nefropatia diabetica, @dokrenal
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DM y ERC
Igor Romaniouk.
Nefrología.
INTRODUCCION.
PREVALENCIA.
SITUACION DE DM Y ERC.
NEFROPATIA DIABETICA
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO VASCULAR EN EL PACIENTE CON DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA..
FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
INSULINA
CONCLUSIONES
Diabetes mellitus La diabetes tipo 2 se ha convertido en uno de los problemas
sanitarios más graves de nuestro tiempo.
Sus proporciones son ya epidémicas en la mayor parte del
mundo: se estima que actualmente existen 246 millones de
personas afectadas en todo el planeta, una cifra que puede
llegar a los 380 millones en el año 2025 si se cumplen las
últimas predicciones.
Estudio [email protected]
Diabetes mellitus La hiperglucemia crónica, incluso en ausencia de
síntomas, conlleva lesiones en múltiples tejidos, con
daños especialmente sensibles en los pequeños vasos
de la retina, los riñones y los nervios periféricos.
Diabetes mellitus Los costes derivados del tratamiento y prevención de
la diabetes se convierten en una de las principales
partidas presupuestarias que deben asumir las
sanidades públicas.
Según el estudio considerado, el coste anual de la DM
en España oscilaría entre 710 y 2.873 millones de
euros.
Prevalencia en España Tradicionalmente, como aproximación a la prevalencia
de DM2 en España, se han utilizado encuestas,
registros médicos o estimaciones basadas en consumo
de fármacos.
Sin embargo, estos métodos subestiman la dimensión
real del problema al incluir sólo los casos de diabetes
conocida.
Prevalencia DM Según el Atlas de la Diabetes elaborado por la (IDF),
entre 2011 y 2013 ha aumentado el número de casos
en un 33,41% y la previsión para 2035 coincide en que
la cifra de diabéticos, como en el conjunto del planeta,
se duplicará de 2,8 a 5,1 millones de afectados.
Diabetes Mellitus. La diabetes es un factor de riesgo modificable para el
desarrollo de ERC.
La DM2 representa la principal causa de ERC ennuestro medio.
En España cerca de 2 millones de personas tienendiabetes y diversos grados de afectación renal.
La prevalencia de albuminuria en población diabéticaes del 27-43%.
Diabetes Mellitus. La duración media desde el inicio de la proteinuria
hasta la insuficiencia renal terminal es de 7 años.
El riesgo de aparición de insuficiencia renal se
multiplica por 25 con respecto a la población no
diabética.
La DM es responsable del 24,7 % de los casos de
tratamiento sustitutivo renal, primera causa en nuestro
medio.
Nefropatía Diabética Se trata de un conjunto de cambios estructurales y
funcionales de etiología diversa. Se incluyen
alteraciones glomerulares, tubulares, intersticiales y
vasculares.
El problema, es que cursa de forma SILENTE, lo que
sumado al infradiagnóstico de la DM, conlleva a
encontrarnos fases avanzadas al diagnóstico
ND: Hipertrofia-hiperfiltraciòn
Hipertrofia renal-hiperfunción, con aumento del filtrado
glomerular. Hay aumento del volumen glomerular y de
la superficie de los capilares glomerulares, cambios
que son reversibles con el control de la glucemia.
El aumento de la presión capilar parece ser un factor
decisivo en el inicio de la progresión de la nefropatía
diabética. En esta fase la presión arterial es aún
normal.
Lesión renal sin signos
clínicos Existe un aumento de grosor de la membrana basal y
del mesangio, con elevación del filtrado glomerular. No
hay presencia de albúmina en la orina
Nefropatía Incipiente Aparece a los 6-15 años del diagnóstico de la diabetes.
Es una fase aún reversible por lo cual es fundamental
el control metabólico, conseguir valores de HbA1C
inferiores al 7% (incluso menores del 6,5%), ajustar el
contenido proteico de la dieta, abandonar el hábito
tabáquico y mantener la presión arterial adecuada.
Uso de IECA reduce la proteinuria.
Nefropatía establecida Excreción de albumina mas de 300 mg/24 h.
Al menos en dos ocasiones en un intervalo de tres meses.
Hay que minimizar el riesgo cardiovascular, para lo quehabrá que mantener un control aún mayor de losfactores de riesgo que en la etapa previa. Es muyimportante el control de la presión arterial. También elcontrol lipídico debe ser más exigente en pacientes
Fase V Anemia.
Dislipemia
Uremia.
Proteinuria Rango nefrótico.
Desnutrición.
Hiperpara 2 ario.
Reversibilidad
En la fase inicial, con albuminuria positiva, la
nefropatía diabética es todavía reversible, como lo
prueba gran número de estudios que emplean los
IECA.
Reversibilidad
Tanto en la DM-1 como en la DM-2, el control estricto de la
diabetes aumenta la prevención primaria y secundaria de la
nefropatía diabética, como lo demuestran numerosos
estudios, pero especialmente el DCCT para DM-1 y el
UKPDS y el estudio Kumamoto, para la DM-2.
Despistaje de albuminuria. El despistaje podrá realizarse mediante la
determinación del índice albúmina/creatinina en una
muestra de orina aislada, o cuantificando la EUA en
orina de 24
La albuminuria se considerará patológica, cuando dos
de tres determinaciones consecutivas realizadas en un
período de tres a seis meses sean positivas.
DM 1/2 Cuantificación de la A , a partir de los 5 años de evolución
de la diabetes y hasta los 75 de años de edad. En caso de ser negativa la detección, se repetirá la
determinación una vez al año.
En caso de resultado positivo, se repetirá la determinación tres veces al año.
Cuantificación de la A ,desde el momento de diagnóstico de la diabetes y hasta los 75 de años de edad. En caso de ser negativa la detección, se repetirá la
determinación una vez al año.
En caso de resultado positivo, se repetirá la determinación tres veces al año.
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO VASCULAR EN
EL PACIENTE CON DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Estudio ADVANCE: Aumento de albuminuria = disminuciónde FR. Riesgo aumentado en en 3,2 ( E. Cardiovascular y22 el Renal).
La presencia de proteinuria en el paciente con diabetes,incluso con cifras normales de FG, es un potente indicadorde progresión de enfermedad renal y de mortalidad.
La macroalbuminuria es mejor predictor de la tasa dedeterioro renal que el nivel del FG basal
Objetivos de control de presión arterial en el paciente con diabetes y
enfermedad renal crónica
En pacientes con ERC, el objetivo del tratamiento
antihipertensivo es triple: reducir la presión arterial,
reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y
retardar la progresión de la ERC.
Los pacientes con diabetes presentan con frecuencia
hipertensión nocturna no diagnosticada.
Normotenso diabético de años de evolución hay que
descartar una posible hipertensión enmascarada, que
puede estar presente hasta en un 29 % de las
ocasiones
Tensión Arterial Por todo ello, debe considerarse un uso rutinario y
protocolizado de la MAPA en el paciente con diabetes,especialmente si presenta ERC.
En general, se recomiendan cifras de presión arterialclínica < 140/90 mmHg en el paciente con ERC.
Tensión Arterial. La American Diabetes Association recomienda en
pacientes con diabetes unos objetivos generales de
control de presión arterial de < 140/80 mmHg
Objetivos de Control
GlucémicoHbA1c 6.5-7%
• Hiperfiltración.
• I.Renal Leve + Microalbuminuria
• Corta evolución de DM, sin comorbilidades.
HbA1c 7.5-8.5%
• I.Renal moderada-grave
• Ancianos
• Alto riesgo de hipoglucemia.
¿HbA1c <6.5%?
• No existe clara evidencia.
Control Lipidico De acuerdo con las últimas Guías Europeas, la
presencia de ERC con FG <60 clasifica al sujeto como
equivalente coronario y establece un objetivo de “c-
LDL < 70 mg/dl.”
El fármaco de elección es la estatinas en combinación
con ezetimibe.
Para la hipertrigliceridemia se recomienda el uso de
gemfibrozilo.
Tratamiento de la fase precoz Debe estimularse abandono del tabaco.
Perdida de peso.
Incremento del ejercicio físico.
Evitar neurotóxicos.
Adecuado control metabólico.
Evitar dietas hiperproteicas.
Fase incipiente Control de HB1Ac.
Ingesta proteica de 1 a 1,2 gr/kg/dia.
Control de albuminuria.
Uso de IECAS, ARA II, incluso en normotensos.
Cuantificar la albuminuria en el marco del seguimiento
del paciente.
Nefropatía establecida Control de HB1AC.
Restricción de ingesta proteica pero evitando la
desnutrición ya que aumenta de mortalidad.
IECA , ARA II.
Control lipídico.
Evitar neurotóxicos ( incluye contrastes).
Fase ERCT Control de FRCV
Control de complicaciones añadidadas.
Ofrecer alternativa.
HD, DP, Conservador o Trasplante.
Tratamiento en la ERC
Metformina La metformina se elimina principalmente sin ser
metabolizada, por vía renal mediante filtración
glomerular y secreción tubular.
Sulfanilureas No son fármacos de elección en la IR.
Se metabolizan en el hígado y se eliminan vía renal.
Riesgos importantes de hipoglucemia.
Glinidas Secretagogos capaces de provocar hipoglucemias.
Tienen un metabolismo hepático y se elimina un 10%
vía renal.
En conclusión, la repaglinida es el secretagogo más
recomendable en los pacientes con ERC
Prandin in the U.S., GlucoNorm en Canadá, NovoNorm Hypover®
Glitazonas Pioglitazona ( y la retirada ya rosiglitazona).
Las glitazonas tienen un metabolismo hepático, y su
excreción por la orina es inferior al 2 %; en
consecuencia, no hay acumulación de metabolitos
activos en la ERC.
Su uso se asocia a retención hidrosalina, ICC,
osteoporosis y en mujeres post menopaúsicas cáncer
de vejada.
Inhibidores de las
alfaglucosidadas Tanto la acarbosa como el miglitol y sus metabolitos se
acumulan en la ERC, por lo que, aunque no se ha
documentado que aumenten el riesgo de
hipoglucemia, su uso no está recomendado.
Inhibidores de la DPP IV En la actualidad son 4 los inhibidores de la dipeptidil
peptidasa-4 (DPP4) comercializados en España:
sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina.
Las gliptinas, al estimular la secreción de insulina de
forma dependiente de la glucosa, tienen un muy bajo
riesgo de hipoglucemias, por lo que su empleo es
especialmente atractivo en pacientes de ERC..
Inhibidores de la DPP IV Sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina se eliminan en su mayor parte
mediante excreción renal.
Sitagliptina (no met) o met activos ( Vilda y saxa).
Ajuste de la dosis cuando el FG sea < 50 ml/min/1,73 m2.
La sitagliptina se debe usar a dosis de 50 y 25 mg cuando el FG sea de 50-30 ml/min/1,73 m2 y < 30 ml/min/1,73 m2 (incluyendo diálisis),respectivamente.
La vildagliptina se debe usar a dosis de 50 mg si el FG es < 50 ml/min/1,73m2, incluida la ERC en estadio.
La saxagliptina se debe usar a dosis de 2,5 mg en los pacientes con FG < 50ml/min/1,73 m2; aunque saxagliptina no tiene indicación de uso en pacientescon ERC terminal o diálisis, un estudio reciente ha mostrado su seguridad enestos casos89.
Linagliptina La linagliptina tiene una eliminación hepatobiliar, por lo
que su semivida apenas se prolonga en la ERC90 y
por ello no precisa ajuste de dosis, ni siquiera en
pacientes con ERC avanzada, pudiendo emplearse
también en pacientes diabéticos en diálisis.
Glucagon like peptid Actualmente comercializados en España son
exenatida, exenatida LAR, lixisenatida y liraglutida.
Los GLP1-RA, al tratarse de péptidos, se eliminan por
filtración glomerular, seguido de reabsorción tubular y
posterior degradación proteolítica, que da como
resultado péptidos de menor tamaño y aminoácidos,
los cuales se reincorporan al metabolismo de las
proteínas. NO!!!
Glucagon Like peptid
Los GLP1-RA son los únicos fármacos antidiabéticos que inducen una
pérdida significativa de peso, por lo que pueden estar especialmente
indicados en pacientes con DM2 y obesidad
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo
2 (SGLT2-inh), como la dapagliflozina, la canagliflozina
y la empagliflozina, actúan inhibiendo la reabsorción de
glucosa en el túbulo proximal.
Dapagliflozina, el primer fármaco de esta familia
autorizado en España, puede usarse sin ajuste de
dosis en pacientes con insuficiencia renal leve, y no
está indicado en aquellos con FG < 60 ml/min/1,73 m2
Insulina Como norma general, que deberá adaptarse a cada
paciente en base a la monitorización de la glucemia, se
puede decir que no se precisa ajuste de la dosis de
insulina mientras el FG no descienda a menos de 60
ml/min/1,73 m2; por debajo de este FG la dosis debe
reducirse en aproximadamente un 25 %, y si baja de
20 ml/min/1,73 m2 se reducirá un 50 %96.
Insulina La diálisis revierte parcialmente la resistencia a la
insulina y el menor catabolismo de esta asociados a la
ERC.
Como resultado de todo ello, las necesidades de
insulina en un paciente determinado en programa de
diálisis dependerán del balance entre la mejora de la
sensibilidad de la insulina y la normalización del
metabolismo de la insulina, por lo que la
individualización del tratamiento resulta esencial.
Conclusiones La DM2 representa la principal causa de ERC en
nuestro medio.
Tiene una elevada prevalencia.
La nefropatía diabética es reversible en las primeras
fases.
Es necesario en todo momento estricto control de
FRCV.
Albuminuria importante factor predictor.
Conclusiones La metformina puede emplearse en monoterapia o
asociada a otros antidiabéticos orales, pero debe
suspenderse cuando el filtrado glomerular sea inferior
a 30 ml/min.
Sulfonilureas que no requieren ajuste de dosis en la
enfermedad renal crónica, pero deben evitarse en los
casos de enfermedad renal avanzada por el riesgo de
hipoglucemia.
La repaglinida es un secretagogo recomendado en
ERC.
Conclusiones La pioglitazona , tiene muchos efectos adversos.
Los inhibidores de los DPP IV son bien tolerados y deellos la linagliptina no requiere ajuste renal.
Los agonistas de los receptores del péptido similar alglucagón tipo 1 y los inhibidores del cotransportadorsodio-glucosa tipo 2 no se recomiendan en ancianoscon enfermedad renal avanzada.
La insulinoterapia requiere ajuste constante enpacientes ERC.
Bibliografía -Documento de Consenso sobre el tratamiento de
la DM-2 en la ERC (2014).
-Overview of diabetic nephropathy (Uptodate Noviembre 2014).
-Hospital Universitario 12 de Octubre.Manual de diagnóstico y Terapéutica médica 7ª Edición.
-Manual del residente de endocrinología y nutrición. 2009.
-Medicina Interna. Farreras-Rozman. 16ª Edición.
GRACIAS