1. OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLORESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE

2. DEFINICIONSndrome doloroso crnico, de origen neuroptico perifrico, que aparece como complicacin tarda de infeccin ( neuritis) por virus herpes zoster.Herpes: vocablo griego: ReptanteZoster: Cinturn usado por antiguos guerreros Revista oficial de la Asociacin Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007

3. INFECCION POR HERPES ZOSTER Lesin inicial aguda secundaria a infeccin por Herpes Zoster. La incidencia y la severidad del cuadro aumentan con la edad. Despus de los 85 aos, mas del 50% sufren la infeccin aguda, y el 15% desarrolla neuralgia posherptica. Revista oficial de la Asociacin Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007

4. ASPECTOS HISTORICOS 1831: Bright: Enfermedad originada en el nervio. 1892: Von Bokay: Varicela y herpes Zoster, unicausal. Von Baresprung: Afeccin del ganglio de la raz dorsal 1965: Teora actual de permanencia del virus quiescente, con reactivacin asociada a inmunosupresin. Revista oficial de la Asociacin Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007

5. EPIDEMIOLOGIA: HERPES ZOSTER El 90% de la poblacin norteamericana tiene seroconversin. Incidencia en menores de 20 aos: 0,4 a 1,6 casos por 1000. Incidencia en mayores de 80 aos: 4,5 a 11 por 1000. Revista oficial de la Asociacin Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007

6. INCIDENCIA DE HERPES VIRUS CONLA EDAD Arch Intern Med. 1995;155:

7. ETIOPATOGENIA Reactivacin del virus en los ganglios de la raz dorsal. Desarrollo del cuadro agudo. Recurrencia 5% de los casos. Investigar inmunosupresin Revista oficial de la Asociacin Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007

8. ETIOPATOGENIA Alfa Herpes virus Genoma : 125.000 pb El ms pequeo de los Herpes Virus. Unico reservorio humano. Revista oficial de la Asociacin Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007

9. FACTORES DE RIESGO Edad mayor de 75 aos. Alteracin de inmunidad celular. Sndrome proliferativo. Pacientes receptores de transplante. Pacientes VIH. Revista oficial de la Asociacin Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007

10. HERPES ZOSTER

11. INFECCION POR HERPES VIRUS Prodromos: Cefalea, fotofobia, astenia, raramente fiebre, dolor en banda que sigue un dermatoma. Caractersticas: del dolor: Dolor punzante , lancinante, quemante que sigue un dermatoma. Otras alteraciones de la sensibilidad: Disestesia, prurito. Las alteraciones de la sensibilidad y el dolo preceden las alteraciones en piel. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

12. INFECCION POR HERPES VIRUS Rash maculopapular eritematoso en banda, unilateral, no cruza la lnea media. Las lesiones desaparecen entre 2 y 4 semanas. El 5%: fiebre. Otros hallazgos: emsis, cefalea, adenopata s, rigidez nucal. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

13. COMPLICACIONES DE LAINFECCION AGUDA NEUROLOGICAS: Neuralgia posherptica, neuropata motora, parlisis craneal, encefalitis, mielitis transversa. CUTANEAS: Infeccin bacteriana, deformidad. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

14. COMPLICACIONES DE LAINFECCION AGUDA OFTALMOLOGICAS: Queratitis estromal,retinitis, episcleritis, keratopata. VISCERAL: Neumonitis, hepatitis, encefalitis The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19- S30

15. CASOS ESPECIALES Sndrome de Ramsay Hunt. Compromiso de VII y IX PC Parlisis facial, dolor hemifacial, lesin en conducto auditivo externo, alteracin del gusto 2/3 anteriores de la lengua. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

16. NEURALGIA POSHERPETICA Complicacin ms frecuente. El 22% mayores de 50 aos. El 48% mayores de 70 aos. Ms frecuente en mujeres. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

17. FISIOPATOLOGIA: NEURALGIAPOSHERPETICA. SENSIBILIZACION PERIFERICA DE NOCICEPTORES SENSIBILIZACION CENTRAL DE NOCICEPTORES ATROFIA DE FIBRAS C Y A DELTA. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

18. SUPTIPOS DE NEURALGIAPOSHERPETICA NOCICEPTORES IRRITABLES 50% DESAFERENTACION CON ALODINIA 25% DESAFERENTACION SIN ALODINIA 25% The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

19. 1. FARMACOLOGICO2. INTERVENCIONISTA

20. ANTIDEPRESIVOS Y NEURALGIAPOSHERPETICA Amitriptilina Desipramina Nortriptilina NNT: 2,1 PARA REDUCCION DEL 50% DEL DOLOR. NNH eventos mayores: 17 menores: 5,7 The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

21. ANTIDEPRESIVOS Y DOLOR NEUROPATICOSaarto T, Wiffen PJ Actualizacin base de datos Cohrane 2007. 60 ensayos clnicos Los antidepresivos tricclicos son efectivos para dolor crnico neuroptico NNT 3,6 ( IC 95% 3-4,5 ) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2

22. ANTIDEPRESIVOS Y DOLOR NEUROPATICOSaarto T, Wiffen PJVenlaflaxina: 3 estudiosNNT of 3.1 (95% CI 2.2 to 5.1) RR 2.2 (95% CI 1.5 to 3.1) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2

23. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS vs GABAPENTIN PARA TRATAMIENTO DE DOLOR EN NEURALGIA POSHERPETICA: META-ANALISIS Chou R, Carson S, Chan BKLa evidencia disponible no permite concluir superioridad de algunos de los dos tratamientos en neuralgia posherptica y dolor por neuropata diabtica. J Gen Intern Med. 2009 Feb;24(2):178-88

24. ANTIDEPRESIVOS Y NEURALGIAPOSHERPETICA La evidencia avala el uso de amitriptilina, nortriptilina, y desipramina, sin diferencias reportadas en la eficacia. El principal factor limitante con los tricclicos, son los efectos secundarios comunes: Vrtigo, fatiga, sedacin, xerostomia, constipacin, retencin urinaria, visin borrosa. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

25. GABAPENTINOIDES:NEURALGIAPOSHERPETICA La disminucin del dolor en los estudios realizados, muestra reduccin entre 33% y 35% de la lnea de base de intensidad del dolor. Se documentaron resultados favorables con otros desenlaces: Patrn de sueo, SF 36 Health Survey. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

26. GABAPENTINOIDES Y NEURALGIAPOSHERPETICAGABAPENTIN: NNT: 3,2Ms seguro que fenitona y carbamazepina.PREGABALINA: NNT:3,3NNH para eventos menores 4,1, (95% CI, 3.25.7) y para eventos mayores: 17,3 (95% CI, 7.730.2). The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

27. GABAPENTINOIDES:NEURALGIAPOSHERPETICA DOSIS PREGABALINA DISMINUCION DE LINEA MG/DIA DE BASE INTENSIDAD DEL DOLOR 150 18 % 600 37 % Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456472

28. OPIOIDES Y NEURALGIAPOSHERPETICATRAMADOL: NNT:4,1. Un RTC, con seguimiento a 6 semanas en 127 pacientes demostr reduccin significativa del dolor y de la calidad de vida. ( dosis: 100- 400 mg / da)NNH menor:7,2 NNH mayor:10,8 The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

29. OPIOIDES Y NEURALGIAPOSHERPETICA OXICODONA: NNT:2,5 NNH:3,8La oxicodona demostr reduccin significativa de intensidad del dolor, alodinia, dolor paroxstico, a corto y mediano plazo.Se desconoce el beneficio a largo plazo. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

30. OPIOIDES Y NEURALGIAPOSHERPETICA Los opioides son una terapia eficaz para la intervencin multimodal, el ajuste de la dosis se realiza con base en la respuesta clnica del pacientes y eventos secundarios. Se recomienda controlar los efectos secundarios ms frecuentes de los opioides: nauseas, emsis, constipacin, sedacin. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

31. PARCHES DE LIDOCAINA PARCHES DE LIDOCAINA 5% ( 700mg) Un estudio aleatorizado y dos open label: Disminucin de la intensidad del dolor, ms del 50% con diferencia significativa VS placebo. Va de administracin segura. NNT : 4,4 The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

32. CAPSAICINA Ingrediente pungente del aj . Deplecin de sustancia P. Intolerable al comienzo en algunos pacientes. NNT: 5,3 The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

33. CAPSAICINA Presentacin: crema 0,075% y 0,025% Al comienzo del tratamiento produce aumento del dolor, tipo quemante sobre la zona de aplicacin. NNH: 3,9 NIVEL DE EVIDENCIA II A, GRADO DE RECOMENDACIN B The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

34. COMPARACION DE TRATAMIENTOS The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

35. COMPARACION DE TRATAMIENTOS The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

36. RECOMENDACIONES PARA ELTRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA: ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS, ANTIEPILEPTICOS, Y LIDOCAINA TOPICA DE SEGUNDA LINEA: OPIOIDES (TRAMADOL) TERCERA LINEA: CAPSAICINA TOPICA, VALPROATO. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

37. ESTRATEGIAS INTERVENCIONISTAS Bloqueo de Nervio perifrico. Bloqueo simptico. Estimulacin elctrica del cordn espinal. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

38. BLOQUEO SIMPATICO Nivel de Evidencia III Grado de Recomendacin C Se reporto beneficio para el control del dolor en la infeccin aguda herptica. La evidencia para neuralgia posherptica es marginal The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

39. BLOQUEO DE NERVIO PERIFERICO Nivel de Evidencia III Grado de recomendacin C Resultados observados: Alivio del dolor a corto plazo. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

40. ESTIMULACION ELECTRICAMEDULAR Generacin de campo electromagntico en espacio peridural sobre races nerviosas. Teora de la compuerta Escasa evidencia. Se contempla dentro de los ltimos recursos Adecuada eleccin de pacientes por grupo interdisciplinario. Mejora a 2 aos, entre 60% y 80% de los pacientesThe Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

41. CONCLUSIONES La neuralgia posherptica es un sndrome doloroso crnico de tipo neuroptico, de difcil manejo por la persistencia e intensidad del dolor. Existen predictores de riesgo sobre los cuales se puede establecer intervencin temprana. La neuromodulacin es el pilar del tratamiento farmacolgico; es apropiada la intervencin multimodal segn recomendacin de expertos. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

42. CONCLUSIONES El bloqueo de nervio perifrico, intercostal tiene pobre evidencia, sin embargo es ampliamente usado con resultados a corto plazo favorables segn la observacin en algunos estudios. La estimulacin elctrica medular es una intervencin costosa, con resultados variables The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30