nodulo tiroideo

GLÁNDULA TIROIDES Y NÓDULO TIROIDEO.

ANA SANTOS ARRIETACIRUGÍA GENERAL

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

Definición Nódulo Tiroideo

Es una lesión discreta dentro de la glándula tiroides, que es radiológicamente distinta al parénquima tiroideo circundante

Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133

Epidemiología

Nódulo palpable presente en 4-7% de la población

Mujeres 5% vs 1% hombres (áreas sin deficiencia de yodo) 2

Con us se detecta nódulo tiroideo en 19-67% de la población

Solo 8-16% son malignos >90% cáncer bien diferenciado2

1. Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 20152. Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133

¿Cómo Priorizar?

• Evolucion larga sin características de alarma

• Incidentaloma <1 cm

1er nivel

• Nodulo + función tiroidea anormal> endocrino

• Dolor> sangrado de quiste tiroideo?Remisio

n

• Cambio en voz• Niños• Linfadenopatia

cervical• Rapido

crecimiento sin dolorRemisio

n Urgente

• Estridor

Remision Inmediata

¿Cuál Necesita Estudio?

• Todo nódulo tiroideo >1 cm1• Nódulo tiroideo <1cm asociado a síntomas o con adenopatía2

¿Cómo Iniciar El Estudio?

TSH• Todos, evaluación inicial• Baja: Gammagrafía (I123)

ECOGRAFÍA DE TIROIDES• Todos, sospecha o

confirmación clínica

Ecografia

Sospecha de nódulo tiroideoTSH normal o elevada

US Cuello/Tiroides

Alta sospecha

ACAF >1cm

Sospecha intermedia

Baja sospecha

ACAF >1.5 cm

Muy baja sospecha

ACAF >2 cm

Benigno

No ACAF

No nódulo o no cumple criterio

por tamaño para ACAF

TSH BAJA

Gammagrafía tiroidea I123 o Tc99

Nódulo no funcionante

>1 cm ACAF

Nódulo hiperfuncionante

T3t y T4L

Elevada: tratar hipertiroidismo

Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015

ACAF De Nódulo Tiroideo

realización bajo guía ecográfica método más sensible y costo efectivo,

para evaluar el nódulo tiroideo define naturaleza y necesidad de

cirugía entre 2 a 5 muestras la evaluación citológica debe ser

inmediata falsos negativos 5-10%

Clasificación RC PathClasificacion Definición Correlación ConductaThy1 No diagnostica 4.5-8.5% ACAFTh2 No neoplásico <3% VariableThy3 Posible neoplasia 9.5-43%

A- Características atípicas

ACAF

F- Sospecha Ca folicular

Cirugía

Thy4 Sospechoso malignidad – papilar?

68-70% Cirugía

Thy5 Diagnostico de malignidad

98-00% Cirugía

No Diagnóstica O Insatisfactoria (BETHESDA i)

Presencia de al menos 6 grupos de células foliculares, cada grupo con al menos 10 células epiteliales, preferiblemente en la misma lámina

Pobre tinción, extendido hemorrágico, contenido quístico con o sin histiocitos

2-16%de los reportes son bethesda I Frecuencia de cáncer 2-4%

Madalina Tuluc et al. Thyroid Cytology. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 475–489Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133

Benigna (BETHESDA II)

frecuencia de malignidad: 1-2%

Bocio nodular (Abundante coloide, núcleos pequeños y simétricos, membrana nuclear lisa. dispuestos en monocapa)

Nódulo hiperplásico (adenomatoide)

Nódulo coloideo

Nódulo en enfermedad de graves

Tiroiditis linfocítica

Tiroiditis granulomatosa

Tiroiditis aguda

Atipia De Significado Incierto/ Lesion Folicular De Significado Indeterminado (BETHESDA III)la atipia arquitectural y/o

citológica no es suficiente para ser clasificada como sospecha de neoplasia folicular o maligna

Predominio microfolículos en un espécimen hipocelular con escaso coloide

Predominio de células de Hurthle en un espécimen hipocelular con escaso coloide

Características focales sugestivas de ca papilar pero el resto de la muestra benigno.

Madalina Tuluc et al. Thyroid Cytology. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 475–489Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015

Riesgo de malignidad 5-15%

Población pequeña de células foliculares con núcleo alargado y

nucléolos prominentes, en un paciente con antecedente de

tratamiento con yodo radioactivo

Células de revestimiento quístico atípicas, con el resto de muestra

benigna.

Neoplasia Folicular(BETHESDA IV)

aspirado compuesto de células foliculares con arquitectura microfolicular, o con apiñamiento celular significativo.

escaso coloide y puede presentar atipias nucleares

presencia de una arquitectura anormal (atipia) usualmente en un espécimen altamente celular.


Sospechoso De Malignidad (BETHESDA V)

Cuando algunas características plantean una fuerte sospecha de malignidad, pero no es suficiente para un dx definitivo.


Maligno (BETHESDA VI) Neoplasia tiroidea primaria:

carcinoma papilar, ca. medular, ca. pobremente diferenciado, ca. anaplasico.

linfoma mayoría secundarios: linfoma no

hodgkin tumores metastásicos

pulmón, mama, melanoma, colon, riñon extensión: faringe, laringe, esófago

Madalina Tuluc et al. Thyroid Cytology. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 475–489Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015


Conducta Según ACAF

BENIGNO (BETHESDA

II)

NO CIRUGÍASEGUIMIENTO SEGÚN RIESGO US:• ALTA SOSPECHA:

US+acaf - 12 M• BAJA O INTERMEDIO:

US - 12-24 M (US)• REPETIR ACAF SI

AUMENTA >20% TAMAÑO O 50% VOLUMEN, O CAMBIOS SOSPECHOSOS

• MUY BAJA SOSPECHA: US - > 24 M



ATIPIA DE SIGNIFICADO

INCIERTO/ LESION

FOLICULAR DE SIGNIFICADO

INDETERMINADO (BETHESDA III)

REPETIR ACAFESTUDIOS

MOLECULARES (BRAF, RAS,

RET/PTC, PAX8/PPARc,

GALECTINA 3)



NEOPLASIA FOLICULAR (BETHESDA IV)

CIRUGÍA



SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD

(BETHESDA V)

CIRUGÍAESTUDIOS

MOLECULARES (BRAF, RAS, RET/PTC,

PAX8/PPARc, GALECTINA 3)


MALIGNO (BETHESDA VI)

CIRUGIA



Biopsia TRUCUT

Sensibilidad 98%

Especificidad 100%

Aguja TRUCUT 18G

Guia ecográfica + anestesia local

ACAF insatisfactorios o no concluyentes

Anaplasico o ca de tiroides localmente avanzado

Problemas: sangrado, dolor, lesión tranqueal o nerviosa

Biopsia TRUCUT

US-guided core-needle biopsy of the thyroid gland. Radiology. 2003 Mar;226(3):827-32.

198 Ptes 138 (66%) ACAF previo 1-5

95% especímenes fueron adecuados

para el Dx

Neoplasica vs no neoplásica:

Sensibilidad 96%, Especificidad 89%,

Seguridad 92%

Neoplasia maligna: Sensibilidad 61%,

Especificidad 100%, Seguridad 96%

3 casos de hematoma

posbiopsia y hemoptisis escasa-

no requirieron ingreso hospitalario

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12601219

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12601219

nodulo tiroideo

Health & Medicine