neumonÍa causada por bacterias gram positivas
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NEUMONIA CAUSADA POR BACTERIAS GRAM POSITIVAS
Michel Cárdenas Boldo
STREPTOCCOCOUS PNEUMONIAE
Alpha hemolitico No tienen grupo antigénico. Catalasa y citocromo negativo. Coloniza la faringe de un 15 a 50% de los
individuos normales Es la causa primaria de neumonía en todas las
edades (particularmente jóvenes y adultos mayores).
Causa también infecciones de oído medio : otitis media.
En el organismo frecuentemente se disemina causando bacteremia y meningitis.
Patogenesis Primero coloniza la OROFARINGE, luego llega a los
pulmones por microaspiracion. El agente debe atravesar los mecanismos de defensa del tracto respirtatorio (cel. secretoras, reflejos de la epiglotis, ciliors, leucocitos PMN, macrófagos, opsoninas, complemento y anticuerpos locales).
Las 4 etapas clásicas de la enfermedad son: congestión. hepatizacion roja, hepatizacion gris y resolucion.
Incidencia.
Casi el 80% de las neumonías adquiridas en la comunidad
10% de los intrahospitalarias. Su patogenicidad y virulencia están influidas por
factores del huésped
Manifestaciones Clínicas
Período de incubación: 1 a 3 días La neumonía neumocócica es a menudo
precedida por una infección viral de las vías respiratorias.
La presentacion inicial suele seguir uno de tres patrones diferentes: 1.- presentación clásica, 2.- presentación insidiosa y 3.- presentación hiperaguda (CID, shock).
Aparición súbita de escalofríos. Fiebre alta (100%)
Dolor torácico de tipo pleurítico (70%) tos productiva (98%) y esputo "herrumbroso" (75%). Pueden estar presentes las náuseas, vómitos y
diarrea. Son comunes la disnea, el decúbito lateral en el lado
afectado, malestar general, anorexia y postración. Herpes labial se encuentra durante el periodo de
recuperación. Al examen físico: fiebre, taquicardia, taquipnea,
respiración superficial y signos de consolidación alveolar.
También puede encontrarse: distensión abdominal, dilatacion gastrica, ileo paralitico, dolor abdominal.
Complicaciones: Pulmonares.- derrame paraneumónico,
empiema, absceso pulmonar, atelectasia. Extra-pulmonares.- bacteriemia, hepatitis, pericarditis, endocarditis, meningoencefalitis, artritis, enoftalmitis, peritonitis.
DIAGNOSTICO Un cultivo de sangre positivo para s. pneumoniae
en pacientes con evidencia clínica y radiológica de la neumonía establece la etiología.
Laboratorio: leucocitosis con desviación a la izquierda.
La radiografía del tórax: infiltrado lobar o segmentario, con derrame pleural en un 40% de los casos.
Muestra de esputo: aumento de los polimorfonucleares con los clásicos diplococos gram-positivos.
El cultivo del esputo sólo es positivo en el 35% de los casos.
1. Consolidación lobar que afecta al lóbulo superior izquierdo con broncograma aéreo en un paciente con neumonía neumocócica.
2. RX PA de tórax que demuestra un infiltrado alveolar localizado en el lóbulo medio, con broncograma aéreo en su interior en un paciente afecto de una neumonía por Streptococcus penumoniae.
Los antimicrobianos de elección: agentes beta-lactámicos (penicilina, amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporinas de 2da o 3ra generación).
En caso de alergia, se recomienda prescribir macrólidos (eritromicina, claritromicina), tetraciclinas o fluoroquinolonas (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina).
El tratamiento debe mantenerse hasta 72 horas después de caída la fiebre y por lo menos durante cinco días en total.
Penicilina: procainica 800.000 U. cada 12 horas, o cristalina 400.000 u IV cada 4 horas.
En los pacientes alérgicos a la penicilina: Eritromicina 250-500mg VO c/6 horas por 10 días o eventualmente la clindamicina.
Evolución Los síntomas mejoran a las 36 horas de haber
iniciado el tratamiento, pero aproximadamente el 50% de los pacientes requieren 4 días para sentirse menos enfermos.
Los infiltrados paraquimatosos de la radiografía del tórax usualmente desaparecen entre la 6 y 8a. semana.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Este gérmen puede llegar a las vías respiratorias por:
- inhalación como en el caso de la infección por influenza.
- vía hemática como acontece en los toxicómanos o en las septicemias por abscesos en la piel y la endocarditis.
Mientras sólo el 10-20% de los adultos sanos están colonizados con S. aureus, el riesgo de colonización persistente aumenta en los pacientes con dermatitis atópica (hasta 85%), pacientes quirúrgicos, en hemodiálisis crónica, portadores de VIH o de dispositivos intravasculares.
Condiciones que incrementan el riesgo por estafilococo: infección por virus influenza A, diabetes o granulocitopenia, así como las edades extremas.
Lo más frecuente es el compromiso multilobar, con tendencia a progresar velozmente.
Por vía hematógena: tienen un patrón de nódulos metastásicos múltiples.
S. aureus tiene capacidad de producir necrosis tisular, por lo que suelen excavarse, causando abscesos pulmonares (25-75%), y tienden a comprometer la pleura, produciendo derrames pleurales paraneumónicos o empiemas (50%).
El cuadro clínico en la mayoría de los pacientes es el de una neumonía bacteriana grave: Fiebre, tos y dolor pleurítico en pacientes diabéticos o con falla renal crónica.
Posteriormente aparecen la disnea y la taquipnea, la cianosis labial y de los lechos ungueales, la producción de esputo verde amarillento y la hemoptisis. Tienen la tendencia a producir múltiples episodios de escalofríos.
DIAGNOSTICO El examen físico es muy variable e inespecífico: La
leucocitosis no sobrepasa los 15.000 blancos/mm.
Radiológicamente: se presenta como una bronconeumonía con condensación paranquemitosa generalmente de distribución segmentaria.
A menudo existe cierto grado de colapso y ausencia de broncograma aéreo lo cual refleja el abundante exudado inflamatorio que ocupa las vías respiratorias.
1 Neumonía por Staphylococcus aureus: Radiografía PA de tórax que demuestra la existencia de un patrón parcheado, bilateral y asimétrico con alveolograma y área pulmonares bien aireadas en un paciente adulto con cuadro gripal que no evolucionaba bien.
La neumonía de origen hematógeno produce un patrón radiológico de masas modulares múltiples con bordes mal definidos que pueden hacerse confluentes, o erosionar el árbol bronquial y producir cavidades con niveles hidroaéreos.
Dependiendo del tipo de lesiones presentes, puede o no haber signos francos de condensación o de derrame pleural. Como complicación es posible observar abscesos metastásicos, que suelen localizarse en cerebro y riñón.
La confirmación del diagnóstico se basa en la positividad del hemocultivo, del cultivo del líquido pleural o de tejido pulmonar.
La presencia de S. aureus en un cultivo de esputo debe plantear la posibilidad de una neumonía debida a este organismo.
TRATAMIENTO La mayoría son gérmenes resistentes a la
penicilina, por lo tanto se inicia el tratamiento con una penicilina semi-sintética resistente a la penicilinasa (Oxacilina 1-2 grs IV cada 6 horas).
La alternativa es la vancomicina (1g IV cada 12 horas). La antibioticoterapia se debe continuar al menos dos semanas en enfermedad no bacterémica y seis semanas en neumonía bacterémica.