nervis craneanos

Andrea Cifuentes RodríguezMedicina Interna / Urgencias

2009

Pares Craneanos

“Un hombre de 49 años se levantó una mañana y notó que tenía paralizado el lado derecho de la cara. Cuando fue Examinado por su médico de cabecera cabecera, éste encontró que tenía una parálisis completa del lado derecho. También halló hipertensión severa. El paciente hablaba arrastrando ligeramente las palabras. El médico le dijo que había sufrido un accidente cerebrovascular menor y fue internado en el hospital.El paciente fue visto luego por un neurólogo, quien no estuvo de acuerdo con el diagnóstico El primer médico había asociado la parálisis facial, la palabra arrastrada y la hipertensión y, en ausencia de otros hallazgos, hizo el diagnóstico incorrecto de hemorragia cerebral. Una lesión de las fibras cortinucleares de un lado del encéfalo causa parálisis sólo de los músculos de la parte inferior del lado opuesto del rostro. Este paciente tenía parálisis facial derecha completa, que sólo podía ser causada por una lesión de la neurona motora inferior. El diagnóstico correcto fue parálisis de Bell, una lesión de la vaina de tejido conectivo del nervio facial, que interfiere transitoriamente las funciones de los axones del nervio facial derecho. Este caso proporciona un buen ejemplo de cómo el conocimiento de las conexiones centrales de un nervio craneano le permite al médico hacer el diagnóstico correcto. ”

Los doce nervios craneanos1. Olfatorio 2. Óptico3. Oculomotor (Motor Ocular común).4. Troclear. (Patético).5. Trigémino6. Abducens (Motor ocular externo)7. Facial8. Vestibulococlear9. Glosofaríngeo 10. Vago11. Accesorio12. Hipogloso

Organización de los N. Craneanos

Nervios Craneanos

Sensitivos

Mixtos

Vestibulococlear

Óptico

Olfatorio

Motores

Oculomotor

Troclear

Abducens

Accesorio

Hipogloso

Trigémino

Vago

Glosofaríngeo

Facial

Motor

•Núcleos motores somáticos branquiomotores•Núcleos motores viscerales generales.Sensi

tivos

•Neurona de primer orden•Neurona de segundo orden

Núcleos nervios craneanos

Organización anatómica

• Neurona de primer orden: Tiene su cuerpo celular en el ganglio de la raíz dorsal.

• Neurona de segundo orden: Da origen a un axón que se decusa y luego asciende.

• Neurona de tercer orden: se encuentra en el tálamo y asciende a una región sensitiva de la corteza.

I NC: Nervio olfatorio

•Sensitivo•Orificios en la lámina cribosa del etmoides•Olfato•Células amielínicas de Schwann

Consideraciones anatómicas Y funcionales

• Percepción de olores• Identificación de olores

Examen físico

1. Primero verifique que las fosas nasales se encuentren permeables mediante la rinoscopia anterior.

2. Utilice aromas conocidos, no irritantes, no volátiles y suaves como lo son la canela y el café.

3. Solicite al paciente permanecer con sus ojos cerrados.4. Ocluya una fosa nasal e indique que inspire, luego que nombre el

olor identificado. Realice luego el mismo procedimiento por la otra fosa nasal con un olor diferente y luego altérnelos.

5. Use dos o tres aromas diferentes.6. Espere un minuto al evaluar olores diferentes para evitar confusión.7. Lo normal es: El paciente debe identificar correctamente los

diferentesaromas por cada fosa nasal.

Examen físico

Examen físico

II NC: Nervio óptico

Sensitivo VisiónConducto ópticoAxones capa

ganglionar de la retina.


• Reflejos fotomotores directo y consensual• Reflejo de acomodación• Reflejo corneano• Reflejo cilio espinal• Reflejos corporales visuales

Reflejos visuales

1. Agudeza visual.2. Campos visuales.3. Visión de colores.4. Reflejo pupilar.

Examen físico

Fundoscopia:

Examen físico

EXAMEN OFTALMOSCOPICO:Dilatar las pupilas con midriático adecuado.Encender oftalmoscopio. Mantener el dedo índice sobre disco de lente para enfocar durante examen.Usar mano derecha y ojo derecha para examen de ojo derecho, y viceversa.Colocar el pulgar contrario sobre la ceja de paciente y pedirle que mire derecho al frente, a un punto de la pared.

Examen físico

OFTALMOSCOPIA

Examen físico

EXAMEN OFTALMOSCOPICO:

Tomar el oftalmoscopio y dirigir la luz a la pupila del paciente de 35 cm y a unos 15 grados fuera de su campo visual.Observe luz anaranjada: reflejo rojoMantener rayo enfocado en reflejo rojo, acercarse y visualizar la retina: disco óptico, vasos sanguíneos ( arterias y venas )

REFLEJO ROJO

Examen físico

EXAMEN OFTALMOSCOPICO:Enfoque claramente movilizando dioptrias ( rojo – miope )Identifique la papila o disco óptico, ubicado hacia lado nasal, tamaño 1.5 cm, color rosado pálido, forma circular y bordes definidos. En centro fosita fisiológica. Verificar salida de vasos, pulsación venosa.Diferenciar arterias de venas; entrecruzamientos AVIdentificar lesiones: exudados, hemorragias

RETINA- ESTRUCTURA

FONDO DE OJO

ARTERIOLAS VENAS

COLORTAMAÑO

REFLEJOLUMINOSO

ROJO CLAROMENOR ( 2/3 A 4/5 ) DEL DIAMETRO DE VENAS

BRILLANTE

ROJO OSCUROMAYOR

POCO NOTABLE O AUSENTE

FONDO DE OJO

Agudeza visual: Examen físico

Tabla de Snellen: visión lejana.

• Utilizar cartilla de Snellen. Colocar al paciente a 6

metros o 20 pies. Evaluar ojo por separado. Se determina la línea impresa

más pequeña que pueda identificar correctamente.

Se registra como fracción: 20/30 la persona lee a 20 pies lo que una persona normal lee a 30 pies.

Examen físicoPara la exploración cercana, se utiliza

tarjeta de Rosenbaum. A 30 cm, leyendo las líneas más cercanas.

En caso de de 20/200, deterioro importante. Utilizar cuenta dedos a 30 cm, 15 cm; movimientos de mano y percepción de luz.

Paciente y examinador frente a frente a medio metro. Cubrirse uno de los ojos, ambos deben coincidir su campo visual. Mover un lápiz de la periferia al centro, dentro de su campo visual, en varias direcciones. Comparar su campo visual con el del paciente.

Campo nasal 60o, 50o hacia arriba; 90o temporal, y 70o hacia abajo

METODO DE CONFRONTACION

Examen físicoREFLEJO PUPILAR

•PUPILAS: tamaño ( 2 – 4 mm ), forma e igualdad miosis ( < 2 mm ), midriasis ( > 4 mm ) anisocoria•Reactividad a la luz y consensual•Reacción a la acomodación

III NC: Nervio Oculomotor

• MOTOR• Eleva el párpado superior, gira el globo ocular

hacia arriba, abajo y adentro; contrae la pupila; acomoda el ojo.

• Cisura orbitaria superior


• Reflejo pupilar• Movimientos oculares• Músculo recto inferior • Músculo oblicuo inferior

Examen físico

Via eferente Pupilar directo y consensual

1. Reflejo pupilar directo.Lo normal es obtener miosis en la pupila iluminada.

Reflejo pupilar

2. Reflejo pupilar consensual • Evaluación.— Coloque una mano en la línea media de la cara del paciente, sobre la nariz, para evitar que la luz estimule ambas pupilas. Así tendrá la certeza de que sólo iluminará una de ellas.— Ilumine tangencialmente el ojo derecho y observe la reacción de la pupila del ojo izquierdo, la cual debe contraerse: miosis, sin ser estimulada en forma directa.

— Luego ilumine también en forma tangencial el ojo izquierdo y observe la reacción de la pupila derecha, la cual sin ser estimulada con luz directa, también debe presentar miosis.

Lo normal es obtener miosis en el ojo no iluminado.

Reflejo pupilar

Examen físico

Musculo recto superior Músculo recto inferior

Músculo oblicuo inferior

IV NC: Nervio troclear

• Motor• Intorsión: gira hacia adentro en su eje vertical.— Abducción: hacia afuera.— Depresión: hacia abajo.• Cisura orbitaria superior• Acueducto cerebral, coliculo inferior, fasciculo


Se realiza en conjunto con los demás músculos extrínsecos del ojo, en la forma indicada en la evaluación del IIIpar craneal.

Examen físico

V NC: Nervio trigémino

Rama oftálmica(Sensitivo): Córnea, piel de la frente, cuero cabelludo, párpados y nariz; también membrana mucosa de los senos paranasales y de la cavidad nasal, cisura orbitaria superior

Rama Maxilar (sensitivo)•Piel de la cara sobre los maxilares; dientes del maxilar superior; membrana mucosa de la nariz, el seno maxilar y el paladar•Agujero redondo

Rama mandibular (motor y sensitivo)•Músculos de la masticación, milohioideo, vientre anterior del digástrico,tensor del velo del paladar y tensor del tímpano•Piel de la mejiJIa, piel sobre la fr1lldibolay costado de la cabeza, dientes del maxilar inferior y articulación•temporomandibular; membrana mucosa de boca y parte anterior de la lengua•Agujero oval



• Núcleos del nervio trigémino• 1) el núcleo sensitivo principal. • 2) el núcleo espinal, • 3) el núcleo mesencefálico• 4) el núcJeo motor.

• Examinar componente• Sensitivo (rama oftalmica y maxilar)• Motor (mandibular)

Examen físico

motora

Sensitiva

VI NC: Nervio Abducens

• Motor• Músculo recto lateral gira el globo ocular lateralmente.• Este nervio se origina en un núcleo ubicado en el tercio

inferior del puente, sale por el surco bulboprotuberancial y se dirige hacia el peñasco donde penetra la duramadre. Luego se ubica en el seno cavernoso hasta la fisura esfenoidal superior de la órbita, atraviesa el anillo de Zinn y se ramifica en el músculo recto lateral o externo.

• Cisura orbitaria superior


El recto externo realiza la abducción del globo ocular

Examen físico

VII NC: Nervio Facial

Motor:

Músculos del rostro y el cuero cabelludo, músculo del estribo, vientre posterior del digástrico y músculos estilohioideos

Conducto auditivo interno, conducto facial, agujero estilomastoideo

Sensitivo

Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, del piso de la boca Y del paladar

Parasimpático secretomotor

:

Glándulas salivales submandibulares y

sublinguales, glándula lagrimal y glándulas de

la nariz y el paladar



• El nervio facial posee tres núcleos:1. Núcleo motor principal2. Núcleo parasimpáticos3. Núcleo sensitivo

1. Motora.2. sensorial

Examen físico

motora

Sensitiva

VIII NC: Nervio vestíbulococlear

• Sensitivo • Desde el utrículo y el sáculo y los conductos

semicirculares: posición y movimiento de la cabeza.

• Órgano de Corti (audición)• Conducto auditivo interno


1. Otoscopia2. Rama coclear • Susurro• Weber • Rinne• Schwabach.3. Rama Vestibular• Calórica y de frío• Nylen Barany

Examen físico

Exam

en fí

sico

IX NC: Nervio Glosofaríngeo

Motor •Músculo estilofaríngeo: ayuda a la deglución•Agujero yugular

Parasimpático secretomotor

•Glándula salival parótida•Agujero yugular

Sensitivo •Sensación general de gusto del tercio posterior de la lengua y la faringe; seno carotídeo (baroreceptor) y Cuerpo carotídeo (quimioreceptor).


• Evaluación velo paladar

• Percepción de sabores en conjunto con el VII NC

Examen físico

X NC: Nervio vago

• Motor y sensitivo • Corazón Y grandes vasos sanguíneos torácicos;

laringe, tráquea. Bronquios y pulmones; tracto alimentario desde la faringe hasta el ángulo esplénico del colon: hígado, riñón y páncreas

• Agujero yugular


• Se evalúa en forma simultánea con el nervio craneal glosofaríngeo al explorar la sensibilidad nasofaríngea y la función motora de la deglución. Se deben realizar todos los pasos descritos en la evaluación de dicho par

Examen físico

XI NC: Nervio accesorio

Accesorio EspinalMotor

Músculos esternocleidomastoideo y trapecio

Craneana Motor

Músculos del paladar blando (excepto el tensor de la cuenta del tímpano). faringe (excepto el estilofaríngeo) y

laringe (excepto el cricotiroideo) en ramas del vago

Agujero yugular


1. Observe el cuello en sus partes anterior, laterales y posterior.

2. Observe si existe alineación entre la cabeza y loshombros.3. Verifique si existe simetría en los pliegues de la pieldel

cuello.4. Palpe los músculos trapecio y esternocleidomastoideo.5. Solicite al paciente girar la cabeza hacia el ladoderecho,

dirigiendo el mentón hacia el hombro del mismolado. De esta manera se evalúa la rotación derecha

6. Luego indique realizar el mismo giro hacia la izquierda, para evaluar la rotación izquierda.

7. Mientras el paciente realiza todas las acciones anteriormente descritas, usted debe aplicar una fuerza opuesta, es decir, evaluar los arcos de movimiento contra resistencia.

8. Inspeccione el contorno de los hombros.9. Solicite al paciente elevar los hombros mientras usted

aplica una fuerza de oposición

Examen físico

XII NC: Nervio hipogloso

• Motor • Músculos de la lengua (excepto el palatogloso)

que controlan su forma y movimiento.• Conducto del hipogloso


1. Solicite al paciente abrir la boca y observe la lengua descansando en el suelo de la cavidad oral.

2. Indique sacar la lengua de la cavidad oral y mantenerla en la línea media sin moverla. Luego palpe la lengua

3. Ahora indique realizar los siguientes movimientos con la lengua: introducirla y sacarla de la cavidad oral, dirigirla hacia arriba intentando tocarse la punta de la nariz, hacia abajo para intentar tocar el mentón luego hacia los lados

Examen físico

Gracias por su atención

“Primum non Nocere”

nervis craneanos

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