neumonía de la comunidad

Neumonía de la comunidad

• La enfermedad.....su gravedad...?• Los agentes etiológicos ..clásicos y

variados... Resistencia antibiótica.?• Clínica y metodología diagnóstica...son

limitadas en su utilidad...?• Manejo por escena epidemiológica y score

de gravedad.....estàndar dorado?• Podemos influir en el pronòstico...?• Podemos mejorar el confort y disminuir

costos institucionales...?• Fracasos terápeuticos..porque..?


Su gravedad....?• Ambulatoria: 1 - 5%

• En internación general: 10 – 20%

• En UCI: 40%Guidelines for the Management of Adults with CAP. Am J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.

Impacto de la NAC

• Pronóstico de la NACN: Mortalidad global: 10%; Bacteriemica (30%): 40%; c/Meningitis: 55%; > 60: 20%; >85 años: 40%

• Presentación más lenta en ancianos, menos síntomas particular tos, escalofrios, expectoración, dolor pleurítico


Los agentes etiológicos ..clásicos Neumo Hin Morc Atipicos o variados... Resistencia antibiótica.........?


Etiologìa en etilistas

Grupo de edad Nº de pacientes %

Menores de 25 años 2 5,7125-39 años 7

2040-59 años 15

42,86>= 60 años 11

31.43 TOTAL 35 100 11 PACIENTES CON ETILISMO Y SENECTUD"Etiología de la Neumopatía aguda en un grupo de riesgo de la

Comunidad". Teglia O. F., C. Berra A., Asef S., Zucalli B., Gennero V., Elías G., Libman R.. La Prensa Médica Argentina , 78:494-499, Diciembre 1991.


Etiologìa en etilistasGèrmenes Nº %

S. pneumoniae 925,71H. influenzae 411,43Klebsiella p. 2 5,71Proteus vulgaris 1

2,86M. catarrhalis 2 5,71S. pneumoniae- M. catarrhalis 1 2,86S. pneumoniae - Klebsiella p. 1 2,86Diplococos Gram + 1 2,86Bacilos Gram - 1 2,86Falsos negativos 7

20Contaminados 617,14

35 100


Pronòstico en etilistas% Edad Nº de casos Gèrmenes

8,33 < 60 años 2 Klebsiella pneumoniae

Klebsiella p-Streptococcus p

27,27 > 60 años 3Klebsiella pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Falso -

MORTALIDAD GLOBAL: 14, 2%Tto. Empìrico inicial: ceftriaxone 2 gr. EV dìa


Etiología según epidemiología• Senectud

• Alcoholismo

• S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias, Staph.(h.55%), Virus respiratorios (10%)

• S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias, Anaerobios


Etiología según epidemiología•EPOC,

tabaquismo• S.

pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias (Klebsiella), S.aureus, Strep. pyognes


Etiología según epidemiología• Residencia en

hogar de ancianos

• S. penumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias (Klebsiella, Proteus, E. coli), S.aureus, TB, Influenza


Etiología según epidemiología• Obstrucción de la

via aerea

• Enfermedad estructural pulmonar (bronquiectasias, fibrosis quística)

• S. penumoniae, H. influenzae S.aureus, Anaerobios

• Pseudomonas aeruginosa y cepacia, S.aureus


Etiología según epidemiología• Influenza en

la comunidad

• Influenza, S.pneumoniae H. influenzae S.aureus, Strep. pyogenes


Etiología según epidemiología• Exposición a

roedores, ámbito rural

• Brote de neumonía en grupos cerrados

• Hantavirus, Leptospirosis

• Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma p.(otoño verano), Adenovirus, Influenza A, VSR


Gérmenes según factores de riesgo (*)

• S. pneumoniae resistente a penicilina

• Mayores de 65 años• Terapia con B-

lactámicos en los últimos 3 meses

• Alcoholismo• Múltiples

comorbilidades• Exposición a chicos

que concurren a guarderias

(*) Fundamento de: Guidelines for the Management of Adults with CAPAm J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.


Gérmenes según factores de riesgo (*)

• Pseudomona• aeruginosa

• Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasia)

• Terapia con corticoides > 10 mg. Día

• Antibioticoterapia de amplio espectro en el último mes > 7 dias

• Malnutrición(*) Fundamento de: Guidelines for the Management of Adults with CAPAm J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.


Uso de antibiòticos...ha sido racional...?Resistencia antibacterianaactual...?

Susceptibilidad a penicilina de las cepas de S.pneumoniae invasivasen Argentina

Respuesta a penicilina de neumonias causadas por

Streptococcus pneumoniae resistentes vs. sensibles

N = 108

PENICILINA:

CIM > 0.06 - 1 µg / ml. : 35 (32 %)

MEJORIA a las 48 hs. PEN S PEN R

64% 60% p = (NS)

CONCLUSIONES: S pn. con R intermedia no fue significativo para la respuestainmediata a la penicilina

Friedland IR: Pediatr. Infect. Dis. J. 1995, 14(10): 885-90

Factores de Riesgo y Evolución en Niños con Infeccciones Invasivaspor Streptococcus pneumoniae Resistentes a Penicilina

Exito Fracaso RR (95 % IC)

N (%) N (%)

Neumonia - sepsis 66 (72) 26 (28)

Penicilino - Susceptible 39 (70) 17 (30) 1.0

Diminuida Sensibil. a P 27 (75) 9 (25) 1.1 (0.9-1.5)

RA a Pen.:CIM > 2 µg / ml 19 (79) 5 (21) 1.3 (0.9-1.8)

Fuente: S.Deeks, M. Palacio, R.Ruvinsky et al. Pediatrics 1999; 103

(2): 409 - 13

S. pneumoniae y RESISTENCIA A PENICILINAen Neumonía Adquirida de la Comunidad (n:704)

NCCLS< 0.06 µg/ ml0.12 -1 µg/ ml > 2 µg/ ml

DRSPTWG< 1 µg/ ml

2 µg/ ml > 4 µg/ ml

PENICILINASENSIBLE

INTERMEDIORESISTENTE

5.2%14.3%

80.5%

19.6%

18.9%

61.5%

IntermedioResistente

Sensible

Fuente: Ann. Internac. Med. 2000, SPDRWTG del CDC (USA)

Impact of azithromycin on oropharyngeal carriage of GAS and nasopharyngeal carriage o macrolide-resistant Stp.

pneumoniae

• 300 schoolmates of a child with an invasive GAS infection.

• 152 carried GAS (OP)• 67 carried Stp Pn(NP)• OP and NP swab day

0, 17 y 32.• Azithromycin(12 mg/

kg/day) for 5 days.0

20

40

60

80

100

120

Day0

Day17

Day32

GASStp pn

Nasopharyngealcolonization prevalence with

erytromycin-resistant Stppneumoniae

• All students : 146• Day0 : 2% ( 3/146)

• Day 17: 4% ( 6/146)

• Day 32: 8% (11/146)

• Erythromycin-resistant Stp pn, isolates.

• Day 0: 4,5% (3/67)

• Day 17: 35% (6/17)

• Day 32: 41% (11/27)0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Day 0 Day17

Day32

Preval.Proport.


Clínica y metodología diagnóstica.....son limitadas en su utilidad...?


Manifestaciones clínicas• Sme. Típico:

• Inicio brusco, invierno, inicio de primavera, fiebre, escalofrios,dolor pleurítico, foco de rales o consolidación. Rx. consolidación.

• Sme Atípico:• Síntomas

constitucionales preceden a los respiratorios, 25-50% via aerea superior, expectoración escasa, dolor retroesternal. Rx consolidación o intersticial

Neumococo

Chlamydias, Mycoplasma,Virus,etc

Se encuentraninfecciones mixtas entre3-40% de loscasos

Neumonía AtípicaManifestaciones clínicas

• M. pneumoniae más otoño- verano, 5-9 años,otros miembros de la familia. 25-50 presentanVAS: odinofagia, otalgia, rinorrea, conjuntivitis.Anemia hemolítica

• C. psitacci 80% contacto con aves. Hepatitis conHepatomegalia variable hasta 70%

• Ambas: Manifestaciones cutaneas, SNC,Pericardits, Miocarditis, Neuropatía periférica

Neumonía de la comunidadRx. de torax

• Neumonía típica (S.pneumoniae)

• CONSOLIDACIONHOMOGENEASEGMENTARIA OLOBAR, DERRAMEPLEURAL 30 %.

• Neumonía atípicaMycoplasma,Chlamydias

• INFILTRADOSBILATERALESINTERTICIALESFALTAN EN EL 70%M.p., Y EL PATRONPERIHILIAR ENPARCHES DESCRIPTOPARA CHLAMYDIASTAMBIEN PUEDEFALTAR. DERRAMEPLEURAL 20%,MINIMO, NUNCAEMPIEMA


Manejo por escena epidemiológica y score de gravedad.....Son el estàndar dorado......?

Manejo por escena epidemiológica y score de gravedad.....

Son el estàndar dorado......? Si (*)• Los scores de severidad de la enfermedad pueden

ser usados para identificar pacientes candidatos a manejo ambulatorio, internación en sala general y UCI (nivel de evidencia I)

• Los scores deben ser suplementados siempre con la determinación clínica y la seguridad de que el paciente cumplirá con ttos ambulatorios (nivel II)

• (*) Infectious Disease Society of America and American Thoracic Society.Management of CAP. Clin Inf Dis march 07, supp.2

Neumonía de la comunidad - score de

riesgo*Caracteristicas del paciente

Puntaje• Edad hombre número de años• Edad mujer Nº de años -10• Residencia en hogar de ancianos 20• Enfermedad neoplásica 30• Enfermedad hepática 20• Insuficiencia cardíaca 10• Accidente cerebrovascular 10• Enfermedad renal 10

(*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000:31, Agost. and 2003:37, Dec.


riesgoExamen físico Puntaje• Estado mental alterado 20• Fc. respiratoria > 20 mt. 20• Presión sistólica <90 mm Hg 20• Temperatura <35º o > 40º 15• Fc. cardíaca > 125 mt10

(*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000, 31, Agost and 2003:37, Dec.


riesgoLaboratorio - radiología Puntaje• pH arterial < 7.35 30• Uremia > 30 mg % 20• Sodio < 130 mEq/l 20• Glucosa > 250 mg/l 10• Hematocrito < 30 % 10• PO2 < 60 mm Hg 10• Derrame pleural 10

(*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000, 31 and 2003:37, Dec.

Neumonía de la comunidad - Manejo s/

score

Score de riesgo Puntaje Mortalidad % Manejo

Bajo I Edad<=50 II < o =70

AMBULATORIO

Intermedio III 71-90 3,3 EXTERNACIONRAPIDA ESTABLE

Alto IV 91-130 8 HOSPITALIZACION V > 130 30

0,10,6

Neumonía de la comunidad - Manejo s/

scoreDiagnóstico de NAC

Tiene alguno de los siguientes factores de riesgo...?Neoplasia, ICC, ACV,Enfermedad renal o hepática

Tiene alguno de lossiguientes hallazgos..?Estado mental alterado,FC>125, FR > 30, TA < 90, T < 35º->40º

Asignar al paciente la categoría I

Asignar al paciente deII a V

SI

NO

Mayor 50 años


Podemos influir en el pronòstico de nuestros enfermos...?

Si........!. Regla de las tres etapas

Primero identificación de factores de riesgo que comprometan elTto ambulatorio: comorbilidades, inestabilidad hemodinámica,requerimiento de oxígeno, via oral inapropiada.

Asignar al paciente categoría de riesgo según score

Juicio clínico para definir si el paciente puede ir a su casa(Aspectos sociales, psíquicos pueden definir internación)

Neumonía de la comunidad Manejo del pacienteDiagnóstico clínico-radiológico de NAC

Manejo ambulatorio según score I y II (AI), vía oral

Tinción de Gram/Cultivo del esputo (opcional), Ag.S. p en orina, ojo virales SARS

>de 10 diplococos Gram+lanceolados por campoS:62% E: 85% NeumococoAmoxicilina

No realizado (II) o sin datos

< 50 años (**) Macrólidos

> 50 añosN. Fluoroquinolonaso C2-3 +macrólidos

CID 2003:37, Dec.

NAC tratamiento

• < 50 años (**)

Macrólidos

Con resistencia de neumococo a macrólidos superior al 25% (CIM> a 16 ug/ml) considerar levofloxacina 750 mg.día

Antígeno neumococcico urinario, CID, 2003:37 (1 December)

• Test estandarizado como los Hemos., el esputo, con la potencial ventaja de rapidez (15 min.)

• Técnica inmunocromatogáfica detecta Ag. capsulares comunes a muchos serotipos

• S: 50-80%, E:90%, S > c/ bacteriemia: 70-90%• 10% + en NAC de otras causas. En Chicos >,

colonizados, bacteriemias por Strep. oralis o mitis• Su positividad en adultos puede llevar a ttos más

focalizados, particularmente útil para ptes. recibiendo antibioticoterapia al diagnóstico

Neumonía de la comunidad Manejo del pacienteDiagnóstico clínico-radiológico de NACManejo hospitalizado según score III-V (AI)

Manejo transitorio enEmergencias y externaciónscore III

Sala general UCI

Admisión en Emergencia, esputo, dos hemocultivos, etc..., atb. EV

Biterapia: Cefalos. 2 o 3 o IBLErtapenem + macrólido o Monoterapia:Nuevas fluoroquinolonas o TIGECICLINAExternación con parámetros

estables en horas, via oral NF

Biterapia: Cefalos de 3o Ertapenem+ macrólido o + NF

Terapía Específica (***)

NAC tratamiento

• Terapía

• Específica (***)

Una vez que el diagnóstico etiológico de la neumoniaHa sido establecido debe recibir terapéutica específica (III)

Las GPC influyen en el pronóstico de nuestros enfermos….?*

• 529 pacientes con NAC severa (UCI) mortalidad global 27.9%

• Mortalidad sin adherencia a GCP 33.2%

• Mortalidad con adherencia a GCP 24.2%

• 20 casos de P.aerug. 75% tto. Empírico incorrecto 50% adherencia a IDSA

* Bodi M. et al. CID 2005:41 december

NAC por P. aeruginosa CID 2005:41 december

• EPOC

• Malignidad

• Exposición previa a antibióticos

• Rápida progresión de los infiltrados

ROL DE LA TEREUTICA ESPECIFICA CONTRA PATOGENOS ATIPICOS…?

Soporte bibliográfico para Tx. De B-Lactámicos sin macrólidos

• Levofloxacina (n=226) vs ceftriaxone o cefuroxime (n=230) solo150 pacientes tenian agentes atípicos los resultados fueron 99 vs. 94% Antimicrob Agents and Chemotherapy 1997

• Trial multinacional comparó ertapenem vs ceftriax. sin macrólidos ni fluoroquinolonas

• TOC fue 92 vs 91%• Metanalisis JAMA 05 NO EXISTEN

DIFERENDCIAS SIGNIFICATIVAS DE NO EXISTIR LEGIONELLA

Legionella pneumophila

• Antígeno en orina: S: 95%, E:95%

• En un brote de 188 pacientes la utilización del antígeno urinario redujo el ingreso a UTI y mortalidad en un 38% dirigiendo la terapia específica

• Letinga et al. Emerging Inf. Dis. 2002

Neumonía de la comunidadAnalisis “obligatorios” en el

hospitalizado• Rto. de blancos, urea, creatinina, PFH,

electrolitos, saturación arterial de O2• HIV entre 15 y 54 años• Tinción de Gram y Cultivo del esputo • Dos hemocultivos• Directo/ cultivo para TB con > 1 mes evolución• Toracocentesis ante derrame > 10 mm en DL• Opcional: Serologías Mycoplasma, Chlamydias,

Leptospira, Hantavirus, Virales, SARS.

Criterios de interpretación de la serología para el diagnóstico de NAC

Gérmen Confirmatorio Probable

M. pneumoniae Seroconverción o cuadriplica- Anti. Ig. M o Ig. Gción títulos Ig. G > 1:256 por IFI

C. pneumoniae Seroconverción o cuadriplica- Ig. G > 1: 512 porción títulos Ig. G MIF

C. psitacci Seroconverción o cuadriplica- Ig. G > 1: 32 porción títulos Ig. G o presencia MIFde Ig. M

Neumonía Grave de la Comunidad

Criterios de internación en UCI• Uno criterios mayores• Necesidad de ARM (Hipoxemia creciente a pesar de la

suplementación de oxigeno en sala general)• Parámetros de shock séptico• Tres criterios menores • Respiración > a 30 mto.• Enfermedad multilobar o bilateral• PaO2/FIO2 < 250• Presión sistólica < a 90 o diastólica < 60 mmHg.• Confusiópn mental• Hipotermia• Leucopenia

•(*) Infectious Disease Society of America and American Thoracic Society.Management of CAP. Clin Inf Dis march 07, supp.2

Neumonía Grave de la ComunidadGérmenes

• Comunes:– S. pneumoniae– H. Influenzae– BG (-), K.

pneumoniae– S. aureus– Mycoplasma p.– Pseudomona a.

• Raros:– Chlamydias

pneumoniae y psittaci

– Virus respiratorios– Micosis endémicas– Strep. pyogenes– TBC – Pneumocystis


Factores de riesgo• Comunes:

- EPOC- ICC- Insuficiencia renal- Enf. Neurológica- Alcholismo- Edad- Diabetes- Residencia en hogar de ancianos

• Raras:– Inapropiado tto.

empírico inicial– Inmunosupresión

(SIDA, neoplasias, corticoides)

– Malnutrición– Grosera aspiración– Enf. Hepática– Bacteriemia– Smock


Opciones de tratamientoTratamiento Comentario

Cefalo. de 3era.EV (ceftriaxone, cefotaxime) Cubre S. pneumo., H. Influ., BG (-), Klebsiella sp.

oInhibidor B- Lactámico EV (ampi-sulbac, piper-taz)másMacrólido EV (eritromicina, azitromicina) Cubre Mycoplasma, Chla-

mydia

Pierden..? Strep. pneumoniae resistente a peni. y P. aeruginosaesta última excepto piper-taz


Opciones de tratamientoTratamiento Comentario

Nueva fluoroquinolona EV (levo.,gati., Todo lo anterior más P.aeuru-moxifloxacina solas o c/macrólido ginosa y S. pneumo. peni R

oB-Lactámico antipseudomona EV Solos pierden: Mycoplasma,

Chlamydias(piper-taz, imp, meropenem)Con o sin aminoglicosido o ciprofloxacina

másMacrólido EV (eritro., azitromicina)


Podemos mejorar el confort de los pacientes y disminuir costos institucionales...?

Neumonía de la comunidadQue tan precozmente podemos externar..? Solo uno en 24 hs.

• Temperatura > a 37.8 ºC• FC > a 100 min.• FR > a 24 min.• TA sistóica < 90 mmHg.• Saturación < 90%• Via oral no apta

CID 2003:37, Dec.

Neumonía de la comunidadQue tan precozmente podemos

externar..?

• No evidencia de sepsis. No meningitis, niendocarditis. No neutropénia extrema

• Síntomas y signos de infección con mejoría (tos, disnea)

• No > 38º (x 24 hs, no es excluyente), FC >90, FR > 20, neutrófilos < 4 mil o > 12 mil

• Via oral apta, no comprometida• Formulación oral disponible

DUKE Criteria for switching to oral therapy. Current Opinion ID, dec.2000

Neumonía de la comunidadQue formulaciones orales podemos

usar.?

Antibiótico Biodisponibilidad oral Dosis díaEspectroOfloxacina 85-95% 1-2 G -/ G+

Claritromicina 52-55% 2 G - /G+/atípicos

Doxiciclina 80-95% 2 atípicosAmoxicilina 60% 3 G+/ G- (H.i.)

Nuevas fluoroquino. > 95% 1 G -/ G +/atípicos

Ampi/Amoxi.IBL > 60% 3 G +/G -/anaer.

Neumonía de la comunidadQue formulaciones orales podemos

usar.?

Antibiótico Biodisponibilidad oral Dosis día EspectroCefalos. 2da. 3era. 90% 1-2 G -/G +Clindamicina 75-90% 3-4 G +/anaerob.Metronidazol 95% 3 Anaerobios

Linezolid 100% 2 EAMR/EVR

Cotrimoxazol 95% 2-3 G -/ G +


Porque podemos fallar....?

Neumonía de la comunidadEl porque del fracaso....?

(10%)Diagnóstico incorrecto

ICC, TEPNeoplasiaSarcoidosisReacción a drogasHemorragia

Diagnóstico correcto

Huesped:Anomalia estruc-turalObstrucción ,HIC, Sobreinfección,Empiema,Foco metastásico

AntibióticosErrores (*): Selección,Ruta,Aceptación,Reacciónadversa

Patógeno:Resistente,Mycobac.,Nocardia,Hongos,Virus,P. carinii

(*) Los antibióticos no deberían ser cambiados en las primeras 72 hs de no surgir un importante deterioro clínico

neumonía de la comunidad

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