nódulo tiroideo y abordaje diagnóstico .palpable fue de 6.4% en mujeres y 1.5 % hombres ... y...

Ndulo Tiroideo y Abordaje Diagnstico

Dr. Augusto Len, MSCCh, FACS Profesor de Ciruga

Dra. Anglica Silva, Dr. Douglas Arbulo, Dr. Jaime Jans, MSCCh, Dra. Militza Petric Programa de Cncer

Departamento de Ciruga Oncolgica y Mxilofacial Pontificia Universidad Catlica de Chile

Declaracin de conflictos de inters:

Ninguno

Introduccin

Ndulo tiroideo Entidad clnica frecuente Mayora de los casos benignos Reto diagnstico: Identificar ndulos

malignos

Epidemiologa

En estudio Framingham, su prevalencia como ndulo

palpable fue de 6.4% en mujeres y 1.5 % hombres En estudios ecogrficos; se eleva a 30-50% y en

ndulo palpable nico el 20-48% tiene ndulos adicionales

En autopsias 37-57% (50% mayores de 60 aos)

Hegeds L. Clinical Practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004;351:1764-71. Gharib H, et al; AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi: Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006;12 (1):63-102.

Epidemiologa

En su distribucin diagnstica: 80% son ndulos benignos (coloides y quistes) 10-15% neoplasias foliculares benignas 4- 6.5% son carcinoma de tiroides

90% cncer papilar 6-13% microcarcinoma papilar y variante folicular

10% Carcinoma folicular, y otros

American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, et al. Re- vised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19:1167-214.

Etiologa

Benigno Bocio Multinodular Tiroiditis Hashimoto Quistes

Coloides Simples Hemorrgicos

Adenomas Foliculares

Maligno Carcinoma Papilar Carcinoma Folicular Carcinoma Medular Carcinoma Anaplsico Linfoma de tiroides Carcinoma Metastsico

H M Mehanna , A Jain, R P Morton, J Watkinson, A Shaha. Investigating the thyroid nodule. BMJ 2009;338:b733.

Distribucin por frecuencia Tumores malignos de Tiroides

Evaluacin diagnstica Antecedentes clnicos Historia familiar de cncer tiroides o NEM Ndulo de rpido crecimiento, consistencia firme,

adherido a planos profundos Historia de irradiacin Historia de trasplante de clulas hematopoyticas Sexo masculino < 30 aos y > 60 aos Sntomas compresivos Adenopata cervical Parlisis cuerda vocal

H M Mehanna , A Jain, R P Morton, J Watkinson, A Shaha. Investigating the thyroid nodule. BMJ 2009;338:b733.

Evaluacin diagnstica Historia clnica y examen fsico Bajo valor predictivo de malignidad Nodularidad aumenta con la edad; dos veces ms riesgo de

cncer en nios Tasa de cncer es dos veces ms en hombres y mayor en < 30

aos y > 60 aos Radioterapia mayor incidencia:

20-27 % ndulos 30-33% cncer

Trasplante de clulas hematopoyticas aumenta RR de cncer de tiroides

H M Mehanna , A Jain, R P Morton, J Watkinson, A Shaha. Investigating the thyroid nodule. BMJ 2009;338:b733.

Pruebas de laboratorio:

TSH y T4/T4L

Calcitonina plasmtica: no de rutina, por alto costo, alta tasa de falsos (+) y baja frecuencia de CMT. Medirla en pacientes con antecedentes familiares de CMT o MEN 2 y en citologas sospechosas de CMT

Evaluacin diagnstica

E. Arteaga, R. Baudrand. Manual de Endocrinologa Clnica. Editorial Mediterrneo. 2012; Cap. 5: 49-54

Estudios de Imgenes:

Radiografa de Torx No se recomienda de rutina Puede informar sobre compresin y desviacin

traqueal y presencia de metstasis macroscpicas

Evaluacin diagnstica

H M Mehanna , A Jain, R P Morton, J Watkinson, A Shaha. Investigating the thyroid nodule. BMJ 2009;338:b733. Medicine. 2012;11(14):836-9

Estudios de Imgenes:

TC o RM de cuello En casos de bocio intratorcico que no se pueden

evaluar bien con ecografa y en masas cervicales de origen incierto

E. Arteaga, R. Baudrand. Manual de Endocrinologa Clnica. Editorial Mediterrneo. 2012; Cap. 5: 49-54

Evaluacin diagnstica

Estudios de Imgenes: Cintigrama tiroideo Exploracin isotpica de la tiroides con 123I o 99mTc

permite el estudio morfofuncional de la glndula Delimita ndulos calientes, isocaptantes y fros; 90% son

fros Debe realizarse en paciente con ndulo(s) palpable(s) y

TSH

Estudios de Imgenes:

Ecografa Primera tcnica morfolgica Alta sensibilidad y baja especificidad Detecta ndulos no palpables, discrimina multinodularidad,

tamao de ndulo, volumen tiroideo y diferenciacin de quistes simples y ndulos slidos o mixtos

til en PAAF e identificacin de ndulos no dominantes

Evaluacin diagnstica

British Thyroid Association, Royal College of Physicians. British Thyroid Association guidelines for the management of thyroid cancer. 2nd ed. 2007.

Hallazgos sospechosos de malignidad Mrgenes irregulares Halo perifrico ausente o incompleto Crecimiento ecogrfico del ndulo Vascularizacin central Microcalcificaciones Hipoecogenicidad Adenopata cervical

American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Hauger BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM, Thyroid. 2009;19(11):1167.

Evaluacin diagnstica

Ecografa cervical que muestra linfonodo agrandado (N) debido a cncer tiroideo metastsico. A derecha doppler que muestra vascularizacin intensa

Imagen transversal del cuello, muestra ndulo (N) en la parte antero-medial del lbulo izquierdo de la tiroides que es hipoecoico en comparacin con el lbulo derecho (RTL). Hay pequeos puntos brillantes, microcalcificaciones (MicroC) en el ndulo y son sugerentes de cncer papilar de tiroides. La trquea (T) desplazada a la derecha. Y lateral el msculo esternocleidomastoideo (SCM)

J Clin Endocrinol Metab. May 2009, 90(5):1748 1751

Caracterizacin ecogrfica de ndulos tiroideos; 10 patrones ecogrficos y Categora TIRADS

Horvath E, et al. J Clin Endocrinol Metab. May 2009, 90(5):1748 1751

A, Mltiples quistes colodeos tpicos: reas anecoicas con puntos hipoecicos (Patrn coloide tipo 1) B, Ndulo coloide tipo 2: mixto, no expansible, estructura no encapsulada con apariencia de rejilla por reas slidas isoecicas y puntos hiperecicos C, Patrn coloide tipo 3: mixto, no encapsulado, expansible, ndulo isoecico con puntos hiperecicos y tabiques amplios D, Troiditis de Hashimoto con pseudondulo: glndula de tamao normal, con limites lobulados y pseudondulo ( flecha), rodeada parcialmente por halo E, Patrn neoplsico simple (4A): ndulo slido hiperecico sin calcificaciones, rodeado por una delgada cpsula F, rea hipoecica con bordes mal definidos, sin calcificaciones Este patrn puede ser encontrado tanto en tiroiditis subaguda como en carcinomas

Horvath E, et al. J Clin Endocrinol Metab. May 2009, 90(5):1748 1751

G, Patrn neoplsico sospechoso (4B): ndulo heterogneo encapsulado con gruesas calcificaciones, rodeado por una delgada cpsula H, Patrn maligno A: slido hipoecico, ndulo irregular con mrgenes mal definidos, con calcificaciones ( flecha gruesa) o sin calcificaciones (flecha delgada) I, Patrn maligno B: slido, no encapsulado, hipoecico ,ndulo mal definido con aspecto sal y pimienta , con microcalcificaciones perifricas J, Patrn maligno C: mixto, isoecico, vascularizado, ndulo no encapsulado con calcificaciones y sin puntos hiperecocos

TIRADS 1: Glndula tiroidea normal TIRADS 2: Lesin benigna (0% malignidad) TIRADS 3: Ndulo probablemente benigno ( 80% de malignidad) TIRADS 6: categora incluye biopsia (+) para ndulos malignos

TIRADS

Horvath E, et al. J Clin Endocrinol Metab. May 2009, 90(5):1748 1751

Caractersticas ecogrficas de malignidad

Puncin aspiracin con aguja fina:

Prueba diagnstica de eleccin para evaluar ndulos tiroideos y seleccin de candidatos a ciruga

Muestras adecuadas 90-97% con eficacia global 95% Alta sensibilidad (93-95%) y especificidad (75-95%) Falsos negativos 5% y Falsos positivos 0-5%

Evaluacin diagnstica

H M Mehanna , A Jain, R P Morton, J Watkinson, A Shaha. Investigating the thyroid nodule. BMJ 2009;338:b733. Izquierdo R, et al. Comparison of palpation-guided versus ultrasound- guided fine-needle aspiration biopsies of thyroid nodules in an outpatient endocrinology practice. Endocr Pract. 2006; 12:609.

Puncin aspiracin con aguja fina

PAAF guiada por ecografa mejora rendimiento diagnstico, especialmente en ndulos no palpables, qusticos, localizaciones posteriores y ndulos > 4 cm

Evaluacin diagnstica

Izquierdo R, et al. Comparison of palpation-guided versus ultrasound- guided fine-needle aspiration biopsies of thyroid nodules in an outpatient endocrinology practice. Endocr Pract. 2006; 12:609. Koike E, et al. Effect of combining ultrasonography and ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy findings for the diagnosis of thyroid nodules. Eur J Surg 2001;167:656-61.

Indicaciones de PAAF Ndulos slidos >10mm de dimetro Ndulos 5-10 mm en pacientes con factores de riesgo

de ca. de tiroides (RT cervical, ca. tiroides familiar, crecimiento rpido, especialmente bajo levotiroxina, adenopatas regionales, metstasis a distancia, etc.)