Instrument NILEM PKBMForm 1 : Profil Lembaga PKBMNama Lembaga : PKBM PATRIOT Basis Program : Alamat Lembaga : Kp. Gg.Garut Rt.002/001 1. Pertanian

Desa : Sukadarma 2. Pesisir

Kecamatan : Sukatani 3. Seni dan Budaya

Kabupaten : Bekasi 4. Kehutanan

Provinsi : Jawa Barat 5. Kewirausahaan

Kode Pos : 17630 6. Anak Jalanan

No. Telp / HP : 081314977739 7. Perbatasan/Pulau terluar

Penanggung Jawab : AWIH KUSBINI,M.MPd 8. Terpencil

Jenis Kelamin : Laki-laki 9. Perdagangan

KTP : 3216172402770002 10.TKI Luar Negeri

Pendidikan Terakhir : S-2 11. Lembaga Pemasyarakatan

12. Keagamaan

13. Lainnya

1 5 12

Instrument NILEM PKBMStatus Lembaga

Kepemilikan : 1) Negeri 2) Yayasan 3) Perusahaan4) Lembaga Sosial Masyarakat 5) Kerjasama dgn lembaga Asing

6) Perorangan 7) Lainnya……….( sebutkan )

Tahun Berdiri : 2003 Nama Notaris : RIDWAN W

No. Akte Notaris : 09 Tanggal : 01 Juli 2003 NPWP : 00.607.383.7-413.000

Perijinan Lembaga

No. Ijin Oprasional : 420/89/Disdik/2004 tanggal : 18 Bulan : Desember : Tahun 2004

Instansi Pemberi Ijin : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI

Klasifikasi Lembaga : 1) Nasional 2) Provinsi 3) Kabupaten

Status Akreditasi : 2) Terakriditasi 2) Belum Terakriditasi

Wilayah Geologis : 1) Pedesaan 2) Perkotaan 3) Pesisir

4) Pegunungan 5) Kepulauan 6) Perbatasan

7) Terpencil 8) Lainnya…….( sebutkan )

2

3

2

1

Instrument NILEM PKBMJenis Program Lembaga :

1) Taman Penitipan Anak2) Kelompok Bermain / Play Group ( KB )3) Taman Kanak-kanak4) Pendidikan Keaksaraan5) Pendidikan Kesetaraan Paket A6) Pendidikan Kesetaraan Paket B7) Pendidikan Kesetaraan Paket C8) Kursus dan Pelatihan9) Taman Bacaan Masyarakat ( TBM )10) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender11) Bimbingan Belajar dan Konseling12) Lainnya ………

Jenis Kursus Yang Dilaksanakan :

1) Menjahit 12) Hantaran 23) Jurnalis2) Tata Kecantikan Rambut 13) Tata Kecantikan Kulit 24) Pertanian3) SPA 14) Akutansi 25) Lainnya …….4) Komputer 15) Sekretaris Bandeng Presto5) Perhotelan 16) Otomotif Rumput Laut6) Broadcasting 17) Tata Rias Pengantin7) Merangkai Bunga 18) Akupuntur8) Elektronika 19) Pariwisata9) Houskeeping 20) Baby Sister10) Jasa Boga 21) Bahasa Inggris11) Bahasa Jepang 22) Bahasa Arab

2 4 5 6 7 8 9 12

12

1 4 21 22 24 12

12

12

12

Instrument NILEM PKBMForm 2 : Kepengurusan

Ketua

Nama

AWIH KUSBINI,M.MPd

No. KTP

3216172402770002

NPWP

00.607.383.7-414.000

Alamat : Kp. Gg. Garut Rt.002/001

Kelurahan / Desa

Sukadarma

Kecamatan

Sukatani

Kabupaten

Bekasi

Provinsi

Jawa Barat

Telp / HP

081314977739

Sekretaris

Nama

RASTIM,S.Pd

No. KTP

3216175010770002

NPWP

Alamat : Kp. Kaliabang Rt.009/004

Kelurahan / Desa

Sukamulya

Kecamatan

Sukatani

Kabupaten

Bekasi

Provinsi

Jawa Barat

Telp / HP

085711396051

Bendahara

Nama

MUKHLIS AAN,A.Ma

No. KTP

3216173006840002

NPWP

Alamat : Kp. Gg. Garut Rt,002/001

Kelurahan / Desa

Sudarma

Kecamatan

Sukatani

Kabupaten

Bekasi

Provinsi

Jawa Barat

Telp / HP

Instrument NILEM PKBMForm 3 Rekap Tenaga Pendidik dan Kependidikan

No Unsur KeteranganJumlah dan Tingkat Pendidikan (orang)

KetSMP SMA D 3 S 1 S 2 S3 Jumlah

1 Taman Penitipan Anak

2 Kelompok Bermain/ Play Group 3 2 5

3 Taman Kanak-kanak ( TK )

4 Pemdidikan Keaksaraan 4 5 9

5 Pendidikan Paket A 2 2

6 Pendidikan Paket B 2 5 7

7 Pendidikan Paket C 2 5 7

8 Kursus dan Pelatihan 1 1 3

9 Taman Bacaan Masyarakat ( TBM ) 1 1 2

10 Pendidikan Pemberdayaan Peremmpuan dan

Gender

11 Bimbingan Belajar dan konseling

12 Tenaga Kebersihan / Dapur 2 1

13 Satpam

14 Sopir ( antar jemput )

15 Pengurus / Pengelola 3 3

16 Tenaga Administrasi 1 1

Instrumen NILEM PKBMForm 4. Fasilitas

A. Lahan / Bangunan

LAHAN BANGUNAN Jumlah Luas Satuan

Luas Lahan / Tanah 1100M2

Luas Bangunan 900 M2

B. Rincian Bangunan

RINCIAN BANGUNAN Jumlah Luas Satuan

Ruang Tamu 2 6 M2Ruang Sekertariat 1 6 M2Ruang Kantor Pengurus 2Ruang Belajar Teori 4 21 M2Ruang Praktek Keterampilan 2 14 M2Ruang Bermain / Belajar 1 42 M2Ruang Serbaguna 1Ruang Usaha / Produksi 1 14 M2Ruang Perpustakaan / TBM 2 21 M2Ruang Penjaga / SatpamRuang Ibadah 1 20 M2Ruang Dapur / MCK 2 5 M2

Instrumen NILEM PKBM

C. Sarana

SARANA Jumlah Satuan

Meja / Kursi / Lemari Sekretariat 1 SetMeja / Kursi / Lemari Kantor Pengurus 2 SetMeja / Kursi ruang belajar teori 30 SetMeja / Kursi ruang Keterampilan 2 SetAPE PAUD 4 SetMesin Tik manual 1 PaketKomputer 4 UnitPrinter 2 UnitMesin Faxsimile / Telp - UnitAlat keterampilan sesuai program 2 UnitPapan Tulis 3 UnitAlat Musik - UnitBuku ajar / Modul

a. PAUD 6 Paketb. Keaksaraan 6 Paketc. Paket A 10 Paketd. Paket B 40 Pakete. Paket C 20 Paketf. Keterampilan 3 Paketg. Pendidikan Perempuan dan Gender - Paket

Kendaraan Operasional - Unit

Instrumen NILEM PKBMForm 5. Rekap Peserta Didik

No Jenis Program Jenis Kursus TahunJumlah

KetLaki-laki Perempuan

1 2 3 4 5 6

1 Paket A 2010

2 Paket B 2010 12 13

3 Paket C 2010 10 9

4 Keaksaraan Fungsional (KF) 2010 35 15

5 Kursus Komputer 2010

Form 7. Sarana dan Prasarana Penunjang Program

Laboratorium :

Lab Bahasa : 1) Ada 2) Belum Ada

Lab Komputer : 1) Ada 2) Belum Ada

Workshop : 1) Ada 2) Belum Ada

Lainya : ……………………….. 1) Ada 2) Belum Ada

1

1

2

1

DAFTAR PESERTA DIDIK PROGRAM PAKET B SETARA SMPNAMA LEMBAGA : PKBM PATRIOT

NONama Peserta Didik Nama Orang Tua Tempat Lahir

Tanggal Lahir L

P

Agama Ijazah Terakhir Tahun Lulus Ket

Tgl Bln Th

1 Armi Yasin Nohadi Sukatani 05 06 1995 p Islam SDN 20072 Anggi Asfian Lisan Sukatani 29 01 1995 P Islam SDN 20073 Abal.A Andan Sukatani 29 08 1994 L Islam SDN 20074 Asep H Agus Sukatani 05 06 1995 L Islam SDN 20075 Deri Rizki Fauzi Narsam Sukatani 04 03 1995 L Islam SDN 20076 Diki Firmansyah Acem Sukatani 27 04 1995 L Islam SDN 20077 Dede Saputra Muslim Sukatani 11 10 1995 L Islam SDN 20078 Dina Maryana Acim Sukatani 07 03 1995 P Islam SDN 20079 Erin Nadila Ardi Sukatani 10 04 1993 P Islam SDN 2007

10 Endin Senin Sukatani 05 06 1995 L Islam SDN 200711 Fitri Wulandari Nusi Sukatani 20 06 1993 P Islam SDN 200812 Fitri M Oman Sukatani 10 03 1995 P Islam SDN 200813 Alfiani Muhammad Sukatani 15 03 1994 P Islam SDN 200814 Ariyanto Salim Sukatani 30 07 1996 L Islam SDN 200815 Alfi Syahri Isar Sukatani 03 10 1996 P Islam SDN 200816 Alfiani Alex Sukatani 12 06 1996 P Islam SDN 200817 astuti Rusdi Sukatani 03 10 1995 P Islam SDN 200818 Ade wahyuni Murhan Sukatani 10 02 1996 L Islam SDN 200819 Aida Umala Nabrih Sukatani 02 06 1996 P Islam SDN 200820 Aisah Kosin Sukatani 31 01 1995 P Islam SDN 200821 Aan Andriyani Ahmad Sukatani 10 01 1996 P Islam SDN 200822 Achmad Buchori Sobur Sukatani 08 08 1996 L Islam SDN 200823 Bustomi Adi Sukatani 25 05 1996 L Islam SDN 200824 debby Meilina Nalim Sukatani 07 05 1997 p Islam SDN 200825 Evi Tamala Roman Sukatani 12 10 1995 p Islam SDN 2008

DAFTAR PESERTA DIDIK KURSUS KOMPUTERNAMA LEMBAGA : PKBM PATRIOT

DESA SUKADARMA KECAMATAN SUKATANITAHUN 2010

NO NAMA PESERTA L/P TEMPAT,TGL LAHIR ALAMAT KETERANGAN

1 A. Hasbie Tamam L Bekasi, 28-04-2004 SUKATANI  

2 Abdi Rhamanda L Bekasi, 11-09-2004 SUKATANI  

3 Ahmad Subhan A L Bekasi, 02-08-2004 SUKATANI  

4 Aisyah P Bekasi, 07-01-2004 SUKATANI  

5 Akmal Zenmar M L Bekasi, 24-05-2004 SUKATANI  

6 Aldin Mahmudin L Bekasi, 29-01-2004 SUKATANI  

7 Andreansyah L Bekasi, 12-01-2003 SUKATANI  

8 Anggie Ridiaswara P Bekasi, 05-05-2004 SUKATANI  

9 Annas Eka Wardana L Bekasi, 08-12-2004 SUKATANI  

10 Argea Ainal L Bekasi, 19-01-2003 SUKATANI  

11 Atikah P Bekasi, 27-06-2004 SUKATANI  

12 Aulia Restiani ** P Bekasi, 07-02-2004 SUKATANI  

13 Bayu Mahendra L Bekasi, 28-03-2004 SUKATANI  

14 Dalur Ibnu Asfari L Bekasi, 12-01-2003 SUKATANI  

15 Darul Khoir Ghofiqi L Bekasi, 24-05-2004 SUKATANI  

16 Dea Meliana P Bekasi, 01-02-2004 SUKATANI  

17 Delia Salsabila P Bekasi, 17-03-2003 SUKATANI  

18 Delvanie Putri F P Bekasi, 09-04-2003 SUKATANI  

19 Dimas Wahyu A L Bekasi, 17-08-2000 SUKATANI  

20 Eka Karmelia P Bekasi, 05-05-2000 SUKATANI  

21 Faridz L Bekasi, 09-06-2001 SUKATANI  

22 Faris Firmansyah L Bekasi, 22-01-2002 SUKATANI  

23 Gilang J L Bekasi, 07-06-2002 SUKATANI  

24 Halimatussadiah P Bekasi, 22-12-2002 SUKATANI  

25 Hanan Zakia P Bekasi, 30-11-1999 SUKATANI  

26 Humaeni P Bekasi, 25-11-1999 SUKATANI  

27 Ibnu Syahril L Bekasi, 19-12-2000 SUKATANI  

28 Ikhwal Fauzi L Bekasi, 12-01-1999 SUKATANI  

29 Imaroh P Bekasi, 02-09-2000 SUKATANI  

30 Irham Maulidi L Bekasi, 26-09-2002 SUKATANI  

31 Ismail Bagus F L Bekasi, 09-06-1999 SUKATANI  

32 Iyang Sopian L Bekasi, 22- 06-2004 SUKATANI  

33 Juan Fernanda L Bekasi, 18-07-2003 SUKATANI  

34 Jundi Saefulloh L Bekasi, 03-03-2003 SUKATANI  

35 Khoirul Biki S ** L Bekasi, 19-08-1999 SUKATANI  

36 Lutviana P Bekasi, 03-11-1999 SUKATANI  

37 M. Dwiky Haryadi L Bekasi, 28-05-2002 SUKATANI  

38 M. Hafiz L Bekasi, 24-05-2001 SUKATANI  

39 M. Hanan ** L Bekasi, 12-01-2001 SUKATANI  

40 M. Khairul Biki * L Bekasi, 22-01-2001 SUKATANI  

41 M. Ridzky Akbar L Bekasi, 31-12-2001 SUKATANI  

42 M. Rifki Tritama L Bekasi, 11-01-2001 SUKATANI  

43 M. Syahildan L Bekasi, 17-07-2001 SUKATANI  

44 M.Rifki Herdiansyah L Bekasi, 09-12-2000 SUKATANI  

45 M.Rifki Maldini L Bekasi, 05-01-1999 SUKATANI  

46 Marsela wati L Bekasi, 01-02-1999 SUKATANI  

47 Maylakhsmita L Bekasi, 22-02-2004 SUKATANI  

48 Medina P Bekasi, 05-05-2004 SUKATANI  

49 Monica Dwi Novita A P Bekasi, 12-03-2004 SUKATANI  

50 Nabila Ainushofa P Bekasi, 11-04-2004 SUKATANI  

51 Nahdia Michelle P Bekasi, 03-11-1999 SUKATANI  

52 Niken Karisma P Bekasi, 28-05-2002 SUKATANI  

53 Pangky L Bekasi, 24-05-2001 SUKATANI  

54 Rahima Armelia P Bekasi, 01-02-2004 SUKATANI  

55 Rayhan P Bekasi, 17-03-2003 SUKATANI  

56 Rayhan Hendrawan P Bekasi, 09-04-2003 SUKATANI  

57 Rifki Bilal Hariri L Bekasi, 02-08-2004 SUKATANI  

58 Riva Azzizah P Bekasi, 07-01-2004 SUKATANI  

59 Rizky Prastio Adi L Bekasi, 24-05-2004 SUKATANI  

60 Rosi Mutia P Bekasi, 07-02-2004 SUKATANI  

61 Sanggita Tesya P Bekasi, 28-03-2004 SUKATANI  

62 Siti Maemunah P Bekasi, 17-08-2000 SUKATANI  

63 Siti Munawaroh ** P Bekasi, 05-05-2000 SUKATANI  

64 Sutan Ihza M L Bekasi, 09-06-2001 SUKATANI  

65 Suwanda L Bekasi, 24-05-2004 SUKATANI  

66 Syifah P Bekasi, 29-01-2004 SUKATANI  

67 Tiara Ramadhan P Bekasi, 19-08-1999 SUKATANI  

68 Tofiq L Bekasi, 03-11-1999 SUKATANI  

69 Tresna Ananda P Bekasi, 09-12-2000 SUKATANI  

70 Uggy Septiana H P Bekasi, 28-05-2002 SUKATANI  

71 Uyun Umayah P Bekasi, 09-06-2001 SUKATANI  

72 Vicky Rizky Oktana L Bekasi, 01-02-2004 SUKATANI  

73 Widiya Wati P Bekasi, 18-07-2003 SUKATANI  

74 Wildatul Hasanah P Bekasi, 03-03-2003 SUKATANI  

75 Yurri Dachniar P Bekasi, 31-12-2001 SUKATANI  

76 Yusuf Qhordhowi P Bekasi, 07-01-2004 SUKATANI  

DAFTAR NAMA WARGA BELAJAR PAKET CPKBM PATRIOT

DESA SUKADARMA KECAMATAN SUKATANI

NO NAMA TGL LAHIR ALAMAT

01 Alek Bekasi,12-05-1980 SUKATANI

02 Anas Malik Cikarang, 03-08-1984 SUKATANI

03 Ayanih Bekasi, 15-07-1987 SUKATANI

04 Esah Rosalina Cikarang 16-05-1984 SUKATANI

05 Farhanudin Bekasi, 16-09-1987 SUKATANI

06 Jajang Fauzi Bekasi, 20-01-1987 SUKATANI

07 Jurag Darma Saputra Bekasi, 24-06-1969 SUKATANI

08 Lukman Sundangjawa, 21-06-1975 SUKATANI

09 Kiki Zakiah Bekasi, 10-11-1990 SUKATANI

10 Nani Nurhayati Karawang, 21-04-1979 SUKATANI

11 M. Atang Rohim Sukatani, 26-08-1990 SUKATANI

12 Muadri Jakarta, 07-01-1983 SUKATANI

13 Ratnawati Sukatani, 02-04-1982 SUKATANI

14 Ripin Bekasi,14-07-1973 SUKATANI

15 Sitr Aisyah Bekasi, 10-04-1992 SUKATANI

16 Siti Saroh Sukatani, 16-03-1984 SUKATANI

17 Somadi Tasikmalaya, 06-01-1983 SUKATANI

18 Wahidin Sukatani, 02-08-1984 SUKATANI

19 Eka Kurniawan Suarna Ciami 05-05-1989 SUKATANI

20 Saripah Sukatani, 02-04-1982 SUKATANI

DAFTAR NAMA TUTORPENDIDIKAN KEAKSARAAN FUNGSIONAL

PKBM PATRIOTTAHUN 2010

N0 Nama tutorL/P

Tempat LahirTanggal lahir

Ijazah terakhirTahun Lulus

Ket

Tgl Bln Thn

1 Mukhlis L Bekasi 10 03 1989 D2 2005

2 Rastim.A.Ma L Bekasi 29 02 1984 D2 2005

3 Euis Widaningsih,S.Ag P Karawang 27 07 1977 S1 1999

4 Ririn P Bekasi 12 03 1966 D2 2006

5 Neneng P Bekasi 05 02 1985 D2 2005

6 Alwiyah.A P Bekasi 06 06 1985 D2 2006

7 Rahmat L Bekasi 14 02 1985 SI 2004

8 Yayhya L Bekasi 25 08 1975 SI 2004

DAFTAR NAMA TUTOR

PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET B PKBM PATRIOT

TAHUN 2010

N0 Nama tutorL/P

Tempat LahirTanggal lahir

Ijazah terakhirTahun Lulus

Ket

Tgl Bln Thn

1 Mukhlis L Bekasi 10 03 89 D2 2005

2 Rastim.A.Ma L Bekasi 29 02 84 D2 2005

3 Euis Widaningsih,S.Ag P Karawang 27 07 77 S1 1999

4 Ririn P Bekasi 12 03 66 D2 2006

5 Neneng P Bekasi 05 02 85 D2 2005

6 Alwiyah.A P Bekasi 06 06 85 D2 2006

DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK

PENDIDIKAN KEAKSARAAN FUNGSIONALLEMBAGA PKBM PATRIOT

KECAMATAN SUKATANI KABUPATEN BEKASI

NO NAMA TEMPAT TGL LAHIRJENIS KELAMIN

ALAMAT PEKERJAAN KETL P

1 Ipah Bekasi, 28-04-1975 - P Sukadarma IRT

2 Acih Bekasi, 11-09-1977 L - Sukadarma Penjahit

3 Asep Sutrisno Bekasi, 02-08-1981 L - Sukadarma IRT

4 Duloh Bekasi, 07-01-1973 L - Sukadarma Dagang

5 Taupik Bekasi, 24-05-1971 L - Sukadarma Penjahit

6 Cecep Bekasi, 29-01-1978 L - Sukadarma Dagang

7 Iyah Bekasi, 12-01-1973 - P Sukadarma IRT

8 Sanih Bekasi, 05-05-1970 - P Sukadarma Dagang

9 Midah Sukatani, 08-12-1974 - P Sukamulya Dagang

10 Sari Bekasi, 19-01-1980 - P Sukamulya Dagang

11 Samah Bekasi, 27-06-1971 - P Sukamulya IRT

12 Markonah Bekasi, 07-02-1972 - P Sukadarma IRT

13 Tati Bekasi, 28-03-1964 - P Sukamulya IRT

14 Iyah Bekasi, 12-01-1973 - P Sukadarma Tani

15 Ani Bekasi, 24-05-1971 - P Sukamulya Dagang

16 Julaeha Bekasi, 01-02-1960 - P Sukadarma Penjahit

17 Taih Bekasi, 17-03-1977 L - Sukamulya IRT

18 Jaenal Bekasi, 09-04-1968 L - Sukamulya IRT

19 Mamun Bekasi, 17-08-1960 L - Sukadarma Dagang

20 Sanim Bekasi, 05-05-1961 L - Sukamulya Dagang

21 Yayah Bekasi, 09-06-1969 - P Sukamulya IRT

22 Manah Sukatani, 22-01-1979 - P Sukamulya Tani

23 Rodia Bekasi, 07-06-1976 - P Sukamulya Dagang

24 Sarman Bekasi, 22-12-1965 L - Sukadarma Penjahit

25 Nurdin Bekasi, 30-11-1969 L - Sukamulya Penjahit

26 Narim Bekasi, 25-11-1971 L - Sukamulya Tani

27 Yadi Bekasi, 19-12-1964 L - Sukamulya Tani

28 Ai Mariyam Bekasi, 12-01-1978 - P Sukamulya Dagang

29 Erni Sukatani, 02-09-1973 - P Sukamulya IRT

30 Nur.M Bekasi, 26-09-1972 - P Sukamulya IRT

31 Titin Bekasi, 09-06-1969 - P Sukamulya IRT

32 Mariyam Sukatani, 22- 06-1971 - P Sukamulya Penjahit

33 Muhiyah Bekasi, 18-07-1972 - P Sukamulya IRT

34 Mumun Bekasi, 03-03-1968 - P Sukamulya IRT

35 Een Bekasi, 19-08-1975 - P Sukamulya IRT

36 Anah Bekasi, 03-11-1980 - P Sukamulya Penjahit

37 Ida Yaman Bekasi, 28-05-1975 - P Sukamulya Penjahit

38 Esem Bekasi, 24-05-1971 - P Sukamulya Tani

39 Nenih Bekasi, 12-01-1973 - P Sukamulya Dagang

40 Enon Bekasi, 22-01-1972 - P Sukamulya Dagang

41 Intan Bekasi, 31-12-1967 - P Sukamulya Penjahit

42 Wati Bekasi, 11-01-1972 - P Sukamulya IRT

43 Susi Bekasi, 17-07-1975 - P Sukadarma Dagang

44 Yanah Bekasi, 09-12-1976 - P Sukadarma IRT

45 Dian Bekasi, 05-01-1960 - P Sukadarma Tani

46 Desi Bekasi, 01-02-1963 - P Sukadarma IRT

47 Sania Bekasi, 22-02-1961 - P Sukadarma Penjahit

48 Saritem Bekasi, 05-05-1965 - P Sukadarma IRT

49 Nining Bekasi, 05-05-1965 - P Sukadarma IRT

50 Maryamah Bekasi, 11-04-1974 - P Sukadarma IRT

Mengetahui Bekasi, Januari 2011Kepala Bidang PNFI Kab.Bekasi Ketua Forum PKBM Kab.Bekasi Ketua Penyelenggara

HJ.SRI RAHAYU, S.Pd. M.M AWIH KUSBINI, M.MPd AWIH KUSBINI, M.MPd

NIP.196207111985032005