nefropatia por ig_a
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Una pequeña presentacion para introducirnos en el mundo de la nefrología.TRANSCRIPT
Nefropatía por IgA y Púrpura de Henoch-
SchönleinDr. Octavio Paredes Saharopulos.
INTRODUCCION
Descrita en 1968 por Jean Berger (enfermedad de Berger)
Glomerulonefritis mesangial proliferativa.
Depósitos difusos mesangiales por IgA (más que cualquier otro rasgo morfológico- IgA1).
Los cambios en microscopia de luz son variables.
PURPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN
Vasculitis de pequeños vasos, afecta piel, articulaciones, intestino y riñón.
Afecta predominantemente niños.
Depósitos tisulares por IgA.
Características histológicas renales son similares, se diferencia de la nefropatía por IgA por las manifestaciones extrarenales.
ETIOLOGIA DE LA NEFROPATIA POR IgA
Antecedente de infección en el 50% de los casos.
No se ha identificado un antígeno específico. Se ha asociado a infecciones bacterianas, virales. También se han propuesto antígenos en los alimentos (gliadina).
Se ha propuesto también que se trate de una respuesta inmune dirigida a antígenos mesangiales.
La recurrencia postranplante de nefropatía por IgA o nefritis por PHS sugiere un alteración en el sistema inmune por IgA en el huésped.
ETIOLOGIA
Existe una sobreproducción medular y monocitario de IgA1 y menor depuración hepática. Macromoléculas circulantes (complejos inmunes de IgA-fibronectina)
La sobreproducción no es suficiente para manifestarla.
La IgA1 circulante tiene glicosilación anormal (menor galactosilación y sialización).
Esto puede promover el deposito mesangial y disminuir su depuración
Una vez que se realiza el depóstio de IgA se presenta proliferación mesangial.
Este depende del grado de inflamación, citosinas y factores de crecimiento (fibroblástico o el derivado de plaquetas) con la subsecuente esclerosis (TGF-B).
Depósito de C3.
RELACION
A pesar de la diferencia de edad de presentación y su historia natural, existe evidencia de una patogénesis común entre ambas entidades.
Muchas de las anormalidades en la producción y depuración de IgA en la NIgA se comparten en la PHS.
La evolución de NIgA a PHS se ha descrito en un mismo paciente tanto en niños como adultos.
Pacientes con PHS que llegan a IRC y se transplantan pueden presentar NIgA.
Por otra parte se han reportado ANCAS vs IgA en la PHS, lo que no se observa en NIgA.
EPIDEMIOLOGIA Prevalencia es variable. Depende de la cantidad de
biopsia que se realicen.
Glomerulopatia primaria más comun.
GENÉTICA
El 90% de los casos de NIgA son esporádicos.
Gen susceptible en el cromosoma 6 en los casos familiares.
SE han descrito anormalidades en el gen de la ECA, que pudiera hacer progresar a los pacientes con NIgA a IRC. Resultados no son consistentes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Varían con la edad. No hay un patrón característico.
Caucásicos es mas común en hombres 3:1. Asiáticos 1:1.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hematuria Macroscópica:
- En el 40 a 50% de los casos. Edad: 2 y 3ra década.
- Antecedente de infección de mucosas en las 1ras 24hrs (IVAS).
- Se resuelve espontáneamente. Los episodios se espacian conforme pasa el tiempo.
- Puede haber hematuria microscópica entre los episodios.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hematuria asintomática y proteinuria:
- Presentación en el 30 a 40% de los casos. Asintomáticos. Y la proteinuria normalmente es menor a 2 gr/24hrs
Sd. Nefrótico:
- Raro. 5% de los casos. Puede estar asociada a ECM o manifestación tardía con IRC.
Insuficiencia Renal aguda.
- Se ve en <5%.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Insuficiencia Renal Aguda:
- Mecanismos:
1- Lesión inmune severa con presencia de necrosis y formación de medias lunas.
2.- Aquellos con Sd. Nefrótico – hipovolemia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES DE LA PURPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN
Ocurre principalmente en la 1ra década de la vida, pero puede ocurrir a cualquier edad.
Púrpura palpable
MANIFESTACIONES DE LA PURPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN
Poliartralgias (usualmente sin flogosis).
Dolor abdominal secundario a vasculitis.
Usualmete autolimitada.
En adultos las manifestaciones más comunes son púrpura (90%) y artralgias (65%).
El involucro renal generalmente no difiere con respecto a la NIgA
Anormalidades urinarias asintomáticas es lapresentación más común. Pero se se ha reportado Sd. Nefrótico hasta en el 20% de los casos.
PATOLOGÍA
La histopatología es indistingible entre ambas.
PATOLOGÍA
Depósitos difusos mesangiales de IgA. Depósito de C3 en el 90%. IgG e IgM del 20 al 40%.
Depósito en las asas capilares- mal pronóstico.
PATOLOGÍA
Los cambios en microscopía de luz son variables pueden ir de normal a una GN mesangioproliferativa a una GN focal y segmentaria o en casos excepcionales a una GN necrotizante focal con proliferación extracapilar.
Lo más común proliferación mesangial.
Podemos encontrar en lo vasos hialinosis y fibrosis de la íntima.
Casos crónicos fibrosis y atrofia intersticial.
Pueden existir depósitos subendoteliales o subepiteliales.
Hasta 1/3 parte de los pacientes adelgazamiento de la membrana basal.
PATOLOGÍA
Se han utilizado clasificaciones morfológicas como predictores de mortalidad, con limitaciones importantes.
CLASIFICACION DE HAAS:
1. Hipercelularidad mesangial.
2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria sin proliferación celular.
3. Glomerulonefritis proliferativa focal.
4. Glomerulonefritis proliferativa difusa.
5. 40% o mas delos glomerulos con esclerosis global y/o 40% o mas de atrofia tubular.
DIAGNÓSTICO
BIOPSIA RENAL.
Puede haber IgA en vasos cutáneos también en la NIgA.
Niveles de complemento son normales y niveles de IgA elevados en sangre (usualmente).
HISTORIA NATURAL
Se ha reportado remisión hasta en 1/3 de los pacientes.
Estudios de seguimiento por 20 años reportan que un 25% de los pacientes desarrolla IRC y otro 20% presenta deterioro progresivo de su función renal.
Sin embargo hay estudios que reportan que hasta el 47% de los pacientes con hematuria microscópica pueden desarrollar proteinuria, hipertensión e incluso IRC a 7 años de seguimiento.
HISTORIA NATURAL
TRATAMIENTO
No existe estudios contundentes para la prevención de IRC.
Generalmente hay mas riesgos contra beneficios de utilizar terapia inmunosupresora, excepto en la nefropatía por IgA asociada con medias lunas.
Los estudios realizados excluyen a la PHS, por lo que los resultados no pueden aplicarse.
TRATAMIENTO DE LA PURPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN
Muchos pacientes tienen nefritis transitoria y remiten espontáneamente.
No hay estudios clínicos controlados contundentes que guíen el tratamiento.
GRACIAS
INTRODUCCION
Manifestaciones clínicas e histológicas son variables.
Se han descrito marcadores de mal pronóstico (como protenuria > 1gr, hipertensión, elevación de Cr a la presentación).
Daño tubular e intersticial, el grado de esclerosis, también se ha utilizado.
Sin embargo se han descrito diferencias en cuanto a la sobrevida renal en niños (80%) vs adultos(50%) a 20 años.
INTRODUCCION
Estos hallazgos sugieren que podrían existir diferencia en cuanto a la severidad de la enfermedad entre niños y adultos.
Otra alternativa es que se diagnóstica antes.
Se requiere comparar lesiones similares en ambos grupos de edad.
Estudio retrospectivo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se analizaron biopsias de cuatro centros. Pediátricos (<18años, n=99) y adultos (n=125). Seguimiento por lo menos 18 meses.
Mas de 6 glomérulos (sin incluir a los globalmente esclerosados).
Sin manifestaciones de PHS, LES, HIV o insuficiencia hepática u alguna otra comorbilidad asociada.
Inmuno – depósitos difusos mesangiales, siendo la IgA la inmunoglobulina dominante.
MATERIAL Y MÉTODOS
Todas las biopsias se clasificaron según la clasificación de HAAS. Y se determinó la presencia o ausencia de medias lunas.
Y en cada paciente se determinó la Cr sérica, grado de proteinuria, hipertensión, presencia de hematuria, si desarrollaron IRC y tratamiento.
RESULTADOS
La tipo III fue la variante más común en ambos grupos (>40%). La tipo I fue más común en niños, mientras que la tipo V se presentó en el 17% de los adultos vs un 3% de la población pediátrica.
Los niveles de creatinina eran mayores en las tipo IV y V.
Los niveles de proteinuria fueron mayores en la tipo II en ambos grupos.
La hematuria macroscópica fue mayor en niños.
RESULTADOS
La hipertensión fue mas frecuente en adultos (clase III y IV).
Los adultos presentaron un mayor porcentaje de fibrosis intersticial.
En los adultos existían mas hombres con subclases más severas.
El seguimiento de los pacientes pediátricos fue de 73 meses vs 65 en adultos.
La sobrevida renal fue peor para las subclases IV y V peor en la población adulta.
RESULTADOS
Sobrevida renal a 10 años fue de un 87% en la población pediátrica vs 48%.
La subtipo III en la población pediátrica fue de un 91% la sobrevida renal a 10 años vs un 60%. Y la subtipo IV fue de un 63% vs 0%.
Combinando la III y IV fue de un 80% (pediátrica) vs un 35%.
En el análisis multivariado se incluyeron diversos factores de confusión, sin embargo no se incluyó la TFG, ni el rango de proteinuria debido a que los niveles de Cr no pueden compararse entre niños y adultos.
RESULTADOS
El porcentaje de fibrosis intersticial en la subtipo III fue un factor de riesgo independiente para desarrollar IRC ( HR 1.15 (1.05-1.027)).
En la subtipo IV solo la edad fue un factor de riesgo independiente para desarrollar IRC con HR 7.16 (1.75- 29.33).
En el análisis de ambos grupo (III y IV), la edad, la histología tipo IV y la fibrosis intersticial fueron los factores de riesgo independientes.
CONCLUSIÓN
En pacientes con nefropatía por IgA proliferativa el curso clínico tiende a ser más favorable cuando se diagnóstican a una edad temprana.
Los adultos al momento de la biopsia tienden a tener lesiones mas avanzadas, mas hipertensión y deterioro renal. Aun así la población pediatrica con formas también proliferativas (subtipos III y IV) tienen menor riesgo de desarrollar IRC.
Ningún paciente con lesiones mínimas (subtipo I) desarrollo IR. La conversión a una variedad mas agresiva es extremadamente rara.
