neumonía asociada a ventilación mecánica

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Equipo UPC PediátricoHospital Dr. Gustavo Fricke

Viña del Mar

Rama intensivo sochipe 3 de junio 2010

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

• Introducción• Epidemiología• Etiología• Diagnóstico• Tratamiento• Prevención• Conclusiones

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

• Infección intrahospitalaria.

• Ventilación invasiva >24 horas.

• No presente al momento de intubación y

conexión al ventilador.

Wright M, Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17: 58.

Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM):

Generalidades

• Mayor estadía hospitalaria.

• Elevación costos atención médica.

• Mayor consumo de antimicrobianos.

• Aumento en morbimortalidad.

Raymond J, Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 260.

Generalidades

• Infección nosocomial trazadora.

• Sistema vigilancia activa hospitales

nacionales.

• Indicador: número episodios NAVM por

1.000 días VM.

• Referente evaluación calidad atención.

Tasas de Neumonías por 1000 días de VM 1999-2007

0

5

10

15

20

25

1999 2000 2001 2002 2003 2005 2006 2007

Tasa

x 1

000

días

VM

Adultos Pediátricos Neonatales

Fuente: MINSAL

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Tasa

x 1

000

días

VM

UPCP HGF Indicador Nacional

NAVM UCIP Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar periodo 2002-primer trimestre 2010

Fuente: IIH HGF

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 E-M2010

A-My2010

Tasa

x 1

000

días

VM

UPCP HGF Indicador Nacional

NAVM UCIP Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar periodo 2002 - Mayo 2010

INTERVENCIÓN

Programa de Intervención NAVM UPC Pediátrica HGF

• Diagnóstico de la situación.• Objetivo:

– Disminuir tasa NAVM en 50% periodo Abril-Diciembre 2010.

• Estrategias:– Vigilancia Epidemiológica.– Revisión y actualización de protocolos.– Capacitación.– Implementación.– Supervisión.– Evaluación.

EtiologíaAGENTE %

P. Aeruginosa 21.2S. Aureus 18.2A. Baumannii 12.2S. Coagulasa (-) 9.1K. pneumoniae 9.1E. faecalis 6.1E. coli 6.1K. oxytoca 3.0HAS 3.0E.agglomerans 3.0Candida spp. 3.0Candida albicans 3.0Otros 3.0

Fuente MINSAL 2006

Mortalidad por NAVM. 2007Servicio Clínico Adultos Pediátricos Neonatológicos

Nº pacientes con Neumonía 692 42 57

Nº pacientes con Neumonía fallecidos

152 3 7

IIH causa de muerte 13 1 0

IIH contribuyó a la muerte sin ser causa directa

71 1 5

No hubo relación IIH y muerte 46 1 2

Rol desconocido de IIH en la muerte

22 0 0

Letalidad atribuible (%) 1.87 2.4 0

Letalidad asociada (%) 12.1 4.8 8.8

Fuente MINSAL

Factores de Riesgo

• Duración VM.

• Estadía prolongada.

• Dispositivos venosos

centrales.

• Antimicrobianos.

• Bloqueadores H2.

• Re-intubaciones.

• Intubación naso-traqueal.

• Aspiración repetitiva

traqueostomía.

• Traslados paciente intubado

fuera de unidad.

Factores de Riesgo

• Inmunodeficiencia

• Inmunosupresión

• Bloqueo neuromuscular

• Grandes quemados

Diagnóstico

Criterios Diagnósticos de NAVM en Pediatría

Edad Criterio

< 1 año Variación intercambio O2+ 3 de los siguientes:1. Inestabilidad térmica sin causa reconocible.2. Leucopenia o leucocitosis y baciliformes >10%.3. Aparición esputo purulento, cambio características o

aumento secreciones.4. Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracciones.5. Aparición sibilancias o roncus.6. Tos.7. Bradicardia o taquicardia.+ Criterio Radiológico:Al menos 2 Rx seriadas con nuevo o progresivo infiltrado

pulmonar, consolidación, cavitación o neumatocele.*

*Niños sin patología cardiaca o pulmonar previa, basta 1.

Edad Criterio

> 1año Uno de los siguientes criterios clínicos:1. Fiebre sin otra causa reconocible.2. Leucopenia (<4000) o leucocitosis (>12000)+ 2 de los siguientes:1. Aparición esputo purulento o cambio en características o

aumento secreciones.2. Tos, disnea, apnea o taquipnea.3. Estertores o roncus.4. Variación intercambio gaseoso (desaturación, aumento

requerimiento de O2)+ Criterio Radiológico:Al menos 2 Rx seriadas con nuevo o progresivo infiltrado

pulmonar, consolidación, cavitación o neumatocele.*

Criterios Diagnósticos de NAVM en Pediatría

*Niños sin patología cardiaca o pulmonar previa, basta 1.

Algunas estrategias diagnósticas utilizadas en NAVM

Tipo de técnica

Ejemplos Comentarios

Invasoras FBC CP

FBC LBA

Bp y cultivo pulmonar

Instrumental sofisticado, personal capacitado. Costosa. Riesgo complicaciones. CI formales.Similares

Cirugía y posop. Riesgo complicaciones.

No invasoras

AET. Cultivo simpleAET. Cultivo cuantitativoCP a ciegasLBA a ciegas

Sensible y fácil . Falsos +. Sobretratamiento.Mayor especificidad.Similares ventajas, pero mayor costo.Similares ventajas, complicaciones.

Otras HemocultivoRecto. microorganismos IntracelularesEstudio LegionellaCultivo o IFI virales

Fundamental. Baja sensibilidad y especificidad.Validado para LBA con FBC. Baja S y E. Niveles de corte variables.Ag en orina o serología pareada.Brotes nosocomiales.

Traqueobronquitis asociada a VMAntimicrobial treatment for VAT: a randomized, multicenter, controlled

multicenter trial. Nseir S, et al. Crit Care 2008; 12(3) R62AspectoDefinición: Fiebre > 38oC sin otra causa

Secreción purulentaAusencia signos Rx de neumonía >48 h en VMRecuento ≥106 ufc/mL en CCAET

Importancia: Evento frecuente presente en 5 a 15% pacientes en VMRepresenta transición entre colonización y NAVM

Evidencia: Experiencia preliminar en estudio randomizado con bajo número de pacientes indica que tratamiento por 8 días permite:

• Disminuir incidencia de NAVM• Aumentar los días sin VM• Disminuir la mortalidad

Recomendación: Discriminar NAVM de traqueobronquitis asociada a VM para optimizar reconocimiento de casos verdaderos de NAVM y potencialmente seleccionar pacientes para tratamiento. B1

Tratamiento NAVM

Aspectos generales:• Guías de prácticas clínicas.• Medidas de Aislamiento.• Duración.• Criterios para cambio a terapia oral.• Criterios de falla de tratamiento:

– Error diagnóstico.– Condición que aumenta probabilidad de muerte.– Terapia AB no actúa sobre microorganismos.– Resistencia o desarrollo de resistencia.– Complicación.– Dosis inadecuada.– Infección en otro sitio.

Tratamiento Antiinfeccioso Específico

• Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina:

– Vancomicina (IIA)

– Teicoplanina im (IB)

– Linezolid (IB)

• Enterobacterias:– Escherichia coli– Klebsiella pneumoniae– Enterobacter cloacae

• Combinaciones:– Beta-lactámicos + IBL, Quinolonas o Aminoglicósidos o

Carbapenems.• Cepas productoras de BLEE:

– Aminoglicósidos, Fluoroquinolonas, Imipenem-cilastatina o meropenem.


• Pseudomona aeruginosa:– Terapia asociada (IIB):

• Cefalosporinas.• Piperacilina/tazobactam• Imipenem-cilastatina• Meropenem

+• Aminoglicósido• Ciprofloxacino.


• Acinetobacter baumannii: (III-B)

– Sulbactam

– Carbapenems


Sensibilidad a AB

A. baumannii Gentamicina Amikacina Ciprofloxacino Sulbactam/Ampicilina

Cepas estudiadas

128 159 155 106

Cepas sensibles

26 30 7 37

% sensibilidad

16.46 18.87 4.52 34.91

Fuente MINSAL

Acinetobacter baumannii 159 cepas aisladas. Año 2007

Sensibilidad a AB

K. pneumoniae Cefotaxima Gentamicina Amikacina Ciprofloxacino

Cepas estudiadas

135 162 162 161

Cepas sensibles

23 55 90 72

% sensibilidad 17.04 33.95 55.56 44.72

Fuente MINSAL

Klebsiella pneumoniae. 135 cepas aisladas. Año 2007

Sensibilidad a AB

P. aeruginosa Ceftazidima Gentamicina Amikacina Ciprofloxacino

Cepas estudiadas

172 167 173 97

Cepas sensibles

109 96 127 47

% sensibilidad 63.4 57.5 73.4 48.5

Pseudomona aeruginosa. 173 cepas aisladas. Año 2007

Fuente MINSAL

S. aureus Trimetoprim/Sulfa

Oxacilina Lincomicina Eritromicina Tetraciclina

Cepas estudiadas

298 301 232 224 109

Cepas sensibles

283 112 74 88 97

% sensibilidad

94.97 37.21 31.9 39.29 88.99

Sensibilidad a AB

Fuente MINSAL

Staphylococcus aureus 301 cepas estudiadas. Año 2007

Sensibilidad a AB HGF

Acinetobacter baumannii 96 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009

A. baumannii % sensibilidad

Gentamicina 91

Ciprofloxacino 2

Ceftazidima 8

Cefepime 8

Ampicilina-Sulbactam 78

Piperacilina-Tazobactam 8

Imipenem 47

Meropenem 47

Fuente: Laboratorio microbiología HGF


A. baumannii % sensibilidad

Gentamicina 91

Ciprofloxacino 2

Ceftazidima 8

Cefepime 8



Imipenem 47

Meropenem 47

Acinetobacter baumannii 96 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009


K. pneumoniae % sensibilidadCotrimoxazol 61Gentamicina 56Amikacina 72Ciprofloxacino 50Cefalotina 10Cefotaxima 14Ceftazidima 18Cefepime 18Ampicilina-Sulbactam 8Piperacilina-Tazobactam 30Ertapenem 83Imipenem 100Meropenem 100

Sensibilidad a AB HGFKlebsiella pneumoniae 61 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009


K. pneumoniae % sensibilidad

Cotrimoxazol 61

Gentamicina 56

Amikacina 72

Ciprofloxacino 50

Cefalotina 10

Cefotaxima 14

Ceftazidima 18

Cefepime 18



Ertapenem 83

Imipenem 100

Meropenem 100

Sensibilidad a AB HGFKlebsiella pneumoniae 61 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009


P. aeruginosa % sensibilidadGentamicina 81Amikacina 91Ciprofloxacino 44Ceftazidima 55Cefepime 61Piperacilina-Tazobactam 53Imipenem 42Meropenem 44


Pseudomona aeruginosa 129 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009


S. aureus % sensibilidadOxacilina 15Cotrimoxazol 95Clindamicina 15Rifampicina 95Ciprofloxacino 15Eritromicina 15Tetraciclina 95Vancomicina 100


Staphylococcus aureus 106 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009


Sospecha Clínica de NAVM

Cultivo CuantitativoSecreción Traqueal o Bronquial

Riesgo de microorganismo multi-resistenteAB previo, Hospitalización previa últimos 90 días

Hospitalización >4 días. Ventilación >6 días.Inmunosupresión

Alta Resistencia AB en UCI

No Sí

AB específico AB combinada amplio espectro

Readecuar AB según Cultivos

Mejoría clínica 3-4 díasNo Sí

Continuar AB

Considerar S AB tras 3-5 díasSi PCT RLeuc y Cultivos neg.

RecultivarDescartar otros focos infecco causas no infeccConsiderar S AB

Morrow, S Afr Med J 2009;99:253

Prevención

Objetivos:

• Evitar contaminación del paciente.

• Evitar emergencia de patógenos

resistentes.

Prevención

• Estrategias generales– Prevención difusión iatrogénica:

• Higiene de manos supervisada.• Guantes.

– Reducción emergencia microorganismos resistentes:

• Evitar uso indiscriminado dispositivos invasores.• Uso racional antimicrobianos.

Prevención• Estrategias puntuales prevención NAVM:

– Posición semisentada

– Drenaje de secreciones subglóticas

– Profilaxis úlceras de stress

– Higiene cavidad oral con clorhexidina

– Descontaminación selectiva

– Manejo circuitos VM:• Cambio semanal o cuando está visiblemente sucio.

• Vaciar condensado al menos cada 4 horas

• Higiene de manos antes y después de manipulación

• Aspirar secreciones con guantes estériles y dos operadores

Conclusiones

• Seleccionar mejor evidencia a fin de

confeccionar guías, difundirlas y

supervisarlas en forma permanente.

• El tratamiento debiera basarse en la

epidemiología microbiológica local

para su inicio empírico.

Conclusiones

• Fomentar búsqueda etiológica,

modificando terapia según hallazgos.

• Incorporar el concepto de cambio a

terapia oral en pacientes con buena

respuesta clínica y tracto intestinal

indemne.

Conclusiones

• Muchos tópicos en diagnóstico y

prevención aún nos deben evidencia en

el paciente pediátrico y neonatológico,

motivación para mantenerse alerta.

• La NAVM es un buen ejemplo de cómo los equipos pueden funcionar en sintonía y asumir sus errores y aciertos.

• Constituye un desafío para mejorar en los aspectos técnicos y humanos, al incentivar la integración de los protagonistas en la atención del niño.

Conclusiones

neumonía asociada a ventilación mecánica

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