neumonia 2

NEUMONÍA ASOCIADA A NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA

OTO PADRÓN RUIZOTO PADRÓN RUIZ

HOSPITAL UNIVERSITARIO Dr. NEGRÍN. LAS HOSPITAL UNIVERSITARIO Dr. NEGRÍN. LAS PALMAS DE GRAN CANARIAPALMAS DE GRAN CANARIA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN►La neumonía asociada a la ventilación La neumonía asociada a la ventilación

mecánica ( NAV ) mecánica ( NAV ) es la infección nosocomial es la infección nosocomial más frecuente en la UCI.más frecuente en la UCI.

►Los pacientes que la desarrollan presentan Los pacientes que la desarrollan presentan una peor evolución y tienen una mayor una peor evolución y tienen una mayor estancia en la UCI: estancia en la UCI: mayor coste económicomayor coste económico

►De los pacientes que precisan ventilación De los pacientes que precisan ventilación mecánica por un intervalo de tiempo mecánica por un intervalo de tiempo superior a 48h , un 20-40% presentará esta superior a 48h , un 20-40% presentará esta patología.patología.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

► La incidencia de La incidencia de NAVNAV varía en un amplio varía en un amplio rango; según la población que se considere:rango; según la población que se considere:

a)a) Pacientes de Pacientes de cirugía cardiacacirugía cardiaca: 21%: 21%

b)b) Pacientes de Pacientes de cirugía generalcirugía general: 14%: 14%

c)c) Pacientes con Pacientes con etiologías médicasetiologías médicas: 9%: 9%► Estas estadísticas no han conseguido Estas estadísticas no han conseguido

corregirse en los últimos años, aunque han corregirse en los últimos años, aunque han habido avances en el diagnóstico y habido avances en el diagnóstico y tratamiento.tratamiento.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

► Actualmente se prefiere el término de Actualmente se prefiere el término de neumonía neumonía adquiridaadquirida a ventilación a ventilación mecánica, ya que no es el ventilador mecánica, ya que no es el ventilador (respirador) la causa de la neumonía (respirador) la causa de la neumonía sino otros factores:sino otros factores:

1.1.Sedación, curarización, nutrición Sedación, curarización, nutrición enteral, cirugía.enteral, cirugía.

2.2.Tubo orotraqueal.Tubo orotraqueal.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

►La aproximación diagnóstica comienza La aproximación diagnóstica comienza a partir de los datos obtenidos de a partir de los datos obtenidos de la la Hª clínica y examen físico.Hª clínica y examen físico.

►En un segundo paso, disponemos de En un segundo paso, disponemos de diferentes diferentes baremosbaremos (scores) que nos (scores) que nos permiten establecer permiten establecer la probabilidad la probabilidad de que nuestro paciente tenga una de que nuestro paciente tenga una neumonía asociada a ventilación neumonía asociada a ventilación mecánica.mecánica.


►CRITERIOS DE JOHANSON:CRITERIOS DE JOHANSON:

1.1.Presencia de nuevo o persistente Presencia de nuevo o persistente infiltrado pulmonar .infiltrado pulmonar .

2.2.Más dos de los siguientes criterios:Más dos de los siguientes criterios: Fiebre > 38º C.Fiebre > 38º C. Leucocitosis o leucopenia.Leucocitosis o leucopenia. Secreciones purulentas.Secreciones purulentas.

Puntaje de Pugin ( Puntaje de Pugin ( CPIS: CPIS: Clinical Clinical Pulmonary Infection Score)Pulmonary Infection Score)

VARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS

TEMPERATURA 36.1º-38.4º

38.5º-38.9º

<36 º >39º

LEUCOCITOS 4.000-11.000

<4.000 >11.000

Formas en cayado > 50%

SECRECIONES TRAQUEALES

Ausencia No purulentas

Purulentas

OXIGENACIÓN (pO2/FiO2) > 240 con SDRA

< 240 sin SDRA

RADIOGRAFÍA Sin infiltrados

Infiltrado difuso

Infiltrado localizado

CPISCPIS

► El CPIS se calcula basalmente con los anteriores El CPIS se calcula basalmente con los anteriores parámetros y a las 72 h añadiendo las siguientes parámetros y a las 72 h añadiendo las siguientes variables ( si > 6, probable neumonía)variables ( si > 6, probable neumonía)

- PROGRESIÓN DE LOS INFILTRADOSPROGRESIÓN DE LOS INFILTRADOS: 0 puntos si : 0 puntos si no progresión radiológica y 2 puntos si no progresión radiológica y 2 puntos si progresión radiológica.progresión radiológica.

- CULTIVO DEL ASPIRADO TRAQUEALCULTIVO DEL ASPIRADO TRAQUEAL: 0 puntos si : 0 puntos si bacteria patógena cultivada en escasa cantidad 1 bacteria patógena cultivada en escasa cantidad 1 punto si bacteria cultivada en moderada o punto si bacteria cultivada en moderada o importante cantidad (Añadir 1 punto si bacterias importante cantidad (Añadir 1 punto si bacterias patógenas iguales a las vistas en la tinción Gram)patógenas iguales a las vistas en la tinción Gram)

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO►No obstante, un estudio realizado por No obstante, un estudio realizado por

FabregasFabregas demostró poca sensibilidad demostró poca sensibilidad ( 69%) y especificidad (72%) de estos ( 69%) y especificidad (72%) de estos criterios cuando eran comparados con la criterios cuando eran comparados con la biopsia pulmonar realizado post-biopsia pulmonar realizado post-mortem.mortem.

Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia using bronchoalveolar lavage: comporative study with a using bronchoalveolar lavage: comporative study with a

postmortem lung biopsy.postmortem lung biopsy.

N Fabregas et alN Fabregas et al

Thorax 1999, 54: 867- 873 Thorax 1999, 54: 867- 873


►A pesar de la falta de correlación y fiabilidad A pesar de la falta de correlación y fiabilidad de estos índices (scores), la de estos índices (scores), la Sociedad Sociedad Americana de Cirugía TóracicaAmericana de Cirugía Tóracica en la en la conferencia sobre consenso de neumonía conferencia sobre consenso de neumonía asociada a ventilación mecánica, asociada a ventilación mecánica, recomendaba estos criterios recomendaba estos criterios (CPIS) (CPIS) para el para el diagnóstico de dicha patologíadiagnóstico de dicha patología

Guidelines for the management of adults with hospital-Guidelines for the management of adults with hospital-acquirided, ventilator-associated, and healthcare-acquirided, ventilator-associated, and healthcare-

associated pneumoniaassociated pneumonia

Am J Respir Crit Care Med 2005, 171: 388-416Am J Respir Crit Care Med 2005, 171: 388-416

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO► En relación a la obtención de las muestras de En relación a la obtención de las muestras de

secreciones, existe actualmente un secreciones, existe actualmente un debatedebate comparando las técnicas invasivas con las no invasivas:comparando las técnicas invasivas con las no invasivas:

1.1. Invasivas:Invasivas: Lavado broncoalveolar y cepillo protegido Lavado broncoalveolar y cepillo protegido con FBC, lavado mini-broncoalveolar a ciegas, catéter con FBC, lavado mini-broncoalveolar a ciegas, catéter telescopado no broncoscópico.telescopado no broncoscópico.

2.2. No invasivas:No invasivas: cultivos de esputo y aspirado traqueal. ( cultivos de esputo y aspirado traqueal. ( calidad de la muestra: < 10 células epiteliales y > 25 calidad de la muestra: < 10 células epiteliales y > 25 leucocitos por campo, visualizado con microscopio x leucocitos por campo, visualizado con microscopio x 100 aumentos)100 aumentos)


A RAMDOMIZED TRIAL OF DIAGNOSTIC A RAMDOMIZED TRIAL OF DIAGNOSTIC TECHNIQUES FOR VENTILATOR – TECHNIQUES FOR VENTILATOR –

ASSOCIATED PNEUMONIAASSOCIATED PNEUMONIA

Canadian Critical Care Trials GroupCanadian Critical Care Trials Group

N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630


DIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: A DIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURESYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE

Alvaro Rea-Neto et alAlvaro Rea-Neto et al..

Critical Care 2008, 12: R56Critical Care 2008, 12: R56

► Incluye estudios publicados desde Enero 1966 – Junio Incluye estudios publicados desde Enero 1966 – Junio 2007. Recoge 64 artículos.2007. Recoge 64 artículos.

1.1. Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100%Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100%

2.2. Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95%Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95%

3.3. Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92% Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92%

DIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED DIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE PNEUMONIA: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE

LITERATURELITERATUREAlvaro Rea-Neto et al.Alvaro Rea-Neto et al.

Critical Care 2008, 12: R56 Critical Care 2008, 12: R56

► Concluyen que las técnicas invasivas y Concluyen que las técnicas invasivas y no invasivas no invasivas son equivalentes son equivalentes en el en el diagnóstico de la neumonía asociada a diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica:ventilación mecánica:

1.1.Lavado broncoalveolar: Lavado broncoalveolar: 10.000 UFC/ ml.10.000 UFC/ ml.

2.2.Fibro. Cepillo protegido: Fibro. Cepillo protegido: 1.000 UFC/ ml.1.000 UFC/ ml.

3.3.Cultivo de esputo/ aspirado Cultivo de esputo/ aspirado traqueal:traqueal:1.000.000 UFC/ ml1.000.000 UFC/ ml

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

¿ ¿ POR QUÉ ELEGIR EL POR QUÉ ELEGIR EL ANTIBIÓTICO ADECUADO?ANTIBIÓTICO ADECUADO?


IMPACT OF INAPROPIATE ANTIBIOTIC IMPACT OF INAPROPIATE ANTIBIOTIC THERAPY ON MORTALITY IN PATIENTS THERAPY ON MORTALITY IN PATIENTS

WITH VENTILATOR – ASSOCIATED WITH VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA AND BLOOD STREAM PNEUMONIA AND BLOOD STREAM INFECTION: A META- ANALYSIS. INFECTION: A META- ANALYSIS.

EFFIE L.KUTI et alEFFIE L.KUTI et al..

Journal of Critical Care 2008; 23: 91-100.Journal of Critical Care 2008; 23: 91-100.

IMPACT OF INAPROPIATE ANTIBIOTIC THERAPY ON MORTALITY IN IMPACT OF INAPROPIATE ANTIBIOTIC THERAPY ON MORTALITY IN PATIENTS WITH VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA AND PATIENTS WITH VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA AND

BLOOD STREAM INFECTION: A META- ANALYSIS. BLOOD STREAM INFECTION: A META- ANALYSIS. EFFIE L.KUTI et al.EFFIE L.KUTI et al.

►Observan un aumento de la Observan un aumento de la mortalidad cuando el inicio del mortalidad cuando el inicio del tratamiento se retrasa o es el tratamiento se retrasa o es el inadecuado.inadecuado.

►La mayor mortalidad se produce cuando La mayor mortalidad se produce cuando los gérmenes que ocasionan la NAV son los gérmenes que ocasionan la NAV son patógenos multirresistentes:patógenos multirresistentes:

1.1.BGN.BGN.

2.2.SAMR.SAMR.

PREDICTORS OF 30 DAY MORTALITY PREDICTORS OF 30 DAY MORTALITY AND VENTILATOR ASSOCIATED AND VENTILATOR ASSOCIATED

PNEUMONIA ATRIBUTED TO PNEUMONIA ATRIBUTED TO POTENTIALLY ANTIBIOTIC RESISTANT POTENTIALLY ANTIBIOTIC RESISTANT

GRAM NEGATIVE BACTERIAGRAM NEGATIVE BACTERIA

K.E. Kollef et alK.E. Kollef et al

CHEST 2008; 134: 281-287CHEST 2008; 134: 281-287


1.1. NEUMONÍA PRECOZ NEUMONÍA PRECOZ (4-5 días): los (4-5 días): los microorganismos más frecuentes son microorganismos más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Klebsiella pneumoniae.influenzae y Klebsiella pneumoniae. Asociada a la intubaciónAsociada a la intubación

1.1. NEUMONÍA TARDÍA NEUMONÍA TARDÍA (después 4-5 días) : (después 4-5 días) : Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp y SARM spp y SARM (Stafiloco. Aureus Meticilín (Stafiloco. Aureus Meticilín Resistente). Resistente). Asociada al tuboAsociada al tubo


DIAGNOSIS AN TREAMENT OF DIAGNOSIS AN TREAMENT OF VENTILATOR – ASSOCIATED VENTILATOR – ASSOCIATED

PNEUMONIA.PNEUMONIA.

Ilana Porzecanski et al.Ilana Porzecanski et al.

CHEST 2006; 130: 597-604CHEST 2006; 130: 597-604

► Comenzar con antibióticos de amplio Comenzar con antibióticos de amplio espectro, empíricamente , espectro, empíricamente , desde que desde que exista sospecha clínica.exista sospecha clínica.

DIAGNOSIS AN TREAMENT OF VENTILATOR – DIAGNOSIS AN TREAMENT OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA.ASSOCIATED PNEUMONIA.

Ilana Porzecanski et al.Ilana Porzecanski et al.CHEST 2006; 130: 597-604CHEST 2006; 130: 597-604

a)a) Cefalosporina de 4ª generación + Cefalosporina de 4ª generación + Quinolonas (Aminoglucósido) +/- Quinolonas (Aminoglucósido) +/- Linezolid ( Vancomicina)Linezolid ( Vancomicina)

a)a) Carbapenemes y Carbapenemes y Piperacilina/Tazobactam son Piperacilina/Tazobactam son alternativas a la cefalosporinas de 4ª alternativas a la cefalosporinas de 4ª generación .generación .

DEFINING, TREATING AND PREVENTING DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN

PERSPECTIVEPERSPECTIVE..HAP WORKING.HAP WORKING.

Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29

► Recoge las últimas recomendaciones Recoge las últimas recomendaciones de las distintas sociedades:de las distintas sociedades:

1.1.ERS: ERS: European Respiratory Society.European Respiratory Society.

2.2.ESICM: ESICM: European Society of Intensive European Society of Intensive Care Medicine.Care Medicine.

3.3.ESCMID: ESCMID: European Society of Clinical European Society of Clinical Microbiology an Infectious Diseases.Microbiology an Infectious Diseases.

DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE.ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE.

HAP WORKING.HAP WORKING. Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29 Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29

►En relación al tratamiento, hacen referencia En relación al tratamiento, hacen referencia a varios estudios en los que se compara la a varios estudios en los que se compara la combinación de antibióticoscombinación de antibióticos ( ( Piperacilina/tazobactam + aminoglucósido) Piperacilina/tazobactam + aminoglucósido) con la con la monoterapiamonoterapia (sólo Piperacilina/ (sólo Piperacilina/ Tazobactam)Tazobactam)

► Inmunocompetentes, neutropénicos con Inmunocompetentes, neutropénicos con sepsis (incluída neumonía) con infección por sepsis (incluída neumonía) con infección por Gram negativos (Pseudomonas)Gram negativos (Pseudomonas)

--



►No encuentran diferencias en No encuentran diferencias en términos de mortalidad.términos de mortalidad.

►No obstante, teniendo un cuenta que el No obstante, teniendo un cuenta que el fallo en la elección de ATB se asocia con fallo en la elección de ATB se asocia con mayor mortalidad, puede ser mayor mortalidad, puede ser recomendable iniciar tratamiento recomendable iniciar tratamiento combinado y combinado y luego ir retirando ATB luego ir retirando ATB en en base a la evolución del paciente, cultivos y base a la evolución del paciente, cultivos y marcadores biológicos ( procalcitonina).marcadores biológicos ( procalcitonina).



► La duración del tratamiento varía en relación a La duración del tratamiento varía en relación a los gérmenes, siendo suficiente los gérmenes, siendo suficiente 8 días 8 días excepto:excepto:

1.1. Gérmenes BLEA +.Gérmenes BLEA +.

2.2. S. aureus S. aureus

3.3. Pacientes inmunocomprometidos.Pacientes inmunocomprometidos.

4.4. En aquellos casos que el tratamiento inicial es En aquellos casos que el tratamiento inicial es incorrecto.incorrecto.

5.5. Cuando no exista mejoría clínica.Cuando no exista mejoría clínica.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOEARLY MICROBIOLOGICAL RESPONSE TO LINEZOLID VS EARLY MICROBIOLOGICAL RESPONSE TO LINEZOLID VS

VANCOMYCIN IN VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA VANCOMYCIN IN VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA DUE TO METHICILLIN – RESISTANT STAPHYLOCOCCUS DUE TO METHICILLIN – RESISTANT STAPHYLOCOCCUS

AUREUSAUREUS

Richard G. Wunderink et al.Richard G. Wunderink et al.CHEST 2008; 134: 1200 – 1207CHEST 2008; 134: 1200 – 1207

► Estudio de 50 pacientes , con SAMR > 10.000 UFC/ ml Estudio de 50 pacientes , con SAMR > 10.000 UFC/ ml obteniéndose la muestra por lavado broncoalveolar. Se obteniéndose la muestra por lavado broncoalveolar. Se dividen en dos grupos ( comparables en APACHE II, dividen en dos grupos ( comparables en APACHE II, SOFA):SOFA):

1.1. Linezolid:Linezolid: 30 pacientes. 30 pacientes.

2.2. Vancomicina: Vancomicina: 20 pacientes. 20 pacientes.

CHEST 2008; 134: 1200 – 1207CHEST 2008; 134: 1200 – 1207

►No observan No observan diferencia diferencia estadísticamente significativa entre los estadísticamente significativa entre los dos grupos en términos de dos grupos en términos de resolución resolución microbiológica.microbiológica.

►Encuentran una tendencia a favor del Encuentran una tendencia a favor del grupo del Linezolid para la mortalidad, grupo del Linezolid para la mortalidad, estancia en UCI y días de ventilación estancia en UCI y días de ventilación mecánica.mecánica.

CHEST 2008; 134: 1200 – 1207CHEST 2008; 134: 1200 – 1207


PROCALCITONIN – GUIDED ANTIBIOTICS IN PROCALCITONIN – GUIDED ANTIBIOTICS IN SEVERE SEPSISSEVERE SEPSIS

Peter Simon et al.Peter Simon et al.

Critical Care 2008; 12: 309Critical Care 2008; 12: 309

►La retirada de ATB, utilizando los niveles La retirada de ATB, utilizando los niveles de procalcitonina, puede ser segura y de procalcitonina, puede ser segura y eficaz en pacientes con sepsis.eficaz en pacientes con sepsis.

Critical Care 2008; 12: 309Critical Care 2008; 12: 309

► Si los niveles de procalcitonina Si los niveles de procalcitonina disminuyen un disminuyen un 90% 90% con respecto a los con respecto a los niveles basales pueden retirase los ATB:niveles basales pueden retirase los ATB:

a)a)Al tercer día: si los n. iniciales Al tercer día: si los n. iniciales << 1mg/L. 1mg/L.

b)b)Al quinto día: si los n. iniciales Al quinto día: si los n. iniciales >> 1mg/L.1mg/L.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO► Si el paciente no presenta mejoría, valorar Si el paciente no presenta mejoría, valorar

las siguientes opciones:las siguientes opciones:

1.1. ATB inadecuados o a dosis insuficientes.ATB inadecuados o a dosis insuficientes.

2.2. Patología no infecciosa: SDRA.Patología no infecciosa: SDRA.

3.3. Patologías pulmonares alternativas: Patologías pulmonares alternativas: Émbolos sépticos, atelectasias. Émbolos sépticos, atelectasias. Broncoaspiración.Broncoaspiración. Hemorragia alveolar.Hemorragia alveolar. Recurrencia NAV.Recurrencia NAV.

FRECUENCY AND PREDICTORS OF VENTILATOR – FRECUENCY AND PREDICTORS OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA RECURRENCE: A META-ASSOCIATED PNEUMONIA RECURRENCE: A META-

ANALYSISANALYSISI. Siempos et alI. Siempos et al..

SHOCK 2008; 30 (5): 487-495.SHOCK 2008; 30 (5): 487-495.

► La recurrencia de NAV puede presentarse La recurrencia de NAV puede presentarse hasta en un 25% de los pacientes.hasta en un 25% de los pacientes.

► La presencia de La presencia de SDRA y shock SDRA y shock el día del el día del diagnóstico del primer episodio de diagnóstico del primer episodio de neumonía son los factores que se asocian a neumonía son los factores que se asocian a la recurrencia de NAV.la recurrencia de NAV.

► El tipo de patógeno El tipo de patógeno no quedó no quedó establecido como factor de riesgo para la establecido como factor de riesgo para la recurrencia.recurrencia.

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

►Se han propuesto varias medidas Se han propuesto varias medidas para disminuir la incidencia de para disminuir la incidencia de NAV:NAV:

1.1.Posición incorporada del paciente (20º-Posición incorporada del paciente (20º-45º).45º).

2.2. Intubación orotraqueal preferible a la Intubación orotraqueal preferible a la nasotraqueal.nasotraqueal.

3.3.Mantener la presión del Mantener la presión del neumotaponamiento neumotaponamiento < 20 cm H2O.< 20 cm H2O.


4.4.Traqueotomía.Traqueotomía.

5.5.Anitiácidos (Ranitidina)Anitiácidos (Ranitidina)

6.6.Descontaminación oral y digestiva Descontaminación oral y digestiva selectiva.selectiva.

7.7.Aspiración subglótica.Aspiración subglótica.

8.8.Antibióticos tras intubación (pacientes en Antibióticos tras intubación (pacientes en coma).coma).

9.9.Tubos recubiertos de plata.Tubos recubiertos de plata.

10.10.PeepPeep

POSITIVE – END EXPIRATORY PRESSURE POSITIVE – END EXPIRATORY PRESSURE REDUCES INCIDENCE OF VENTILATOR – REDUCES INCIDENCE OF VENTILATOR –

ASSOCIATED PNEUMONIA IN NONHYPOXEMIC ASSOCIATED PNEUMONIA IN NONHYPOXEMIC PATIENTSPATIENTS

F.Manzano et alF.Manzano et alCrit Care Med 2008; 36: 2225-2231Crit Care Med 2008; 36: 2225-2231

► Incluye 131 pacientes, sin lesión Incluye 131 pacientes, sin lesión pulmonar ( radiografía normal, no pulmonar ( radiografía normal, no hipoxemia) que precisan ventilación hipoxemia) que precisan ventilación mecánica invasiva > 24h. Divididos en mecánica invasiva > 24h. Divididos en dos grupos:dos grupos:

1.1.Grupo de casos: Grupo de casos: Peep 5-8 Peep 5-8 cm H2O.cm H2O.

2.2.Grupo control: Grupo control: Peep 0Peep 0 cm H20. cm H20.

Crit Care Med 2008; 36: 2225-2231Crit Care Med 2008; 36: 2225-2231

VARIABLES GRUPO CONTROL

(n=64)

GRUPO PEEP ( n=64)

MORTALIDAD HOSPI.

16 ( 25.4 %) 19 ( 29.7%)

NEUMONÍA PRECOZ

8 ( 12.7%) 1 ( 1.6%)

NEUMONÍA TARDÍA

8 (12.7%) 5 (7.8%)

HIPOXEMIA 34 ( 54%) 12 ( 19%)

DÍAS VENTILACIÓN

5.6 4.5

SILVER – COATED ENDOTRACHEAL TUBES AND SILVER – COATED ENDOTRACHEAL TUBES AND INCIDENCE OF VENTILATOR – ASSOCIATED INCIDENCE OF VENTILATOR – ASSOCIATED

PNEUMONIAPNEUMONIATHE NASCENT RANDOMIZED TRIALTHE NASCENT RANDOMIZED TRIAL

JAMA 2008; 300 (7):805-813JAMA 2008; 300 (7):805-813

► Estudio aleatorizado, que inicialmente Estudio aleatorizado, que inicialmente incluye 2003 pacientes, posteriormente incluye 2003 pacientes, posteriormente 1932 son los pacientes que conforman el 1932 son los pacientes que conforman el estudio.estudio.

►Divididos en dos grupos:Divididos en dos grupos:

1.1. Pacientes intubados con tubos Pacientes intubados con tubos recubiertos recubiertos de plata: de plata: 968968

2.2. Pacientes intubados con tubos Pacientes intubados con tubos no no recubiertos: recubiertos: 964964

JAMA 2008; 300 (7):805-813JAMA 2008; 300 (7):805-813


TOPICAL CHLORHEXIDINE FOR PREVENTION TOPICAL CHLORHEXIDINE FOR PREVENTION OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA. OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA.

A META-ANALYSISA META-ANALYSIS

M.P. Chlebieki et al.M.P. Chlebieki et al.

Crit Care Med 2007; 35: 595-602.Crit Care Med 2007; 35: 595-602.


SALINE INSTILLATION BEFORE TRACHEAL SALINE INSTILLATION BEFORE TRACHEAL SUCTIONING DECREASES THE INCIDENCE OF SUCTIONING DECREASES THE INCIDENCE OF

VENTILATOR - ASSOCIATED PNEUMONIAVENTILATOR - ASSOCIATED PNEUMONIA

P. Coruso et alP. Coruso et al

Crit Care Med 2009; 37: 32-38Crit Care Med 2009; 37: 32-38

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1.1. El diagnóstico de El diagnóstico de NAVNAV comienza con la comienza con la sospecha clínicasospecha clínica: infiltrado radiológico + : infiltrado radiológico + fiebre + leucocitosis ( o leucopenia) + fiebre + leucocitosis ( o leucopenia) + secreciones purulentas.secreciones purulentas.

2.2. Obtener muestras de secreciones : las Obtener muestras de secreciones : las técnicas no invasivastécnicas no invasivas han demostrado ser han demostrado ser equivalentes a las invasivas en términos equivalentes a las invasivas en términos de mortalidad. Si el paciente no presenta de mortalidad. Si el paciente no presenta mejoría, y la sospecha de NAV es firme mejoría, y la sospecha de NAV es firme valorar FBC ( precaución) o TAC .valorar FBC ( precaución) o TAC .


3. 3. Iniciar tratamiento antibiótico de Iniciar tratamiento antibiótico de amplio amplio espectro espectro desde que tengamos la sospecha de desde que tengamos la sospecha de NAV, preferiblemente tras la obtención de NAV, preferiblemente tras la obtención de secreciones (conocer los gérmenes de cada UCI)secreciones (conocer los gérmenes de cada UCI)

4. 4. Empezar con Empezar con asociaciónasociación de ATB: de ATB:

Cefalosporinas de 4ª Tazocel CarbapenemesCefalosporinas de 4ª Tazocel Carbapenemes

++

Quinolonas ( Aminoglucósidos)Quinolonas ( Aminoglucósidos)

++

Linezolid ( Vancomicina en p.c para > 20ug/ml)Linezolid ( Vancomicina en p.c para > 20ug/ml)


5. 5. La combinación antibiótica es, aún más La combinación antibiótica es, aún más recomendablerecomendable (obligatorio), en las (obligatorio), en las siguientes situaciones:siguientes situaciones:

a)a)Tratamiento ATB en los 90 d previos al Tratamiento ATB en los 90 d previos al ingreso.ingreso.

b)b)Hospitalización en los 90 d previos.Hospitalización en los 90 d previos.

c)c) Ventilación mecánica en los 7 días previos.Ventilación mecánica en los 7 días previos.

d)d)Pacientes que residan en clínicas Pacientes que residan en clínicas ( residencias) ( residencias)


6.6. Retirar antibióticos guiados por la Retirar antibióticos guiados por la clínicaclínica( no fiebre, mejoría Po2/Fio2)( no fiebre, mejoría Po2/Fio2) y y marcadores marcadores ( PCR, procalcitonina)( PCR, procalcitonina): 8 días : 8 días de tratamiento de tratamiento excepto:excepto:

a)a)Gérmenes BLEA +.Gérmenes BLEA +.

b)b)S. aureus S. aureus

c)c)Pacientes inmunocomprometidos.Pacientes inmunocomprometidos.

d)d)En aquellos casos que el tratamiento En aquellos casos que el tratamiento inicial es incorrecto.inicial es incorrecto.


7. 7. Poner en práctica las medidas Poner en práctica las medidas preventivas, al menos las que se preventivas, al menos las que se definen por ser sencillas y económicas:definen por ser sencillas y económicas:

a)a) Incorporar al paciente.Incorporar al paciente.

b)b)Peep.Peep.

c)c) Aspiración con suero fisiológico.Aspiración con suero fisiológico.

d)d)Lavados orales con clorhexidina.Lavados orales con clorhexidina.

GRACIASGRACIAS

neumonia 2

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