neuroplasticidad dependiente de la actividad fisica

Consultorio de Fisioterapia MusculoesqueléticaCrisanto Torrado Navarro Ft.

Rehabilitación de la Columna VertebralUniversidad de Santander

Cúcuta – Colombia

Crisanto Torrado Navarro Ft.

Neuroplasticidad dependiente de la actividad física

Base para un nuevo modelo para la Rehabilitación de la lesión espinal y

del sistema nervioso central


Objetivo principal de la ponenciaAportar información suficiente para defender la idea de un cambio en el modelo de la asistencia de pacientes con lesión espinal y otras alteraciones del sistema nervioso central.


Modelo clínico compensatorio

Umphred DA. 2001Somers M. 2001

Objetivos típicos en la rehabilitación de la

lesión espinal

Fortalecer la musculatura que ha

quedado bajo el control voluntario

Uso de ortesis y dispositivos de asistencia que soporten la parálisis

Actividades de la vida diaria

Movilidad en silla de ruedas

Entrenar la movilidad que sea posible usando aparatos ortopédicos y

dispositivos de asistencia


Bases para un nuevo modelo asistencialLa investigación básica en primera instancia y la investigación clínica han permitido el desarrollo de un modelo de atención que ofrece expectativas realistas pero al mismo tiempo esperanzadoras .


Lovely et al. 1986Gatos con transección

espinal completa

• Apoyo en tronco• Asistencia manual en la

marcha y en la descarga de peso

• Sobre una cinta rodante

Resultados

• Genera una respuesta motora.

• Aumenta cadencia y longitud de los pasos al aumentar la velocidad de la cinta.

Justificación

• Presunción de que la medula espinal puede responder a los impulsos aferentes asociados con el aumento de la velocidad de la cinta.

• Input: propiocepción, longitud del musculo, retroalimentación cutánea.

• Capacidad intrínseca de la red neuronal en medula espinal para integrar inputs, interpretar y responder con un output motor


Hodgson et al. 1994Gatos con transección completa de la columna torácica•Dos grupos con entrenamiento diferente•Bipedestación•Caminar en la cinta rodante

Resultados•Respuesta motora en los dos casos, pero particular para su grupo.•El grupo de bipedestación no logro caminar•El grupo de marcha no logra la bipedestación•“Especifidad de la tarea”

Impulsos aferentes específicos para el control neurobiológico de la marcha•Centros neuronales medulares independientes: receptores y

generadores mediados por un procesamiento.•Centro generador de patrones(GCP)•Se supone que estos centros también se encuentran seres humano


Dos impulsos aferentes para el control neurobiológico de la marcha


Van de Cromert HW. 1998

Posición de la caderaPosición de la cadera


Carga o soporte de pesoDietz, Duyens. 2000.


Extensión de cadera

La extensión de cadera es un estimulo aferente importante para el inicio de la fase de balanceo en la marcha. La postura en el caminador genera flexión de caderas bloqueando la extensión.

Pang MY, et al. 2000


Dietz V, Harkema SJ. 2004

Esquematización del procesamiento de los inputs aferentes después de una lesión espinal la información propioceptiva parece influir primero en la relaciones interneurales a nivel espinal y luego en las propias motoneuronas generando patrones compatible con la marcha.


Input aferentes: extensión de cadera

y carga de peso.

Interpretadas por una red de

interneuronas espinales

denominada : Centro generador de

patrones.

Promueve oscilaciones rítmicas de las extremidades

inferiores.

Zehr EP. 2005


Investigación traslacional

La evidencia de la literatura puede ser encaminada a ser una guía terapéutica fácil de incorporar a programas clínicos de recuperación de la marcha.

Behrman AL, et al. 2005Behrman AL, Harkema SJ. 2000

Barbeu H. 2003


Entrenamiento locomotorConsiste básicamente en el entrenamiento de marcha ayudado por una suspensión (Arnés y grúa), una banda sin fin y por supuesto dos abnegados fisioterapeutas entrenados y con buena condición física.

Barbeu H. 2003Crisanto Torrado Navarro Ft.

Entrenamiento Locomotor con asistencia manual


Entrenamiento locomotor con asistencia robótica (Lokomat)


Modelo de Rehabilitación basado en la Recuperación

Nuevo concepto de Rehabilitación

1. Recuperación basada en la practica intensa de la tarea de locomoción especifica.

2. El suministro de estímulos sensoriales adecuados (carga y descarga de peso, la postura de tronco, extensión de cadera, cinemática del miembro inferior)

3. Todo esto se logra por medio de un entrenamiento denominado:

Treadmill speed + body-weight support [BWS]

Edgerton VR, Leon RD, Harkema SJ, et al. 2001Barbeau H, et al. 2006


American Spinal Injury AssociationActualmente provee el sistema aceptado y estándar de clasificación y medición de la lesión espinal al mismo tiempo que se emite un pronostico de marcha, aun así algunos estudios han desafiado sus predicciones


American Spinal Injury Association

(ASIA)

Sistema de clasificación de las

deficiencias

Pruebas Musculares Manuales

Pruebas sensoriales

Clasificación de la gravedad de las

lesiones

ASIA A, B, C, D, E.

www.asia-spinalinjury.orgCrisanto Torrado Navarro Ft.

Clasificar la función residual

Comparar los pacientes en categorías de

deterioro

Predecir los resultados funcionales

incluyendo la capacidad de caminar

ASIA

Burns AS, Ditunno JF Jr. 2001Crisanto Torrado Navarro Ft.

Wernig A, Müler S. 1992

Pronostico ASIA desfavorable

Lograron realizar marcha


Modelo compensatorio vs Modelo de recuperación

Apoyo de peso sobre los MM SS• Uso de ortesis• Bastones, caminador, barras

paralelas.• Postura en flexión, limita la extensión

de cadera• Disminución de la actividad EMG en

MMII.• Asimetría más marcada en la

cinemática de miembros inferiores.

Apoyo de peso sobre los MM II• Sin restricciones ortésicas• Arnés y Treadmill• Postura erecta, facilita la extensión de

cadera.• Soporte de peso directo sobre las

extremidades inferiores• Patrones simétricos en la actividad

electromiografico de MM II• Cinemática simétrica en la marcha• BWS + Treadmill ofrecen un ambiente

adecuado para obtener las capacidades necesarias para caminar

Visintin M, Barbeau H. 1994Crisanto Torrado Navarro Ft.

Asistencia robótica vs asistencia manualLos dos tipos de entrenamiento locomotor mejoran los parametros medibles de la marcha, pero la asistencia manual cansa.Freivogel S, Schmalohr D, J Mehrholz. 2009


Accidente cerebrovascular subagudoEl entrenamiento locomotor es mucho más efectivo que la fisioterapia tradicional (Escala PEDRO: 8/10)

Pohl M y Cols. 2007


Parálisis CerebralEl entrenamiento locomotor repetitivo con asistencia robótica puede mejorar la velocidad de la marcha, la resistencia y los parámetros cinemáticos de la marcha.

Smania N, Bonetti P, et al. 2011


Lesión espinalEl entrenamiento locomotor mejora los parámetros medibles en la marcha en pacientes con LEI. Aun así los estudios actuales no son concluyentes. Se necesitan establecer parámetros estándar de aplicación y poblaciones bien definidas.


Progresión y resultados del Entrenamiento Locomotor después de una lesión espinal incompleta

Es un reporte de caso, Behrman trata de afianzar los resultados de la investigación aplicada comenzando con estudios pequeños como este, no obstante se necesitan ensayos clínicos de buena calidad que permitan sacar conclusiones firmes sobre el Entrenamiento Locomotor y sus efectos en LEI.


Recuperación de la marcha continua, 2 años después del Entrenamiento Locomotor en un niño con una lesión espinal incompleta.•Es un reporte de caso.

•La valoración clínica fue desfavorable, predecía la no recuperación de la capacidad de caminar.

• 76 sesiones de Entrenamiento Locomotor en un periodo de dos años.

•Una marcha independiente ayudado solo de un caminador de ruedas traseras.

•Parámetros estándar medibles como: características espacio-temporales, cinemáticas de la marcha y cantidad de pasos por día, fueron positivos con cada valoración: al mes, al año y a los dos años.


NUESTROS ESFUERZOSAlgunas experiencias con el DRC y la Neuroelíptica


Entrenamiento en superficie hacia el entrenamiento en pasarela

Aunque es muy importante la intervención del fisioterapeuta (con conocimientos en entrenamiento locomotor), es necesaria el apoyo y asistencia técnica y tecnológica para acelerar los procesos de recuperación y de ser posible comenzar con el desarrollo de algunos estudios clínicos.


Programa de Entrenamiento Neurokinésico

Es la propuesta para la rehabilitación de pacientes con lesión espinal y otros trastornos motores de origen neurológico que afecten la marcha de forma parcial o total.Integrar el entrenamiento locomotor con asistencia manual, mecánica y asistencia robótica al entrenamiento en superficie y al entrenamiento en colchoneta de las cualidades fisiocinéticas que en nuestro concepto son importantes en el proceso de recuperación.


Neuroelíptica


Dispositivo Robótico para Caminar (DRC)


Conclusiones

Dar un primer paso con estudio clínico: Reporte de caso, Ensayo clínico.

Practica clínica basada en la evidencia

Tecnología

necesaria para

desarrollar un

programa de

Entrenamiento

Locomotor

•El modelo compensatorio se basa en el conceso de expertos.•ASIA es la mejor herramienta para determinar y clasificar en nivel de lesión espinal, pero el pronostico es errado teniendo en cuenta los nuevos modelos de rehabilitación.•El modelo de recuperación se basa en la evidencia científica existente.•El Entrenamiento Locomotor cumple con las pautas de estimulación adecuadas para que los procesos neuroplasticos produzcan nuevamente la capacidad de caminar.•Se necesitan más estudios donde se aplique específicamente el Entrenamiento Locomotor en las disfunciones donde podría producir efectos beneficiosos.

ENTRENAMIENTO NEUROKINÉSICOCrisanto Torrado Navarro Ft.

Gracias al Buen Padre por la Jornada

Gracias al auditorio por la atención


neuroplasticidad dependiente de la actividad fisica

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