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  • Ndulo Tiroideo Enfoque Diagnstico y Tratamiento Luis More Saldaa MDJefe de Especialidades MdicasHospital Santa Rosa Lima Per Endocrinlogo Nacional OncosaludClnica San Felipe Consultorios El Golf

  • Conflicto de Inters Advisory Eli LilySpeakerMSD,Eli Lily,NovartisInvestigator Principal :

    NovartisCovanceTakedaSanofi Aventis PPDRocheJohson & JohnsonAstrazenecaGSK

  • INTRODUCCION :

    Los ndulos tiroideos se descubren de manera casual por el paciente o en el examen clnico y la mayora de las veces por un examen radiolgico :ecografa de cuello o de cartida ,tomografa de cuello (TAC) o tomografa por emisin de positrones (TEP).

    El encontrar cncer de tiroides representa el 4,0 a 6,5 por ciento de todos los ndulos tiroideos en serie no quirrgica .

    La prevalencia de cncer es mayor en varios grupos:

    Nios Los adultos de menos de 30 aos o mayores de 60 aos de edad Los pacientes con una historia de la cabeza y el cuello de la irradiacin Los pacientes con antecedentes familiares de cncer de tiroides

    La prevalencia de cncer puede es menor en ndulos dentro de un bocio multinodular yes benignos en todos los ndulos autnomos. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Tan GH, Gharib HAnn Intern Med. 1997;126(3):226.

  • Thyroid cancer in the thyroid nodules evaluated by ultrasonography and fine-needle aspiration cytology.Lin JD, Chao TC, Huang BY, Chen ST, Chang HY, Hsueh C Thyroid. 2005;15(7):708.

    EVALUACINDEL NODULO TIROIDEO

    Ndulos no palpables (incidentalomas) tienen el mismo riesgo de malignidad como ndulos palpables Por lo tanto, la evaluacin inicial incluye :

    .-Una buena historia clnica.-Exploracin fsica minuciosa .-La medicin de suero de hormona estimulante del tiroides (TSH)..-El ultrasonido para confirmar y evaluar la presencia de ndulos y linfadenopata adicionales..-Aspiracin con aguja fina (AAF) es el mtodo ms preciso para evaluar los ndulos tiroideos ,con guia ecografica mas si son nodulos complejos o posteriores

  • EVALUACION DE NODULO DEL TIROIDES

    Aspiracin con aguja fina (PAAF) biopsia es el mtodo ms preciso para evaluar los ndulos tiroideos y quienes van a la ciruga.

    Si una TSH srica es normal o elevada, el siguiente paso es la biopsia (PAAF) guiada por ultrasonido.

    En la ltima dcada, el uso de la gammagrafa tiroidea para evaluar los ndulos tiroideos se ha vuelto menos comn, esta es til cuando la TSH esta baja ,adems til en pacientes con mltiples ndulos tiroideos para seleccionar aquellos que son hipo funcional y por lo tanto puede requerir (PAAF).

    Aunque la gammagrafa sigue siendo la nica manera de determinar el estado funcional de un ndulo, la ecografa de alta resolucin de la tiroides proporciona definicin anatmica superior a la gammagrafa tiroidea. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.AUAmerican Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Hauger BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM SOThyroid. 2009;19(11):1167

  • EVALUACION DEL NODULO TIROIDEO

    La importancia de la evaluacin de un ndulo tiroideo es principalmente excluir si estamos frente a un cncer de tiroides, que est presente en 4,0 a 6,5 por ciento de los ndulos tiroideos.

    Ndulos no palpables (incidentalomas) tienen el mismo riesgo de malignidad como ndulos palpables .

    La evaluacin inicial de todo ndulo tiroideo debe incluir:Una historia clnica completa Exploracin fsica exhaustivaLa medicin de la hormona estimulante de la tiroides (TSH)El ultrasonido tambin se recomienda.The significance of incidental thyroid abnormalities identified during carotid duplex ultrasonography.Steele SR, Martin MJ, Mullenix PS, Azarow KS, Andersen CAArch Surg. 2005;140(10):981.

  • EVALUACION DEL NODULO TIROIDEO

    Historia y examen fsico

    La anamnesis y la exploracin fsica tienen una exactitud baja para predecir el cncer.

    Sugieren en la evaluacin clnica probabilidad de malignidad lo siguiente :

    Una historia de rpido crecimiento de una masa en el cuello Antecedente de irradiacin en cabeza y cuello de la niezIrradiacin total del cuerpo para el trasplante de mdula seaAntecedentes familiares de cncer de tiroidesSndromes de cncer de tiroides (por ejemplo, la neoplasia endocrina mltiple 2, poliposis adenomatosa familiar, o el sndrome de Cowden).

    Presencia de masa dura y fija , sntomas obstructivos, adenopatas cervicales, o parlisis de las cuerdas vocales todos sugieren la posibilidad de cncer.Clinical practice. The thyroid nodule. Hegeds L N Engl J Med. 2004;351(17):1764.

  • LA TSH SERICA

    La funcin tiroidea debe evaluarse en todos los pacientes con ndulos tiroideos.

    Una TSH srica es baja, indica hipertiroidismo manifiesto o subclnico, la posibilidad de que el ndulo es hiperfuncionante se incrementa y la gammagrafa tiroidea se debe realizar a continuacin.

    Si TSH es normal o elevada y el ndulo cumple criterios para el muestreo, se debe pasar a la biopsia FNA.Adems, los pacientes con una concentracin de TSH srica elevada requieren una evaluacin para el hipotiroidismo.

    TSH srica es un factor de riesgo independiente para predecir malignidad en un ndulo tiroideo.Valores de TSH mayores de 5,5 mU/L tienen prevalencia de malignidad de 29,7 %.Otros estudios han demostrado que cuando se diagnstica el cncer, un TSH superior a 5,5 mU/L se asoci con una etapa ms avanzada de cncer .Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine-needle aspiration. Boelaert K, Horacek J, Holder RL, Watkinson JC, Sheppard MC, Franklyn JA J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(11):4295.

  • ECOGRAFIA DEL TIROIDES

    Ecografa de la tiroides se debe hacer en todos los pacientes con sospecha de ndulo tiroideo o bocio nodular o ndulos incidentalmente observados en otros estudios de imgenes (ecografa carotidea, CT, MRI, o 18-fluorodeoxiglucosa [FDG] exploracin -PET) .

    Proporciona considerablemente ms detalle anatmico que la gammagrafa tiroidea, CT y el examen fsico

    Existen hallazgos ecogrficos que son sospechosos de cncer que son utiles para seleccionar los ndulos que van a la biopsia (PAAF).

    El ultrasonido ayuda a la biopsia de ndulos ubicados en regiones posteriores del tiroides y predominantemente qusticos( Biopsia guiada con Eco).Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease.Marqusee E, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Larsen PR, Cibas ES, Mandel SJ Ann Intern Med. 2000;133(9):696.

  • Gammagrafa del Tiroides-

    Una gammagrafa tiroidea se debe realizar en los pacientes con una baja concentracin de TSH en suero.La gammagrafa de tiroides se puede utilizar para seleccionar los ndulos para FNA , pero no es til para seleccionar a los pacientes para la reseccin quirrgica.

    La gammagrafa utiliza uno de los radioistopos de yodo (generalmente 123I) o el tecnecio 99m.Se prefiere la exploracin con yodo radioactivo por que slo con yodo radioactivo se organifica y se almacena (como tiroglobulina) en el lumen de los folculos tiroideos

    La mayora de los ndulos tiroideos benignos y malignos prcticamente todos concentran a la vez radioistopos menos vidamente que el tejido adyacente normal de la tiroides

    Sin embargo, 5 por ciento de los cnceres de tiroides concentran pertecnetato, pero no yodo radioactivo.Estos ndulos pueden aparecer caliente o indeterminados ("caliente") en las imgenes de pertecnetato y fro en las imgenes con yodo radioactivo.

    The trapping-only nodules of the thyroid gland: prevalence study. Reschini E, Ferrari C, Castellani M, Matheoud R, Paracchi A, Marotta G, Gerundini P Thyroid. 2006;16(8):757.

  • Gammagrafa de tiroides-

    La gammagrafa del tiroides se debe realizar solamente cuando encontramos TSH baja indicando presencia de Hipertiroidismo manifiesto o subclnico. No sirve para indicarnos ndulos a biopsiar o para operar .

    La gammagrafa utiliza uno de los radioistopos de yodo (por lo general 123I) o el tecnecio 99m.Se prefiere la exploracin con yodo radioactivo.Estos radioistopos se manejan de forma diferente por las clulas foliculares tiroideas.

    Sin embargo, 5 por ciento de los cnceres de tiroides concentran el pertecnetato y no el yodo radioactivo .Estos ndulos pueden aparecer caliente o indeterminada ("caliente") en las exploraciones de pertecnetato y fro en las exploraciones de yodo radiactivo.

    Como resultado, los pacientes con ndulos que estn funcionando en las imgenes pertecnato deben someterse imgenes con yodo radioactivo para confirmar que en realidad estn funcionando. The trapping-only nodules of the thyroid gland: prevalence study.Reschini E, Ferrari C, Castellani M, Matheoud R, Paracchi A, Marotta G, Gerundini PThyroid. 2006;16(8):757.

  • Biopsia por aspiracin con aguja fina

    La Biopsia del tiroides con aguja fina (FNA) se constituye el procedimiento de mayor precisin diagnostica para evaluacin de los ndulos tiroideos y la seleccin de los candidatos a ciruga .

    PAAF ( Biopsia aspirativa con aguja fina ) es un procedimiento simple y seguro con aguja fina de 25 y del 90 al 97 % puede ser adecuada y positiva para obtener tejido de ndulos slidos .

    Ndulos no palpables (descubiertos incidentalmente durante otros procedimientos de imagen) tienen el mismo riesgo de malignidad como ndulos palpables de tamao similar .

    PAAF guiada por ecografa se puede realizar para los ndulos no palpables