ENDOCARDITIS BACTERIANA

INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS

Los neurolpticos (antipsicticos o tranquilizantes mayores), constituyen el principal tratamiento de la esquizofrenia, la fase manaca de los trastornos bipolares y las alteraciones de la conducta, desde su introduccin en clnica a mitad de la dcada de 1950. Asimismo tiene efecto antiemtico, antihistamnico y la capacidad de potenciar a los analgsicos, sedantes y anestsicos generales. Comparten la capacidad de antagonizar las acciones de la dopamina, lo que se acepta (aunque con controversia) como mecanismo de accin ms importante para explicar la mayora de sus efectos sobre el SNC.

La intoxicacin puede producirse tras la administracin de dosis teraputicas o bien por sobredosis accidental o con fines autolticos.

Aunque los casos mortales asociados al uso teraputico o sobredosis son poco frecuentes, sus efectos txicos s lo son y pueden manifestarse como sndrome anticolinrgico, sndrome extrapiramidal, sndrome neurolptico maligno, alteraciones del sistema nervioso central y depresin cardiovascular.

INTRODUCCINEPIDEMIOLOGALas intoxicaciones agudas por neurolpticos representan alrededor de un 4-5% de las atendidas en los Servicios de Urgencias y pueden alcanzar hasta el 18% de las que requieren ingreso en UCI.

CLASIFICACIN

ANTIPSICTICOSNEUROLPTICOSTPICOS:FenotiacinasDimetlicas: clorpromacina, levomepromacina, tiflupromazina y acepromazinaPiperidnicas: tioridazina, periciazina y pipotiazinaPiperaznicas: flufenazina, trifluoperazina, perfenazinaButirofenonas: haloperidol, droperidol, triperidolTioxantenos: tiotixeno, zuclopentixolATPICOS:Dibenzoazepinas: clozapina, loxapina, olanzapina, quetiapina, sertindol, amisulprida, aripiprazol, ziprasidona y zotepna, clotiapinaDeriv. Benzisoxazol:risperidona

ANTIEMTICOS:Benzamidas: metoclopramida, clebopride, sulpiride, cisaprida, domperidonaPREPARADOS DEPOT: Decanoato de flufenazina, Decanoato de zuclopentixol, Microesferas de risperidona, Palmitato de pipotiazinaGriego: neuro (nervio) + lepto (atar)Conjunto de sustancias, de naturaleza qumica muy heterognea, que modifican la conducta: excitacin, agresividad y agitacin, trastornos psicticos y crean un estado de indiferencia psicomotriz. ESQUIZOFRENIA5MECANISMO DE ACCIN

Antagonista de dopamina.Bloquea el sistema lmbico.Antagonista dopaminergica en ganglio basal.Receptores adrenrgicos alfa, muscarinicos y histaminicos.Niveles plasmticos 2-6h despus de administracin VOEfectos 30-60 minFARMACOCINTICAMuchos de estos frmacos se absorben de manera irregular en el tracto gastrointestinal (40- 80%), alcanzando el pico srico a las 2-4 horas. Se fijan en un 90-99% a las protenas plasmticas.

Tienen un volumen de distribucin de 10-20 L/Kg debido a su liposolubilidad. Presentan un tiempo de semivida de 16-30 horas. Son metabolizados por el hgado y una pequea cantidad es excretada casi sin cambios por el rin y por las heces. Su paso por el hgado puede producir metabolitos activos (como la mesodirazina, que es un metabolito activo resultante de la tioridazina).

En situaciones de insuficiencia renal puede aumentar la toxicidad de estos frmacos por aumento de los niveles plasmticos.DOSIS TXICALa dosis diaria puede oscilar entre 200-2.000 mg, con una dosis txica variable entre 15-150 mg/Kg, dependiendo del neurolptico. Con dosis teraputicas pueden presentarse sntomas extrapiramidales, anticolinrgicos e hipotensin. Intoxicacin por Antipsicticos/Neurolpticos : CLNICA de INTOXICACINSNC: disminucin nivel de consciencia, sedacin, disartria, ataxia, delirio, agitacinCardiovascular: hipotensin, trastornos de la conduccin (alargamiento QT, inversin T, bloqueo AV)Sndrome anticolinrgico: vasodilatacin, RAO, sequedad, hipertermia, midriasis, agitacinSndrome extrapiramidal:Hipercinticos: Distona aguda, Acatisia, CoreaHipocinticos: Parkinsonismos (acinesia, rigidez muscular, temblores)

Por inhibicin de los receptores de DOPAMINA /HISTAMINAPor bloqueo de los receptores ALFA-ADRENRGICOS y de los CANALES INICOS cardacosPor bloqueo de los receptores MUSCARNICOS de la acetilcolinaDesequilibrio entre el bloqueo de los receptores de DOPAMINA/ACETILCOLINA/SEROTONINASNDROME NEUROLPTICO MALIGNO

El diagnstico en la intoxicacin aguda por neurolpticos es clnico, basado principalmente en la historia clnica y los antecedentes psiquitricos. El anlisis toxicolgico en suero y orina mediante cromatografa o inmunoanlisis pueden servirnos para detectar el frmaco, aunque los anlisis cuantitativos no son de utilidad y no se practican de manera rutinaria en los laboratorios de urgencias.

DIAGNSTICOSNDROME NEUROLPTICO MALIGNORespuesta idiosincrsicaSecundaria a bloqueo dopaminrgico a nivel de:Ncleos de la base y hipotlamo: provoca alteracin de los mecanismos neuroreguladores centrales y aumento TNcleo nigroestriado: responsable de la rigidez muscularIncidencia: 0.7-2.4% Clnica: Alteracin nivel consciencia: Sntoma inicial en el 82% de los casosRigidez muscular: temblor (45-92% segn las series), opisttonos, trismus La rigidez puede provocar un aumento CKs secundarioHipertermia: El 87% de los casos presentan Tax > 38C y el 40% Tax>40C.Disfuncin autonmica: taquicardia (88%), labilidad TA (61-77%), taquipnea (73%)Complicaciones: Deshidratacin, alteraciones hidro-electrolticas, insuficiencia renal, arritmias, IAM, fracaso respiratorio, broncoaspiracin, fenmenos trombticos, CID, convulsiones, insuficiencia heptica TDisfuncin bioqumica ligada al cromosoma 19.Bloqueo Dop en ganglios basales e hipotlamo: alteracin de los mecanismos neuroreguladores centrales y aumento TBloqueo Dop en ncleo nigroestriado: rigidez muscularClnica: temblor (45-92%), Tax>38C (87%), Tax>40C (40%), taquicardia (88%), labilidad tensional (61-77%), taquipnea (73%). 11Asegurar ABCAnaltica general (con EAB y CK) y ECGLa Rx de abdomen puede ser til ya que las fenotiacinas son radiopacasRescate del txico (si sobreingesta y/o tentativa autoltica): hasta 6h postingesta ya que el efecto anticolinrgico puede retardar el vaciado gstricoAspirado y lavado gstricoCarbn activo No hay antdoto

MONITORIZACIN Y TRATAMIENTO DE SOPORTE DURANTE 24-48 HORASSi Arritmias:Si Bloqueo AV de 1 grado, aplanamiento o inversin de la onda T o prolongacin de QT: OBSERVARSi QRS ancho: Bicarbonato 1/6M 500ml/6h e.v.OJO, esta dosificacin puede producir diselectrolitemias (HiperNa, HipoK), edema pulmonar/cerebralBloqueo AV de segundo o tercer grado: Bicarbonato 1/6 M 500ml/6h ev.Si falta de respuesta valorar Isoproterenol y/o MCPQT alargado con bardicardia:Valorar atropina, isoproterenol y/o MCPTorsada de Pointes: Sulfato de Magnesio 1.5-3mg e.vValorar atropina, isoproterenol y/o MCPArritmias ventriculares:100mEq de Bicarbonato 1 Molar a pasar de 60 minutosNUNCA antiarrtmicos Clase IA (quinidina, procainamida, disopiramida),Clase IC (flecainida, propafenona) ni Clase III (amiodarona, sotalol)A valorar LIDOCAINA Y/O CVE

Agitacin/Convulsiones: BZDSntomas parkinsonianos/Distonias:Biperideno. Dosis de 0.1mg/kg im (o ev de forma lenta) hasta un mximo de 20mg/da Acatisia: Lorazepam (2mg/8h vo) y/o propranolol (10-20mg/8h vo)Sndrome anticolinrgico: BZD: Diazepam o Midazolam im/evSi grave afectacin del SNC valorar fisostigmina (1-2mg ev de forma lenta). Contraindicada si QTc > 440mseg. Efectos 2: bradicardia, hipotensin, alargamiento QT, nuseasHipotensin: hidratacin, NA (agonista alfa-adrenrgico). Evitar otras aminas por posible hipotensin paradjica (estimulacin 2-adrenrgica no contrarrestada)