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  • FACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINA

    UNIVESIDAD DE MURCIAUNIVESIDAD DE MURCIAUNIVESIDAD DE MURCIAUNIVESIDAD DE MURCIA

    NEUMOLOGANEUMOLOGANEUMOLOGANEUMOLOGA

    COMISIN DE APUNTES COMISIN DE APUNTES COMISIN DE APUNTES COMISIN DE APUNTES

    07/0807/0807/0807/08

    M JOS MAYOR GAMBINM JOS MAYOR GAMBINM JOS MAYOR GAMBINM JOS MAYOR GAMBIN

    JOSJOSJOSJOS MANUEL MORENO FERN MANUEL MORENO FERN MANUEL MORENO FERN MANUEL MORENO FERNNDNDNDNDEEEEZZZZ

    MACARENA GARCA RODRGUEZMACARENA GARCA RODRGUEZMACARENA GARCA RODRGUEZMACARENA GARCA RODRGUEZ

  • CMG NEUMOLOGA CMG

    TEMA 1A Dra. Soto 1

    TEMA 1A INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR)

    DEFINICIN La insuficiencia respiratoria (IR) se define como la deficiencia de la funcin de ventilacin e intercambio de gases, debida a la alteracin de uno o ms de los componentes esenciales del apa-rato respiratorio (los nervios implicados en la respiracin, msculos que intervienen, caja torcica, quimiorreceptores, mecanorreceptores), de forma que no va a poder satisfacer las necesidades metablicas del organismo. La IR suele constituir el estadio final de muchas enfermedades tanto crnicas como agudas. La insuficiencia respiratoria se define en funcin de criterios gasomtricos: Es la hipoxemia (oxigenacin deficiente de la sangre) con o sin hipercapnia (exceso de dixido de carbono circulante) en ausencia de cortocirtuios intracardacos; - Presin arterial de O2 < 60 mmHg - Presin arterial de CO2 > 45 mmHg Estos valores han de tomarse en situacin basal: en reposo, vigilia, al nivel del mar y respirando aire ambiente. En casos de urgencia en los que tengamos que valorar a pacientes con gasometra (aquellos que ya llevaban aporte de oxgeno extra) siempre tendremos que hacer constar la FIO2 (fraccin inspirada de Oxgeno) con la que se realiza.

    CURVA DE DISOCIACIN DE LA HEMOGLOBINA. TRANSPORTE SANGUNEO DE GASES1

    Las molculas de oxgeno son transportadas en sangre de dos formas:

    1. Unidas a la Hb (97%). 2. Disuelta en plasma (3%). El nmero de molculas de oxgeno que se unen a

    la Hb est en funcin de la PO2 sangunea. La satura-cin de la Hb en base a las variaciones de dicha presin se conoce como curva de disociacin de la Hb. La forma sigmoidea de la curva determina una forma superior aplanada en la que cambios significativos de la PO2 no producen grandes cambios de la saturacin de

    la Hb. A partir de una saturacin en torno al 90-92% equivalente a una Pa02 60 mmHg, pequeos cambios en dicha presin determinan grandes variaciones de la saturacin de la Hb y por tanto del aporte de oxgeno a los tejidos. La afinidad de la curva queda definida por la P50 (es la PO2 en la que la Hb est saturada un 50%). - Contenido de O2 en sangre = 134 x Hb x saturacin + 0003 x PO2 (cuando la saturacin es

    el 100% cada gramo de Hb puede transportar 134 ml. de oxgeno) - El aporte de O2 a los tejidos = Gasto cardaco x el contenido de oxgeno en sangre

    1 Este apartado tena un contenido inicial diferente, ya que todo esto ni se coment en clase, ahora es ms extenso,

    fruto de la correccin de la dra.(palabra a palabra).

  • CMG NEUMOLOGA CMG

    TEMA 1A Dra. Soto 2

    HIPOXEMIA E HIPOXIA HIPOXEMIA Hace referencia a las cifras de oxgeno en sangre, su intervalo de normalidad 75 80, por tanto hipoxemia correspondera a cifras < 75 mmHg aproximadamente. No todas las hipoxemias conllevan insuficiencia respiratoria, ya que para ello las cifras han de ser < de 60mmHg. Causas de la hipoxemia2:

    - Factores intrapulmonares: o Difusin alveolocapilar de O2 alterada. o Cortocircuito o shunt. o Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q). o Ventilacin alterada.

    - Factores extrapulmonares: o Presin inspiratoria de O2. o Ventilacin. o Gasto cardiaco.

    HIPOXIA Hace referencia al aporte de oxgeno a los tejidos, se correspondera con un aporte insuficiente del mismo. Causas de la hipoxia:

    - Hipoxmica. (no llega oxgeno a los tejidos por que no lo hay suficiente en sangre) - Circulatoria. Ej en situaciones de shock en las que se moviliza el mayor volumen sangu-

    neo posible a los rganos de mayor importancia. - Anmica. Disminucin de la cantidad hemoglobina sangunea, intoxicacin por monxido

    de carbono (CO) (que presenta mayor afinidad por la Hb que el oxgeno, por lo que en caso de intoxicacin lo desplaza).

    - Disxica. En este caso esta alterada la funcin de utilizacin del oxgeno por parte de los tejidos, ej. en situaciones de shock o intoxicacin por cianuro.

    CLASIFICACIN DE LA IR

    1. Segn la velocidad de instauracin: - Aguda: Se presenta en personas sin enfermedad respiratoria previa como consecuencia

    de un proceso de rpida instauracin originando disfuncin respiratoria, que puede ser letal. - Crnica: Aparece de manera progresiva en personas portadoras de una enfermedad respi-

    ratoria crnica, habitualmente con limitacin crnica del flujo areo. Muchas veces los efec-tos metablicos son compensados por adaptaciones de otros rganos y sistemas.

    - Crnica reagudizada: Es la exacerbacin de una insuficiencia respiratoria crnica por un episodio de agudizacin de la enfermedad subyacente.

    2. Segn la alteracin gasomtrica: - Hipoxmica: Disminucin de la presin arterial de oxgeno. - Hipercpnica: Retencin de CO2 - Mixta: hipoxemia e hipercapnia.

    2 Estos aspectos sern explicados ms adelante.

  • CMG NEUMOLOGA CMG

    TEMA 1A Dra. Soto 3

    ASPECTOS FUNCIONALES La descripcin de la insuficiencia respiratoria en sus variantes hipoxmica o hipercpnica

    aporta algn dato sobre las deficiencias funcionales. Sin embargo, se podrn conocer mejor los aspectos fisiopatolgicos y las posibles estrategias terapeticas si consideramos los siguientes componentes individuales del aparato respiratorio necesarios para las funciones eficaces en situa-ciones normales. La respiracin normal necesita de la funcin integrada de cinco componentes:

    1. SISTEMA NERVIOSO: El control de la ventilacin re-quiere el normal funcionamiento del cen-tro respiratorio, que es responsable de la generacin sistmica del impulso respiratorio. El centro respiratorio est constituido por neuronas situadas en diferentes ncleos y reas interconectadas. Los centros respiratorios se encuentran a nivel del tronco enceflico; en el bulbo (grupos respiratorios ventral y dorsal) y en el puente (centro neumotxico y ap-nestico). En la corteza existen neuronas que pueden modificar el ritmo respiratorio (voluntario o automtico). Estas neuronas estn interconectadas con los centros respiratorios anteriores.

    La actividad de los centros respiratorios est controlada por la informacin recibida de diferentes receptores; para adaptar el patrn respiratorio a las demandas del organismo. - Quimiorreceptores:

    o Perifricos: Cuerpo carotdeo y cuerpo artico. o Centrales.

    - Otros receptores: o Pulmonares: de distensin o Extrapulmonares: en los vasos, msculos y arti-

    culaciones.

    2. MSCULOS: Constituyen la bomba de la respiracin, se contraen tras el estmulo nervioso.

    Los msculos inspiratorios incluyen predominantemente al diafragma (moviliza los 2/3 del vol. res-piratorio), pero los accesorios tambin contribuyen a tal funcin, como los intercostales externos. Durante esta fase de la inspiracin aumenta el volumen de la cavidad torcica (presin intrapleu-ral) y como consecuencia el pulmn se expande, reducindose la presin en el interior del alvolo. Se origina una diferencia de presin (entre la boca y el alvolo) tal que favorece la entrada de aire a los pulmones3.

    3 Recordatorio: El aire siempre se dirige de donde hay ms presin a donde menos.

    CONTROL DE VENTILACIN

    CONTROL CENTRAL

    aferencias eferencias

    SENSORES EFECTORES

    Quimioreceptores M. Respiratorios:

    Recep. Pulmonares - diafragma

    - intercostales- abdominales

    PO2 y PCO2 constantes.

    TRONCO ENCEFALICO

    VOLUNTARIO

  • CMG NEUMOLOGA CMG

    TEMA 1A Dra. Soto 4

    LA ALTERACIN DE ESTOS DOS PRIMEROS COMPONENTES (SNC Y MSCULOS) ORIGINA UNA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCPNICA, CAUSA DE HIPOVENTILACIN (A-a O24 normal).

    3. VAS RESPIRATORIAS: Son un sistema complejo de conductos para la distribucin masiva de aire, comprenden los niveles superiores del aparato respiratorio hasta los bronquios cartilaginosos y finales, que pueden conducir los gases hasta los alvolos donde tiene lugar el intercambio gaseoso.

    Las patologas que generalmente las afectan son las enfermedades obstructivas como las bronquitis crnicas y asma.

    4. UNIDADES ALVEOLARES: Existen 300 millones de alvolos que se encuentran en contacto con una extensa red de capilares, conformando la barrera alvolo capilar, donde se produce una transferencia de gases por difusin pasiva (gradiente de presiones). Cualquier circunstancia que provoque una alteracin a dicho nivel, va a conducir al fracaso respiratorio, como las patologas que conllevan la ocupacin de los alvolos por algn tipo de ma-terial, como las neumonas.

    5. RED DE VASOS: Es un sistema de conductos capaces de transportar gases disueltos a los rganos funcio-nantes y devolverlos. Del mismo modo cualquier patologa que los afecte puede conducir al fallo respiratorio.

    4 Diferencia alvolo arterial de O2

    La espiracin es un fenmeno pasi-vo en el que la relajacin del dia-fragma as como la participacin de intercostales internos disminuye el volumen de la cavidad torcica (pre-sin intrapleural ) y como conse-cuencia el pulmn se retrae, aumen-