Neumonía Adquirida de la Neumonía Adquirida de la ComunidadComunidad

Marcelo J. MolinaMarcelo J. MolinaU.D.H. ThompsonU.D.H. Thompson

Definición (NAC)Definición (NAC)NAC es una infección aguda del NAC es una infección aguda del

parénquima pulmonar que se parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (Rx Tx) radiografía de tórax (Rx Tx) producido por dicha infección, y que producido por dicha infección, y que se presenta en pacientes no se presenta en pacientes no hospitalizados en los 14 días previoshospitalizados en los 14 días previos

EpidemiologíaEpidemiologíaAfecta al 1% de la población Afecta al 1% de la población 10-15 casos/1000 hab./año10-15 casos/1000 hab./año6ta causa de muerte en Argentina6ta causa de muerte en Argentina5ta causa en mayores de 60 años5ta causa en mayores de 60 años80% se atiende en forma ambulatoria80% se atiende en forma ambulatoria4% de mortalidad general, 1% en 4% de mortalidad general, 1% en ambulatorios, 18% en ancianos, 30% en ambulatorios, 18% en ancianos, 30% en provenientes de geriátricos y 37% en provenientes de geriátricos y 37% en pacientes de UTIpacientes de UTI

Anatomía patológicaAnatomía patológica

A) zona de resoluciónA) zona de resoluciónB) zona de consolidación avanzadaB) zona de consolidación avanzadaC) zona de consolidación tempranaC) zona de consolidación tempranaD) edema exteriorD) edema exterior

FisiopatologíaFisiopatología

Áreas bien Perfundidas

Shunt Hipoxemia

Hiperventilación Disnea

Alcalosis Respiratoria

Áreas mal Ventiladas

EtiologíaEtiologíaStreptococcus Pneumoniae ocurre en el 60% de las bacteriemiasStreptococcus Pneumoniae ocurre en el 60% de las bacteriemias

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae y y Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus son son menos frecuentes menos frecuentes La presencia de agentes atípicos en variable M. Pneum. La presencia de agentes atípicos en variable M. Pneum. Clamidia, etc.Clamidia, etc.El 10% estan producidas por agentes virales (Influenza, El 10% estan producidas por agentes virales (Influenza, Parainf, adenovirus, etc.)Parainf, adenovirus, etc.)La Tuberculosis se puede presentar como NAC, mas si se La Tuberculosis se puede presentar como NAC, mas si se asocia a VIHasocia a VIHEn el 3-14% se identifican 2 o mas patógenos (infección En el 3-14% se identifican 2 o mas patógenos (infección concurrente o secuencial)concurrente o secuencial)En el 20-60% no se detecta agente causalEn el 20-60% no se detecta agente causal

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

FiebreFiebreDisneaDisneaTos con expectoración Tos con expectoración mucopurulenta-herrumbrosa-mucopurulenta-herrumbrosa-hemoptoicahemoptoicaDolor torácico-pleuríticoDolor torácico-pleuríticoSíndrome de condensaciónSíndrome de condensación

DiagnosticoDiagnosticoAnamnésis - Examen físicoAnamnésis - Examen físicoRx. Tórax – par radiológicoRx. Tórax – par radiológico

Examen bacteriológico de esputoExamen bacteriológico de esputoHemocultivosHemocultivosHemograma-gases arterialesHemograma-gases arterialesPruebas serológicasPruebas serológicas

Ecografía pleural- Tac de Tórax-Ecografía pleural- Tac de Tórax-fibrobroncoscopia, etc.fibrobroncoscopia, etc.

RadiologíaRadiología

RadiologíaRadiología

RadiologíaRadiología

Categorías de Diagnostico Categorías de Diagnostico etiológicoetiológico

TratamientoTratamiento

Antibiótico empíricoAntibiótico empíricoAntibiótico etiológicoAntibiótico etiológicoManejo de la vía aéreaManejo de la vía aéreaMedidas generalesMedidas generales

Grupo 1

Características Ag. Etiológico Elección Alternativa

A Pacientes Ambulatorios

St. Pneumoniae

Amoxicilina (1 gr. c/8-12 hs. vo

Eritromicina 500 mg c/6 hs vo

Menores de 65 años

M. Pneumoniae

Claritromicina 500 mg c/12 hs vo

Sin comorbilidades

C. Pneumooniae

Azitromicina 500 mg 1er dia y luego 250 4 días

B Mayores de 65 años

St. Pneumoniae

amoxicilina/ácido clavulánico o amoxicilina/sulbactam (ambos a 875/125 mg cada 8-12 horas, vía oral);

gatifloxacina (400 mg/día, vía oral),

Con comorbilidades

H. influenzae

levofloxacina (500 mg/día, vía oral),

S. aureus

moxifloxacina (400 mg/día, vía oral)

BGNA

ceftriaxona (1 gr/día, intramuscular).

Grupo 2

Características Ag. Etiológico Elección Alternativa

A pacientes que requieren internación en sala general).

St. Pneumoniae

ampicilina (1 gr cada 6 horas, endovenosa);

clindamicina (600 mg cada 8 horas

Menores de 65 años

M. Pneumoniae

Claritromicina 500 mg c/12 hs vo

Sin comorbilidades

C. Pneumooniae

gatifloxacina (400 mg/día, vía oral), levofloxacina (500 mg/día, vía oral),

B Mayores de 65 años

St. Pneumoniae

ampicilina/sulbactam (1.5 gr cada 8 horas endovenoso) más claritromicina o ciprofloxacina endovenosas

ceftriaxona (2gr/día) o cefotaxima (1 gr cada 6 horas) más claritromicina o ciprofloxacina (400 mg cada 12 horas) endovenosos

Con comorbilidades

H. influenzae

en alérgicos, gatifloxacina o levofloxacina más ciprofloxacina o clindamicina endovenosos.

S. aureus

BGNA L. Pneumophila

).

Grupo 3

Características Ag. Etiológico

Elección Alternativa

A pacientes con NAC grave que requieren internación en UCI.

P. aeruginosa y patógenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila

ampicilina/sulbactam más claritromicina o gatifloxacina o levofloxacina (750 mg/día) endovenosos

ceftriaxona o cefotaxima más claritromicina o gatifloxacina o levofloxacina endovenosos,

Menores de 65 años

gatifloxacina o levofloxacina mas clindamicina endovenosos

Sin comorbilidades

B Mayores de 65 años

P. aeruginosa y patógenos blanco: P. aeruginosa, S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila

cefepima (2 gr cada 12 horas) o piperacilina/tazobactam (4.5 gr cada 8 horas) más ciprofloxacina (400 mg cada 8 horas) endovenosos

cefepima o piperacilina/tazobactam más amikacina (15 mg/kg/día) más claritromicina o ceftazidima (2 gr cada 8 horas), más gatifloxacina o levofloxacina endovenosas

Con comorbilidades

en alérgicos aztreonam (2 gr cada 8 horas) más amikacina, más gatifloxacina o levofloxacina endovenosos.

TratamientoTratamientoEn el embarazo se recomienda utilizar los antibióticos de mayor En el embarazo se recomienda utilizar los antibióticos de mayor seguridad para el feto, como beta lactámicos, eritromicina seguridad para el feto, como beta lactámicos, eritromicina (etilsuccinato) y azitromicina; en NAC aspirativa, aminopenicilina (etilsuccinato) y azitromicina; en NAC aspirativa, aminopenicilina más inhibidor de beta lactamasa, como monoterapia, y más inhibidor de beta lactamasa, como monoterapia, y clindamicina como alternativa; si hay riesgo de infección por clindamicina como alternativa; si hay riesgo de infección por BGNA (infección mixta) combinar con ciprofloxacina o BGNA (infección mixta) combinar con ciprofloxacina o cefalosporina de tercera generación más clindamicina o cefalosporina de tercera generación más clindamicina o metronidazol.metronidazol.En cuanto a la duración del tratamiento para una NAC leve a En cuanto a la duración del tratamiento para una NAC leve a moderada: 7 días; para los pacientes hospitalizados, 10 a 14 días. moderada: 7 días; para los pacientes hospitalizados, 10 a 14 días. En pacientes que reúnan los siguientes criterios: mejoría de la tos En pacientes que reúnan los siguientes criterios: mejoría de la tos y taquipnea, temperatura menor de 37.8ºC durante 8 horas y y taquipnea, temperatura menor de 37.8ºC durante 8 horas y adecuadas ingesta oral y absorción gastrointestinal es posible el adecuadas ingesta oral y absorción gastrointestinal es posible el cambio de la terapia endovenosa a la vía oral; en cambio, no son cambio de la terapia endovenosa a la vía oral; en cambio, no son aptos para la rotación antibiótica precoz aquellos con bacteriemia aptos para la rotación antibiótica precoz aquellos con bacteriemia por por Staphylococcus spStaphylococcus sp, infección por , infección por P. aeruginosaP. aeruginosa, por , por S. S. pneumoniaepneumoniae con compromiso extrapulmonar y neumonía por con compromiso extrapulmonar y neumonía por LegionellaLegionella

ComplicacionesComplicaciones

AtelectasiasAtelectasiasSupuración pleuralSupuración pleuralCavitaciónCavitaciónSepsisSepsis

PrevenciónPrevención

Inmunización antiinfluenzaInmunización antiinfluenza

Inmunización antineumococcicaInmunización antineumococcica

Evitar bronco aspiraciónEvitar bronco aspiración

Diagrama de flujo para la toma de decisiones del sitio de Diagrama de flujo para la toma de decisiones del sitio de atenciónatención

BibliografíaBibliografíaLUNA, C. M., CALMAGGI, A., CABERLOTO, O.LUNA, C. M., CALMAGGI, A., CABERLOTO, O. et al et al. . Neumonía Neumonía adquirida en la comunidad: guía practica elaborada por un adquirida en la comunidad: guía practica elaborada por un comité intersociedadescomité intersociedades.. Medicina (B. Aires) Medicina (B. Aires), jul./ago. 2003, , jul./ago. 2003, vol.63, no.4, p.319-343. ISSN 0025-7680. vol.63, no.4, p.319-343. ISSN 0025-7680.

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Sanguinetti, L. y Col. Semiología, Semiotecnia y Medicina Interna Sanguinetti, L. y Col. Semiología, Semiotecnia y Medicina Interna 4ta edic. Ed. Lopez Libreros editores.4ta edic. Ed. Lopez Libreros editores.