nefropatia diabetica
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Adriana Moncayo Mármol
Introduccion
Diabetes Mellitus es una enfermedad que actualmente afecta a 140 millones de personas en todo el mundo, aunque solo 60 millones estan diagnosticadas
Factores de Riesgo de Diabetes Mellitus
Pctes con antecedentes familiares Obesos Personas mayores de 45 años Intolerancia a la glucosa Hipertensos Hipercolesterolemicos y/o hipertrigliceridemicos Mujeres que han padecido diabetes gestacional Mujeres que han tenido hijos de mas de 4.5 kg de
peso en el nacimiento
DEFINICIONDE NEFROPATIA DIABETICA
Afectacion renal a manera de una complicacion microvascular en el paciente diagnosticado de d. mellitus, con proteinuria superior a 300mg / dia en ausencia de otra patologia renal.
Esta afectacion se acompañara de HTA y disminucion de la funcion renal
Es causa frecuente de IRCT y de entrada en un programa de tratamiento sustitutivo renal
Es una de las complicaciones + graves de la enfermedad
Tiene un coste economico muy elevado, actualmente se calcula en mas de 1800 millones de dolares en USA y mas de 800 millones de dolares en Europa.
• Para tratar de mejorar la calidad de vida del pcte
diabetico y retrasar el inicio de la nefropatia, TODO INTENTO
se basan en la necesidad de establecer un diagnostico y tratamiento LO MAS ANTES
POSIBLE
Cambios Histológicos En el inicio de la diabetes no existen
alteraciones morfologicas renales significativas, solo AUMENTO de tamaño renal y glomerular
Cuanto MAYOR es el pcte, MENOR suele ser el periodo evolutivo para llegar a la nefropatia
Pctes con nefropatia avanzada se describen 4 tipos de lesiones glomerulares: Glomeruloesclerosis nodular Glomeruloesclerosis difusa – la + frec y
acompañando a la forma nodular – Gota capsular Depositos extracapilares de fibrina o
“fibrin-cap”
Junto a las lesiones glomerulares aparecen afectacion vascular: Hialinosis de la arteriola aferente y
eferente Lesiones tubulointersticiales Pueden detectarse depositos de IgG y
albuminaTODO ESTO provoca: Disminucion de reabsorcion tubular de N-
acetil-B-D-glucosaminidasa y albumina Aumento de la reabsorcion de sodio Hipercalciuria Disminucion de la excrecion de
hidrogeniones y potasio
Se define como el camino progresivo desde las alteraciones estructurales que implican cambios funcionales hasta la IRCT, atravesando estadios intermedios marcados por la aparición de la microalbuminuria y proteinuria
Son 5 estadios
1 . Hipertrofia renal – Hiperfuncion Tamaño renal y FG elevados Aumento del volumen glomerular y de la
superficie de los capilares glomerulares Es REVERSIBLE con un correcto control
de glucemia, iniciando el tto insulinico
2 . Lesion renal SIN signos clinicos
En los 2 o 3 años sgtes membrana basal va aumentando su espesor
Incremento volumen mesangial con depositos de proteinas, albumina, IgG, fibrina, y productos de degradacion plaquetaria
FG se mantiene elevado NO se detecta albumina en la orina Al incremento mesangial se añadiran procesos de
cicatrizacion que provocarian esclerosis glomerular
3 . Nefropatia Incipiente CARACTERISTICO QUE MARCA EUA
(microalbuminuria) INFERIOR A LO DETECTABLE, esto, parece estar relacionado con la perdida del proteoglucano-heparan sulfato de la MBG, con la consiguiente alteracion de las caracteristicas electricas de la membrana permitiendo el paso de albumina y otras macromoleculas negativas
Mesangio se esclerosara provocando: Reduccion del # de nefronas funcionantes Microalbuminuria HTA
Luego de 7 – 15 años de evolucion 25 a 40% de pctes presentaran elevacion de la EUA – microalbuminuria – entre 20 y 200 ug/min (0,03 a 0,3 g/dia) y el filtrado glomerular se mantiene normal o discretamente aumentado
Muchas veces existe microalbuminuria en un 13 a 41% de pctes con DM en el momento del dx
Microalbuminuria es un valor ALTO PREDICTIVO de progresion de la lesion renal
En pctes con nefropatia diabetica establecida se postula que un tto ADECUADO para la HTA podria retrasar la evolucion hacia IRCT
Microalbuminuria
Se la dividido en 2 categorias M.Benigna la de aquellos pctes en los que
la nefropatia no evoluciona y no alcanza el estadio de IR
M.Maligna implica la existencia de lesion endotelial. Se da + en pctes con antecedentes de bajo peso al nacer o escaso crecimiento IU, y en ellos se detectan anomalias en el cotransporte sodio-litio.
Fx que modifican EUA INCREMENTA Insuficiencia cardiaca Ingesta proteica excesiva HTA NO controlada Infecciones urinarias y contaminacion vaginal en
las mujeres
DISMINUYE Malnutricion Tto con IECA, ARA II y AINES
4 . Nefropatia Diabetica Establecida
Sx clinico que marca el inicio de este estadio PROTEINURIA, ya detectable x metodos habituales Albuminuria superior a 200 ug/min o 300mg/24h
La proteinuria es persistente Se disminuye su incidencia con un mejor control de
la diabetes AQUÍ el FG que inicialmente se habia elevado
DESCIENDE progresivamente Una vez establecida la nefropatia continua la caida
del FG, con promedio de 10ml/min/año 75% de estos pctes desarrollara IRCT
Con un buen control de la PA y la disminucion de la proteinuria se puede retrasar la velocidad de progresion de la nefropatia
COMO PODEMOS RETRASARLO?
HECHOS en Nefropatia D.E Estos Pctes microalbuminuricos tendrán
cifras de PA mas elevadas que los normoalbuminuricos
Presencia de retinopatias diabeticas es un hecho UNIVERSAL en estos pctes con NDE
Riesgo de afectacion coronaria y de mortalidad por esta causa es MAS elevado
5 . Insuficiencia Renal Terminal
La progresion de la afectacion renal se traduce en el deterioro progresivo de la funcion renal
Proteinuria se incrementa, llegando al rango nefrotico La presencia de proteinuria en rango nefrotico
condiciona un rapido descenso del filtrado glomerular, con evolucion acelerada hacia la IRCT
En esta fase pcte inicia: Sintomatologia uremica Anemia Hiperparatiroidismo 2ario a la insuficiencia renal Desnutricion 2aria a la perdida proteica
Fx de riesgo para Nefropatia Diabetica
HTA Mal control metabolico (Hb glucosilada) hiperglicemia Microalbuminuria Tiempo de evolucion de la Diabetes Hipercolesterolemia Hiperfiltracion glomerular Susceptibilidad genetica Tabaquismo Edad avanzada Resistencia a la insulina Sexo masculino Raza negra o indios nativos americanos Elevada ingesta proteica en la dieta Antecedente familiar de episodios cardiovasculares
Aspectos a ser evaluados Velocidad de progresion de la ND Diferencia entre IRC, IRA inicial Descartar la existencia de otras nefropatias
distintas de la diabetica Estudio de las complicaciones micro y
macrovasculares
1 . Progresion de la ND Como lo evidenciamos? Aplicando el calculo del FG por
medios isotopicos o con formulas adecuadas como Korkroft Gaul ayuda a estimar con mayor aproximacion a la realidad porque el FG puede ser infravalorado con solo el clearance de creatinina
Hemos de tener presente que el pcte diabetico puede requerir dialisis mucho antes que el NO diabetico, con creatinina de 3-5 mg/dl.
NO es infrecuente la produccion de nefrotoxicidad derivada del uso de contrastes yodados en el dx de complicaciones diabeticas, o por el tto con AINES, aminoglucosidos,etc
La cardiopatia isquemica, la insuficiencia cardiaca o las arritmias son fx de riesgo de IRA
MEDIDAS DE REDUCCION DE NEFROTOXICIDAD: Aplicación de contrastes No ionicos Hidratacion adecuada antes de exploracion radiologica con
contraste o intervencion quirurgica
2 . En el pcte diabetico es mayor el fx de
riesgo de IRA que en el No diabetico
3. Deteccion de otras nefropatias NO diabeticas
Signos que deben obligarnos a descartar una nefropatia diabetica de OTRO origen: Persistencia de microhematuria Progresion de proteinuria de forma acelerada, no propia de la
evolucion de la ND Presentacion aguda o progresion de la IR Alteraciones inmunologicas como Ig sericas, etc Ausencia de retinopatia diabetica, proliferativa o no
proliferativa en examenes repetidos de fondo de ojo
4 . Valoracion de la micro y macroangiopatia diabetica
A) RETINOPATIA: buen control metabolico y de la PA frenan la evolucion de la retinopatia
B) CARDIOPATIA Y VASCULOPATIA: la complicacion + frec en el diabetico es la cardiopatia isquemica, IAM y enf. de las arterias coronarias No es infrecuente los infartos silente e incluso muerte subita
por esta causa. EL DIABETICO presenta hipertrofia ventricular y disfuncion
diastolica El EKG o ecocardiograma debe se frecuente
C) NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA: Perdida de la sensacion de dolor o de
diferenciacion de temperatura Produccion de dolor lacerante nocturno Perdida de sensibilidad distal en ext.sup e inf Atrofia y paresia muscular de las ext.inf
En la hiperglicemia cronica…
Exceso
de Glucosa
Se combina
Aminoacidos libres
Prot tisulares o circulantes
ProvocandoAcumulacion tisular de productos finales de glucosilacion avanzada
Junto al colageno tisular
CONTRIBUYEN A:
La aparicion de complicaciones microvasculares de la diabetes
Exceso
de Glucosa
Se metaboliza
Aldolasa-reductasa
AUMENTA la osmolaridad intracel y disminuye el mioinositol
Acumulo Intracel
Desencadenando
• La perdida de la integridad funcional celular
• El daño de las celulas endoteliales, glomerulares, y tubulares renales
Via del Poliol
Cambios Clinicos como consecuencia de la progresion de
la Nefropatia Diabetica
1 . CONTROL METABOLICO
IMPLICACIONES
DIETETICAS
ESTRICTO CONTROL DE HB GLUCOSILADA es fundamental para detener la evolucion de la nefropatia y la retinopatia en fases iniciales que ADEMAS mejora el estado nutricional, resistencia a las infecciones y riesgo de hipoglucemia brusca
Insulina en la Insuficiencia Renal
Hipoglicemia es frec en ND, sus causas pueden ser: Ingesta calorica inadecuada Disminucion de la liberacion hepatica de
glucosa x alcohol, antiD orales, Bbloqueantes La propia IR por reduccion en la liberacion
renal de glucosa Aumento de los requerimientos de glucosa –
insulina, infecciones, sepsis-
Vida media de insulina (endo y exogena) en IR esta PROLONGADA
Las necesidades de insulina suelen ir disminuyendo conforme aumenta la gravedad de IR
Hay relacion CLARA entre Hipercaliemia, hiperinsulinemia e hipoglucemia.
La insulina ayuda a modular el nivel de potasio Disminucion de neoglucogenesis renal en la IR es
un fx que contribuye a la hipoglucemia Los hipoglicemiantes orales deben ser, por este
motivo, CONTRAindicados en el diabetico con funcion renal disminuida, especialmente las biguanidas y derivados sulfonados
DIETA elemento IMPORTANTE de control en estas fases de ND Dieta rica en prot incrementa el deterioro de
la funcion renal aumentando el FPR y acelerando la esclerosis glomerular
Se recomienda para enlentecer el deterioro de la funcion renalPROT 0.6 g/kg/dia
FOSFORO 1000mg/dia
2 . PROGRESION DE LA
MICROALBUMINURIA
La determinacion seriada de microalbuminuria deberia practicarse con frecuencia desde el dx de Diabetes dado que el grado de microalbuminuria se relaciona con el desarrollo de la nefropatia y con la afectacion cardiovascular
Se RECOMIENDA su determinacion sistematica desde el momento en que la HTA o la retinopatia hacen su aparicion
Diagnostico de Microalbuminuria
La utilizacion de tira reactiva NO es exacta, por lo que se desaconseja el metodo habitual
Debe recurrirse a metodos cuantitativos: En orina de 24 horas O mejor por la fiabilidad, en orina nocturna de 8 – 12
horas O se recurre a la medicion del cociente
albumina/creatinina (A/C) en la primera orina de la mañana
Cociente albumina/creatinina (A/C)
Un cociente de excrecion de a/c mayor de 30mg/g y menor de 300mg/g situa al pcte, varon o hembra en riesgo de desarrollar ND
Un cociente menor de 30mg/g debe OBLIGAR repetir la prueba anualmente
Si el cociente es +, es IMP confirmarse, DOS pruebas + son indicativas de microalbuminuria y ND incipiente
Si el cocientes es mayor a 300mg/g indica Nefropatia Establecida
3 . PROTEINURIA
SINDROME NEFROTICO
Acentuacion de la proteinuria hace frecuente que en los estadios avanzados de la nefropatia, incluso cuando a veces el filtrado glomerular aun NO esta muy deteriorado, aquella alcance un rango nefrotico
Es frec la existencia de proteinuria igual o superior a 3g/dia, manteniendo durante algun tiempo la cifra de prot totales y albumina en los limites considerados dentro de la normalidad
Es IMP decir que el mantenimiento de los IECA u otros farmos NO logran ya en este estado mejorar el sind.nefrotico, es decir, es IRREVERSIBLE
4 . HIPERTENSION
ARTERIAL
HTA es mas frec en diabeticos que en NO diabeticos
HTA influye sobre las complicaciones micro y macrovasculares en el diabeticos, a nivel de retina, riñon, sistema nervioso y cardiovascular como la enf de arterias coronarias y la enf cerebro vascular
HTA suele ser una manifestacion posterior al desarrollo de microalbuminuria y su aparicion es signo de MAL PRONOSTICO, ya que es un marcador hacia la ND
El factor genetico es importante en el desarrollo de HTA y nefropatia algunos autores sugieren que esto esta ligada al hecho de una ELEVACION en el contratransporte Na+-Li+
Alteraciones Bomba Na-Litio
Desempeña un papel fundamental en la regulacion del Ph intracelular y del volumen celular, asi como varios fx de crecimiento incluido la insulina y el fx de crecimiento semejante a la insulinaI-IGF I-
El aumento de actividad de la bomba incrementa la reabsorcion tubular de Na, contribuyendo a la Hipertrofia tubular, expansion de volumen, e HTA
Causas de HTA Pueden ser variadas y NO estar ligadas directamente a la
Diabetes: Vasculorrenal estenosis ateromatosa de las a.renales 2aria a nefropatia isquemica, que muchas veces pasa
desapercibida HTA sistolica aislada Pseudo-HTA, por retencion de agua y sodio HTA 2aria a otras causas enf de Cushing,
feocromocitoma
TTO antihipertensivo en Microalbuminuria
El efecto de los IECA esta bien establecido en el caso de pctes diabeticos con microalbuminuria se ha demostrado que disminuye la progresion a proteinuria clinica y evita el incremento del indice de EUA en pctes NO hipertensos, enlentece la progresion hacia IRCT
La Terapia Convencional Bbloqueante y/o diuretico disminuyen la Pa media un 10% y la proteinuria un 17%
Se recomienda entonces IECA tambien en el tto de ND con o SIN HTA
Se ha determinado que el control de HTA es FUNDAMENTAL para frenar la progresion de ND
5 . DISLIPIDEMIA Y
OBESIDAD
Colesterol LDL y VLDL pueden ser anormales y el HDL ser normal, asimismo pueden presentar hipertrigliceridemia
La dislipidemia se ha postulado como un fx de riesgo de desarrollo de la nefropatia a traves del aumento de la presion intraglomerular inducido por hiperviscosidad, deposito de proteinas en la matriz mesangial, y aumento de macrofagos en el glomerulo
Se ha comprobado que dietas ricas en colesterol aceleran la glomeruloesclerosis
Es factor de riesgo para la nefropatia cuando se asocia a proteinuria e HTA
6 . OSTEDISTROFIA RENAL
ENFERMEDAD OSEA ADINAMICA
HIPERPARATIROIDISMO 2ARIO
La insulina estimula la sintesis de colageno I, favoreciendo la sintesis de proteinas oseas.
Por tanto la insulinopenia se acompaña de una menor formacion osea
Se atribuye a una insuficiente aposicion de hueso nuevo en la superficie endostial durante el periodo de crecimiento
Se desconoce si el mejor control de la glucemia mejora la osteopenia
ENF.OSEA ADINAMICA se caracteriza por la presencia de un bajo volumen trabecular, volumen osteoide normal o adelgazado y un hueso en reposo sin actividad osteoblastica ni osteoclastica, con ausencia de mineralizacion
Respecto al hiperparatiroidismo 2ario la administracion de carbonato o acetato calcico puede contribuir a frenar el hiperparatiroidismo
Se aconseja evitar los compuestos de aluminio como quelantes de fosforo y un excesivo freno en la secrecion de hormona paratiroidea
7 . ANEMIA
Posibilidad de terapia con eritropoyetina humana recombinante –rHu Epo–, antes del inicio de la dialisis, evitando asi las tranfusiones y con ello disminucion la posibilidad de transmision de hepatitis y tambien se mejora la hemodinamica del pcte
7 . MALNUTRICION
Es un problema frecuente en pctes diabeticos
Gastroparesia, enteropatia, dieta inadecuada y las enfermedades interrecurrentes, además de una dialisis insuficiente por episodios de hipotension en el pcte con IRCT
Tto de gastroparesia comidas en raciones pequeñas, metoclopramida, eritromicina, ademas debe añadirse el tto de enteropatia diarreica con antibioticos de amplio espectro y sustancias que disminuyen la motilidad intestinal
9 . IRCT
PREPARACION PARA EL TTO SUSTITUVO
(DIALISIS O TRANSPLANTE)
En el diabetico no hay que esperar a que se deteriore el estado general y metabolico
Nos hara considerar este tto cuando su FG o aclaramiento de creatinina este situado por debajo de 25-20 ml/min
FISIOPATOLOGIA DE LA
NEFROPATIA DIABETICA
Las alteraciones que se producen de forma progresiva en la ND son:
Hiperfiltracion glomerular Hipertrofia renal Microalbuminuria Proteinuria clara e insuficiencia renal
Hiperfiltracion Glomerular 4 Fx son determinantes del FG:
FPR Presion oncotica sistemica Diferencia de presion transcapilar glomerular Coeficiente de ultrafiltracion glomerular
DE ESTOS solo la presion oncotica sistemica NO esta alterada en la poblacion diabetica respecto a la no diabetica, el resto esta incrementado
Los mecanismos responsables NO se conocen bien pero parecen estar en relacion con la hiperglicemia, ya que el buen control metabolico permite normalizar el FG en pocas semanas
Sorbitol y productos finales de la glucosilacion avanzada tambien contribuye a la hiperfiltracion
Hipertrofia Renal Tamaño renal aumenta hasta 15% a los 3 dias de
inducido D.M en animales de experimentacion, esta hipertrofia puede prevenirse pero NO regresar con tto insulinico
En pctes con tamaño renal aumentado puede disminuir con un adecuado control glicemico pero NO llega a normalizarse
Microalbuminuria EUA Normal 5-30mg/24H Albuminurias persistentes entre 30-300mg/24H se
considera PATOLOGICO y se define como microalbuminuria
Puede estimarse en orina de 24h, tiras reactivas semicuantitativas y cociente a/c (esta ult la + utilizada)
La microalbuminuria se detecta habitualmente a los 5-10años del dx de DM y representa el 1er fx de riesgo de desarrollo de nefropatia
ORINA DE 24H
ORINA MINUTADA
COCIENTE A/C
NORMAL < 30mg < 20ug/min <0,03
MICRO ALBUMINURIA
30-300 mg
20-200 ug/min
0,03-0,3
PROTEINURIA ESTABLECIDA
>300 mg >200 ug/min >0,3
Deteccion de Microalbuminuria
A
L
G
O
R
I
T
M
O
Proteinuria clara e Insuficiencia Renal
A medida que la lesion progresa aparece proteinuria persistente (+de 300mg/24H) lo que representa N.establecida caracterizada por el deterioro progresivo e irreversible de la funcion renal con grados variables de proteinuria (300mg/24H a mas de 20g/24H)
A medida que avanza la insuficiencia es + frec el Sind.Nefrotico
La velocidad de progresion del deterioro del FG es variable 2-20ml/min/año
media: 12ml/min/año HTA(fundam. Diastolica), grado de
proteinuria, y la hiperlipidemia se correlacionan con la velocidad de progresion del deterioro del FG
TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA
DIABETICA
Objetivo
Evitar la progresion de normoalbuminuria a microalbuminuria (prevencion 1aria)
Evitar progresion de microalbuminuria a nefropatia diabetica establecida (prevencion 2aria)
Principales Medidas Terapeuticas
Control de la presion arterial Hiperfiltraicon glomerular Control glucemico Dieta hipoproteica Control de la hiperlipidemia SI SE INICIAN DE FORMA PRECOZ puede retardar y
evitar la aparicion de nefropatia diabetica establecida Basicamente se utilizan los IECA ya que disminuyen la
presion intraglomerulkar y tienen accion potente proteinurica
ARA II son igualmente efectivos que los IECA en la ND PRESION ARTERIAL DIASTOLICA OBJETIVO A
CONSEGUIR 80mmhg en el diabetico hipertenso e inferior a 75mmhg en el diabetico con proteinuria superior a 1g/24H
CASO
CLINICO
HISTORIA CLINICA
Pcte de Sexo MasculinoOcupacion: ChoferEdad: 60 añosPeso: 69 kg APP: Diabetes Mellitus diagnosticado hace
20añosAPF: No refiere
Evolucion de la enfermedad Hombre de 60 años, chofer, pcte consulta por
presentar lumbalgia leve, disminucion de la fuerza en el chorro durante la miccion y cansancio
EXAMEN DE ORINA Dens. 1015 PH 5 Leucoc. – Nitritos – Proteinas + + + Sangre – Glucosa Normal
Notas de Evolucion
Resultado de eco-renal buena diferenciacion corticomedular y sin patologia en su interior Riñon derecho: 13,1 x 5,9 cm Riñon izquierdo: 13 x 6,4 cm
Prostata aumentada de tamaño mide 4,3 x 3,9 x 2,9cm
Se hizo fotocoagulacion reciente
Bioquimica Sanguinea
Glucosa 95 Urea 59 Creat 1,17 Prot. Totales 3,5 Sodio 143 Albumina 3,88 Potasio 3,90 Globulina 2,65 Calcio 8,4 Fosforo 3,5 Hierro 2,5
EGO Ph 5 Densidad 1015 Proteinas + + + Proteinuria/24h 6,480 mg/24h Volumen urinario 2400 ml Depuracion creatinina 90,9 ml Urocultivo sin crecimiento bacteriano
Prescripcion Medica Januvia – Sitaglipina – 100mg c/dia
Hipoglicemiante oral Diovan ARA II + Hidroclorotiazida
160mg 125mg /dia Recormon 5000 U c/semanaeritropoyetina recombinante Atorvastatina 20mg c/dia