NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Def : Necesitate a fiintei umane de a se proteja fata de orice agresiune interna sau externa pentru a-si mentine integritatea fizica sau psihica.

INDEPENDENTA in satisfacerea nevoii

Factori biologici

Varsta - Organismul uman este asaltat de agresiuni atat din mediul extern (agenti fizici, chimici, microbieni) cat si din mediul intern (diminuarea functiilor senzoriale si motorii la varstnici, lipsa dezvoltarii fizice si mentale la copii, rezistenta scazuta a organismului la infectii). Mecanismele de aparare a organismului uman pot fi innascute (termoreglarea) sau pot fi dobandite pe parcursul vietii.rezistenta organismului la infectii = imunitate. Imunitatea naturala este cea cu care organismul se naste, iar imunitatea dobandita este cea capatata in urma unor imbolnaviri (boli infectioase) sau prin vaccinare. La patrunderea in organism a unui agent patogen organismul isi creeaza anticorpi specifici acestuia , astfel incat este protejat in fata unei alte agresiuni ale aceluiasi agent infectios. Acest tip de imunitate poate fi temporara (pentru o perioada de timp) sau pe viata = imunitate definitiva (rubeola, rujeola, etc.). Prin vaccinare se introduc componente ale unui agent infectios care nu produc boala, dar au capacitatea de a determina crearea de anticorpi specifici in organism. Vaccinarea de asemenea poate da o imunitate temporara sau definitiva.

Factori psihologici : emotiile, anxietatea, stresul

Factori sociologici

Salubritatea mediului- temperatura : 18 – 25˚C - umiditate 30% - 60%- intensitatea zgomotului < 120 decibeli- fara toxine, microorganisme, poluare- conditii de securitate privind aparatura sau obiecte ce pot produce

accidente

Rolul social - locul de munca Organizarea sociala – fiecare societate legifereaza masuri pentru prevenirea

imbolnavirilor si mentinerea starii de sanatate, masuri de protectie sociala si pentru protectia contra pericolelor (catastrofe naturale, razboaie, foamete).

Clima Religia Cultura Educatia

DEPENDENTA in satisfacerea nevoii

Probleme1. Vulnerabilitatea fata de pericole2. Alterarea integritatii fizice sau psihice3. Anxietate4. Durere5. Stare depresiva6. Pierderea stimei de sine7. Pierderea imaginii de sine8. Pierdere, separare, doliu9. Frica10.Refuzul de a urma tratamentul11. Risc de accident12.Riscul violentei fata de altii13.Riscul violentei fata de sine14.Dificultate / incapacitate de a-si pastra sanatatea

Surse de dificultate

1. de ordin fizic - insuficienta intrinseca : traumatism chirurgical sau accidental,

dezechilibru senzorial, lipsa sensibilitatii, procese infectioase sau inflamatorii

- dezechilibre : durere, dezechilibru metabolic sau electrolitic

2. de ordin psihic- tulburari de gandire, anxietate, stres, pierdere, separatie, pierderea

imaginii corporale, situatii de criza, neadaptare la o criza

3. de ordin sociologic- insalubritatea mediului, poluare, saracie, loc de munca fara masuri de

protectie

4. lipsa cunoasterii obiceiurilor sanatoase de viata, a mijloacelor de control a durerii, a necesitatii tratamentului sau a mijloacelor de prevenire a accidentelor sau a bolilor.

1. Vulnerabilitatea fata de pericole

Manifestari de dependenta

Predispozitia la accidente (raniri, caderi) - din neatentie se pot produce accidente rutiere, de munca, traumatisme

cu agenti fizici sau chimici- conditiile de munca in mediu toxic fara a purta echipament de protectie- imbracaminte neadecvata sau igiena deficitara duce la aparitia de

leziuni ale pielii- deficitele motorii si lipsa cunoasterii mijloacelor de prevenire a

accidentelor pot duce la ranire Predispozitia la infectii (gripa, abcese)

- ingrijirea necorespunzatoare duce la aparitia unor complicatii mai mari (septicemie, complicatii pulmonare sau cardiace

Predispozitia la imbolnaviri frecvente, fatigabilitate, surmenaj - imbolnavirile frecvente scad rezistenta organismului- excesul de effort fizic sau psihic duce la surmenaj

Comportament depresiv sau agresiv - in depresie poate apare tentativa de suicid, in alte boli psihice pacientul

poate deveni agresiv fata de cei din jur, pot actiona impulsiv (crima, automutilare, suicid) sau pot face acte antisociale (incendiere)

Obiective 1. Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta fara accidente si infectii2. Pacientul sa fie ehilibrat psihic

Interventiile asistentei1. Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta fara accidente si infectii

- asigura conditii de mediu adecvate pentru a evita accidentele- repartizare in salon dupa stare generala si afectiune- masuri pentru evitarea transmiterii infectiilor (izolare, respectarea

circuitelor, curatenie, dezinfectie, sterilizare)- se aleg proceduri de investigatii si tratament cu risc minim de infectie- se stabileste cu pacientul planul de crestere a rezistentei organismului ,

efectueaza imunizarile necesare2. Pacientul sa fie ehilibrat psihic

- ajuta pacientul sa se adapteze la noul mediu - il incurajeaza sa-si exprime emotiile, nevoile si sa-si recunoasca

anxietatea- asigura pacientului mijloace de comunicare , explica ingrijirile, il invata

tehnici de relaxare, face masajul spatelui, mainilor, picioarelor- asigura mijloace de informare, incurajeaza la lectura si activitati- asigura legatura pacientului cu familia- invata familia pentru a ingriji pacientul cu boli psihice sau degenerative

in vederea integrarii socialeP + E + S = Vulnerabilitatea fata de pericole datorata unui deficit senzorial / afectare fizica / durere / tulburari de gandire manifestata prin predispozitia la accidente / comportament depresiv.

2.Alterarea integritatii fizice sau psihice

Manifestari de dependenta- semne inflamatorii : dolor, rubor, tumor, calor, functia laesa- semne de insecuritate psihologica : agitatie, iritatie, agresivitate,

neincredere, frica, idei de suicid. Obiective

1. Pacientul sa-si satisfaca nevoile in functie de starea de sanatate gradul de dependenta.2. Pacientul sa beneficieze de siguranta psihologica pentru inlaturarea starii de anxietate.

Interventiile asistentei1. Pacientul sa-si satisfaca nevoile in functie de starea de sanatate gradul de dependenta. - suplineste satisfacerea nevoilor afectate - incurajeaza pacientul sa participe la luarea deciziilor - administeaza tratamentul antiinfectios, antiinflamator - aplica masuri de prevenire a complicatiilor septice - invata pacientul metode de relaxare pasiva, meloterapie, masaj

2.Pacientul sa beneficieze de siguranta psihologica pentru inlaturarea starii de anxietate.- asigura un mediu de protectie psihica prin inlaturarea excitantilor psihici, psihoterapie- asigura conditii de mediu securizant : camera izolata, aerisita, temperatura adecvata, semiobscuritate- incurajeaza pacientul sa comunice, sa-si exprime emotiile, nevoile, frica, opiniile- invata pacientul sa foloseasca mijloace de autoaparare

P + E + S = Alterarea integritatii fizice sau psihice datorata alterarii functionalitatii unui aparat, sistem / dezechilibru metabolic, electrolitic manifestata prin semne inflamatorii / semne de insecuritate psihologica.

3. Anxietate

Manifestari de dependenta- nervozitate, surescitare, agitatie, neliniste- frica, transpiratii, tremuraturi, voce tremurata, palpitatii- bulimie- diaree- facies crispat- hiperventilatie

Surse de dificultate- lipsa de cunoastere a mijloacelor ajutatoare in situatii de criza- neaccesibilitate la informatie- amenintarea integritatii fizice sau psihice

P+E+S = Anxietate datorata lipsei de cunoastere a mijloacelor ajutatoare / neadaptarii la statutul de bolnav / amenintarea integritatii fizice sau psihice manifestata prin facies crispat, frica, agitatie….

Interventiile asistentei

- favorizeaza adaptarea persoanei la noul mediu- identifica impreuna cu persoana cauza anxietatii si factorii declansatori - furnizeaza informatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate- ajuta persoana sa-si recunoasca anxietatea- il invata tehnici de relaxare si planifica un orar zilnic : respiratie abdominala

profunda, expir prelungit, masaj al mainilor sau picioarelor, baia de lumini, diminuarea ritmului respirator la 10 -12 / min, in caz de hiperventilatie invata pacientul sa respire odata cu ea in ritm lent

- creeaza un climat de intelegere empatica, tine pacientul de mana- asigura un climat de calm si securitate, la nevoie veioza, semnal de alarma- respecta tacerile si plangerile persoanei pentru a-I permite sa-si controleze

emotiile- diminueaza stimulii auditivi si vizuali : zgomote, lumina intensa- indeparteaza elementele amenintatoare pentru pacient- asigura activitati distractive la alegerea pacientului - raspunde la intrebarile pacientului- asistenta trebuie sa-si faca timp sa stea de vorba cu pacientul, sa arate ca este

interesata de situatia lui fapt care ii confera acestuia un sentiment de siguranta si-I diminua anxietatea

- permite unui membru al familiei sa stea langa pacient pana cedeaza panica- sugereaza utilizarea gandurilor pozitive- identifica cunostintele pe care le are pacientul pentru a-si diminua anxietatea- verfica cum a inteles invatamintele si informatiile date

4. Durere

Manifestari de dependenta- facies crispat, midriaza, transpiratii, paliditate- tipat, geamat, plans, iritabilitate- hipoTA sau HTA, tahicardie, tahipnee

Surse de dificultate- consecinta a unui traumatism chirurgical sau accidental- proces infectios sau inflamator- lipsa cunoasterii mijloacelor de control ale durerii

P+E+S = Durere datorata / unui traumatism chirurgical sau accidental / proces infectios sau inflamator / lipsa cunoasterii mijloacelor de control ale durerii manifestata prin tahicardie, tahipnee, HTA, transpiratii, …….

Interventiile asistentei

- evalueaza caracteristicile durerii : localizare, iradiere, intensitate, debut, durata, frecventa, factori declansatori sau agravanti

- stabileste schema aparitiei si diminuarii durerii in scopul gruparii ingrijirilor, indica pacientului sa semnaleze durerea de la aparitie

- observa pozitia de protectie adoptata si aseaza pacientul in pozitie antalgica, sau imobilizeaza regiunea dureroasa

- asigura confortul pacientului : cearceaf bine intins, retragerea tubulaturii de sub pacient, largirea bandajelor prea stranse, schimbarea pansamentelor

umede, schimbarea lenjeriei de corp si de pat umede (urina, scaun, secretii), sustinerea inciziei chirurgicale in timpul tusei, mersului, exercitiilor respiratorii, respectarea regimului dietetic, prevenirea constipatiei si a retentiei urinare

- intreaba pacientul daca exista si alte simptome ce insotesc durerea : greturi, ameteli, mictiuni frecvente

- utilizeaza mijloace suplimentare de reducere a durerii : aplicatii calde sau reci (bai calde, comprese calde, termofoare, patura electrica, comprese reci, punga cu gheata)

- administreaza medicatia analgetica (inainte cu 30 min de efectuarea unui efort fizic sau inainte de culcare)

- asociaza medicatia cu : masaj terapeutic, exercitii de relaxare (respiratie abdominala 5 – 10 min dupa administrarea medicatiei)

- se preocupa nu numai de durerea pacientului ci si de el ca de un tot unitar : il ajuta in preocuparile zilnice (alimentatie, hidratare, igiena, mobilizare), schimba pozitia in pat la 2 ore, programeaza un orar de exercitii ale musculaturii, il ajuta la deplasare, discuta cu el si il indeamna sa-si exprime mania, frustrarea, il implica in efectuarea ingrijirilor

- informeaza si invata pacientul despre evolutia durerii, diminuarea ei, toleranta la durere, actiunea medicamentelor, durata de actiune si efectele lor secundare

- evalueaza capacitatea fizica a pacientului si in fct de aceasta il determina sa-si indeplineasca progresiv activitatile curente, fara sa exagereze

- invata pacientul sa foloseasca si alte mijloace de destindere : muzica, lectura, terapie cu lumini

5. Probabilitate de atingere a integritatii fizice sau psihice

Manifestari de dependenta- consum excesiv de medicamente (risc de intoxicatie medicamentoasa)- inconsecventa in a urma tratamentul- risc de accident- risc de alergie (la ce ?)- risc de infectie (inflamatie)- risc de cadere sau ranire- risc de complicatii- risc de violenta fata de sine sau fata de altii

Surse de dificultate- neadaptarea la mediul spitalicesc- afectiuni organice, locomotorii sau psihice (confuzie, tulburari de

memorie)- lipsa de cunoastere a necesitatii tratamentului, a bolii si a mijloacelor de

prevenire

P+E+S = Probabilitate de atingere a integritatii fizice sau psihice datorită modificării funcţionalităţii aparatului vestibular/ respirator/digestiv/cardiovascular şi a mediului spitalicesc manifestată prin risc de complicaţii, risc de cădere, anxietate.....

Interventiile asistentei

P+E = Perturbarea stimei de sine datorata neadaptarii la o situatie / criza / la statutul de bolnav Def : diminuarea sentimentelor propriei valori si a competentei.

- explica pacientului ca orice pierdere ocazionala (a serviciului, divort, pensionare, a starii de sanatate) necesita o perioada de adaptare care duce implicit la un sentiment de insecuritate

- identifica cu pacientul care sunt situatiile si evenimentele cele mai amenintatoare pentru ea

- informeaza si invata pacientul despre boala, investigatii si tratament- ajuta pacientul sa accepte situatia explicandu-i ca dependenta fizica nu-i

diminueaza valoarea umana- exploreaza impreuna cu pacientul mecanismele de adaptare pe care le

foloseste pentru a face fata situatiilor si le incurajeaza pe cele sanatoase : cerere de informatii, canalizarea energiilor in munca, menaj, exercitii fizice, umor, comunicare

- determina pacientul sa participe activ la ingrijirile sale pentru a-i da sentimentul de control al situatiei

- planifica impreuna cu pacientul ingrijirile cotidiene astfel incat sa-i redea progresiv independenta

- determina pacientul sa participe la activitati recreative, educative care sa-I permita recastigarea stimei de sine

P+E = Perturbarea imaginii de sine datorita amputarii unui membru / pierderea unui organ sau a unei functii Def : perceptie negativa pe care individul o incearca privind aspectul fizic in urma pierderii unui organ sau unei functii, sau amenintare la adresa integritatii personalitatii

- evalueaza gradul de anxietate privind pierderea fizica- ajuta pacientul sa se adapteze : initial sa-si exprime negarea, il sustine in

sentimentul de frustrare, manie, depresie, apoi limiteaza negarea si readuce pacientul la realitate

- il ajuta sa se puna in valoare prin aspectul sau : tunsoare, coafura, imbracaminte, cosmetica

- determina progresiv pacientul sa-si priveasca plaga, amputatia, colostomia, mastectomia, arsura si sa participe la ingrijiri

P+E = Frica datorata lipsei de cunostinte / incapacitatii de a face fata realitatii tratamentului / tulburarilor de gandire

- identifica impreuna cu pacientul cauza si intensitatea fricii si exploreaza obiectul fricii pentru a identifica cu precizie ce considera pacientul ca reprezinta o amenintare pentru persoana sa : mijloace de investigatii, interventii, anestezie, tratamente, frica de durere, frica de a fi singur, frica de un diagnostic grav

- clarifica pacientului perceperea eronata fata de obiectul fricii- familiarizeaza pacientul cu mediul nou- explica pacientului ca va fi consultat in luarea oricarei decizii privind

tratamentul si investigatiile, va fi informat asupra ingrijirilor si I se va cere consimtamantul pentru efectuarea acestora

- explica scurt si precis orice tehnica, investigatie, interventie si semnele ce pot apare precum si pozitia, dieta, tratamentul necesar

- explica persoanei care se teme de singuratate ca un membru al echipei de ingrijire va fi la dispozitia sa la nevoie

- asigura un climat de securitate : pat cu lateralele ridicate, eliminarea obiectelor cu care se poate rani sau a mobilierului, transport cu caruciorul, gratii la ferestre, etc.

- supravegheaza permanent pacientii cu halucinatii, dezorientare

P = Refuz de a se conforma tratamentelor- identifica impreuna cu pacientul cauza refuzului : religie, cultura, mod de

viata, frica, lipsa de cunostinte, experiente trecute- determina pacientul sa se exprime privind efectele secundare ale

medicamentelor : greata, varsaturi, stare depresiva, somnolenta, diminuarea libidoului

- respecta regulile religioase- nu judeca refuzul pacientului, ci ii explica faptul ca este normal sa simta

frica sau frustrare, acestea facand parte din evolutia bolii- informeaza pacientul asupra : efectelor terapeutice ale tratamentului,

efectelor secundare ale medicamentelor si metode de a le diminua, orice tehnica si investigatie

- inaintea oricarui tratament sau examinare va specifica pacientului la ce trebuie sa fie atent si ce va simti

P = Risc de accident- orienteaza pacientul in spatiu si timp la intervale regulate, observa

schimbarile de comportament- determina factorii de risc : deficite senzoriale sau motorii, confuzie,

hipotensiune ortostatica, slabiciune- evalueaza forta musculara si planifica un orar de exercitii de fortificare- asigura mijloace de siguranta in spital sau la domiciliu: - aparate de mobilitate : baston, carje, proteze, cadru de sustinere pentru mers, balustrade pentru scari, bare de sprijin, scaun mobil, - pat prevazut cu aparatori laterale, cu rotilele blocate, jos - asigura imbracaminte comoda, incaltaminte fara tocuri, usoara - mentine pavimentul uscat - asigura temperatura optima a alimentelor si a apei de baie - plaseaza la indemana pacientului obiectele personale - nu lasa la indemana pacientului medicamente sau obiecte periculoase (cutit, ac, chibrit) - nu lasa pacientul singur in cada - mentine usa incuiata daca este cazul - se asigura ca pacientul manaca si bea incet, mesteca, se asigura ca alimentele sa fie semiconsistente- aranjeaza spatiul inconjurator astfel incat sa se evite accidentele- asigura satisfacerea nevoilor fundamentale lasand pacientului autonomia cat

este posibil

Factori de stres in mediul spitalicesc :

- internarea pentru o boala care pune viata in pericol- pierderea unui organ, a unei functii- acceptarea unei interventii chirurgicale- explicarea inadecvata a tratamentului si a tehnicilor- izolarea in cazul bolilor contagioase- atitudinea indiferenta a echipei de ingrijire- prezenta unor bolnavi gravi in acelasi salon- mediu necunoscut sau dezagreabil - pierderea intimitatii

Reactia pacientului la stres

- cresterea valorilor functiilor vitale (puls, TA, respiratie)- palme umede si reci- cefalee, inapetenta, nervozitate, insomnie- mictiuni frecvente- diminuarea stimei de sine, scaderea atentiei

Interventiile asistentei- identificarea factorilor stresanti si ajutarea pacientului sa se adapteze la noul

mediu- asigurarea unui mediu terapeutic de siguranta si protectie- educarea pacientului pentru a-si utiliza eficient timpul liber, sa participe la

activitati recreative, sa dezvolte contacte sociale- explicarea oricarei tehnici- practicarea exercitiilor fizice, tehnici de relaxare- alimentatie rationala- odihna suficienta- facilitarea vizitelor familiei

MEDIUL TERAPEUTIC DE PROTECTIE

Asigurarea unui mediu de protectie , securizant in timpul spitalizarii presupune : - crearea unei ambiante placute : holuri, saloane, camere de consultatii aranjate si curate- inlaturarea excitantilor auditivi, vizuali, olfactivi- pregatirea psihica a pacientului inaintea efectuarii oricarei tehnici- asigurarea odihnei active si pasive a pacientului- supravegherea continua a pacientului de catre asistenta- atitudine de bunavointa si solicitudine la chemarea pacientului

INFECTIILE NOSOCOMIALE

Def : Infectia nosocomiala este infectia contractata in spital si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor primite, fie ca pacient spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul medical datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timpul spitalizarii.

DIAGNOSTICUL se pune pe : 1. date clinice 2. date de laborator 3. teste de diagnostic 1. date clinice -informatii din F.O. -relatari ale pacientilor din salon 2. date de laborator -culturi microbiene -teste de detectare a anticorpilor sau antigenelor 3. teste de diagnostic -ex. radiologice -ex. endoscopice -tomografie computerizata -biopsii, punctiiESTE infectie nosocomiala- infectia dobandita in spital, dar diagnosticata dupa externare.NU ESTE infectie nosocomiala - infectia care era prezenta sau in incubatie la internarea in spital -infectia combinata cu o complicatie a bolii de la internare

INFECTIILE NOSOCOMIALE se impart in doua categorii: -Boli transmisibile,contractate in spital si determinate de germeni patogeni -Infectii cu germeni “conditionat patogeni”, care apar la grupuri cu rezistenta scazuta la infectie (nou-nascuti,varstnici,bolnavi cu boli cronice,bolnavi cu defecte imune), la cei expusi unor proceduri medico-chirurgicale invazive, germeni care de obicei sunt nepatogeni , dar in acest caz produc infectii locale sau generale.

PRECAUTIUNILE UNIVERSALE (P.U.)

Def :activitatile de prevenire si control a infectiilor nosocomiale. SCOPUL : Eliminarea transmiterii parenterale a infectiilor (infectii cu cale de transmi-tere sanguina: H.I.V., Hepatita B si C ) . REGULI DE BAZA in aplicarea P.U.: 1.Considera toti pacientii potential infectati 2.Considera ca sangele, alte fluide biologice si tesuturile sunt contaminate cu H.I.V., Hepatita B sau C 3.Considera ca acele si alte obiecte folosite in practica medicala sunt contaminate dupa utilizare

MASURI DE PREVENIRE a infectiilor nosocomiale constau in :1. Respectarea circuitelor spitalului

2. Respectarea masurilor de asepsie si antisepsie3. Curatenia 4. Dezinfectia5. Dezinsectia6. Deratizarea7. Deparazitarea8. Sterilizarea

1. Respectarea circuitelor spitalului / circuitul septic – sensul in care se introduc germeni patogeni in spitalCircuitele sunt : (vizitatori, internari) \ circuitul aseptic – sensul care asigura conditii de protectie impotriva infectiilor in spital (fara germeni, lenjerie curata, alimente)

Circuitele functionale ale spitalului sunt :- circuitul bolnavilor (internare-externare)- circuitul personalului medical - circuitul vizitatorilor- circuitul lenjeriei (septic-aseptic)- circuitul alimentelor - circuitul reziduurilor- circuitul instrumentarului si al materialelor - circuitul blocului operator

2. Respectarea masurilor de asepsie si antisepsie

ASEPSIA SI ANTISEPSIA

ASEPSIA = absenta oricarei forme de viata de pe o suprafata sau obiect. Masuri de asepsie = totalitatea masurilor folosite pentru impiedicarea contaminarii cu agenti microbieni ASEPTIC = orice suprafata sau obiect pe care nu se gaseste nici o forma de viata.

ANTISEPSIE = operaţiune cu rezultat momentan ce permite, la nivelul ţesuturilor vii (piele, mucoase, cavităţi naturale, plăgi deschise) să fie inactivaţi sau omorâţi germeni patogeni.

ANTISEPTIC = agent chimic bactericid (care omoară germeni) sau bacteriostatic (care inhibă creşterea germenilor) prin care se realizează antisepsia.

/ - oprirea dezvoltarii microorg = bacteriostatic Actiunea antisepticelor se face prin \ - distrugerea microorganismelor = bactericid

Antisepticele sunt substante chimice folosite pentru dezinfectia tegumentelor, mucoaselor, cavitatilor naturale, plagilor si mainilor. Noţiunea de antiseptizat implică o porţiune a tegumentelor sau mucoaselor la nivelul căreia, după tratamentul cu antiseptic, numărul germenilor scade suficient de mult, ceea ce permite o puncţie, injecţie, incizie chirurgicală etc.. Antisepticul Antisepticul nu sterilizează ţesutul viu ci reduce în grade variabile numărul de germeni. Este de dorit ca antisepticele să fie bactericide. Acţiunea bactericidă trebuie să apară rapid (1-5 minute) la concentraţii cât mai mici şi să se manifeste asupra unui număr cât mai mare de microorganisme fără a afecta macroorganismul. INFECTIA = patrunderea unui agent patogen in tesuturile vii pe care le paraziteaza.

CONTAMINARE = prezenta agentilor patogeni (pe suprafata corpului, lenjerie, instrumentar, obiecte, apa, alimente).

3. Curatenia

Def. : Indepartarea materiei organice si anorganice de pe suprafete, tegumente sau obiecte prin actiuni manuale sau mecanice cu ajutorul agentilor fizici sau chimici. Curatarea urmareste indepartarea unui numar suficient de mare de microor-ganisme pentru a reduce riscul contaminarii prin atingerea lor. Curatarea se aplica inainte de dezinfectie si sterilizare. Se urmareste : a) curatenia incaperilor ( saloane, holuri, sali de consultatie, bai) - se curata zilnic si de cate ori este nevoie - se incepe cu spatiile curate - materiale folosite (galeti cu mop-separate pt saloane, cabinete, bai, holuri; carpe, detergenti) b) curatenia pacientilor - baia generala (internare+o data pe saptamana) - baia partiala zilnica - schimbarea lenjeriei de corp si de pat c) curatenia personalului sanitar - spalarea mainilor - curatarea echipamentului de protectie Spalarea mainilor este de 3 feluri :

spalarea simpla a mainilor dezinfectia mainilor spalarea chirurgicala a mainilor

Spalarea simpla a mainilor

Se face cu apa si sapun. La intrarea si iesirea din salon La intrarea si iesirea din serviciu Inainte si dupa examinarea fiecarui bolnav Inainte si dupa efectuarea tratamentului per os sau parenteral Dupa folosirea batistei sau toaletei Dupa scoaterea manusilor sau a mastii folosite

O substanţă poate fi folosită atât ca dezinfectant cât şi ca antiseptic în funcţie de modul de utilizare, concentraţie, timp de contact etc.

4. Dezinfectia

Def : operaţiune prin care se distrug germenii patogeni (cu excepţia unor spori şi a unor virusuri) existenţi în afara corpului uman, până la un nivel la care nu mai sunt periculoşi pentru sănătate . Microorganismele patogene sunt : virusuri, bacterii, protozoare, fungi.

- de pe suprafeţe inerte contaminate (diferite obiecte, haine, instrumente medicale etc.);- de pe suprafeţe inerte contaminate (diferite obiecte, haine, instrumente medicale etc.);

- din excretii prelevate (puroi, spută etc.);- din mediu (apă, aer, spaţiu de cazare etc.).

Se realizeaza prin mijloace :a) mecanice (spalare)b) fizicec) chimice

a) mijloace mecanice- se face cu detergenti dezinfectanti ce au ca principala actiune curatarea- mainile si tegumentele se dezinfecteaza cu solutii antiseptice- lenjeria se dezinfecteaza prin spalare cu detergenti

b) mijloace fizice1. caldura umeda

– prin fierbere (vesela, lenjerie) in apa la peste 90°C– vapori sub presiune

2. caldura uscata - calcare cu fierul (lenjerie) - incinerare (deseuri biologice si patologice) - flambare (numai in laboratoare de microbiologie)3. radiatii ultraviolete - complecteaza dezinfectia chimica - se dezinfecteaza aerul din incaperi si suprafetele (pat, masa de operatii)

c) mijloace chimice = metoda principala de prevenire a infectiilor

DEZINFECTANT = compus chimic cu care se face dezinfectia. / bactericida, virulicida, fungicida (distruge)

Dezinfectantul are actiune : \ bacteriostatica, virustatica, fungistatica (opreste dezvoltarea) În anumite condiţii, un dezinfectant poate produce sterilizare (operaţiune denumită sterilizare la rece şi folosită pentru instrumente termolabile). Dupa tipul de microorganisme distruse si timpul de contact necesar substantei dezinfec-tante pentru a distruge microorganismele dezinfectia se clasifica astfel :

1. Dezinfectie de nivel scazut

- distruge cele mai multe bacterii, unele virusuri si fungi, dar nu distruge microorganismele rezistente si sporii bacterieni

- timp < 10 min- prin submerjare in cuve speciale- ex : fenoli, iodofori, alcooli, compusi pe baza de clor

2. Dezinfectie de nivel intermediar- distruge micobacterium tuberculozis, bacterii in forma vegetativa, virusuri, fungi, dar nu

si spori bacterieni- timp = 10 min- submerjare- ex : fenoli, iodofori, alcooli, compusi pe baza de clor

3. Dezinfectie de nivel inalt - distruge toate microorganismele cu exceptia unui mare numar de spori bacterieni- timp > 20 min- submerjare- ex : glutaraldehida, peroxidul de hidrogen, acid peracetic, hipoclorit de sodiu

4. Sterilizare chimica (sterilizare la rece)- distrige toate microorganismele si un numar mare de spori bacterieni- timp = 1 h sau mai mult- submerjare- ex : glutaraldehida (Totacide) peroxidul de hidrogen, acidul peracetic (Perasafe),oxidul

de etilen (gaz), formaldehida (gaz).

Dezinfectia igienica a mainilor

Se face prin spalare folosind un antiseptic. Dupa manuirea secretiilor sau excretiilor bolnavului Dupa efectuarea de investigatii, interventii sau proceduri invazive Dupa manipularea bolnavilor septici Inainte si dupa recoltarea produselor biologice Inaintea examenelor si tratamentelor curente stomatologice, ORL, oftalmologice Inainte si dupa efectuarea de tehnici ca : tratament parenteral, punctii, pansament,

termometrizare

Dezinfectia tegumentelor

Este obligatorie inaintea unor tehnici ca : injectii, punctii, interventii chirurgicale. Dezinfectia pielii poate fi :

a. dezinfectie de tip I (risc redus de infectii) - se aplica dezinfectantul (alcool) pe tampon imbibat - se lasa 30 sec. sa se evapore - pt injectii, recoltarib. dezinfectie de tip II (risc mediu de infectii) - se sterge pielea cu tampon imbibat in dezinfectant - se lasa sa se evapore 30 sec - se sterge cu tampon steril uscat - se repeta dezinfectia - pt cataterizarea venelor, recoltarea de hemoculturac. dezinfectie de tip III - se curata pielea cu apa si sapun - se epileaza - se degreseaza - se aplica de 2 ori dezinfectantul la interval de 2 min 30 sec - se face cu manusi sterile - pt operatii, punctii

5. Dezinsectia

Def : totalitatea operatiunilor prin care se urmareste distrugerea insectelor transmitatoare de boli infectioase. Boli infectioase : tifos exantematic, malarie, dizenterie, febra galbena, toxoplasmoza. Vectori = insecte transmitatoare : paduchi, tantari, capuse, muste, gandaci. Mijloace prin care se realizeaza dezinsectia :

a) mijloace mecanice : plase de protectie la ferestre, capcane de muste, pieptanatul, periatul parului, scuturat, varuit

b) mijloace fizice : calcat cu fierul incins, aer cald in etuvec) mijloace chimice : insecticide = substante chimice care distrug insectele

(solutii, pulberi, aerosoli cu efect prelungit) care se absorb pe cale digestiva, respiratorie sau transcutanata.

Dezinsectia este :1. profilactica – impiedica dezvoltarea insectelor2. de combatere – se distrug insectele prin mijloace mecanice, fizice sau chimice

6. Deratizarea

Def : totalitatea masurilor de distrugere a rozatoarelor care au rol de transmitere a bolilor infectioase (soareci, sobolani) . Se folosesc mijloace fizice (curse) sau chimice (raticide) . Raticidele sunt substante dinamice care patrund pe cale digestiva sau inhalatorie producand moartea rozatoarelor.

7. Deparazitarea

Def : operatiunea de indepartare si distrugere a tuturor parazitilor cu care ar putea fi infestata o persoana . Parazitii sunt : paduchele de cap, de corp, paduchele lat, puricele , plosnita, sarcoptul raiei . Tantarul transmite malaria; puricele transmite tularemia, pesta; paduchele transmite tifosul, febra recurenta . Masurile de combatere sunt mecanice, fizice si chimice (ca la dezinsectie) . Infestarea cu sarcoptes scabiae se face de la persoana infestata sau de la lenjerie infestata . Tratamentul consta in baie generala si frecarea puternica a pielii apoi aplicare topica de unguente pe baza de sulf sau lindan. Lenjeria este scuturata si apoi fiarta. Infestarea cu pediculus hominis capitis se face de la persoana infestata sau de la obiecte infestate (caciula, pieptene). Tratamentul consta in spalarea parului apoi pieptanare cu un pieptene des si aplicarea pe par de substante de deparazitare (Pedimor, acid acetic). Se repeta la 1 saptamana .

8. Sterilizarea

Def : procesul de distrugere a tuturor microorganismelor vii (bacterii, virusuri si spori) de pe instrumentarul medical, materialul moale, echipamentele chirurgicale sau invazive (sonde, endoscoape) ce vin in contact direct sau indirect cu pacientul.

Pregatirea instrumentarului pentru sterilizare se face astfel :1. curatarea – imediat dupa folosire instrumentarul se imerseaza in solutie

dezinfectanta sau detergent dezinfectant ; se perie insistand la articulatii cu o perie moale ; se demonteaza; se curata canelurile si cavitatile ;

2. clatire sub jet de apa3. dezinfectie prin imerjare in solutie dezinfectanta 4. clatire5. uscare cu un prosop curat6. lubrefiere la instrumentarul care necesita7. impachetare in pungi speciale, casolete, cutii de metal in vederea sterilizarii

Metode de sterilizare se face prin metode fizice si chimice.

a) metode fizice 1. caldura uscata - flambare - gatul eprubetelor - incalzire la rosu - ansa de platina - etuva (Poupinel) – instrumentar metalic sau de sticla pt laborator - se face 60 min la 180°C sau 120 min la 160°C - valabilitate 24 ore2. caldura umeda - fierbere - 30 min la 100°C - autoclavare - 2,4 atm la 134°C , 10 min - pt instrumentar metalic si materiale textile - 1,1 atm la 121°C , 20 min - pt sonde de cauciuc, manusi - valabil 24 ore

b) metode chimice 1. Glutaraldehida ( Totacide ) - solutie - prin imersie in cuve speciale - timp 1h – 10h - dupa sterilizare se scot in conditii sterile si se clatesc abundent cu apa distilata sterila - pt sterilizarea endoscoapelor2. Acid peracetic (Perasafe) - prin imersie in cuve speciale - timp 10 min - pt catetere, sonde, pipe Guedel, instrumentar cu fibra optica3. Oxid de etilen (ETO) - gaz - sterilizatoare speciale - pt materiale plastice, endoscoape - 50 – 60 °C, 4 – 6 ore4. Formaldehida - gaz - sterilizatoare speciale, 60 – 80 °C, 6 – 9 ore5. Plasma - sterilizatoare speciale, 40 – 55 °C, 15 – 70 min

Controlul sterilizarii – se face prin controlul indicatorilor fizici (temperatura, presiune, timp) precum si cu indicatori chimici si biologici.

1. indicatori chimici - utilizati pt sterilizarea cu aer cald - sunt fiole cu o solutie chimica de culoare rosie - daca sterilizarea este buna culoarea devine verde - exista si stripuri=benzi de hartie impregnate chimic care isi modifica culoarea2. indicatori biologici = cea mai sigura metoda – se face saptamanal

- pt sterilizarea cu aburi se foloseste bacilul stearotermophilus (stearotest)- pt sterilizarea uscata se foloseste bacilul subtilis

Categorii de instrumente

1. critice - patrund in tesuturi sau in sistemul vascular (bisturie, ace, pense, implante, accesoriile endoscoapelor) – necesita sterilizare2. semicritice - vin in contact cu mucoasele sau cu solutii de continuitate ale pielii (endoscoape, laringoscoape, sonde de intubatie, termometre orale sau rectale0 – necesita sterilizare3. noncritice

- vin in contact numai cu pielea intacta (stetoscoape, termometre axilare, bazinete) se face dezinfectia cu solutii pe baza de clor

Antiseptice si dezinfectante

Clasificarea antisepticelor şi dezinfectantelor se face după criterii chimice sau după criteriul componentei active.

1. Detergenţi2. Substanţe oxidante3. Halogeni şi substanţe halogenate4. Alcooli5. Aldehide6. Acizi7. Fenoli şi derivaţii8. Coloranţi9. Metale grele şi derivaţii

1. DETERGENŢIISunt denumiţi şi agenţi tensioactivi, agenţi activi de suprafaţă sau agenţi de curăţire.După structura lor se împart în detergenţi:

- anionici- cationici- neionici

Detergenţii anionici sau săpunuri propriu-zise. Săpunurile au acţiune bactericidă şi de curăţire. Săpunul medicinal se utilizează pentru spălatul mâinilor înainte de intervenţii chirurgicale. Unele săpunuri medicinale conţin substanţe antiseptice. Detergenţii cationici sunt agenţi tensioactivi de sinteză. Au acţiunea bactericidă

sau bacteriostatică, antimicotică, virulicidă. Sunt folosite ca antiseptice pentru piele şi plăgi superficiale, dezinfectante pentru instrumente, mobilier, podele, etc

Bromocet - compus de amoniu cuaternar. Se utilizează ca antiseptic pe piele 1%, plăgi, mucoase 1%, dezinfectant pentru instrumentar 2%.

Dezinfectat cationic - Benzalconium –folosit pentru antisepsia pre şi postoperatorie a pielii, mucoaselor, plăgilor infectate. Dezinfectant pentru instrumente chirurgicale, veselă.

Detergenţi neionici –Tego - bactericid şi antifungic, antiseptic pentru mâini,

dezinfectant pentru lenjerie, încăperi, instrumente.

2. OXIDANŢI Sunt substanţe ce pun în libertate oxigen atomic, care acţionează cu grupările SH ale proteinelor, omorând germenii.

Apa oxigenata 3% (Peroxidul de hidrogen – H2O2) Antiseptic cu eficacitate germicidă slabă. Se prepara din perhidrol (peroxid de hidrogen 30%). Are un efect mecanic creat prin efervescenţă (spuma) care, pe lângă acţiunea antimicrobiană, contribuie mult la curăţirea plăgilor.Se foloseste pentru spalarea si curatarea plagilor, desprinderea pansamentelor aderente, îmbibate cu sânge (deoarece oxigenul format în profunzime se ridică la suprafaţă, antrenând crustele sau corpii straini). Are rol hemostatic pt oprirea hemoragiilor mici. Favorizează epitelizarea ţesuturilorPermanganatul de potasiu Este antiseptic cu eficacitate germicidă slabă. Se prezintă ca o pulbere cristalină lucioasă, violetă-închis care se dizolva in apa . Favorizează epitelizarea ţesuturilor; are acţiune dezodorizantă şi astringentă. Foloseste la antisepsia mucoaselor, plăgilor purulente: 1/5000 - 1/2000.

3. HALOGENII Clorul şi substanţe eliberatoare de Clor

Mecanism de acţiune: Toate aceste substanţe acţionează, datorită clorului eliberat. Clorul este un antiseptic şi dezinfectant puternic. Este activ faţă de bacterii, protozoare, virusuri. Este iritant pentru mucoasa conjunctivală, nazală, faringiană. se utilizează pentru dezinfecţia apei de băut, a piscinelor, apelor infectate din spitale. Derivaţii clorului se folosesc pentru dezinfecţia instrumentelor, lenjeriei, sputei, puroiului, urinii, sângelui, fecalelor, încăperilor şi pentru antisepsia tegumentelor, plăgilor, mucoaselor etc. Se mai utilizează ca decoloranţi, dezodorizanţi şi detoxifianţi.

a. Hipoclorit de sodiu (Javel) Bactericid, fungicid; sporicid (anti HIV, HBV). Se foloseste pentru îndepărtarea în cantităţi mari a ţesuturilor necrozate din plăgi (soluţie Dakin-0,5% hipoclorit de sodiu).

b. Cloramina (B sau T) - conţine 25% clor activ - acţiune bactericidă, virulicidă (în concentraţii mari distruge M. Tuberculosis) - dezinfectia mainilor – spalare – solutie 0,5% - termometre, jucarii – imerjare - soluţie 1% - vesela – imerjare - soluţie 1%, 30-60', spălate în prealabil - musamale de cauciuc– stergere - soluţie 1 - 2% - mobila, pereti, pavimente – stergere,spalare – sol 2% - valabilitate 12 ore

c. Var cloros (clorura de var) - conţine 25% clor activ - actiune bactericida, virucida, sporicida - lenjeria alba – submerjare – solutie 1 – 1,5%

- suprafeţe (pavimente, pereţi, băi) – stergere - soluţie 2% - plosti, urinare, pubele– submerjare – solutie 4 - 5% - WC-uri – stergere, spalare – solutie 4 – 5% - produse patologice – amestec – solutie 20%

d. Clorom ( diclorizocianurat de sodiu) tablete- bactericid, fungicid, virucid (anti HIV)

Iodul si substanta care contin iod Iodul elementar este letal pentru majoritatea microorganismelor inclusiv protozoarele şi virusurile. In conc. 1:20.000 este bactericid şi omoară sporii în 15 minute. Este cel mai activ antiseptic pe pielea intactă. Iodul este bine tolerat de ţesuturi. Pătrunde prin piele şi mucoase, o parte fiind resorbit. Risc de sensibilizare mai ales după aplicaţii locale. La persoanele sensibilizate apar: erupţie cutanată generalizată, leziuni mucoase, astm bronşic (sindrom iod-alergic), febră. Tratamentul se face cu tiosulfat de sodiu 10%.

a. Tinctura de iod ( iod 2g, iodură de K 3g q.s. ad 100ml alcool etilic de 50°)- pentru dezinfectia campului operator, in jurul plagilor

b. Solutie Lugol ( iod 1g, iodura de K 2g q.s. ad 100ml apa distilata) – - pentru antisepsia mucoaselor se preferă soluţia apoasă Lugol căreia i se adaugă glicerină 4%

c. Iodofori ( Betadina ) - acţionează bactericid (micobacterii, inclusiv BK), fungicid, virucid (inclusiv HIV, HBV), slab sporicid

- antisepsia fie prin badijonare cu o compresă îmbibată în soluţie fie prin pulverizarea suprafeţei cu un spray- pe piele integră înainte de puncţia venoasă sau de intervenţii chirurgicale- asupra mucoasei bucale, faringiene, plăgi infectate, arsuri, în micoze

cutanate mainile - se poate îndepărta de pe piele prin spălare cu apă sau alcool etilic de 70 °, după uscarea suprafeţei , nu este necesară aplicarea locală repetată deoarece are un efect de lungă durată.- dezinfecţia instrumentarului de cauciuc, plastic, sticlă (termometre) şi

suprafeţe- se utilizează sub formă de soluţie, unguent, aerosoli, şampon, gel vaginal.

4. ALCOOLI Alcoolul etilic produce precipitarea şi deshidratarea albuminelor şi dizolvarea lipidelor. Are Actiune bactericida (BK), virucida si antimicotica.

- antiseptic pe piele înainte de puncţii, injecţii, intervenţii chirurgicale- antiseptic pentru pielea mâinilor- astringent folosit în leziuni de decubit şi arsuri- antisudorific şi ca hiperemiant (revulsiv) este folosit în prişniţe alcoolizate- răcoritor pentru tegumente (prin evaporare) - preparate dermatologice

Alcoolul izopropilic 90%- acţiune antiseptica pentru maini si tegumente, acţionează bactericid.

5. BIGUANIDE Clorhexidina este un antiseptic cationic. Are actiune bactericida, virucida (HIV) si fungicida (Candida albicans).

- antisepsia preoperatorie a tegumentelor şi a mâinilor - antisepsia tegumentelor cu plăgi, arsuri şi alte leziuni- antisepsia mucoasei bucale

6. ALDEHIDE Formaldehida (formolul) - actiune bactericida

- dezinfectant pentru încăperi sub formă de vapori = formolizare

- în hiperhidroza plantară (2 – 10%) prin acţiunea astringentă Glutaraldehida este un dezinfectant cu eficacitate germicidă înaltă

- actiune bactericida (HBV, HCV, BK), virucida, sporicida- se foloseste pentru dezinfectie de nivel inalt

7. ACID BORIC si saruri de sodiu a acidului boric - antiseptic - glicerină boraxată badijonaj în stomatitele aftoase şi micozele cavităţii bucale - comprese umede în afecţiuni inflamatorii tegumentare - pulbere de acid boric pe exeme, plagi - alcool boricat 4% - instilatii auriculare, efect antiseptic, analgetic, sicativ8. COLORANTI Rivanol (Lactat de Etacridina) - - pulbere cristalină galbenă, inodoră, dă soluţii apoase neutre şi fluorescente - rol antiseptic pe mucoase, plagi, rol de concentrare (colectare) a procesului infectios - solutie sau unguent 0,5 – 1‰ - acţionează bactericid, fungicid, amoebicid, virucid Albastru de metil

- pulbere cristalină de culoare albastru închis lucios, solubilă în apa- pe cale generală are efect de stimulare a metabolismului,stimulare a centrului

respirator, analgezie, antimethemoglobinizant (antidot in intoxicatia cu nitriti- solutie apoasa sterile i.v.)

- se absoarbe digestiv şi se elimină renal colorând urina în albastru ,având efect antiseptic la nivel urinar (infecţii urinare)

- antiseptic pe tegumente şi mucoase sol 1 – 2% - pe mucoasa cavităţii bucale şi a faringelui ca badijonaj în angine si a

leziunilor din gingivostomatita herpetică şi aftoasă - colorând puternic ţesuturile se foloseşte pentru depistarea traiectelor

fistulelor. Violet de genţiană

- cristale strălucitoare violete sau violet închis spre negru cu luciu metalic inodore, solubile în apă, alcool, glicerină

- bacteriostatic şi bactericid, antihelmintic şi antifungic (candida albicans)- antiseptic pentru mucoasa bucală în gingivostomatita herpetică, aftoasă si

micotică (badijonarea mucoasei bucale cu soluţie 1%)- în plăgi infectate, escare, dermatite, dermatomicoze (la nivelul fetei poate

cauza o pigmentare permanentă)9. METALE GRELE Sarurile de mercur Biclorura de mercur(sublimat coroziv)

- se prezintă ca o pulbere albă, cristalină, inodoră, solubila în apă, glicerină, eter, etanol (grad ridicat de toxicitate)

- in concentraţia 1/1000 omoară atât sporii cât şi bacteriile - are acţiune astringentă pe mucoase în concentraţii mici- antisepsia tegumentelor integre – soluţie 1‰

Oxicianura de mercur

- este mai puţin toxică decât sublimatul- antiseptic pentru mucoase in dilutii mari

Mercurocrom

- antiseptic pentru mâini şi mucoase (soluţia 2%)Sarurile de argint

- aplicate pe tesuturi exercită un efect germicid imediat care continuă ulterior prin eliberarea de mici cantităţi de ioni de argint menţinându-se astfel o acţiune bacteriostatică susţinută

Nitratul de argint (azotat de argint)- produc precipitarea albuminelor superficiale formând o crustă din care se - bactericid în concentraţii mari de 0,1% sub formă de bastonaşe (creioane de

nitrat de argint) şi soluţii concentrate şi bacteriostatic în concentraţii mici sub 0,1%.

- soluţie oftalmică 1% ca antiseptic şi astringent şi pentru prevenirea oftalmiei gonococice la nou născut

- ca agent de cauterizant pentru mucoasa bucală, granulom ombilical la nou născut, epistaxis, în aplicaţii locale pe porţiuni mici de ţesut de granulaţie restant

Protargol (Proteinat de argint) - are acţiune antiseptică, bacteriostatica si astrigentă- se aplica pe mucoasa bucala sau nazala

Colargol (Argint coloidal )

- acţioneaza bactericid, fungicid, virucid, grăbeşte vindecarea plăgilor- se aplica pe mucoasa nazala

DUREREA

Este o experienta senzoriala si emotionala dezagreabila data de o leziune tisulara veritabila sau potentiala , sau o descriere cu termeni ce se refera la o asemenea leziune. Durerea nu este o simpla senzatie ci o manifestare senzitivo-reactionala. Durerea este o manifestare complexă reprezentată de fenomene psiho-afective conştiente şi reacţii somato-vegetative reflexe rezultate din acţiunea stimulilor nociceptivi (fizici, chimici, termici etc.) asupra formaţiunilor receptoare algogene din intregul organism. Durerea, face parte din reacţiile nespecifice de apărare constituind un semnal de alarmǎ care aratǎ existenţa unor procese patologice. Senzaţia de durere netratatǎ poate să declanşeze reflexe nociceptive sau reacţii neuro-vegetative dăunătoare : greaţă, vomă, sincopǎ, lipotimie, iritabilitate, vertij. Este un fenomen complex compus din experienţe senzoriale care include timp, spaţiu, intensitate, emoţie, cunoaştere şi motivaţie. Durerea este un fenomen neplăcut cu o exprimare unică pentru fiecare individ in parte şi nu poate fi definită in mod adecvat, nu poate fi identi-ficată sau măsurată de către o altă persoană (observator). Fiind o experienţă unică pentru fiecare individ in parte durerea poate fi redată printr-o descripţie verbală, care furnizează date pentru identificarea naturii, intensităţii, duratei, localizării şi evoluţiei temporale a stimulilor nocivi. Durerea exercită asupra organismului mai multe efecte: protejează ţesuturile (dispariţia sensibilităţii ducand la lezarea şi distrugerea acestora), intensifică activitatea sistemului nervos vegetativ (in special durerea viscerală), creşte reflex tonusul muscular (in special durerea profundă), produce modificări in psihicul bolnavului (anxietate, iritabilitate), produce alterări ale somnului (insomnii şi alte tulburări de somn). Căile şi centrii sensibilităţii dureroase : a. teritoriul nociceptor - locul de transformare a stimulului dureros in influx nervos; b. căile şi releele sinaptice ale influxului nociceptiv c. structurile nervoase centrale de integrare a informaţiilor nociceptive şi elaborarea de senzaţie de durere. Clasic se descriu două tipuri de receptori cutanaţi pentru durere: nociceptori mecanici - răspund la presiune, intepătură, vibraţii, distensia şi tracţiunea organelor interne şi nociceptori termici. Nociceptorii mecanici sunt reprezentaţi de terminaţiile nervoase amielinice si sunt stimulaţi de excitaţii de presiune mare. Nociceptorii termici sunt reprezentaţi tot de fibre amielinice care răspund la variaţii mari de temperatură. Terminaţii nociceptive se găsesc şi la nivelul muşchilor si in pereţii viscerelor. Receptorii periferici pentru durere sunt reprezentati de :terminaţiile nervoase libere şi formaţiunile incapsulate. - terminaţiile nervoase libere (TNL) sunt foarte bine reprezentate la nivelul tegumentului, al muşchilor scheletici, in fascii, tendoane, aponevroze şi in capsula şi submucoasa viscelor. Densitatea TNL la nivelul tegumentelor şi ţesuturilor superficiale este mai mare faţă de viscere. De aceea durerea somatică este foarte bine localizată, pe cand durerea viscerală este difuză, greu de delimitat. TNL se adaptează foarte lent in timp. Din această cauză durerea persistă la fel de intens tot timpul cand acţionează agentul algogen. - formaţiunile incapsulate sunt corpusculii Gorgi, Meissner, Ruffini, Vater-Pacini şi Krause. Ei determină percepţia specifică de temperatură, presiune, tact, vibraţii. Dacă aceşti stimuli au o intensitate foarte mare apare senzaţia de durere.

Căile aferente sunt reprezentate de trei tipuri de fibre a căror viteză de conducere variaza: · Fibrele de tip A sunt mielinizate si au o viteză de conducere foarte mare. Ele conduc durerea ascuţită, imediată şi care dispare repede după incetarea stimulului algogen.

· Fibrele de tip B sunt mielinizate. Ele sunt fibre vegetative preganglionare şi transmit sensibilitatea dureroasă viscerală. · Fibrele de tip C sunt nemielinizate cu conductibilitate mica. Ele conduc durerea surdă, profundă, care persistă un timp după incetarea stimulului. Căile aferente au trei staţii: · Primul neuron senzitiv este situat in ganglionii spinali sau in centrii analogi din trunchiul cerebral in cazul nervilor cranieni. · Al doilea neuron se află in cornul posterior al măduvei spinării. · Al treilea neuron se află in centrii talamo-corticali.Centrii de integrare In talamus tractul spino-talamic face sinapsă cu mai mulţi nuclei. La acest nivel durerea este parţial conştientizată ca suferinţă. Din talamus stimulii pleacă spre cortex, sistemul limbic şi hipotalamus. Pe scoarţă stimulii se proiectează pe aria prefrontală de asociaţie şi integrare şi la sistemul limfatic. Aceste conexiuni conferă individualizarea şi caracterul emoţional al senzaţiei dureroase. Durerile intense sunt insoţite de reacţii vegetative şi endocrine. De exemplu: · Durerea poate produce transpiraţii, tahicardie, pusee de hipotensiune, tulburări de ritm cardiac, polipnee. · O durere foarte intensă poate provoca stop cardiac sau stop respirator. · Durerea induce eliberarea de corticotrophin-releasing hormone (CRH)sau corticoliberina din hipotalamus. Consecutiv din adenohipofiză se eliberează adrenocorticotrop hormon (ACTH) care stimulează producţia cortico-suprarenaliană de glucocorticoizi. Aceşti hormoni induc hiperglicemie. Stimularea intensă a cortexului şi a sistemului limbic prin impulsuri dureroase poate duce la tulburări neuropsihice ca: iritabilitate, agitaţie, anxietate, insomnie, scăderea memoriei, a atenţiei şi a puterii de concentrare. Centrii nervoşi superiori conştientizează durerea, o pot accentua sau diminua. Modularea durerii se datorează prezenţei la diverse nivele din sistemul nervos central a unor neuroni intercalari care secretă substanţe opioide endogene. La nevoie dacă stimulii dureroşi sunt prea puternici, aceşti neuroni eliberează substanţele opioide endogene care ii blochează parţial şi au efect analgezic. Exemple de substanţe opioide endogene sunt enkefalina şi betaendorfina. Senzaţia dureroasă poate avea diverse nuanţe. Durerea poate fi descrisă in diverse moduri: fulgerătoare, acută, surdă sau difuză, cu caracter de furnicături sau parastezii, pulsatilă, constrictivă, ca o arsură, ca o inţepătură, sub formă de prurit. Mecanismele generale ale durerii sunt: inflamaţia, durerea mecanicǎ, hipoxiaşi iritaţia chimicǎ provocatǎ prin substanţe algogene. Durerea din inflamaţie- TNL sunt stimulate şi prin modificarea raportului K/Ca din lichidul interstiţial, prin creşterea de K şi scaderea Ca = durere- inflamaţiile acute sunt insoţie de durere datoratǎ acidozei locale din focarul inflamator şi eliberǎrii unor mediatori chimici cu proprietǎţi algogene : bradikininǎ şi serotoninǎ.

Durerea mecanicǎ- apare prin acţiunea brutalǎ a agenţilor mecanici din mediu asupra ţesuturilor;

- durerea mecanicǎ recunoaşte mecanisme complexe:excitaţie directǎ a receptorilor dureroşi , modificǎrile circulatorii locale care produc hipoxie , leziunile tisulare care elibereazǎ mediatori ca serotonina şi produşi de catabolism;- insumeazǎ mai mulţi factori: hipoxia, eliberarea unor enzime celulare, amine biogene, a ionilor de H şi K. Durerea prin hipoxie- se datoreazǎ suprimǎrii aportului de oxigen şi substanţe nutritive intr-un anumit teritoriu, la care se asociazǎ indepǎrtarea incompletǎ a produşilor de catabolism;- durerea e produsǎ prin tulburǎri circulatorii care suprimǎ sau scad fluxul sanguin in anumite zone;- tulburǎrile circulatoriii sunt produse de: contracţiile musculare intense şi prelungite, obstrucţia lumenului prin trombuşi, embolii sau compresiuni tumorale din vecinǎtate, staza sanguinǎ intr-un teritoriu, spasme vasculare sau vasoconstricţie intensa;- in hipoxie metabolismul este deviat spre glicolizǎ anaerobǎ cu producţie de acid lactic. Produşii de degradare din leziunile tisulare hipoxice stimuleazǎ terminaţiile nervoase libere (TNL) şi produc durere;- persistenţa durerii se datoreazǎ stazei sanguine care nu permite evacuarea substanţelor algogene;- la nivelul muşchilor netezi excitarea receptorilor dureroşi determinǎ o contracţie puternicǎ manifestatǎ prin durere care creşte progresiv, ajunge la un maxim şi apoi descreşte. Aşa se intamplă şi in colici intestinale, biliare, renale.

Hiperalgezia se caracterizează printr-un răspuns dureros excesiv faţă de un stimul care in mod normal nu este nociceptiv. Apare in special in unele leziuni ale nervilor periferici, pe teritoriul cutanat corespunzător nervului lezat, in leziuni medulare şi bulbare, in afecţiuni inflamatorii tegumentare şi in leziuni viscerale, in aria de durere cutanată referită. 1. Durerea de tip nevralgic - este determinată prin compresia iritativă a fibrelor sensitive ale nervului. Atunci cand sunt interesate preponderent fibrele care mediază durerea superficială (cutanată) apare o nevralgie superficială ce are un caracter de intepătură, cand sunt interesatefibrele care mediază durerea profundă (muşchi, tendoane, periost) durerea are un caracter surd şi nu prezintă o sistematizare topografică precisă. 2. Durerea de tip mialgic - se datorează compresiunii fibrelor motorii din constituţia nervului sau de o hiperexcitabilitate neuromusculară . 3. Durerea de tip cauzalgic - este definită ca o senzaţie dureroasă intensă, difuză continuă şi cu caracter de arsură. Se insoţeşte aproape constant de tulburări vasomotorii trofice şi de tulburări afective. Este caracteristică leziunilor parţiale ale nervului median sau sciatic popliteu intern, nervi care conţin un număr mare de fibre vegetative. 4. Lezarea măduvei – Lezarea cordoanelor posterioare duce la pierderea sensibilităţii proprioceptive conştiente şi parţial celei tactile fără durere. Lezarea cordoanelor anterioare şi laterale duce la pierderea sensibilităţii termice şi dureroase . 5. Lezarea trunchiului cerebral - in funcţie de intinderea leziunii produce o pierdere completă a sensibilităţii de partea opusă a corpului (anestezie termică şi dureroasă).

6. Durerea parietală - determinată de stimularea receptorilor pentru durere din seroasele parietale (pleură, peritoneu, pericard) prin procese inflamatorii, congestive, compresive sau datorită aderenţelor, distensiei bruşte etc. 7. Durerea viscerală - pentru viscerele cavitare poate să apară datorită unei distensii bruşte iar pentru viscerele parenchimatoase ca urmare a distensiei capsulei ce le inveleşte. Durerea generată in aceste condiţii este difuză şi in cele mai multe cazuri la distanţa de viscerul lezat. 8. Durerea ischemică - apare datorită contracţiei indelungate a musculaturii peretelui visceral sau a unui grup muscular striat şi se asociază de obicei cu fenomene hipoxice. 9. Cefaleea - descrie o varietate de dureri de la nivelul extremitǎţii cefalice, produsǎ prin stimularea TNL intracraniane, pericariene sau cavitǎţii viscerocraniului. Nu toate structurile craniene au sensibilitate dureroasǎ. Ţesutul cerebral propriu-zis şi meningele sunt structuri fǎra sensibilitate dureroasǎ. Apare ca urmare a unor procese patologice intracraniene sau extracraniene dar poate apare şi in boli care nu au legǎturǎ directǎ cu extremitatea cefalicǎ, de exemplu:- boli infecţioase acute şi cronice: gripa, febra tifoidǎ, rujeolǎ;- boli hepatodigestive ca diskinezia biliarǎ;- parazitoze intestinale;- boli hematologice: anemiile, poliglobulii, mielom multiplu;- boli endocrine: hipotiroidism, hipoglicemii. 10. Migrena reprezintǎ una din cele mai frecvente tulburǎri neurologice.Ea este o cefalee vascularǎ cu cateva caractere particulare: este pulsatilǎ, unilateralǎ (hemicranie), de obicei cu localizare fronto-orbitarǎ, paroxisticǎ. Migrena apare periodic şi este precedatǎ de fenomene vizuale şi senzoriale care constituie aura. Este urmatǎ de greţuri, fotofobie, vǎrsǎturi şi apare mai ales la femei. Fiziopatologic este produsǎ de un complex de reacţii biochimice şi vasculare care evolueazǎ in trei faze: Faza iniţialǎ de vasoconstricţie, in general nedureroasǎ, caracterizatǎ prin contractura unor artere din interorul carotidei interne. Se produc ischemie şi hipoxie cerebralǎ care genereazǎ manifestǎrile aurei: scotoame, ameţeli, acufene. Faza de vasodilataţie este resimţitǎ de pacient ca o cefalee pulsatilǎ. Vasodilataţia este urmare a acidozei locale produsǎ de hipoxia cerebralǎ. Faza de edem este produsǎ prin eliberarea mediatorilor care servesc permeabilitatea capilarelor: histaminǎ, bradikininǎ. Edemul perivascular explicǎ cefaleea intensǎ şi celelalte simptome ale acestei faze. 11. Odontalgia reprezintǎ senzaţia dureroasǎ de la nivelul dinţilor şi poate aveacauze dentare sau extradentare. Odontalgiile de cauze dentare se caracterizeazǎ prin intensitatea deosebit de mare datoritǎ structurii particulare a dinţilor şi mai ales faptului cǎ pulpa dentarǎ se aflǎ intr-o cavitate inextensibilǎ, astfel cǎ edemul inflamator comprimǎ puternic TNL. Determinanţi ai odontalgiilor sunt: factorii locali specifici ai cavitǎţii bucale cum este pH-ul acid si factorii comuni, cum sunt mediatorii chimici ai inflamaţiei şi durerii: bradikinina, serotonina, histamina. Durerile intense apar atunci cand cariile se complicǎ cu fenomene inflamatoriide vecinǎtate ca pulpitele sau parodontitele şi poate iradia la alţi dinţi sau spre regiunile temporala şi occipitalǎ Durerea poate determina reacţii sistemice: cefalee, lipotimie, sincopǎ, convulsii, crize hipertensive.

Odontalgiile de cauze extradentare insoţesc unele procese patologice de vecinǎtate (sinusale, oculare, cerebrale) sau unele afecţiuni viscerale (HTA, anginǎ pectoralǎ, cancere). Uneori durerile apar şi in condiţii meteorologice particulare. 12. Nevralgiile sunt sindroame caracterizate prin crize dureroase de-a lungul unuia sau mai multor nervi cranieni sau spinali. Fenomenele dureroase predominǎ intr-un teritoriu nervos: trigemen, occipital, sciatic, intercostal. Ele apar sub formǎ de crize intense, paroxistice şi se insoţesc sau nu de deficite neurologice. Crizele dureroase sunt produse de masticaţie, efort, curenţi la rece, umiditate, anumite poziţii. 13. Parestezia este senzaţia de furnicaturǎ sau amorţealǎ, uneori de rǎcealǎ sau presiune profundǎ care apare in special la aterosclerotici şi in bolile cu componentǎ nevroticǎ. Mecanismul presupus este o asociere de compresiune, ischemie şi proces inflamator . 14. Cenestopatia reprezintǎ o “senzaţie fǎrǎ obiect”, adicǎ dureri resimţite deindivid fǎrǎ nici un motiv obiectiv şi este produsǎ de dereglǎri corticale, in absenţaunor suferinţe organice. De obicei este intalnitǎ la nevrotici.

Tulburările sensibilitaţii la stimuli algogeni sunt inăscute sau dobăndite in cursul vieţii. 1. Analgia şi hipoalgia congenitală se caracterizează prin abolirea sau scăderea sensibilitaţii la durerea exteroceptivă, in timp ce sensibilitatea la durerea interoceptivă este conservată. Mai precis este absenţa sau sensibilitatea scazută la arsuri, compresiuni, inţepături, traume mecanice, degerături. In schimb, individul reacţionează faţă de distensie, spasm, ischemie şi tracţiunea organelor interne. 2. Analgia şi hipoalgia dobandită reprezinta pierderea sau diminuarea sensibilităţii dureroase si este urmarea sindromului senzitiv al nervilor periferici (neuropatii, secţionare de nervi, polinevrite). 3. Hipoalgezia - observată sub forma anesteziei unui membru, in special după traumatisme sau lovituri minore. Este insoţită de scăderea forţei musculare şi de o delimitare netă la nivelul articulaţiei, fapt ce o diferenţiază de tulburările senzitive din polineuropatii. De foarte multe ori apare ca o manifestare la persoane care prezintă semnele certe de isterie. 4. Durerea referită este definită ca fiind durerea resimtită intr-un teritoriu situat la distanţa de focarul stimulant. De exemplu durerea din infarctul miocardic acut este de foarte multe ori resimţită de pacient la nivelul sternului cu iradiere pe marginea cubitală a antebraţului, baza gatului şi mandibulei. Durerea este cauzată de acumularea produşilor de metabolism şi hipoxie care stimulează terminaţiile nervoase senzitive ale miocardului. Fibrele aferente urcă spre SNC prin ramurile cardiace ale trunchiului simpatic pătrunzand in măduva spinării prin rădăcina dorsală a nervilor toracici superiori (T1 - T5). Durerea cardiacă nu este resimţită la nivelul inimii ci la nivelul ariei tegumentare corespunzătoare nervilor spinali respectivi (dermatoame). Cunoaşterea durerii referite de la nivelul viscerelor este de mare ajutor in diagnosticul multor boli. Măsurarea durerii - este un element util atat pentru diagnosticul clinic cat şi pentru terapie. Se recomandă folosirea scărilor simple, parametrii cei mai utilizaţi fiind:- Pragul durerii - sau durerea minimală percepută la 50 % din subiecţii investigaţi;- Toleranţa la durere - reprezintă punctajul maxim de suportare a durerii;- Ordinea sensibilităţii la durere - este dată de diferenţa dintre toleranţa şi pragul durerii;- Necesarul de medicaţie analgetică pentru suprimarea durerii;- Diferenţa limită - reprezintă cele mai mici intervale sau trepte ce se pot stabili in cursul producerii durerii.

Din punct de vedere topografic durerea apare de obicei in apropierea zonei afectate. Ea poate fi localizata la un segment sau la un viscer sau poate iradia specific . Dupa evolutia in timp durerea poate fi :

2. durere acuta – apare ca urmare a stimularii nociceptive, are durata de cateva ore sau cel mult zile si intensitate variabila

a. durere subacuta – cu durata de cateva lunib. acuta recurenta – produsa prin stimulare nociceptiva recurenta in procese

patologice cronicec. acuta continua – produsa prin stimulare nociceptiva continua in procese

neoplazice3. durerea cronica – nu are o stimulare nociceptiva evidenta fiind produsa,

mentinuta si intensificata de diferiti factori :- o afectiune dureroasa pentru care nu exista tratament : artroza, neuropatia

diabetica, neoplazii- factori neurologici initiati de o boala somatica si care persista dupa ce boala

de fond s-a vindecat :leziuni ale nervilor senzitivi - factori psihologici

Diagnosticul este dificil, durerea cronică este insoţită la pacient şi de tulburări afective. In tratamentul durerii cronice sunt obiective şi intervenţii pentru păstrarea independenţei :deplasări, plimbări, respectarea orelor de somn. Se aplică tratamente multidisciplinare, medicaţie, consiliere, balneo-kineto-terapie,blocante nervoase,procedee ca acupunctura, neurostimulare transcutană, presopunctură şiintervenţii chirurgicale in unele situaţii.

Tipuri de durere :- durere colicativa – data de spasmul sau distensia exagerata a unui organ

cavitar, este intensa, repetitiva- durere pulsatila – apare in procese inflamatorii sau iritative; in cavitati

inchise sau sub tensiune; in leziuni arteriale inflamatorii- claudicatia – durere ca o crampa resimtita intr-o masa musculara in timpul

efortului si care cedeaza in repaus ; este datorata ischemiei din zona respectiva

- junghiul – durere bine localizata , intensa, cu caracter de „impunsatura de cutit” ; in afectiuni inflamatorii ale seroaselor

Intensitatea durerii – nu poate fi cuantificata, pragul durerii variaza de la individ la individ si are caracter subiectiv. Percepţia durerii este reprezentată de pragul se sensibilitate şi nivelul de toleranţă.Variaţiile individuale sunt largi. Pragul de sensibilitate scade in condiţii de anxietate, depresie, izolare, abandon social. Acest prag creşte cand pacientul este odihnit, are somn suficient, cu stare de spirit favorabilă, optimist. Durerea poate fi emoţională, cauzată de teamă, anxietate, depresie. Durerea spiritualărezultă din pierderea increderii, a scopului şi a sensului vieţii. Durerea socială apare prinpierderea independenţei, a statutului social. Durerea fizică este cauzată de boală saucomplicaţii ale bolii. Conceptele de mai sus se referă mai mult la durerea cronică. Evaluarea durerii – este necesară comunicarea cu pacientul, pentru obţinereainformaţiilor necesare evaluării durerii. Se referă la debut, orarul apariţiei, localizare,descrierea caracterului durerii, modalităţi de adaptare cu poziţii antalgice, mişcare,repaus.

Modalităţi şi instrumente pentru evaluarea dureriiSe referă la intensitatea durerii cu ajutorul unor scale de durere. Scala verbală:- nivel zero, fără durere;- nivel 1, durere uşoară;- nivel 2 durere moderată;- nivel 3 durere severă;- nivel 4 durere insuportabilă. Evaluare:0 durerea nu s-a redus sub tratament;1 durerea s-a redus uşor sub tratament;2 scădere moderată a durerii sub tratament;3 reducere bună a durerii sub tratament4 reducere completă a durerii sub tratament. Scala analog vizuală cu numerotare de la 1 la 10, in care 10 inseamnă intensitateamaximă a durerii iar zero este fără durere. Astfel se apreciază efectele tratamentelor. Factori care reduc durerea : pozitia antalgica, manevre de calmare a durerii. Tratamentul medicamentos OMS a stabilit trei nivele de analgezie:1. durere uşoară – cu administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (aspirina, ibuprofen, indometacin), antialgice (algocalmin);2. durerea severă – cu administrare de antialgice de tipul opioidelor uşoare (tramadol);3. durerea agravată – cu administrarea de morfină şi derivaţi.