (OMEGAVEN)uren (OMEGAVEN)

NORMONORMO--/HYPOTHERMIE/HYPOTHERMIE

KORONARANGIOGRAPHIE mit KORONARANGIOGRAPHIE mit RevaskularisationRevaskularisation

IABP, ECMOIABP, ECMO

ABLATION falls ABLATION falls „„incessantincessant VTVT““

ASSISTASSIST--DEVICE / HTXDEVICE / HTX

Fall 16Fall 16