Clasificación de Neumonías Intersticiales Crónicas

-Es la entidad más frecuente, y de pronóstico ominoso… -Descartar o confirmarla es el fin que persiguen las Bx pulmonares de ILD.

Consenso Internacional (2002) Multidisciplinario de Clasificación de

Neumonías Intersticiales Idiopáticas Sociedad Americana de Tórax/Sociedad Europea Respiratoria

Patrón histológico Dx clínico–Rx-patológicoNeumonía intersticial usual Fibrosis pulmonar idiopática o alveolitis

fibrosante criptogenica

Neumonía intersticial no especifica Neumonía intersticial no especifica

Neumonía organizada Neumonía organizada criptogenica

Daño alveolar difuso Neumonía intersticial aguda

Bronquilitis respiratoria Enfermedad pulmonar intersticial bronquiolitis respiratoria

Neumonía intersticial desmativa Neumonía intersticial descamativa

Neumonía intersticial linfoide Neumonía intersticial linfoide

Consideraciones

• Las diferencias son CUALITATIVAS (donde, tipo y

grado de fibrosis e inflamacion) y las entidades no tienen características patognomónicas.

• Son patrones histológicos. Decir “patrón UIP” es redundante y debe evitarse.

• El diagnóstico etiológico se realiza con el resultado de la Bx, la clinica y las imágenes del paciente. El patólogo que posee los datos adecuados puede informar “UIP, compatible con FPI”.

Definición de UIP

Focos de fibroblastos

• Pequeños acúmulos de fibroblastos ahusados y miofibroblastos en un estroma mixoide.

• Se observan en el intersticio.• Su superficie está cubierta por células

alveolares hiperplasicas.• El estroma mixoide facilita encontrarlos a gran

aumento.• No son específicos de UIP, deben hallarse en un

contexto adecuado.

Como se diferencian la proliferación fibroblástica focal de los focos de

fibroblastos de UIP de los de BOOP?

Patrón Panel de Abejas

• Espacios aéreos agrandados revestidos, al menos parcialmente, de epitelio de tipo bronquiolar.– Usualmente se presentan contenido mucinoso, y

contienen macrófagos y neutrófilos viables.– Se encuentran rodeados por fibrosis colágena y un

grado variable de inflamación aguda y crónica.– Se encuentran alrededor de los bronquiolos, con

nódulos subepteliales de miofibroblastos.

UIP acelerada

• También llamada exacerbación de FPI.• Se define como UIP complicada con injuria

pulmonar aguda.• Se observan cambios típicos de UIP con daño

alveolar difuso sobreagregado:– Proliferación intersticial de focos de fibroblastos

más grandes y confluentes que los pequeños y discretos focos de UIP.

– Membranas hialinas (hallazgo menos frecuente.)

UpToDate: Neumonías Intersticiales Idiopáticas (versión del internista de la clasificación)

UpToDate: Neumonías Intersticiales Idiopáticas (versión del internista de la clasificación)

Dx Diferencial: UIP vs. NSIP

UIP NSIP-fibrosante

Fibrosis heterogénea, patrón en parches

Característico. No.

Fibrosis uniforme No. Característico.

Distorcion arquitectural Característico. Mínima.

Focos de fibroblastos Característico. En general ausentes.

Inflamacion Mínimo. Puede ser prominente focalmente.

Cambios en panel de abejas en TC-AR

Característico. No.

-NSIP segunda entidad en frecuencia. Mejor Px.-Puede ser celular o fibrosante.-La variante fibrosante es diagnóstico diferencial de UIP.

NSIP

• Es la segunda entidad más frecuente de ILD.• Se clasifica en dos variantes:– Celular: infiltrado inflamatorio crónico que

produce un leve y uniforme engrosamiento de los septos alveolares con mínima fibrosis concomitante.

– Fibrosante: las diferencias con UIP son cualitativas; son en el tipo, distribución y extensión de la fibrosis.

NSIP-fibrosante

• Los cambios son uniformes y difusos.• Engrosamiento leve de los septos alveolares,

con mínima inflamación crónica.• Ausente o mínima distorsión arquitectural

(panel de abejas).• Focos de fibroblastos ausentes, o solo se

hallan localmente.

Dx Diferencial: UIP vs. UIP asociado

Tiene importancia clínica, cambia el Ttr y Px.

Comparación de las características de los tres tipos principales de UIP

UIP vs. Neumonía Crónica por Hipersesibilidad

• En pacientes con enfermedad avanzada es difícil el Dx diferencial con UIP.

• La fibrosis intersticial puede ser prominente, puede haber patrón en panel de abejas.

• Neumonía intersticial celular crónica que esta acentuada en los bronquiolos y contiene: – Histiocitos epiteloides,– Granulomas necrotizantes, o– Células multinucleadas gigantes.

¿Por qué tanto esfuerzo en diferenciar UIP que responde a una FII de una UIP que responde a neumonía crónica por

hipersensibilidad?

Porque el tratamiento y Px son distintos:-Evitar el antígeno revierte o desacelera la

progresión, y -Respuesta a esteroides.

Dx Diferencial: UIP vs. Histiciocitos de Células de Langerhams

• En su estado activo no representa dificultad:– infiltrado intersticial de CL peribronquiolar

nodular o estrellado,– presencia de eosinofilos,– Macrófagos pigmentedados atrapados en los

alvéolos.

Dx diferencial: fibrosis intersticial no clasificable

• El cambio en panel de abeja excluye NSIP.• Ausencia de heterogeneidad temporal y

distribución parcheada impiden dx UIP.• A veces hay mucha fibrosis y no se cumplen

los criterios de ninguna entidad en particular.

El DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO DE UIP NO REQUIERE DE DATOS CLÍNICOS NI RADIOLÓGICOS

CUANDO/SI SE CUMPLEN LOS CRITERIOS HISTOLOGICOS

DIAGNOSTICOS ESTRICTAMENTE .La interpretación clínica no debe

cambiar el diagnóstico histopatológico.

Algoritmos diagnósticos

Rol de las imágenes/Indicaciones de Biopsia

• El hallazgo en TC-AR de opacidades reticulares bibasilares y patrón en panel de abeja subpleural es DIAGNÓSTICO/patognomónico de UIP . – Se encuentra en menos del 50% de los pacientes y

No se debe realizar Bx!– Patrón en panel de abeja descarta Dx de NSIP.

• Pacientes con hallazgos tomográficos “atípicos” requieren Bx.

Tipos de biopsia recomendados

• BAL: no es de utilidad.• BTB: baja morbi-mortablidad. Excluye

infeccion, carcinoma y sarcoidosis. No suele alcanzar para dx UIP.

• Bx pulmonar guiada por VATS: alta morbi-mortalidad, obtiene muestras de varios lóbulos pulmonares, material representativo.

Puntos de controversia

• Cuando se observe en distintas muestras patrones NSIP y UIP, debe dx solamente el UIP, ya que determina Px.

• La patogenia de la enfermedad:– Asociada a depósito de complejos inmunes?– Expresión anormal de telomerasa/apoptosis en

neumonocitos tipo 2 impiden remodelación temprana?

Conclusiones

• El espectro de enfermedades pulmonares intersticiales es amplio; el rol del patólogo cobra importancia cuando las imágenes no son patognomónicas.

• La mayoría de los pacientes que presentan UIP, serán diagnosticados con FPI.

• El patólogo que dx UIP debe buscar “pistas histológicas” que sugieran etiología.

Bibliografía consultada 1. Larsen BT, Colby TV. Update for pathologists on idiopathic

interstitial pneumonias. Arch Pathol Lab Med. 2012 Oct;136(10):1234-4.

2. Smith M, Dalurzo M, Panse P, Parish J, Leslie K. Usual interstitial pneumonia-pattern fibrosis in surgical lung biopsies. Clinical, radiological and histopathological clues to aetiology. J Clin Pathol. May 2013 0:1-8..

3. Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Myers JL. Erratum to "Diagnosis of usual interstitial pneumonia and distinction from other fibrosing interstitial lung diseases". Hum Pathol. 2008 Nov;39(11):1562-81.

4. Tomassetti S, et. Al. Transbronchial biopsy is useful in predicting UIP pattern. Respir Res. 2012 Oct 29;13:96.

5. Waisberg DR, et al. Abnormal expression of telomerase/apoptosis limits type II alveolar epithelial cell replication in the early remodeling of usual interstitial pneumonia/idiopathic pulmonary fibrosis. Hum Pathol. 2010 Mar;41(3):385-91.