nefropatii glomerulare

Download NEFROPATII GLOMERULARE

Post on 23-Oct-2015

55 views

Category:

Documents

9 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Pt proiectul de la informatica si biostatistica medicala FMF Oradea

TRANSCRIPT

NEFROPATILE GLOMERULARE (GLOMERULOPATII)

I.Definitie

Nefropatiile glomerulare (NG) sunt boli renale bilaterale, caracterizate prin manifestri clinice, urinare i fincionale renale, produse de leyiuni cu locaiyare exclusiv sau predominant la nivelul corpusculilor renali.

Semnele clinice i anomaliile biologice care nsoesc NG sunt rezultatul unor perturbri fundamentale : Alterarea permeabilitii selective a barierei de filtrare glomerular ceea ce conduce la proteimuire ;

Migrarea elementelor figurate din snge n lumenul nefronilor antrennd hematurile, leucociturile i formare de cilindri hematici sau leucocitari;

Reducerea suprafeei de filtrare glomerular ceea ce duce la scderea ratei de filtrare glomerular; Retenie de ap i sodiu provocnd edeme i/sau HTA.NG constituie peste 50% din totalitatea cauzelor de IRC terminal.

II.Patogeneza Leziunile glomerulare po fi consecina unor anomalii diverse:

Imunologie. Aceasta constituie majoritatea NG i pot fi primitive (idiopatice) sau secundare (infectioase, toxice, paraneplazice, boli autoimune sistematice etc).

Hemodinamice: HTA, insuficiena cardiac, tromboza venei renale.

Metabolice: diabetul zaharat, amiloidoza, boala Fabry.

Genetice: sindromul Alport.

Patogeneza NG imune este mediat prin trei tipuri de anticorpi(Ac):

Ac care reactioneaz cu antigene (Ag) solubile, din snge, formnd complexe imune circulante, care se depun la nivelul glomerulilor. Ag respective pot fi de origine exogen (microorganisme infecioase,medicamente, proteine straine) sau endogen (ADN, IgG, Ag tumorale etc ).

Ac care reactioneaz cu Ag fixate la nivelul glomerulilor, formnd complexe imune in situ. Aceste Ag pot fi:

Captate (plantate) n glomeruli ( de origine exogen sau endogen).

Ag glomerulare native:

Ag major la MBG (Ag Goodpasture) se gasete pe locusul NC1 al izoformei a3 a colagenului IV. Ac anti-Ag Goodpasture determin sindromul (limitat la rinichi) sau boala (pulmo-renala) Goodpasture;

Ag podocitare (n nefropatie membranoas idiopatic).

Depozitele de complexe imune activeaz cascada complementului i alte procese inflamotorii.

Ac ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibody) se ntalnesc n cadrul unor vasculite sistemice (micropoliangeita, boala Wegener) sau limitate la rinichi. Aceti ANCA nu se depun n rinichi, ci determin activarea neutrofilelor, care vor induce, la randul lor, leziuni ale capilarelor glomerulare.

III.Anatomie patologica

Leziunile histologice elementare n glomerulonefrite

Agresiunea inflamatorie determin diverse tipuri de leziuni glomerulare, ce pot fi evideniate prin microscopie optic, imunoflorescen sau microscopie electronic:

Endoteliale: activare, proliferare, incluziuni celulare, endotelioz, necroz;

Mezangiale: hipertrofie, proliferare, modificari morfologice, cresterea sintezei de matrice mezangial, mezangioliz;

Epiteliale: tumefierea i fuziunea proceselor podocitare, detaarea celulelor epiteliale viscerale, proliferarea celulelor epiteliale perietale (crescents);

Infiltrate cu celule inflamatorii (PMN, monocite etc);

Alterarea MBG: pierderea sarcinilor negative, rupturi, ngrosare si scleroz, distorsiuni (aspect de roat dinat);

Depozite imune (Ig, C3 etc):

Mezangiale

Endomembranoase (sub-endoteliale)

Extramembranoase (sub-epiteliale)

Leziuni cicatriceale:

Glomeruloscleroz

Fibra interstiial

Dup topografia leziunilor, acestea pot fi:

Difuze (afecteaz> 50% dintre glomeruli) sau focale ( afecteaz 3,5 g/zi (constituit esenialmente din albuminuire),

Hipoproteinemie < 6 g/dl,

Hipoalbuminemie < 3 g/dl, la care se asociaz adesea edeme, hiperlipidemie, lipiduire i tulburri de coagulare

SN poate fi pur, sau se poate asocia cu elemente nefritice (hematuire, HTA, insuficien renal), situaie n care se numete SN impur.

2.Patogenez

n SN, MBG sufer o modificare morfologic ( ce se evideniaz prin MO sau doar prin ME), care se nsoete de alterarea funciei de barier electrostatic i/sau de barier mecanic.Sindromul nefrotic cu leziuni minime se datoreaz unei pierderi a selectivitaii electrice, n timp ce n alte NG ( de ex., nefropatia membranoas) este alterat esenialmente bariera mecanic.n primul caz, proteinuria este constituit n cea mai mare parte din albumin (proteinurie selectiv), iar n al doilea caz, albuminuria se nsoeste i de pierderea de proteine plasmatice cu greutate molecular mai mare (proteinurie neselectiv). n SN pur, proteinuria este de regul selectiv, n timp ce n SN impur, proteinuria este neselectiv.

Pierderea urinar de albumin depete capacitatea de sintez hepatic,provond astfel hipoalbuminemia.

Pierderea urinar a unro proteine funcionale poate avea numeroase consecine:

Transferina - deficit relativ de fier - anemie feripriv

Ceruloplsmina - deficit de cupru

Proteina transportoare a vitaminei D - osteoporoz, tulburri de cretere

Transcortina - hipocorticiscm

Thyroxin-binding globulin - hipotiroidie

Ig i complement - risc de infecii

Antitrombina III - hiprcoagulabilitate sangvin

Enzime, vitamine - diverse tulburri metabolice

Proteine transportoare de medicamente - risc de toxicitate medicamentoas (crete fracia liber).

3.Manifestri clinice

Urina spumoas ( cu aspect de guler de bere) se datoreaz proteinuriei masive .Este adesea remarcat de pacieni, iar reaparii acestui semn dup o perioad de remisiune indic scderea SN.

Edemele se ntlnesc aproape constant in SN. Sunt albe, moi ,las godeu.Iniial sunt discrete, palpebrale, apoi apar i retromaleolar, la gambe, n regiunea lombosacrat i scrotal.Extinderea edemelor este proporional, cu severitatea hipoalbuminemiei.Cnd albuminemia scade sub 1,5 g/dl, practic se constituie anasarc,cu edeme subcutante generalizate, revrsate seroase (pleural, pericardic, ascit, hidrocel) i edeme viscerale (edem al peretelui intestinal, edem cerebral, laringian, pulmonar), determinnd simptome specifice legate de aceste localizri.

Exista dou teorii principale care explic dezvoltarea edemelor n SN :

Teoria clasic susine c hipoalbuminemia determin scderea presiunii oncotice plasmatice, ceea ce induce ieirea apei din capilare sub aciunea gravitaiei i apariia edemelor declive.Scderea volemiei stimuleaz sistemul renin-angiotensin-aldosterom (SRAA) i retenia consecutiv hidro-salin, ceea ce agraveaz hipoalbuminemia i edemele.

Aceasta teorie a fost contrazis de evidenierea la numeroi pacieni cu SN a unei stri de normo- sau chiar hipervolemie i a unui gradient de presiune oncotic capilar-interstiiu normal. CA urmare, a aprut o nou teorie, conform creia proteinuria induce o retenie renal primar de ap i sare, chiar nainte de instalarea hipoalbuminemiei. Acest anomalie s-ar datora unei lipse de sensibilitate a tubilor nefronici la peptidele natriuretice, din cauza unui defect post-receptor.

4.Examenul urinii relev:

Protenuria masiv, peste 3,5 g/(zi * 1,73 m2) este elementul esenial SN.

Adesea depete 5-10 g/zi. n absena colectrii urinii din 24 ore, ea poate fi estimat prin raportul proteine/creatinin (mg/mg)dintr-un eantion de urin; un raport > 3,5 sugereaz SN.Proteinuria poate fi:

Selectiva- n SN pur , cnd este constituit in cea mai mare parte din proiteine serici cu mas molecular mic: albumin (> 85%), alfa-1, alfa-2 i beta-globuline, transferin ceruplasmin, factori ai coagulrii etc.

Neselectiv in SN inpur, cnd se pierd i proteine c u mas molecular mai mare , precum IgG.

Indicele de selectivitate (IS) se definete prin raportul clearance IgG/clearance transferin.Preteinuria este considerat selectiv daca IS < 0,1 i nesectiv daca IS > 0,2.

Lipiduria este constituit din coloesterol, trigliceride si fosfolipide.n urin se evideniaz cilindrii grsoi si cristale birefringente de colesterol( cu aspect de cruce de malta n lumin polarizat).

Hematuria se ntlnete n SN impur. Hematiile prezint dismorfism, ce atest originea lor glomerular. Cnd hematuria este imiportant, pot apare cilindrii hematici.

5.Examenul sngelui evideniaz:

Hipoproteinemie 2g/dl), Ac anti-fosfolipidici etc, n special n cazul nefropatiei membranoase. Tratamentul anticoagulant curativ, pentru un accident trombotic constituit, trebuie sa fie prelunigt, pn la remesiune SN.

Prevenirea infeciilor: vaccin anti-pneumococic.

V.Tratamentul nefroprotector nespecific n NG

Prevenirea progresiei bolii renale ctre stadiul de IRC terminal (nefroprotecia) este un obiectiv esenial n toate nefropatiile cronice.n acest scop reducerea TA i a proteinuriei sunt cruciale. S-a demonstrat c scaderea TA duce la scderea proteinuriei, iar diminuarea acesteia cu 1g/zi poate incetinii declinul RFG cu 1-2 ml/min pe an. Ideal proteinuria trebuie redus sub 0,5g/zi.

Tratamentul antihipertensiv

Obiectivul princeipal este scderea TA sistorice 3 ml/dl), dei, in aceste cazuri, se impune mai mult pruden. Riscul de hiperkliemie poate fi prevenit prin restricia aportului de potasiu i tratament asociat cu diuretice. Terapia cu IECA se poate nsoii, adesea, de o crestere iniial a creatininemiei (cu pn la 50%), dar, dac aceast cretere rmne stabil, ea nu impune sistarea medicamentului. Se recomand creterea progresiv a dozei pn la doza maxim tolerat.( Dozele mari sunt mai eficiente i evit apariia tahifilaxiei, manifestate la doze mici). Avnd n vedere beneficile cardiovasculare si renale demonstrate n mari studii multicentrice randomizate, ramiprilul pare s fie IECA de elecie.

Dac monoterapia cu IECA nu este suficient pentru atingerea obiectivului TA i al proteinuriei

Recommended

View more >