nódulos y masas pulmonares
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Nódulos y masas pulmonares
Nódulo pulmonar
Se define al NPS como una lesión única redondeada pulmonar intraparenquimatosa menor de 3 centímetros,no asociada a atelectasias o adenopatías, que presenta márgenes moderadamente definidos.
Introducción
Se calcula que se detectan
aproximadamente 150.000 NPS al año en
Estados Unidos
La mayoría son benignos, hasta el
40% de estos nódulos pueden
ser maligno
NPS
NPS benigno
Nódulo menor de 3 cm
No asociado a atelectasia o adenopatías
Márgenes definidos
Resolución espontanea
NPS malignoDx de malignidad basado en estudio
histopatologico
NPS sin diagnostico
Etiologia
Frecuente Infrecuente
Granuloma 50-60%Tuberculosis Inespecífico
Tumor benigno
Carcinoma broncogenico 10-30% Carcinoma bronquioalveolar
Metástasis solitaria 3-10% Fistula arteriovenosa
Quiste hidatídico Quiste broncogenico
Adenoma 0.5-2% Hematoma pulmonar infarto
Harmatoma 5-10% Liquido pleural encapsulado
Espureo AbscesoImpacto mucoso
Evaluación morfológica
Los nódulos pequeños cuyos bordes están bien definidos son propios, pero no exclusivos, de las lesiones benignas.
Un contorno lobulado, o un borde irregular o espiculado con distorsión de los vasos adyacentes, es típico de las lesiones malignas.
Las calcificaciones difusas, nodulares centrales, laminadas, o en palomita de maíz, indican benignidad.
Las calcificaciones excéntricas o moteadas se describen en los nódulos malignos
La calcificación cartilaginosa, además de ser un patrón benigno, también permite hacer el diagnóstico específico de un hamartoma
La demostración de grasa en un nódulo pulmonar es
indicativa de benignidad. La presencia de grasa es
prácticamente diagnóstica de hamartoma
características morfológicas que se asocian, por sí solas, con los nódulos malignos y tienen un
cociente de probabilidad (odds ratio) para malignidad mayor que
otras. •el contorno lobulado•el borde espiculado •la ausencia de nódulos satélite.
Un nódulo espiculado tiene un valor predictivo de malignidad de
aproximadamente el 90%
Un 21% de los nódulos malignos
pueden tener los márgenes
liso
Más del 40% de los nódulos
malignos miden menos de 2 cm y
un 15% de los malignos menos
de 1 cm de diámetro
Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) sugirieron que los nódulos detectados en los cortes finos de la TC caracterizados como áreas opacas en vidrio deslustrado puras (no sólidas) o mixtas (parcialmente sólidas), tienen más probabilidades de ser malignos que los que se manifiestan como áreas opacas sólidas.
Evaluación del índice de crecimiento
La ausencia de crecimiento en un periodo de dos años es un criterio fiable para establecer que un nódulo pulmonar es benigno
• este criterio puede no bastar en el caso de las áreas en vidrio deslustrado y cuando se sospecha un carcinoma bronquiolo alveolar
Valoración volumétrica
El tiempo de duplicación de la mayoría de nódulos malignos es de entre 30 y 400 días.
La falta de crecimiento significativo en un período de 2 años implica un tiempo de duplicación de al menos 730 días, y generalmente se considera que es benigno
Cuando un nódulo dobla su volumen en menos de un mes o en mas de 18 meses habitualmente es benigno
De manera practica y de acuerdo con el contenido de la lesión se puede decir
La sangre crece en horas
El pus tarda días
Los granulomas utilizan meses
Los tumores aumenta en años
Imágenes axial, coronal y sagital de un nódulo en el lóbulo medio derecho con imagen tridimensional adicional del nódulo del lóbulo medio derecho
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Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.
1994 1999
Cavitación
Los nódulos cavitados benignos con frecuencia tienen paredes finas, lisas.
mientras que los nódulos cavitados malignos suelen tener paredes gruesas, irregulares
Los márgenes internos de los nódulos cavitados benignos tienden a tener una pared interna lisa
mientras que los márgenes internos de los nódulos cavitados malignos tienden a tener nodularidad por la pared interna de la cavidad.
Nódulos satélite
La presencia de nódulos satélite indica una alta probabilidad de que el nódulo dominante sea benigno
Valor predictivo de benignidad 90%
Realce del nódulo pulmonar por TAC
• La atenuación del nódulo se mide cada 60 segundos durante 4 minutos, y se compara con la determinación de la atenuación del nódulo tomada antes de inyectar el contraste
• realce del nódulo inferior a 15 unidades Hounsfield tiene um valor predictivo de benignidad 99%
Aprovecha la ventaja del hecho de que el flujo de sangre en los nódulos pulmonares malignos está aumentado en comparación con los nódulos pulmonares benignos.
sólo el 58% de los nódulos con un realce mayor de
15 unidades Hounsfield son
malignos
lesiones menores de 8 mm de diámetro, las
lesiones cavitadas y las lesiones con necrosis central
no son adecuadas para los estudios de TC con realce
TC espiral dinámica
Ha demostrado ser útil nódulos benignos de malignos
Evalúa la vasculatura tumoral Un incremento de 15 UH sirve para
predecir malignidad
Tomografía por emisión de positrones
El radionúclido utilizado con mayor frecuencia la 2-[flúor-18]-fluoro-2-
desoxi-D-glucosa (FDG).
El metabolismo aumentado de la glucosa en nódulos malignos
respecto a los benignos incrementa la captación y la acumulación de FDG, permitiendo distinguir entre nódulos
benignos y malignos.
sensibilidad, la especificidad y la precisión de la PET en el diagnóstico de los nódulos benignos es del 90%
o mayor
Falsos negativos: neoplasias malignas de bajo crecimiento, como el carcinoma broncoalveolar o el
carcinoide
tiene dificultades para valorar con precisión lesionesmenores de 10 mm de diámetro
Falsos positivos: procesos infecciosos o inflamatorios,como tuberculosis e histoplasmosis
ANALISIS BAYESIANO
Utiliza las razones de probabilidades de numerosos hallazgos radiológicos y las características clínicas asociadas a los NPS para calcular la probabilidad de malignidad
El cociente de probabilidad se obtiene dividiendo la probabilidad de un resultado positivo en un test, o un hallazgo, en un paciente con enfermedad, entre la probabilidad de un resultado positivo en un test, o un hallazgo, en un paciente sin enfermedad.
La escala de los cocientes de probabilidad radiológicos y clínicos para malignidad en el NPS incluye, en sentido descendente
• Una cavidad igual o mayor a 16 mm de grosor• Los bordes irregulares o espiculados en la TC• La hemoptisis• Los antecedentes de malignidad• La edad superior a 70 años• Diámetros de 21-30 mm• Un índice de crecimiento de 7-465 días• La mala definición en la radiografía de tórax• El hábito tabáquico activo • La calcificación indeterminada en la TC
Carcinomas broncogénicos del pulmón
20-25% de los NPS
80% son hombres
90% de los caso superan los 40 años
Lesión generalmente es superior a los 2 cm de diámetro
Bordes mal definidos en 7% de los casos
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Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.
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NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5 cm con bordes lobulados y espiculados
Adenoma bronquial
Puede crecer a nivel de un bronquio,
pero también puede ser una lesión
periférica.
Generalmente son de borde nítido, bien definido y recortado no
suelen calcificar y crecen
lentamente
Incidencia semejante en H y M
Tumores metastasicos
5-10% de los NPSSon en general de borde
nítido y bien definido
Harmatoma
Tumor benigno que representa el 5-10% de los NPS
Son definidos y lobuladosAparece calcificación en el 40% de los
casosForma de palomita de maíz
Harmatoma en base de pulmón izquierdo, los bordes nítidos orientan hacia una lesión benigna
Harmatoma. En su interior se evidencia imágenes calcificadas, “palomitas de maiz”
Granulomas
Aprox. 60% de los NPS
Por debajo de los 35 años de edad, un 90% de los
NPS son granulomas
Tuberculosis,
silicosis, micosis,
etc.
Bordes bien definidos,
pueden tener mala definición
y presentar lesiones satélite.
Quistes hidatídicos
No calcifican y son mas frecuente en los lóbulos inferiores sobre todo en el lado derecho
Cuando están rellenos, son de borde nítido y muy bien definido, generalmente sin lesiones satélite
Nódulos pulmonares múltiples
Se detectan habitualmente en radiografía estándar posteroanterior y lateral de tórax.
Frecuentes Menos frecuentes
Metástasis *Ca. broncogenico *t. Extrapulmonares
Harmatoma
Granulomas Bullas infectadas
Quistes hidatídicos Fistula arteriovenosa
Abscesos hematogenos Artritis reumatoide
Linfomas Enfermedad de Wegener
Infartos Impactos mucoides
AmiloidosisLeiomioma benigno metastatizante Etc.
Metástasis
• Son las causas mas frecuentes de Nódulos pulmonares múltiples• Se pueden originar en cualquier órgano y presentar nódulos de diferentes
tamaños
Linfomas
• Linfoma no Hodking • La cavitación de estos nódulos es excepcional • Se acompañan de adenopatías mediastinicas e hiliares
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Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de diferentes tamaños, más abundantes en campos inferiores, algunos con cavitación.
Tuberculosis pulmonar crónica, presenta NPM, situados frecuentemente en los lóbulos superiores.
Ocasionalmente cavita y presentan calcificaciones
No suelen aumentar de tamaño y su estabilidad por encima de 6 meses
Quiste hidatídicos
Son ocasionalmente múltiples
Aspecto radiológico: paredes finas y bien definidas
Hallazgos radiológicos: crecimiento de la arteria pulmonar, cardiomegalia e incluso signos de hipertensión pulmonar severa
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Nódulos cavitados
A y B: Quiste hidatídico
Nódulos de artritis reumatoide
Pueden ser múltiples y cavitarse
Presencia de derrame pleural
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Figura 1. Caso 1. Nódulos típicos y atípicos. a) Radiografía de tórax preoperatoria con múltiples nódulos pulmonares. b) Tomografía computarizada de tórax: nódulos en lóbulos superiores de mayor tamano, ˜ de contornos espiculados; se hizo biopsia percutánea para descartar neoplasia con el diagnóstico de nódulos reumatoides. c) Tomografía computarizada de tórax: en lóbulos inferiores nódulos redondeados, bien delimitados, subpleurales (pleural parietal, mediastínica, en cisuras (asterisco)), alguno aislado con cavitación (flecha) .Su apariencia radiológica es más típica de nódulos reumatoides
Enfermedad de wegener
Nódulos generalmente grandes, pueden cavitar y llegar a confluir a
otras lesiones
Puede asociarse a granulomas necrotizantes en los senos paranasales y fosas nasales asi
como angeitis difusa y glomerulonefritis
Masas pulmonares
Aquellas lesiones mayores de 3 cm de diámetro, de
aspecto mas o menos redondeado y que se
presentan en el territorio pulmonar
Causas de masas pulmonares
Frecuentes Infrecuentes
Ca. Broncogenico 80% Ca. Broncoalveolar
Quiste hidatidico Secuestro pulmonar
Metastasis Mieloma
Conglomerado silcotico Sarcoma pulmonar
Absceso agudo Hematoma
linfoma Infarto
Bulla infectada
Adenoma
Quiste broncogenico
Espureas Derrame pleuralMesoteliomaMasa de la pared toracica
Los carcinomas periféricos pueden ser bien definidos, con bordes mas o menos abollonados
Calcificación es poco frecuente, no así la cavitación
Presencia de una pared, cuyo borde interno es irregular : carcinoma broncogenico
Quiste hidatídico
Infección por el equinococus granulosus
• Huésped definitivo es el perro• Huésped intermedio vaca, oveja y hombre• En el pulmón, las larvas se hacen quísticas con quistes o vesículas hijas • Son redondeados en proyecciones PA o ovalados en la Rx. Lateral • No calcifican, pero suelen cavitar• Aire en forma de media luna en el borde superior de la masa “signo de la media luna” q separa el
parasito de la pared adventicial
Absceso agudo
Se presenta como una masa de gran tamaño, generalmente mal definida y que puede incluso tomar un aspecto de consolidación pulmonar
Conglomerado silicotico
Una o varias masas irregulares,
mal definidas
Suelen aparecer mas frecuentemente en los
lóbulos superiores, acompañado de una fibrosis
progresiva masiva
Pueden verse lesiones nodulares pequeñas
en el parénquima pulmonar
Parafinoma
Masas mal definidas en las bases pulmonares
Adoptan forma irregular
Cáncer pulmonar
Introducción
Actualmente en nuestro país se encuentra entre las tres principales causas de muerte por tumores malignos en adultos mayores de 35 años y es más frecuente en varones, aunque se ha reportado un incremento mundial en los casos en mujeres.
Factores de riesgo
Destacan el tabaquismo tanto activo como pasivo
• Asbestos• Arsénico• cloruro de vinilo• cromato de níquel• clorometilo de éter• Etc
Exposición a radiación por gas radón
dieta
exposición a compuestos químicos:
Tipos histológicos
Considerando el origen y el comportamiento de las células cancerosas◦1. Cáncer pulmonar de células pequeñas
(CPCP).◦2. Cáncer pulmonar de células no pequeñas
(CPCNP)
CPCP
• 25% de los canceres pulmonares• Comportamiento agresivo y proliferación rápida• 98% de los pacientes que lo presentan cuentan con historia de tabaquismo
CPCNP 75%
• Cáncer de células escamosas 30%, fuerte relación con el tabaco y asociado al mejor pronóstico• adenocarcinoma 50% el mas común en pacientes no fumadores • Surge de células mucoproductoras y se clasifica en cuatro subtipos:
• Acinar.• Papilar.• Bronquioloalveolar.• Variedad sólida secretora de mucina
• Carcinoma indiferenciado 5%
Patrones de diseminación
• Por extensión directa, afectando pleura, vasos, ganglios, pared torácica, etc
• Por vía linfática a ganglios bronquiales, hiliares y mediastinales• Por vía hematógena que puede no respetar ningún órgano.
• Los más afectados son hueso, suprarrenales, hígado y cerebro
Diagnostico
Usualmente, la primera modalidad de imagen utilizada es la radiografía de
tórax; al evaluarla, es importante obtener estudios previos para
establecer comparativos
TC◦se realiza en fase simple, mediante cortes
finos, con el fin de localizar el nódulo y documentar otras anormalidades como adenopatías, derrames y más nódulos
Administración de material de contrasteBiopsia
Tumores periféricos
40% de los casos se encuentran más allá de bronquios segmentarios y en 30% el único hallazgo radiográfico es una masa periférica, la cual puede ser de cualquier tamaño
Forma •Ovalada o esférica •Los tumores del ápex simulan engrosamientos pleurales
Contornos
•Márgenes lobulados son un signo de crecimiento asimétrico •Áreas de umbilicación que sugieren menor tasa de crecimiento en un área del tumor •“corona radiada” indica múltiples espículas que se extienden en el pulmón circundante valor predictivo de malignidad 90%•Imagen lineal o en banda puede conectar la lesión con la pleura, este signo es llamado “cola pleural”
Nódulo pulmonar con bordes lobulados, de localización periférica que muestra umbilicación
Calcificación
• 13% de los CP• patrones de calcificación que sugieren malignidad son: Reticular,
puntiforme, excéntrico y amorfo
Cavitación◦Puede presentarse en tumores de cualquier
tamaño, benignos o malignos◦TAC se evalúan mejor, donde se demuestra aire
licuefacción o ambas◦Frecuentemente es de localización excéntrica y
con paredes irregulares, de por lo menos 8 mm de grosor
◦Niveles hidroaereos y fragmentos necroticos del tumor
◦El carcinoma de celulas escamosa es el que mas forma
◦CDCP casi no
Imagen en vidrio despulido
• La hiperplasia adenomatosa atípica, el carcinoma bronquioloalveolar localizado y el adenocarcinoma deben ser sospechados al encontrar una opacidad nodular en vidrio despulido que persiste en estudios subsecuentes
Broncograma aéreo y bronquiolograma◦El 30% de los tumores malignos,
particularmente el adenocarcinoma y el carcinoma bronquioloalveolar pueden presentar estas características
Reforzamiento
Se determina el pico máximo de reforzamiento y se le resta el valor de atenuación basal.◦ Un reforzamiento de menos de 15 UH tras la
administración del contraste es un firme indicador de benignidad
Crecimiento
El tiempo en el que un carcinoma duplica su volumen es aproximadamente entre uno y 18 meses.
Tumores centrales
Los signos cardinales por imagen de los tumores centrales son colapso y consolidación del pulmón más allá del tumor, con presencia de ensanchamiento mediastinal.
